DPHO 2012

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK

1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal)

1. tablet 500 mg 15 tab/kasus Asetosal Phap 143,00

2 Fenilbutason

1. tablet salut 200 mg Phenylbutazon Erla 78,00

Fenilbutazon Phap 80,00

3 Ibuprofen

1. tablet 200 mg Ibuprofen Yari 88,00

Ibuprofen Infa 100,00

Ibuprofen Phap 100,00

2. tablet/kapsul 400 mg Ibuprofen Phyt 120,00

Ibuprofen Phap 150,00

Dolofen F Temp 345,00

Ifen Kalb 345,00

3. sirup 100 mg/5 ml, btl 60 ml 1 btl/kasus Ibuprofen Infa 3.400,00

4. sirup 100 mg/5 ml, btl 100 ml 1 btl/kasus Ibufenz Kalb 4.400,00

5. sirup 200 mg/5 ml, btl 60 ml 1 btl/kasus Ibuprofen Infa 4.400,00

4 Metampiron

1. tablet 500 mg 15 tab/kasus Fytogin Phyt 109,00

Antalgin Mari 113,30

Antalgin Infa 125,00

2. injeksi 250 mg/ml 3 amp/hari Antalgin Luca 1.760,00

Novalgin Aven 6.147,00

3. injeksi 500 mg/ ml 3 amp/hari Novaldo Yari 6.710,00

5 Parasetamol

1. tablet 500 mg Nalgesik Phyt 72,00

Paracetamol Mari 82,50

Paracetamol Bern 90,00

Paracetamol Infa 90,00

Lanamol Land 95,00

2. sirup 120 mg/5 ml, btl 60 ml 2 btl/kasus Paracetamol Phyt 1.500,00

Paracetamol Bern 1.800,00

Paracetamol Luca 1.800,00

Omegrip Muti 2.100,00

Nufadol Nufa 2.200,00

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NAMA DAGANGSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

1

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




5 Parasetamol

3. drop 100 mg/ml Paracetamol Infa 4.800,00

Turpan drop Cors 7.500,00

Fasidol Drop Ifar 7.500,00

6 Asam Mefenamat

1. kapsul 250 mg Asam Mefenamat Aptk 100,00

2. kapsul 500 mg Asam Mefenamat Phyt 100,00

Asam Mefenamat Land 115,00

Grafamic Graf 127,00

Asam Mefenamat Bern 130,00

Asam Mefenamat Infa 130,00

Asam Mefenamat Phap 130,00

Corstanal Cors 130,00

Camistan Luca 130,00

Omestan Muti 130,00

3. suspensi 50 mg / 5 ml, 60 ml Omestan Muti 6.000,00

Pondex Dexa 8.000,00

7 Tramadol Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-

10) dan nyeri post operatif

1. kapsul 50 mg 10 kaps/ 3 hari Tramadol Otto 220,00

Trunal Dexa 240,00

Tramadol Infa 250,00

Tramadol Kifa 250,00

Tramadol Yari 250,00

Tramadol Bern 250,00

Corsadol Cors 250,00

Dolgesik 50 Mers 250,00

2. injeksi 50 mg/ml, amp 1 ml 5 amp/hari Simatral Ethi 3.740,00

3. injeksi 50 mg/ml, amp 2 ml 5 amp/hari Camigesic Luca 2.500,00

Dolgesik Mers 2.500,00

Kamadol Kifa 2.500,00

Tidol Clar 2.500,00

Tragesik Dank 2.500,00

Tramadol Bern 2.500,00

2

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




8 Ketorolac Tromethamine Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-

10) dan nyeri post operatif

1. tablet 10 mg Ketorolac Bern 2.200,00

Ketorolac Nove 2.200,00

Farpain Prat 2.200,00

2. injeksi 10 mg/ml, amp 1 ml 9 amp/hari Ketorolac Infa 4.500,00

Ketorolac Tromethamine Hexp 5.150,00


Ketorolac Bern 7.560,00

Farpain 10 Prat 7.700,00

Ketorolac Otto 7.800,00

Ketorolac Phap 7.800,00

Ketrobat 10 Intr 8.250,00

Scelto Phar 8.250,00

Torasic 10 Dank 8.250,00

3. injeksi 30 mg/ml, amp 1 ml 3 amp/hari Ketorolac Infa 5.500,00

Ketorolac Bern 6.500,00

Ketorolac Tromethamine Hexp 6.650,00


Ketorolac 30 Soho 7.750,00

K-Pain Dava 7.898,00

Ketorolac Phap 7.900,00

Ketorolac 30 (OGB) Otto 7.900,00

Latrol Dexa 8.000,00

Painrel Finu 8.000,00

Torasic Kalb 8.000,00

1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID

1 Diklofenak Natrium

1. tablet 25 mg Na diklofenak Phap 99,00

Atranac Cors 99,00

Renadinac 25 Prat 105,00

2. tablet 50 mg Gratheos 50 Graf 107,50

Na diklofenak Phap 108,00

Atranac Cors 110,00

Kemoren Phyt 120,00

Renadinac 50 Prat 120,00

Tirmaclo 50 Mers 120,00

2 Ketoprofen

1. tablet 50 mg Ketoprofen Bern 255,00

Ketoprofen Hexp 260,00

Remapro 50 Mers 270,00

Kaltrofen Kalb 275,00

2. tablet 100 mg Ketoprofen Bern 680,00

Ketoprofen Hexp 680,00

Ketoprofen Dexa 690,00

3

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




2 Ketoprofen

2. tablet 100 mg Ketoprofen Nove 690,00

Ketoprofen OGB Otto 690,00

Hextrofen Finu 695,00

Kaltrofen Kalb 700,00

Profika-E 100 Ikap 700,00

3. injeksi 50 mg/ml amp @ 2 ml Ketoprofen Hexp 3.470,00

Ketoprofen Bern 4.000,00

Ketoprofen Nove 4.400,00

4. suppositoria 100 mg 6 supp/kasus Nazovel Nove 4.200,00

Hextrofen Finu 4.300,00

Profika Ikap 4.390,00

Protofen Kifa 4.390,00

Kaltrofen Kalb 4.500,00

Ketros Phar 4.500,00

Profecom Comb 4.500,00

Profenid Aven 4.500,00

Pronalges Dexa 4.500,00

3 Meloxicam

1. tablet 7,5 mg 30 tab/bulan Meloxicam Infa 460,00

Cameloc Dexa 460,00

Meloxicam Kifa 470,00

Velcox Nove 470,00

Meloxicam Bern 480,00

Meloxicam Otto 480,00

Meloxicam Yari 480,00

Artrilox Comb 500,00

Mexpharm Dank 500,00

2. tablet 15 mg 30 tab/bulan Meloxicam Bern 550,00

Meloxicam Infa 550,00

Velcox Nove 550,00

Meloxicam Erli 560,00

Meloxicam Kifa 560,00

Meloxicam Otto 560,00

Meloxicam Mdkn 565,00

Flasicox Ifars 575,00

Rhemacox Acta 580,00

Cameloc Dexa 600,00

3. injeksi 15 mg/1.5 ml ampul Relox Yari 19.800,00

Movi-cox Boeh 29.814,00

4. suppositoria 15 mg 10 supp/kasus Mexpharm Dank 8.470,00 Untuk nyeri post operatif

Untuk nyeri post operatif, UGD dan luka bakar

4

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




1.3

1 Allopurinol

1. tablet 100 mg 90 tab./bln Allopurinol Land 95,00

Allopurinol Bern 100,00

Allopurinol Hexp 100,00

Linogra Graf 105,00

Merzaluric Mari 105,00

Omeric Muti 105,00

Sinoric 100 Mers 105,00

2. tablet 300 mg 30 tab./bln Allopurinol Hexp 215,00

Merzaluric Mari 215,00

Allopurinol Bern 220,00

Omeric Muti 230,00

Sinoric 300 Mers 230,00

2 Probenesid

1. tablet FC 500 mg Probenid Dexa 1.400,00

3 Piroxicam Untuk artritis berat

1. tablet 10 mg 30 tab./bln Piroxicam Graf 60,00

Piroxicam Nove 70,00

2. kapsul/tablet 20 mg Max 7 hr Piroksikam Kifa 88,50

Piroxicam Yari 89,00

Piroxicam Graf 90,00

Denicam Erli 110,00

Omeretik Muti 110,00

2 - ANESTETIK

2.1

1 Midazolam Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi

dan maintenance selama anestesi umum

1.injeksi 5 mg/5ml amp @ 5 ml 3 amp/kasus Hipnoz Phar 6.820,00

Fortanest Kalb 7.200,00

Miloz Nove 7.200,00

Sedacum Dexa 7.200,00

2. injeksi 15 mg/3ml amp @ 3ml 1 amp/kasus Hipnoz Phar 15.500,00

Midazolam Hameln Comb 15.600,00

Fortanest Kalb 16.800,00

Miloz Nove 16.800,00

Sedacum Dexa 16.800,00

Untuk artritis berat yang tidak respon dengan

dosis 10 mg, pemberian maks 7 hr, bila masih

diperlukan dilanjutkan dengan dosis

maintenance 10 mg atau obat artritis lain.

PERINGATAN : Cek fungsi ginjal

ANTIPIRAI

UMUM

5

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS

1 Deksametason

1. injeksi 0,5 mg/ml amp @ 1 ml 4 amp/hari Deksametason Aptk 2.000,00

2. injeksi 4 mg/ml.(sbg. Natrium

Fosfat), amp @ 1 ml

5 amp/hari Kalmethasone Kalb 2.175,00

4 amp/hari Deksametason Phap 1.500,00

Dexamethasone Infa 1.780,00

Deksametason Luca 2.200,00

Kalmethasone Kalb 2.200,00

2 Difenhidramin

1. inj. 10 mg/ml, amp @ 1 ml Difenhidramin Phap 800,00

3 Epinefrin (Adrenalin)

Epinefrine Ethi 1.750,00

4 Klorfeniramin

1. tab 4 mg (Hidrogren maleat) CTM Glob 16,00

CTM Mari 19,00

5 Mebhidrolin Napadisilat

1. tab 50 mg Gabiten Ifar 280,00

Omecidal Muti 300,00

Interhistin Intr 305,00

6 Loratadine Tidak untuk jangka panjang

1. Kaplet 10 mg Loratadine Land 250,00

Loratadin Nove 250,00

Loratadine Infa 260,00

Loratadine Hexp 270,00

Allohex Dank 560,00

Cronitin Glob 682,00

4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

4.1

1 Karbo Adsorben

1. tab 0,5 gr Karbo Adsorben Aptk 180,00

2 Magnesium Sulfat

1. serbuk, ktg 30 gr Magnesium Sulfat Aptk 1.130,00

3 Kalsium Glukonat

1. inj 100 mg/ml, amp @ 10 ml Ca Gluconas Ethi 7.820,00

4 Natrium Tiosulfat

1. inj. 25 %, amp @ 10 ml Natrium Tiosulfat Aptk 1.650,00

3. injeksi 5 mg/ml.(sbg. Natrium

Fosfat), amp @ 1 ml

1. inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat) amp.

@ 1 ml.

UMUM

1 tab/hari, maks 5

hari

6

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




4.2

1 Deferoksamin MetansulfonatUntuk terapi kelasi besi

1. serb. inj. 500 mg/ml, vial @ 10 ml. 20 vial/minggu Desferal Nova 108.000,00

2 DeferasiroksUntuk terapi kelasi besi

1. tab 250 mg 20-30 mg / kg

BB/hariExjade Nova 108.000,00

3 DeferiproneUntuk terapi kelasi besi

1.tab 500 mg 75-100

mg/kg/BB/hariFerriprox FCT Quam 25.300,00

2. Oral Solution 100 mg/ml 1 botol/kasus Ferriprox Quam 2.600.000,00

- btl. 500 ml

4 Mesna Untuk kasus dengan pemberian siklofosfamid

dosis tinggi dan ifosfamid

1. inj. 400 mg, amp @ 4 ml 20 amp/seri atau

sesuai dengan dosis

Ifosfamid

Uromitexan Tmin 75.000,00

5 Naloxone HClTidak boleh digunakan untuk depresi

pernapasan yang bukan disebabkan oleh

morfin/opioid

1. inj 0.4 mg/ml, amp 2 ml Nokoba Prat 77.000,00

6 Neostigmine

1. inj 0.5 mg/ml Neostigmin Hameln Comb 13.000,00

Prostigmin Tmin 13.000,00

5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

5.1

1 Diazepam Hanya untuk kejang dan tidak untuk profilaksis

kejang

1. tab. 5 mg Diazepam Infa 40,00

Valdimex Mers 245,00

2. inj. 10 mg / 2ml 10 amp/kasus Diazepam Infa 2.368,00

Stesolid Acta 4.000,00

Valdimex Mers 4.200,00

Stesolid Rectal Acta 14.500,00

Trazep Prat 15.400,00

Stesolid Rectal Acta 21.000,00

Trazep Prat 21.500,00

2 tube/hari, bila

kejang

3. lar. rectal 5 mg/ml, tube 2,5 ml

KHUSUS

4. lar. rectal 10 mg/ml, tube 2,5 ml

ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

2 tube/hari, bila

kejang

7

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




2 Fenitoin Na.

1. kaps.100 mg 90 kap./bln Phenytoin Ikap 210,00

Kutoin Mers 220,00

Zentropil Luca 230,00

2. inj 100 mg/2 ml Natrium phenytoin Ikap 24.000,00 Untuk status konvulsivus Kutoin Mers 24.000,00

3. inj 250 mg/5 ml 4 amp/hari Dilantin Pfiz 110.572,00 Untuk status konvulsivus

3 Fenobarbital

1. tab.30 mg Fenobarbital Kifa 26,00

Fenobarbital Infa 45,00

2. inj. 200mg/2ml 40 mg/kg/BB Phental 200 Comb 5.800,00

Sibital Mers 6.000,00

4 Natrium ValproatUntuk epilepsi umum (general epilepsy)

1. tab 250 mg 60 tab./bln Depakote ER Abbt 2.823,00

90 tab./bln Depakote Abbt 4.278,00

2. tab 500 mg 60 tab./bln Depakote ER Abbt 5.589,00

3. sir 250 mg / 5 ml, btl 120 ml 5 btl./bln Depakene Abbt 72.990,00

5 Topiramate- Untuk terapi lini kedua focal epilepsy yang

tidak terkendali

- Tidak digunakan untuk vertigo dan sakit

kepala

1. tab 25 mg Topamax John 2.844,00

5.2

1 Karbamazepin

1. tab.200 mg Carbamazepine Infa 246,00

Bamgetol Mers 256,00

2 Gabapentin Hanya untuk kasus neuropatic pain

1. kapsul 100 mg Gabexal Sand 2.400,00

Alpentin Acta 3.000,00

2. kapsul 300 mg Alpentin Acta 3.000,00

Nopantin Comb 3.000,00

Nepatic Dank 3.000,00

Sipentin 300 Mers 3.300,00

Gabexal Sand 3.900,00

ANTI NYERI PADA SARAF

Dosis awal 10

amp, dilanjutkan

dengan

maintenance

8

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




6 - ANTIINFEKSI

6.1

6.1.1

1 Albendazol

1. tab 400 mg Albendazole Kifa 274,00

Albendazole Infa 300,00

2 Mebendazol

1. tab. 500 mg Mebendazol Aptk 324,00

3 Pirantel

1. tab. 125 mg (sebagai Pamoat) Pyrantel Kifa 275,00

2. tab. 250 mg (sebagai Pamoat) Pirantel Pamoat Aptk 240,00

6.1.2

1 Dietilkarbamazin

1. tab. 100 mg (Dihidrogen Sitrat) Dietilkarbamazin Aptk 125,00

6.2

6.2.1

1 Amoksisilin Anhidrat

1. kaps 250 mg Amoxicillin Infa 260,00

Amoxycillin Kifa 260,00

2. tab scored/kaplet 500 mg Amoxicillin Plab 242,00

PharmaMox Plab 242,00

Kemocillin 500 Phyt 300,00

Amoxicillin Infa 320,00

Amoxcillin Ifar 333,00

Amoxycillin Kifa 333,00

Mokbios 500 Mers 333,00

Corsamox Cors 350,00

Camoksil Luca 400,00

Dexymox Dexa 400,00

Medimox Mdkn 400,00

Omemox Muti 400,00

Wiamox Land 400,00

3. sirup 125 mg/ 5 ml, btl 60 ml Amoxicillin Phyt 2.500,00

Amoxicillin Bern 3.000,00

Amoxicillin Infa 3.000,00

Omemox Muti 3.000,00

Amoksisillin Phap 3.100,00

Amoxicillin Dry Sirup Hexp 3.100,00

Amoksisilin Dry Syrup Luca 3.327,00

4. serb inj.1.000 mg/vial Amoksisilin Phap 6.600,00

Pehamoxil Phap 8.450,00

ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA

ANTELMINTIK INTESTINAL

ANTIFILARIA

ANTIBAKTERI

BETA LAKTAM

9

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




2 Ampisilin

1. kaps. 500 mg Ampicillin Plab 242,00

Ampicillin Kifa 305,00

Kemocil 500 Phyt 305,00

Ampicillin Infa 340,00

Ampicillin Muti 350,00

2. sirup 125 mg/5 ml, btl 60 ml Ampiciln Phyt 2.500,00

3. serb inj.1.000 mg/vial Viccillin Meiji 3.712,00

Kalpicilin Kalb 4.000,00

Penbiotic Bern 4.000,00

3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V)

1. tab 125 mg.(sbg.garam K) Fenocin Acta 220,00

2. tab 250 mg.(sbg.garam K) Fenoksimetil Penisilin Phap 234,00

3. tab 500 mg.(sbg.garam K) Fenoksimetil Penisilin Phap 415,00

4 Prokain Benzil Penisilin

1. serb. inj. 3 juta I.U/vial, Procaine Penisillin-G

Crystal Meiji

Meij 6.545,00

5 Benzatin Penisilin

1. serb. inj. 1,2 jt IU/vial 20 ml Benzatin Penisilin Phap 7.000,00

2. serb. inj. 2,4 jt IU/vial 20 ml Benzatin Penisilin Phap 10.000,00

6 Meropenem 1. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: 10 hari

- Infeksi berat appendicitis dengan

peritonitis

- Infeksi meningitis berat kecuali yang

disebabkan oleh Streptococcus

2. Harus disesuaikan dengan hasil kultur

1. inj. 500 mg Meropenem Bern 130.000,00

Tripenem Dexa 142.000,00

Merobat Intr 145.000,00

Merofen Dank 145.000,00

Meronem Asca 148.500,00

Ronem Prat 148.500,00

2. inj. 1000 mg Meropenem Bern 145.000,00

Merobat Intr 185.000,00

Merofen Dank 185.000,00

Rindonem Yari 185.000,00

Tripenem Dexa 185.000,00

10

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




7 Cefazolin Untuk profilaksis pada bedah

1. inj. 1 gram Selama 24 jam Cefazolin Dexa 16.000,00

Evalin Ethi 39.325,00

6.2.2

1 Tetrasiklin HCL

1. kaps 500 mg Camicycline Luca 310,00

Farsyclin Forte Ifar 350,00

2 Oksitetrasiklin HCl.

1. inj. 500mg/ml, vial @ 10 ml. Terramycin Pfiz 4.590,00

Oxybiotic Bern 4.600,00

3 Doksisiklin

1. kaps 100 mg (sbg.hiklat/HCl) Doxycycline Infa 230,00

Doxacin Otto 305,00

Dohixat Ifar 310,00

6.2.3

1 Kloramfenikol

1.kaps. 250 mg Chloramphenicol Phap 150,00

Chloramphenicol Kifa 164,00

Camicetine Luca 220,00

Lanacetine Land 220,00

2.susp.125 mg/5 ml Kloramfenikol Phyt 2.950,00

(sbg.Palmitat), btl. 60 ml. Camicetine Luca 3.600,00

Chloracol Ifar 3.600,00

3. serb. inj. 1000 mg/ml (sbg.Na.

Suksinat), vial @ 10 ml

Chlorbiotic Bern 7.500,00

Chloramex Acta 7.600,00

6.2.4

1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik)

kombinasi :

a. Sulfametoksazol 100 mg.

b. Trimetoprim 20 mg.

1. tab. Kotrimoxazole Pediatrik Phyt 50,00

Kotrimoxazole Pediatrik Phap 70,00

2. sir btl. 60 ml Cotrimoxazole Bern 3.000,00

KOTRIMOKSAZOL

Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan

Haemophillus influenzae

KLORAMFENIKOL

TETRASIKLIN

11

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




2 Kotrimoksazol (Pediatrik)

Kombinasi tiap 5 ml suspensi :



1. sir btl. 60 ml. Kemocid Phyt 2.150,00

Cotrimosazole Phap 2.200,00

Omegtrim Muti 2.300,00

Fasiprim Ifar 2.750,00

Sultrimmix Bern 2.750,00

3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa)

Kombinasi :



1. tab. Kemotrim Phyt 110,00

Pehatrim Phap 145,00

Wiatrim Land 150,00

Graprima Graf 155,00

Omegtrim Muti 160,00

Ottoprim Otto 160,00

Sultrimmix Bern 160,00

4 Kotrimoksazol Forte

Kombinasi :



1. tab. Cotrimoxazole Bern 250,00

Sultrimmix DS Bern 250,00

Fasiprim Forte Ifar 280,00

Graprima Forte Graf 285,00

Ottoprim Forte Otto 285,00

Pehatrim Forte Phap 285,00

6.2.5

1 Eritromisin

Erythromycin Infa 390,00

Trovilon Ifar 500,00

2. tab 500 mg Erythromycin Yari 690,00

Kemothrocin Phyt 6.600,00

Erythromycin Infa 7.500,00

2 Spiramisin

1. tab 500 mg Spiramisin Nove 1.200,00

Rofacin Cors 1.250,00

Sorov Soho 1.250,00

MAKROLID

3. sir 200 mg/5 ml (sbg. Etil

Suksinat), btl 60 ml

1. kaps 250 mg (sebagai Stearat)

12

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




3 Klindamisin

1. kaps. 150 mg Clindamycin Bern 375,00

Clindamycin Dexa 375,00

Clindamycin Nove 375,00

Clindamycin Infa 375,00

Dacin 150 Mers 380,00

Lindan Cors 380,00

2. kaps. 300 mg Clindamycin Dexa 600,00

Clindamycin Infa 600,00

Clindamycin Nove 600,00

Daclin Temp 630,00

Dacin 300 Mers 640,00

Lindan Cors 640,00

Milorin Ifar 640,00

4 Roxithromycin

1. tab 150 mg Ixor Soho 1.900,00 Simacron Temp 2.000,00 Sitro 150 Intr 2.000,00 Rulid Aven 2.300,00

2. tab 300 mg Sitro 300 Intr 4.400,00

5 Azithromycin

1. tab 250 mg Zicho 250 Nich 7.000,00

Zycin Intr 7.500,00

2. tab 500 mg Azitromycin Kifa 7.700,00

Trozin Temp 9.900,00

Binozyt Sand 10.000,00

Zycin 500 Intr 10.000,00

6.2.6

1 Gentamisin

Gentamycin Infa 2.900,00

Timact Prat 2.950,00

Ethigent Ethi 3.187,00

2 Streptomisin

1. serb.inj.1000 mg/vial (sbg.Sulfat) Streptomycin Meiji Meij 3.212,00

2. serb.inj.5000 mg/vial sbg.Sulfat) Streptomycin Meiji Meij 9.460,00

3 Kanamisin

1.kaps 250 mg Kanamycin Meiji Meij 1.397,00

2.inj 1000 mg/vial Kanabiotic Bern 8.400,00

1.inj. 40 mg/ml (sbg. Sulfat), amp @

2 ml

AMINOGLIKOSID

13

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




4 Amikasin sulfat Untuk kasus yang sudah resisten dengan

gentamisin

1. Inj 250 mg, vial Amikacin Dexa 60.000,00

Mikasin Dank 65.000,00

2. Inj 500 mg, vial Amikacin Dexa 100.000,00

Mikasin Dank 107.000,00

6.2.7

1 Siprofloksasin

1. tab. 250 mg Ciprofloksasin Hexp 250,00

Ciprofloksasin Infa 265,00

2. tab. 500 mg Ciprofloksasin Hexp 265,00

Ciprofloxacin Bern 265,00

Floxifar 500 Ifar 300,00

Siflox 500 Mers 300,00

Fimoflox Phyt 330,00

Floxigra 500 Graf 330,00

Omeproksil Muti 330,00

3. inf. 2 mg/ml, btl 100 ml 4 btl/hari Ciprofloxacin Bern 24.900,00

Ciprofloxacine Fres 25.000,00

Ciprofloksasin Hexp 25.000,00

Glojaya Luca 25.000,00

Jayacin Danp 26.950,00

Civell Nove 27.000,00

Ciprofloxacin Soho 27.500,00

Ciprox Clar 27.500,00

Floxigra Graf 27.500,00

Hexiquin Finu 27.500,00

Starquin Dexa 27.500,00

2 LevofloxacinSediaan injeksi/ infus : diberikan kepada

pasien yang telah resisten dengan antibiotika

lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan

hasil resistensi test)

14 hari

1. tab 500 mg Levofloxacin Kifa 575,00

Levofloxacin Dexa 600,00

Levofloxacin Bern 625,00

Levofloxacin Infa 625,00

Levofloxacin Soho 625,00

2.infus 500mg/100 ml Levofloxacin Nove 68.000,00

Levofloxasin Bern 70.000,00

Zoquin Clar 70.000,00

Levofloxacin Dexa 71.000,00

Levofloxacin Soho 71.500,00

Levoxal Sand 72.000,00

Tevox Acta 72.000,00

Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun

KUINOLON

14

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




3 OfloksasinUntuk infeksi saluran nafas, kulit, saluran

kemih, prostat, dan ginekologi.

10 hari

1. tab 200 mg Ofloxacin Infa 400,00

Ofloxacin Nove 400,00

Flotavid 200 Mers 420,00

2. tab 400 mg Ofloxacin Infa 700,00

Ofloxacin Nove 700,00

Grafloxin 400 Graf 710,00

6.2.8

1 Sefadroksil

1. kap. 500 mg Cefadroksil Hexp 550,00

Cefadroxil Bern 550,00

Cefadroxil Plab 550,00

Cefadroxil Dexa 600,00

Cefadroxil Ifar 600,00

Cefadroxil Soho 600,00

Cefadroxil Ifar 6.400,00

Cefadroksil Hexp 6.500,00

Cefadroxil Bern 6.500,00

Cefadroxil Infa 6.600,00

Cefadroxil Land 6.600,00

Bidicef Mdkn 7.350,00

3. sirup kering 250 mg/5ml btl 60 ml Cefadroxil Soho 12.000,00

2 Sefotaxim

1. serb.inj. 500 mg /vial Cefotaxime Hexp 4.000,00

2. serb.inj. 1000 mg /vial Cefotaxime Infa 4.500,00

Cefotaxime Dexa 5.000,00

Cefotaxime Bern 5.000,00

Cefotaxime Hexp 5.000,00

3 Seftriakson

1. serb. inj. 1000 mg / vial 4 vial Ceftriaxone Dexa 5.000,00

Ceftriaxone Bern 5.000,00

Ceftriaxone Hexp 5.000,00

Ceftriaxone Infa 5.000,00

4 CeftazidimeSediaan injeksi/ infus : diberikan kepada

pasien yang telah resisten dengan antibiotika

lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan

hasil resistensi test)

1.serb. inj. 1000 mg / vial 10 hari Ceftazidime Dexa 22.000,00

Ceftazidime Hexp 25.000,00

SEFALOSFORIN

2. sirup kering 125 mg/5ml btl 60 ml

15

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




6.2.9

1 Vancomycin Hidrokhlorida

1. serb. inj. 500 mg / vial Vancep Prat 187.000,00

2 Teicoplanin

1. inj. 400 mg Targocid Aven 374.000,00

6.2.10

1 SulfasalazinUntuk colitis ulcerativa

1. tab. 500 mg 60 tab/bln Lazafin Nove 1.950,00

Sulfasalazine Bern 2.000,00

Sulfitis Prat 2.000,00

2 MesalazineUntuk:

- episode akut colitis ulcerativa

- colitis ulcerativa yang hipersensitif

terhadap sulfonamida

1. tab. 250 mg 60 tab/bln Salofalk Dava 4.950,00

6.3

6.3.1

1 Rifampisin

1. tab 300 mg Rifampicin Infa 400,00

6.3.2

1 Etambutol Hidroklorid

1. tab 250 mg Tibitol Mers 315,00

Etambutol Mari 315,00

2. tab 500 mg Ethambutol Bern 435,00

Corsabutol Cors 435,00

Tibigon Hexp 435,00

Tibitol Mers 435,00

Ethambutol Infa 450,00

2 Isoniazid

1. tab 100 mg Isoniazid Aptk 50,00

2. tab 300 mg I.N.H Kifa 92,00

Isoniazide Infa 139,00

3 Pirazinamid

1. tab 500 mg Pyrazinamide Infa 200,00

Corsazinamide Cors 220,00

ANTI BAKTERI LAIN

ANTITUBERKULOSIS

ANTI INFEKSI KHUSUS

GLIKOPEPTIDA

Hanya untuk MRSA atau MRSE positif

(dibuktikan dengan hasil kultur)

Hanya untuk MRSA atau MRSE positif

(dibuktikan dengan hasil kultur)

ANTILEPRA

16

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




4 Rifampisin

1. tab 300 mg Rifampicin Infa 400,00

2. tab 450 mg Rifampicin Hexp 450,00

Rifampisin Bern 450,00

Rifabiotic Bern 460,00

Merimac 450 Mers 500,00

3. tab 600 mg Rifampicin Hexp 600,00

Rifampisin Bern 600,00

Rifabiotic Bern 650,00

Merimac 600 Mers 900,00

5 Kombinasi :

a. Rifampicin 150 mg

b. Isoniazid 75 mg

c. Pyrazinamide 400 mg

d. Ethambutol 275 mg

1. tab Rimstar 4FDC Sand 5.000,00

6.4

1 Griseofulvin : Micronized

1. tab. 125 mg Griseofulvin Infa 195,00

Omefulvin Muti 290,00

2. tab 500 mg Omefulvin Muti 880,00

Rexavin Ifar 880,00

2 Ketokonazol

1. tab 200 mg Ketokonazol Hexp 330,00

Tokasid Graf 400,00

Omegzole Muti 470,00

Mycazol Erli 475,00

Solinfec Ifar 475,00

2. krim 2%, 10 gr 2 tube/kasus Mycazol Erli 2.700,00

Sporrex Temp 3.100,00

Zoloral Ikap 3.100,00

3 Nistatin

1. tab salut 500.000 IU 30 tab/bulan Nistatin tsg Phap 550,00

2. susp. 100.000 IU/ml, btl. 12 ml. 1 btl/kasus Enystin Dank 19.800,00

3. susp. 100.000 IU/ml, btl. 15 ml. 1 btl/kasus Cazetin Ifar 16.800,00

4. tab vagina 100.000 IU 10 tab/kasus Nistatin Vaginal Phap 345,00

15 mg/kg BB,

maks selama 2

bulan pertama

ANTIFUNGI

17

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




4 Polikresulen (Kondensasi metakresol

sulfonat & metanal)

1. supp. vaginal 90 mg 10 supp/kasus Albothyl Phar 15.000,00

5 Boraks Gliserin

1. cairan 5%, btl. 10 ml. Boraks Gliserin Aptk 2.000,00

6 Gentian Violet

1. larutan 1 % botol 10 ml Gentian Violet Aptk 1.500,00

7 Fluconazol Untuk kandidiasis sistemik

1. kaps 150 mg Fluconazole Kifa 18.700,00

Kifluzol Kifa 20.000,00

2. inj. 200 mg/100 ml 7 vial/hari Fluconazol Nove 89.000,00

Fluconazole Bern 90.000,00

Fluconazole Land 90.000,00

Cryptal Prat 110.000,00

Fluxar Nove 110.000,00

Diflucan Pfiz 125.000,00

Zemyc Phar 125.000,00

6.56.5.1

1 Metronidazol

1. tab 250 mg Metronidazole Phyt 90,00

Metronidazole Phap 118,00

Metronidazole Kifa 123,50

2. tab 500 mg Metronidazole Phyt 116,00

Metronidazole Bern 170,00

Metronidazol Kifa 170,00

Grafazol Graf 170,00

Omenizol Muti 170,00

3. sir. 125 mg/5 ml, btl 60 ml Farizol Ifar 4.000,00

Omenizol Muti 4.000,00

4. lar Infus 5 mg/ml, btl 100 ml 3 btl/hari Novamet Clar 6.990,00

Metronidazol Fres 7.700,00

Diazole Bbmi 8.000,00

Metronidazole Bern 8.000,00

5. ovula 500 mg Vagizolovula Kifa 5.324,00

Vagistin Comb 5.900,00

ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASISANTIPROTOZOA

18

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




6.5.2

1 Antimalaria DOEN

Kombinasi :

a.Pirimetamin 25mg

b.Sulfadoksin 500mg

1. tab Komb : Sulfadoxine +

Pyrimethamine

Kifa 473,00

Plasmodin Ifar 625,00

2 KuininUntuk malaria cerebral

1. tab. 200 mg Kuinin Aptk 350,00

3 Primakuin

1. tab 15 mg (sbg. Fosfat) Primakuin Phap 110,00

4 Kombinasi:

a. Artemether 20 mg.

b. Lumefantrine 120 mgTerapi lini pertama untuk malaria falsifarum

1. tab 24 tab/kasus Coartem Nova 3.700,00

5 Artemether

1. inj. 80 mg Artem Mmbi 23.466,67

6.6

6.6.1

1 Asiklovir

1. tab. Scored 200 mg Acyclovir Hexp 240,00

Zorel Dexa 240,00

Acyclovir Infa 275,00

Acyclovir Kifa 275,00

Acyclovir Nove 275,00

Acyclovir Yari 275,00

Acifar Ifar 275,00

Danovir Dank 280,00

2. tab. Scored 400 mg Acyclovir Hexp 345,00

Acyclovir Infa 350,00

Acyclovir Kifa 350,00

Zorel Dexa 350,00

Acifar 400 Ifar 390,00

Lovires 400 Graf 390,00

Poviral Kalb 390,00

Acyclovir Nove 400,00

3. krim 5%, tube 5 gram Acyclovir Infa 2.100,00

Acyclovir Kifa 2.100,00

4. krim 5%, tube 10 gram Scanovir Temp 3.975,00

ANTIMALARIA

ANTI VIRUS

ANTI HERPES

19

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




6.6.21 Pegylated Interferon a-2a.

Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan

Pemeriksaan HCV-RNA dan Genotip serta

Biopsi Hati.

Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati :

a. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan

b. F2, F3 dan F4 dilakukan pengobatan dengan

antivirus dengan ketentuan :

- Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama

24 minggu

- Untuk Genotip 1, 4, 5 dan 6 diberikan

selama 48 minggu

(SE Direksi No. 2779/II.1/0410 tentang

Kesepakatan Bersama PPHI dan

PT Askes (Persero))

1. Prefilled Syringe 180 mcg. Pegasys Roch 1.747.508

2. Prefilled Syringe 135 mcg. Pegasys Roch 1.724.504

Ribavirin

1. tab 200 mg Copegus Roch dijamin

PT Roche 2 Telbivudin

Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan

Pemeriksaan HBV-DNA.


Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes

(Persero))

1. tab 600 mg Sebivo Nova 40.000,00

3 LamivudinPenderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan

Pemeriksaan HBV-DNA.


Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes

(Persero))

1. tab 100 mg 3 TC HBV Glax 14.760,00

7 - ANTIMIGREN

1 ErgotaminUntuk serangan migren akut

1. tab. 1 mg.(tartrat) 8 tab/minggu Ericaf Temp 2.500,00

8 - ANTIPARKINSON

1 Triheksifenidil HCl.

1. tab. 2 mg Trihexyphenidyl Yari 40,00

Hexymer Mers 80,00

ANTI HEPATITIS

20

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




2 Kombinasi :

a. Levodopa 100 mg,

b. Benzerasid 25 mg.

1. kaps 180 kaps/bln Levoben Mers 1.974,00

Leparson Dexa 2.100,00

Pardoz Kalb 2.100,00

Levazide Pyri 2.200,00

Madopar Roch 2.350,00

3 Pramipexole HCl

1. tab 0,375 mg 30 tab/bulan Sifrol ER Boeh 10.800,00

2. tab 0,750 mg 30 tab/bulan Sifrol ER Boeh 19.000,00

4 Kombinasi :

a. Levodopa 100 mg

b. Carbidopa 25 mg

c. Entecapone 200 mg

1. tab 90 tab/bln Stalevo Nova 11.000,00

9 - ANTI MIASTENIA GRAVIS

1 Pyridostigmine

1. tab 60 mg 120 tab/bln Mestinon Tmin 6.700,00

10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH

10.1

1 Asam Folat

1. tab 1 mg Anemolat Phap 110,00

2 Besi (II) Sulfat. 7H2O

1. tab salut 300 mg Ferrosus Sulphate Kifa 20,00

3 Sianokobalamin (Vitamin B12)

1. tab 50 mcg Vitamin B12 Mari 15,00

Glocyan Glob 19,00

2. inj.500 mcg/ml, amp @ 1 ml Vitamin B12 Bern 800,00

Vitamin B12 Luca 1.350,00

4 Low Molecule Iron (III) Sucrose Hanya untuk kasus HD dengan kadar Hb < 10

g/dL dan defisiensi zat besi.

1. inj. amp 100 mg/5ml Rinofer Yari 76.450,00

Venofer Comb 85.000,00

Nefrofer Kalb 85.000,00

ANTIANEMI

21

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




10.2

1 Fitomenadion (vitamin K)

1. tab salut 10 mg Vitamin K Kifa 65,00

Phytomenadione Phap 600,00

2. inj. 10 mg/ml, amp @ 1 ml. Vitamin K Kifa 1.050,00

Phytomenadione Phap 1.200,00

2 Heparin Natrium

1. inj. 5000 IU/ml, vial 5 ml. Inviclot Prat 56.500,00

3 WarfarinUntuk terapi trombosis

Simarc 2 Prat 650,00

Warfarin Eisa 900,00

4 Asam Traneksamat Hanya untuk hipofibrinogenemia

1. kaps/tab. 250 mg Clonex Cors 530,00

Kalnex Kalb 545,00

Transamin Ppin 545,00

2. kaps/tab. 500 mg Clonex Cors 800,00

Nexitra Ifar 800,00

Asam Traneksamat Bern 825,00

Kalnex Kalb 825,00

Nexa 500 Dank 825,00

Transamin Ppin 825,00

3. inj.100 mg/ 5 ml, amp Asam Traneksamat Nove 4.290,00

4. inj.250 mg/ 5 ml, amp. Asam Traneksamat Soho 3.000,00

Asam Traneksamat Bern 3.000,00

Clonex Cors 3.070,00

Transamin Ppin 3.070,00

Kalnex Kalb 3.150,00

Nexa 50 Dank 3.150,00

Tranexid Dexa 3.150,00

5. inj.500 mg/ 5 ml, amp. Clonex Cors 4.290,00

Haemostop Nove 4.290,00

Transamin Ppin 4.290,00

Kalnex Kalb 4.300,00

Nexa 100 Dank 4.300,00

Asam Traneksamat Bern 4.400,00

Tranexid Dexa 4.400,00

ANTIKOAGULASI

1. tab. scored 2 mg.(garam Na/K)

22

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




5 Nadroparine Calcium

"Bahan dasar terbuat dari babi"Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut

1. injeksi syringe 0,3 ml 2 vial/hari Fraxiparine Glax 64.973,00



6 Enoxaparine Sodium

"Bahan dasar terbuat dari babi"Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut

1. inj. syringe 20 mg/0,2 ml 2 vial/hari Lovenox Aven 53.000,00



7 Fondaparinux Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut

1. inj 2,5 mg 2 vial/hari Arixtra Glax 292.000,00

8 Rivaroxaban Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo

Embolism) dan DVT (Deep Vein

Thromboembolism) pada hip dan knee

replacement

1. tab 10 mg 30 tab, pasca

operasiXarelto Bayr 36.000,00

9 Dabigatran Etexilate Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo

Embolism) dan DVT (Deep Vein

Thromboembolism) pada hip dan knee

replacement

1. kaps 75 mg 60 tab, pasca

operasiPradaxa Boeh 18.500,00

2. kaps 110 mg 60 tab, pasca

operasiPradaxa Boeh 18.500,00

23

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN

11.1

1 Hidrogen Peroksida

1. cairan 3%, btl 10 ml Hidrogen Peroksida Aptk 3.200,00

2 Kalium Permanganat

1. serb. 5 gr Kalium Permanganat Aptk 5.000,00

3 Povidon Jodida (Iodium Povidon)

1. larutan 10 %, btl 30 ml Iodine Povidon Kifa 1.900,00

Iodine Povidon Luca 2.500,00

Povidon Iodine Nufa 2.500,00

2. larutan 10 %, btl 60 ml Iodine Povidon Kifa 3.300,00

Septika Ikap 4.000,00

11.2

1 Etakridin (Rivanol)

1. lar. 0,1 % btl 200 ml Rivanol Ikap 3.300,00

2 Etanol 70 %

1. btl 100 ml Alkohol Nufa 2.650,00

12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH

12.1 DIURETIK

1 Amilorid HCl

1. tab 2,5 mg 30 tab/bulan Lorinid Mite Acta 1.100,00

2 Furosemid

1. tab 40 mg Gralixa Graf 77,00

Furosemide Infa 91,00

2. inj. 10 mg/ml Farsix Prat 1.430,00

Furosemid Infa 1.840,00

3. inj. 20 mg/ampul Edemin Ikap 2.450,00

Impugan Acta 2.500,00

3 Hidroklorotiazid (HCT)

1. tab 25 mg Hidroklorotiazid Kifa 25,00

4 Manitol

1. Lar Infus 20 %, btl 500 ml 2 btl/hari Infusan M20 Sanb 39.000,00

Mannitol Finu 39.000,00

Otsu Manitol 20 Otsu 39.500,00

DESINFEKTAN

ANTISEPTIK

24

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




5 Spironolakton

1. tab. 25 mg Spironolacton Dexa 345,00

Spironolakton Otto 350,00

Carpiaton Prat 500,00

Spirola Dank 500,00

2. tab. 100 mg Spironolacton Dexa 1.000,00

Spironolacton Land 1.000,00

Spironolakton 100 Otto 1.050,00

Spirolactone Phap 1.647,00

Carpiaton 100 Prat 1.650,00

6 Kombinasi :

a. Spironolakton 25 mg

b. Thiabutazide 2,5 mg

1. tab. Spironolakton 25 mg +

Thiabutazide 2,5 mg

Aptk 2.000,00

12.2 OBAT UNTUK HIPERTROPI PROSTAT

1 Terazosin HCl

1. tab. 1 mg 30 tab/bln Hytrin Abbt 2.950,00

Hytroz Dexa 2.950,00

2. tab. 2 mg 30 tab/bln Hytrin Abbt 5.200,00

Hytroz Dexa 5.200,00

2 Doxasozin Mesylate

1. tab 1 mg 30 tab/bln Cardura Pfiz 3.100,00

2. tab 2 mg 30 tab/bln Cardura Pfiz 5.200,00

3 Dutasteride

1. kapsul lunak 0,5 mg. Avodart Gski 8.500,00

4 Tamsulosine

1. tab 0,2 mg 30 tab/bln Harnal D Aste 7.700,00

2. tab 0,4 mg 30 tab/bln Harnal Ocas Aste 9.100,00

12.3 OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH

1 Asam Pipemidat

1. kaps 400 mg Urinter Intr 2.050,00

Urixin Abbt 2.550,00

28 kaps/kasus

25

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK

13.1 ANTI DIABETIK ORAL

13.1.1 SULFONIL UREA

1 Glibenklamid

1. tab 5 mg Glibenklamide Infa 56,00

Glibenclamide Phap 60,00

Prodiabet Bern 80,00

Padonil Phap 80,00

Renabetic Prat 80,00

2 Gliclazide

1. tab. 80 mg. 60 tab/bln Gored Bern 210,00

Glicab Temp 310,00

Glidabet Kalb 310,00

Glikamel Phar 310,00

Glucodex Dexa 310,00

2. tab. 30 mg 60 tab/bln Diamicron MR Serv 605,00

3 Glipizide

1. tab 5 mg 90 tab/bln Glyzid Sunt 750,00

4 Glikuidon Untuk pasien diabetes dengan komplikasi ginjal

dan/atau hati

1. tab. 30 mg 90 tab/bln Fordiab Dank 1.050,00

Lodem Dexa 1.100,00

Glidiab Soho 1.150,00

Glurenorm Boeh 1.400,00

5 Glimepiride

1. tab 1 mg 60 tab/bln Glimepiride Hexp 450,00

Mepirilid Comb 450,00

Diaversa Dexa 485,00

Mapryl Ikap 490,00

Glimepiride Bern 500,00

Actaryl Acta 500,00

Metrix Kalb 500,00

Solosa Sano 500,00

2. tab 2 mg 60 tab/bln Glimepiride Hexp 700,00

Mepirilid Comb 700,00

Diaversa Dexa 725,00

Actaryl Acta 750,00

Glimepiride Bern 750,00

Mapryl Ikap 750,00

Relide 2 Prat 750,00

Solosa Sano 750,00

26

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




5 Glimepiride

3. tab 3 mg 60 tab/bln Glimepiride Hexp 1.100,00

Norizec Dava 1.190,00

Glimepiride Bern 1.200,00

Actaryl Acta 1.200,00

Solosa Sano 1.300,00

4. tab 4 mg 30 tab/bln Relide 4 Prat 1.450,00

Glimepiride Hexp 1.500,00

Actaryl Acta 1.600,00

Solosa Sano 1.700,00

13.1.2 BIGUANID

1 Metformin

1. tab. 500 mg. 90 tab. / bln Omeglucophage Muti 112,00

Glikos Ifar 120,00

Gludepatic Prat 121,00

Metformin Bern 130,00

Metformin Hexp 130,00

Metformin Dexa 135,00

Glucotika Ikap 135,00

Gliformin Temp 147,00

2. tab. 850 mg 90 tab. / bln Metformin Bern 220,00

Metformin Dexa 220,00

Gliformin Temp 275,00

Glucotika Ikap 300,00

13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR

1 Acarbose

1. tab. 50 mg. 90 tab. / bln Eclid Dexa 1.000,00

Glucobay Bayr 1.150,00

2. tab.100 mg. 60 tab. / bln Eclid Dexa 1.600,00

Glucobay Bayr 1.900,00

13.1.4 TIAZOLIDINEDION

1 Pioglitazone Tidak diberikan pada pasien dengan faktor

resiko penyakit Kardiovaskuler

1. tab 15 mg Actos/Pioglitazone TI Take 4.000,00

Deculin Dexa 4.000,00

Pionix Dank 4.000,00

2. tab 30 mg Actos/Pioglitazone TI Take 6.000,00

Deculin Dexa 6.000,00

Pionix Kalb 6.000,00

27

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




13.2 ANTIDIABETIK PARENTERAL

1 Human Insulin Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang

resisten dengan golongan Sulfonil Urea

1. inj. 100 IU / ml, 10 ml. Actrapid Novo 214.000,00

Humulin 30/70 Elly 214.000,00

Humulin N Elly 214.000,00

Humulin R Elly 214.000,00

Insulatard Novo 214.000,00

Mixtard Novo 214.000,00

NovoRapid Vial Novo 214.000,00

Sansulin N Sanb 84.000,00

Sansulin R Sanb 84.000,00

Humulin 30/70 Cartridge Elly 89.000,00

Humulin N. Cartridge Elly 89.000,00

Humulin R. Cartridge Elly 89.000,00

3. inj. 100 IU / ml, penfill 3 ml. Actrapid Penfill Novo 84.000,00

Insulatard Penfill Novo 84.000,00

Mixtard Penfill Novo 84.000,00

2 Analog Insulin Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang

resisten dengan golongan Sulfonil Urea

a. Basal Insulin Analog

1. inj. 100 IU / ml, Solostar Pen @ 3

ml

Lantus Solostar Pen Aven 110.000,00

2. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. Levemir FlexPen Novo 110.000,00

b. Rapid Insulin Analog

1. inj. 100 IU / ml, Solostar Pen @ 3

ml

Apidra Solostar Pen Aven 100.000,00

2. inj. 100 IU ml / Cartridge 3 ml. Humalog KwikPen Elly 102.000,00

3. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. Novo Rapid FlexPen Novo 102.000,00

c. Mix Insulin Analog

1. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. Novo Mix FlexPen Novo 117.000,00

2. inj. 100 IU ml / Cartridge 3 ml. Humalog Mix 25

KwikPen

Elly 117.000,00

13.3 HORMON KELAMIN

13.3.1 ESTROGEN

1 Bromocriptine Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme

pada pria

1. tab. 2,5 mg 30 tab. / bln Bromocriptine Aptk 12.500,00

2. inj. 100 IU / ml, cartridge 3 ml.

28

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




2 Etinilestradiol

1. tab 0,05 mg 30 tab. / bln Lynoral Sche 1.360,00

13.3.2 PROGESTERON

1 Noretisteron

1. tab 5 mg 30 tab/bln Nosthyra Sunt 1.950,00

Norelut Dexa 2.750,00

Primolut N Bayr 3.100,00

2 Medroxyprogesterone

1. tab 5 mg 30 tab/bln Prothyra Sunt 1.650,00

13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID

1 Larutan Lugol

1. btl 30 ml Larutan Lugol Aptk 23.100,00

2 Natrium Tiroksin

1. tab 0,1 mg 60 tab/bln Euthyrox Merc 895,40

3 Propiltiourasil

1. tab 100 mg 90 tab/bln Propiltiourasil Aptk 350,00

4 Karbimazol

1. tab 5 mg 90 tab/bln Neo-Mercazole Nich 760,00

5 Thiamazol

1. tab 5 mg 120 tab/bln Thyrozol Merc 689,00

13.5 KORTIKOSTEROID

1 Deksametason

1. tab 0,5 mg Deksametason Mari 26,40

Lanadexon Land 35,00

Dexametazone Graf 54,00

Etason Otto 55,00

Dexamethasone Bern 70,00

Deksametason Phap 70,00

2 Metil Prednisolon

1. tab. 4 mg Methylprednisolone Yari 300,00

Metil Prednisolon Hexp 300,00

Methylprednisolone Bern 320,00

Methylprednisolone Dexa 320,00

Methylprednisolone Nove 320,00

Methylprednisolone Phap 320,00

Metil Prednisolon Soho 320,00

Metil Prednisolon Erla 320,00

Metilprednisolon Otto 320,00

Rhemafar Ifar 335,00

Lexcomet Mola 346,50

Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus

abnormal, endometriosis.

29

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




2 Metil Prednisolon

1. tab. 4 mg Ometilson Muti 350,00

Tison Land 350,00

Toras Phar 350,00

2. tab. 8 mg Methylprednisolone Nove 460,00

Metil Prednisolon Bern 600,00

3. tab. 16 mg Metil Prednisolon Hexp 990,00

Methylprednisolone Nove 1.000,00

Metil Prednisolon Soho 1.100,00

Nichomedson Nich 1.370,00

4. inj.125 mg/2ml, vial Methylprednisolone Phap 26.000,00

Methylprednisolone Dexa 30.000,00

Solumedrol Pfiz 32.400,00

3 Prednison

1. tab. 5 mg Prednison Muti 47,00

Nufapredson Nufa 50,00

Prednison Kifa 50,00

14 - OBAT KARDIOVASKULER

14.1 ANTIANGINA

1 Diltiazem HCl.

1. tab 30 mg 30 tab/bln Diltiazem Dexa 125,00

Diltiazem Kifa 128,00

Diltiazem Infa 129,00

Farmabes Prat 143,00

2 Isosorbid Dinitrat

1. tab sublingual 5 mg Isosorbid Dinitrat Land 70,00

Isosorbid Dinitrat Infa 80,00

Farsorbid Prat 82,00

2. tab sublingual 10 mg Farsorbid Prat 190,00

Vascardin Nich 200,00

3. inj. 10 mg/10 ml, amp @ 10 ml Farsorbid Prat 55.000,00 Untuk kasus rawat inap Isorbid inj Phar 55.500,00

Isoket Glax 56.100,00

Cedocard Dava 57.750,00

3 Gliseril Trinitrat

1. tab 2,5 mg Nitrokaf Retard Kifa 1.328,00

2. tab 5 mg Nitrokaf Retard Forte Kifa 2.330,00

30

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




14.2 ANTIARITMIA

1 Epinefrin (Adrenalin)

Epinefrine Ethi 1.750,00

2 Propranolol HCl.

1. tab. 10 mg Propranolol Dexa 57,00

Farmadral Prat 121,00

3 Amiodaron HCl. Untuk kasus rawat inap

1. tab. 200 mg. Tiaryt Prat 1.475,00

2. inj. 150 mg/3 ml Kendarone Dava 16.500,00

Tiaryt Prat 17.500,00

Cordarone Sano 20.400,00

14.3 ANTIHIPERTENSI

14.3.1 ACE INHIBITOR

1 Kaptopril

1. tab. scored 12,5 mg 90 tab/bln Captopril Hexp 64,00

Captopril Infa 65,00

Captopril Phap 66,00

Dexacap Dexa 80,00

Farmoten Prat 80,00

Vapril Phap 80,00

2. tab. scored 25 mg, 90 tab/bln Captopril Hexp 90,00


Captopril Land 90,00

Captopril Phap 90,00

Dexacap Dexa 100,00

Farmoten Prat 100,00

Otoryl Otto 100,00

Vapril Phap 100,00

3. tab. 50 mg 90 tab/bln Captopril Hexp 135,00


Dexacap Dexa 165,00

2 Lisinopril

1. tab. 5 mg 30 tab/bln Noperten Dexa 550,00

Tensiphar Acta 550,00

Interpril Intr 595,00

2. tab. 10 mg 30 tab/bln Odace 10 Dava 935,00

Noperten Dexa 975,00

Tensiphar Acta 980,00

Interpril Intr 1.000,00

Nopril Kifa 1.000,00

Linoxal Sand 1.050,00

1. inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat) amp.

@ 1 ml.

31

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




3 Ramipril

1. tab 1,25 mg 30 tab/bln Ramixal Sand 1.375,00

2. tab 2,5 mg 30 tab/bln Ramixal Sand 1.600,00

Cardace Sano 1.650,00

Tenapril Dexa 1.650,00

Vivace Acta 1.650,00

3. tab 5 mg 30 tab/bln Ramixal Sand 2.000,00

Tenapril Dexa 2.000,00


Cardace Sano 2.100,00

4. tab 10 mg 30 tab/bln Ramixal Sand 3.100,00


4 Imidapril

1. tab 5 mg 30 tab/bln Tanapress Tana 2.750,00

2. tab 10 mg 30 tab/bln Tanapress Tana 4.070,00

5 Perindopril Arginine

1. tab 5 mg 30 tab/bln Bioprexum Serv 2.200,00

14.3.2 BETA BLOCKER

1 Propranolol HCl.


Farmadral Prat 121,00


2 Atenolol

1. tab. 50 mg 30 tab/bln Tensinorm Mdkn 429,00

Betablok Kalb 440,00

Farnormin Prat 440,00

2. tab. 100 mg 30 tab/bln Betablok Kalb 539,00

Tensinorm Mdkn 539,00

3 Bisoprolol Hanya untuk kasus hipertensi

1. tab 5 mg 30 tab/bln Bisoprolol Hexp 1.090,00

Bisoprolol Nove 1.200,00

Hapsen FC Phar 1.400,00

Beta-One Dank 1.700,00

Bisovell Nove 1.700,00

Biscor Dexa 1.800,00

Concor 5 Merc 2.189,00

Maintate Tana 2.189,00

32

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS

1 Nifedipin

1. tab 10 mg Farmalat Prat 100,00

Ficor Otto 100,00

Nifedipin Dexa 100,00

2. tab 20 mg, slow release 60 tab/bln Calcigard Retard Dexa 1.650,00

3. tab 20 mg, oros 30 tab/bln Adalat Oros Bayr 3.000,00

4. tab 30 mg, oros 30 tab/bln Adalat Oros Bayr 3.500,00

2 Amlodipin Besylat

1.tab 5 mg 30 tab/bln Amlodipin Hexp 450,00

Amlodipin Bern 500,00

Amlodipin Kifa 500,00

Amlodipin Besylat Infa 500,00

Amlodipine Dexa 500,00

Amlodipine Land 500,00

Amlodipine Yari 500,00

Comdipin Comb 750,00

Actapin Acta 790,00

Gensia Phar 850,00

Hexavask Finu 875,00

Provask Ikap 880,00

Amlogrix Aven 900,00

Divask Kalb 900,00

Gravask Graf 900,00

2.tab 10 mg 30 tab/bln Amlodipin Bern 1.050,00

Amlodipin Hexp 1.100,00

Amlodipine Prat 1.100,00

Amlodipin Besylat Infa 1.200,00

Amlodipine Kifa 1.200,00

Amlodipine Land 1.200,00

Comdipin Comb 1.250,00

Actapin Acta 1.550,00

Amcor Merc 1.550,00

Amlogrix Aven 1.550,00

Divask Kalb 1.550,00

Hexavask Finu 1.550,00

Intervask Intr 1.550,00

3 Amlodipin Maleat

1. tab 5 mg 30 tab/bln Amdixal Sand 1.100,00

2. tab 10 mg 30 tab/bln Amdixal Sand 1.800,00

4 Verapamil

1. tab 80 mg 90 tab/bln Verapamil Kifa 352,00

33

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




5 Diltiazem

1. kap 100 mg 30 tab/bln Herbesser CD Tana 4.000,00

2. kap 200 mg 30 tab/bln Herbesser CD Tana 4.380,00

3. inj. 25 mg/5ml 4 amp/hari Farmabes Prat 54.000,00 Untuk hipertensi berat atau angina pektoris

pada kasus rawat inap

4. infus inj. 50 mg 6 amp/hari Herbesser Tana 138.215,00 Untuk hipertensi berat atau angina pektoris

pada kasus rawat inap

6 Nicardipine Hydrochloride Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap

1. Inj. 10 mg, amp @ 10 ml 4 amp/hari Perdipine Aste 136.500,00

7 Nimodipine Hanya untuk perdarahan subaraknoid primer

1. tab 30 mg Nimotop tab Bayr 5.650,00

2. inf 10 mg/50 ml Ceremax IV Dank 195.000,00

Nimotop I.V Bayr 197.500,00

14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS

1 ValsartanUntuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE

inhibitor

1. tab 80 mg 30 tab/bln Valsartan NI Nova 4.000,00

2. tab 160 mg 30 tab/bln Valsartan NI Nova 6.000,00

2 IrbesartanUntuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE

inhibitor

1. tab 150 mg 30 tab/bln Irbesartan Land 1.700,00

Irtan Ikap 2.000,00

Irbedox Sand 2.200,00

Irvebal Aven 2.500,00

2. tab 300 mg 30 tab/bln Irbesartan Infa 3.100,00

Irbesartan Land 3.300,00

Irtan Ikap 3.500,00

Irbedox Sand 3.800,00

Irvebal Aven 4.100,00

3 TelmisartanUntuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE

inhibitor

1. tab 80 mg 30 tab/bln Micardis Boeh 6.100,00

34

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




4 Candesartan Cilexetil Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE

inhibitor

1. tab 8 mg 30 tab/bln Candesartan TI Take 3.750,00

2. tab 16 mg 30 tab/bln Candesartan TI Take 6.100,00

14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN

1 Klonidin HCl.Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap

1. tab 0,15 mg Clonidine Kifa 195,00

2. inj. 0,15 mg/ml, amp @ 1 ml 2 amp/hari Catapres Boeh 33.550,00

2 MetildopaSelektif untuk wanita hamil

1. tab. 250 mg Dopamet Acta 1.000,00

3 Reserpin

1. tab 0,25 mg Reserpin Infa 88,00

4 Beraprost Sodium Untuk hipertensi pulmonal

1. tab 20 mcg Dorner Aste 4.800,00

5 Terazosin HCl(lihat kelas terapi 12.2 nomor 1)

1. tab 1 mg 30 tab/bln


6 Doxasozin Mesylate(lihat kelas terapi 12.2 nomor 2)



14.4 GAGAL JANTUNG

1 Digoksin

1. tab 0,25 mg Digoksin Yari 90,00

Fargoxin Prat 121,00

Digoxine Infa 124,00

2 Bisoprolol

1. tab 2,5 mg30 tab/bln Beta-One Dank 1.600,00

Concor Merc 2.050,00

Maintate Tana 2.050,00

3 Carvedilol

1. kap. 6.25 mg30 kap / bln Vbloc Kalb 1.000,00

Carbloxal Sand 1.050,00

Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik

Hanya untuk gagal jantung kronis dengan

penurunan fungsi ventrikular sistolik

120-180 mcg /hari

35

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




4 Ramipril(lihat kelas terapi 14.3.1 nomor 3)

1. tab 1,25 mg 30 tab/bln

2. tab 2,5 mg 30 tab/bln



14.5 ANTITROMBOTIK

1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal)

1. tab 80 mg 30 tab/bln Miniaspi Mers 156,00

Aspilets Dava 192,00

2. tablet 100 mg 30 tab/bln Asetosal Phap 86,00

Gramasal Graf 86,00

Astika Ikap 145,00

Aptor Nich 150,00

2 Clopidogrel

- Untuk pasien jantung pasca tindakan PTCA

dan Vascular Stenting

- Pasien yang menderita recent myocardial

infarction, ischaemic stroke atau established

Peripheral Arterial Disease (PAD)

- Pasien yang menderita sindrom koroner akut:

NON STEMI (unstable angina) dan STEMI

- Hati-hati interaksi obat pada pasien yang

menggunakan obat-obat golongan proton

pump inhibitor (PPI)

1. tab 75 mg Clopidogrel Soho 6.000,00

Clopidogrel Hexp 6.200,00

Clopidogrel Prat 6.200,00

Insigrel Finu 6.850,00

Clogin Intr 7.000,00

Clopisan Sand 7.000,00

Pladel Phap 7.100,00

CPG Kalb 7.300,00

Copidrel Land 7.500,00

Placta Acta 7.500,00

Vaclo Dexa 7.500,00

Plavix Sano 8.500,00

14.6 TROMBOLITIK

1 Streptokinase Hanya untuk infark Myocard akut di ICCU

1. serb. inj. 1.500.000 IU / vial 1 vial/kasus Streptase Dexa 3.000.000,00

2 Alteplase Hanya untuk : Infark myocard akut di ICCU

dalam waktu 12 jam

1. inj 50 mg/vial 2 vial/kasus Actilyse Boeh 4.431.900,00

30 tab./bln selama

1 tahun setelah

PTCA terakhir

36

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




15 - OBAT UNTUK SYOK

15.2 SYOK KARDIOGENIK

1 Dopamin HidrokloridHanya untuk:

- Syok kardiogenik

- Dekompensasi kordis akut

- Syok septik

Tidak untuk syok hipovolemik

1. inj. 40 mg/ml, amp @ 5 ml 5 vial/hari Udopa Dipa 12.320,00

Proinfark Phap 12.613,00

Cetadop Ethi 13.480,00

2 Dobutamin HCl Hanya untuk:

- Infark Myocard akut

- Dekompensasi kordis akut

1. inj. 250 mg/vial 5 vial/hari Cardiject Danp 32.945,00

Dobutamine Hameln Comb 33.000,00

Dominic Kalb 33.000,00

Doburan Dipa 34.980,00

Dobutel Nove 36.700,00

Inodex Dexa 37.000,00

3 Norepinepherine

1. inj 4 mg/4ml, amp 4 ml Raivas Dexa 69.300,00

Vascon Prat 69.300,00

2. inj 8 mg/8ml, amp 8ml Levosol Kifa 129.500,00

37

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA

1 SimvastatinSebagai terapi tambahan terhadap terapi diet

pada pasien hiperlipidemia dengan:

- kadar LDL> 160 mg/dl untuk pasien tanpa

komplikasi DM/PJK, atau

- kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien PJK,

atau

- kadar LDL > 130 mg/dl untuk pasien DM.

Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan

pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan

laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.

1. tab scored 10 mg 30 tab./bln Simvastatin Hexp 215,00

Simvastatin Land 225,00

Simvastatin Yari 225,00

Simvastatin Bern 225,00

Simvastatin Kifa 225,00

Simvastatin Nove 225,00

Selvim Ifar 230,00

Mersivas 10 Mers 260,00

Stimpid 10 Otto 260,00

Pontizoc 10 Nufa 310,00

Esvat Dexa 325,00

Normofat Soho 325,00

2. tab 20 mg 30 tab./bln Esvat Dexa 500,00

Simvastatin Kifa 500,00

2 Pravastatin Sodium Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL

> 160 mg, pada penyakit jantung koroner dan

diabetes mellitus disertai makroalbuminuria.

Pemberian selama 6 bln, selanjutnya harus

dievaluasi kembali

1. tab 10 mg 30 tab./bln Cholespar Phar 600,00

2. tab. 20 mg 30 tab./bln Pravastatin Nove 2.400,00

Gravastin Graf 2.400,00

3 Gemfibrosil

1. tab 300 mg Gemfibrozil Infa 260,00

Gemfibrozil Phap 267,00

Scantipid Temp 475,00

Mersikol 300 Mers 475,00

Merzasol Mari 480,00

17 - OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT

17.1 ANTIAKNE

1 Lotio Kummerfeldi

1. cairan, 100 ml 1 btl/kasus Lotio Kummerfeldi Aptk 4.500,00

38

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




17.2 ANTIBAKTERI

1 Framisetin Sulfat

1. kasa steril 1 % 10x10 Sofra-Tulle Aven 10.450,00

Daryant-Tulle Dava 10.450,00

2. kasa steril 1 % 5x5 Daryant-Tulle Dava 5.148,00

2 Natrium Fusidat

1. salep 20 mg/gr, tube 5 gr 1 tube/kasus Fucilex Mola 7.315,00

2. krim 20 mg/gr, tube 5 gr 1 tube/kasus Fucilex Mola 7.315,00

Fusycom Comb 7.500,00

Fuson Pyri 7.590,00

3 Perak SulfadiazinHanya untuk luka bakar yang luas

1. krim 1%, 35 gr. 1 tube/kasus Burnazin Dava 31.790,00

2. krim 1%, 500 gr. 1 tube/kasus Burnazin Dava 297.990,00

17.3 ANTIFUNGI

1 Antifungi DOEN

Kombinasi :

a. Asam Benzoat 6 %

b. Asam Salisilat 3%

1. salep, pot 30 gr 1 pot/kasus Antifungi Salep

Kombinasi

Mari 3.630,00

2 Mikonazol

1. krim / salep 2 % (Nitrat), 10 gr 2 tube/kasus Miconazol Kifa 3.000,00

17.4 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK

1 Betametason

1. krim 0,1% (sbg. valerat), 5 gr 2 tube/kasus Betametason Kifa 1.924,00

Betametason Mari 1.998,00

Betametason Phap 2.000,00

Orsaderm Ifar 2.000,00

2. krim 0,05% (sbg. valerat),10 gr 1 tube/kasus Scanderma Temp 2.500,00

2 Hidrokortison Asetat

1. krim 1 %, tube 5 gram 2 tube/kasus Hydrocortison Mari 2.128,00

2. krim 2,5 %, tube 5 gram 2 tube/kasus Hidrokortison Ikap 2.400,00

Hidrokortison Kifa 2.400,00

Hydrocortisone Infa 2.400,00

Nestacort Ifar 2.550,00

Hydrocortison Mari 2.860,00

39

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




3 Desoksimetason

1. krim 0,25 %, tube 10 gram 1 tube/kasus Dexocort Kifa 10.800,00

Pyderma Pyri 10.800,00

2. krim 0,25 %, tube 15 gram 1 tube/kasus Inerson Intr 15.000,00

4 Diflukortolon Valerat

1. salep berlemak 0,1%, tube 10 gr. 1 tube/kasus Nerilon Intr 14.000,00

17.5 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS

1 Salep 2 - 4

Kombinasi :

a. Asam Salisilat 2 %

b. Belerang Endap 4 %

1. salep, pot 30 gr 1 pot/kasus Salep 2 - 4 Mari 3.630,00

2 Permethrin

1. krim 5 %, 10 gr 2 tube/kasus Scabimite Gale 11.450,00

17.6 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK

1 Urea

1. krim 10%, tube 40 gr 1 tube/kasus Tupepe cream Mdkn 16.300,00

17.7 KAUSTIK

1 Polikresulen (Kondensasi metakresol

Sulfonat & metanal)

1. cairan, btl 10 ml 1 btl/kasus Albothyl Phar 25.000,00

17.8 LAIN - LAIN

1 Bedak Salisil

1. serb. 2 %, ktk 50 gr Bedak Salisil Aptk 5.000,00

2 Levertran

1. salep 10%, pot 30 gr 1 pot/kasus Minyak Ikan Aptk 2.000,00

18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI

18.1 ORAL

1 Garam Oralit II

Kombinasi :

a. Natrium Klorid 0,70 gr

b. Kalium Klorida 0,30 gr

c. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58 gr

d. Glukosa Anhidrat 4 gr

1. serb. 100 gr/ sachet utk. 200 10 sachet/kasus Oralit Phap 300,00

ml air Garam Oralit Infa 310,00

Corsalit Cors 440,00

40

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




2 Kalium Klorida

1. tab. siap larut 600 mg 90 tab. / bln KSR Merc 1.850,00

3 K.L. Aspartate

1. tab 300 mg Kalipar Temp 750,00

Aspar K Tana 1.017,00

4 Calcium Polystyrene SulfonatHanya untuk kondisi gagal ginjal akut dengan

kadar Kalium >5,5 mE/l sambil menunggu

dialisa

1. sachet 5 gr 6 sachet per hari,

selama 5 hari

sampai dengan

dialisa dilakukan

Kalitake Dipa 12.700,00

5 ZinkDiberikan bersama oralit

1. tab 20 mg 10 tab/kasus Zinkid Infa 1.952,00

2. sir 10 mg/ml, btl 100 ml 2 btl/kasus Zinkid Infa 19.280,00

18.2 PARENTERAL

1 Glukosa

1. infus 5 %, btl 500 ml 3 btl/hari Glukosa 5% Wida 4.850,00

Ecosol Glukosa 5% Bbmi 5.000,00

Otsu - D5 Otsu 5.040,00

2. infus 10 %, btl 500 ml 3 btl/hari Ecosol Glukosa 10% Bbmi 5.500,00

Glukosa 10% Wida 5.500,00

3. infus 40 %, btl 25 ml 3 btl/hari Otsu-D40 Otsu 1.800,00

2 Kalium KloridaUntuk hipokalemia

1. inj. 25 ml / vial Otsu - KCl. 7,46% Otsu 1.900,00

3 Natrium Klorida

1. lar infus 0,9 %, btl 500 ml Sod.Chlorida (NaCl)

0,9%

Wida 4.600,00

Ecosol Natrium Chlorida Bbmi 4.850,00

Otsu NS Otsu 4.900,00

2. lar infus 0,9 %, btl 1000 ml Sod.Chlorida (NaCl)

0,9%

Wida 7.150,00

Ecosol Natrium Chlorida Bbmi 7.500,00

3 btl, kecuali untuk

Pasca Operasi

TUR Prostat,

Operasi Buli-buli,

DHF, Dehidrasi

3 btl, kecuali untuk

Pasca Operasi

TUR Prostat,

Operasi Buli-buli,

DHF, Dehidrasi

41

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




4 Ringer Laktat

1. lar. infus, btl 500 ml Ringer Laktat Wida 4.800,00

Ecosol Ringer Laktat Bbmi 5.180,00

Otsu RL Otsu 5.180,00

2. lar infus, btl 1000 ml 3 btl, kecuali pada

pasien DHF,

dehidrasi dan

pasien operasi

WIDA RL Wida 8.000,00

5 Kombinasi :

a. Dextrosa 5 %

b. Natrium Klorida 0,9 %

1. lar infus, btl 500 ml 3 btl/hari WIDA D5-NS Wida 6.750,00

Otsu-D5 NS Otsu 6.800,00

Infusan RD Sanb 7.700,00

6 Kombinasi : infus per L

a. NaCl 2,34 gr

b. KCl 0,75 gr

c. Na Laktat 2,24 gr

d. Dekstrosa anhidrat 27 gr

1. lar. Infus, btl. 500 ml 3 btl/hari KA EN 3 A Otsu 10.250,00

Tridex 27A Sanb 10.250,00


a. NaCl 1,75 gr

b. KCl 1,5 gr

c. Na Laktat2,24 gr

d. Dekstrosa Anhidrat 27 gr

1. lar. Infus, btl. 500 ml 3 btl/hari Wida HSD Wida 9.735,00

KA EN 3 B Otsu 10.250,00

Tridex 27 B Sanb 10.250,00

8 Natrium Bikarbonat

1. inj. 8,4%, infus 25 ml Meylon Otsu 6.200,00

9 Larutan Nutrisi Kombinasi

a. Glukosa 5 %


1. lar. infus, botol 500 ml 3 btl/hari Wida D5-1/2 NS Wida 7.560,00

Infusan D5 + 1/2 NS Sanb 7.650,00


a. Glukosa 2,5 %


1. lar. infus, botol 500 ml 3 btl/hari 2,5% Glukosa + 0,45%

NaCl

Wida 6.800,00

Otsu-D2,5, 1/2 NS Otsu 7.000,00

3 btl, kecuali pada

pasien DHF,

dehidrasi dan

pasien operasi

42

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




11 Larutan Nutrisi DOEN

Kombinasi :

a. Glukosa 5 %


1. lar. infus, botol 500 ml 3 btl/hari Wida D5-1/4 NS Wida 7.560,00

Infusan D5 + 1/4 NS Sanb 7.650,00


a. Asam Amino 50 gr/L

b. D.Sorbitol 100 gr/L

c. Asam Askorbat (Vitamin C), 0,4

gr/L

d. Inositol 0,5 gr/L

e. Nikotinamida (Niasinamida),

0,06gr/L

f. Piridoksin HCl. (Vitamin B6), 0,04

gr/L

g. Riboflavin Natrium Fosfat 2,5

mg/ml.

h. Rutosid (Rutin) 0,4 gr/L

i. Mineral

1. lar. infus, btl. 500 ml. 2 btl/hari Aminofusin L 600 Kalb 44.500,00

Aminoplasmal 5% E Bbmi 44.500,00

Aminovel 600 Otsu 44.500,00

13 Kombinasi :

a. Asam Amino

b. Xylitol

c. Vitamin

d. Mineral

1. lar. Infus, btl. 500 ml. 2 btl/hari Aminoleban Otsu 72.000,00

Aminosteril N-Hepa Fres 72.000,00

Comafusin Hepar Finu 72.000,00


a. Asam Amino Essensial 18 gr

b. Histidin 69 gr

1. lar. Infus, btl. 250 ml. Eas Pfimmer Finu 57.200,00


a. Fruktosa 60 gr

b. Glucosa 33 gr

c. Xylitol 30 gr

1. btl 500 ml Triofusin 500 Kalb 48.000,00


a. Na. 100 m EQ, K 18 m EQ

b. Ca. 4 m EQ, Mg 6 m EQ

c. Cl 90 m EQ, Asetat 38 m EQ

d. Sorbitol 50 gr

1. btl 500 ml 2 btl/hari Futrolit Sanb 39.000,00

Tutofusin Ops Kalb 39.000,00

43

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




17 Kombinasi :

a. Asam Amino Rantai Cabang

Kadar Tinggi

b. Asam Amino Aromatik Kadar

Rendah

c. Na.Cl (tidak ada tirosin)

1. btl 500 ml Aminofusin Hepar Kalb 81.500,00


a. Asam Amino 100 mg

b. Nitrogen 15,7 mg

c. Na. 2 m EQ

d. Asetat 120 m EQ

1. btl 500 ml 2 btl/hari Aminoplasmal 10% E Bbmi 56.000,00

Kalbamin Finu 56.000,00

19 Kombinasi

a. Asam Amino 2,72%

b. Sorbitol 15%,

1. lar. infus btl 500 ml Pan Amin G Otsu 35.200,00

20 Maltosa

1. lar. infus 10% btl 500 ml Infumal Sanb 39.250,00

Martos 10 Otsu 39.250,00

21 Nutrisi Lipid MCT/LCTHanya untuk pasien yang tidak memungkinkan

pemberian nutrisi secara enteral dan sangat

memerlukan nutrisi parenteral

1. lar. infus 20%, 100 ml Intralipid Fres 85.000,00

Ivelip Kalb 96.250,00

Lipofundin MCT/LCT Bbmi 96.250,00


a. Asam Amino 40 g

b. Glukosa & elektrolit 80 g Hanya untuk pasien yang tidak bisa intake oral

selama 3 hari atau lebih

Clinimix N9G15E Kalb 211.750,00

Combiflex Peri Bbmi 211.750,00


a. Asam Amino 3%

b. Glukosa 7,5%

b. Elektrolit + Zn

1. Lar. Infus Dual Chamber Bag

500 ml

Aminofluid Otsu 56.000,00


1.000 ml

Aminofluid Otsu 110.000,00


1000 ml

2 btl/hari selama

seminggu

44

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN





a. Na 140 meq

b. K4 meq

c. Cl 109 meq

d. Ca 3 meq

e. Asetat 28 meqHanya untuk pasien dengan sirosis hati atau

hepatic failure

1. Lar. infus 500 ml Asering Otsu 10.250,00

Ring AS Sanb 11.665,00

19 - OBAT MATA

19.1 SISTEMIK

1 Asetazolamid

1. tab 250 mg 90 tab/bln Glaucon Cend 1.750,00

19.2 TOPIKAL

19.2.1 ANESTETIK LOKAL

1 Tetrakain HCl.

1. tts. mata 0,5%, btl. 5 ml. 1 btl/kasus Pantocain 0,5% Cend 12.500,00

19.2.2 ANTIMIKROBA

1 Amfoterisin

1. salep mata 1 %, tube 3,5 gr 1 tube/kasus Fungicid 1 % Cend 20.500,00

2 Gentamisin

1. salep mata 0,3 %, tube 3,5 gr 1 tube/kasus Genoint Erla 3.960,00

Genta Cend 24.000,00

2. tts mata 0,3% btl 5ml 1 btl/kasus Gentamicin 0,3% Infa 2.800,00

Genoint Erla 3.900,00

3 Oksitetrasiklin

1 salep mata 1 % tube 3,5 gr 1 tube/kasus Oxytetracyclin Kifa 1.470,00

4 Sulfasetamid

1. tts.mata 15% (Natrium), 1 btl/kasus Sulfacetamid Erla 3.445,00

btl 5 ml Triacetamid Cend 11.500,00

5 Natamicin Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus

cornea

1. tts mata 50 mg/0,6 ml x 5 tube 2 strip/kasus Natacen Cend 41.500,00

6 Moksifloksasin Hanya untuk kasus keratitis bakterialis

1. tts mata 0,5%, btl 3 ml 1 btl/kasus Vigamox Alco 84.150,00

3 btl/hari

45

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




19.2.3 ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI

1 Kombinasi :

a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU

b. Neomisin Sulfat 5 mg

c. Deksametason Na fosfat 1,3 mg

1. tts mata, btl. 5 ml 1 btl/kasus Alletrol Compositum Erla 7.400,00

Isotic Neolyson Prat 7.500,00

Triaxitrol Cend 11.000,00

2. salep mata, 3,5 g 1 tube/kasus Xitrol Cend 24.800,00

2 Kombinasi :

a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU

b. Neomisin Sulfat 3,5 mg

c. Deksametason Na fosfat 1 mg

1. tts mata, btl. 5 ml 1 btl/kasus Inmatrol Intr 7.400,00

3 Kromolin Natrium

1. tts. mata 2 % , btl 15 ml 1 btl/kasus Convers Cend 13.000,00

4 Kombinasi :

a. Framisetin Sulfat 5 mg

b. Gramicidine 0.05 mg

c. Deksametason 0.5 mg

1. tts mata, btl. 8 ml 1 btl/kasus Sofradex Aven 24.000,00

5 Prednisolon Asetat

1. tts mata 10 mg/0,6 mlx5 tube 1 strip/kasus P Pred Cendo 37.500,00

19.2.4 MIDRIATIK

1 Atropin Sulfat

1. tts. mata 0,5 %, btl 5 ml 1 btl/kasus Cendo Tropin 0,5% Cend 12.700,00

2 Homatropin Hidrobromid

1. tts. mata 2 %, btl 5 ml 1 btl/kasus Homatro 2 % Cend 16.800,00

3 Tropikamid

1. tts. mata 1 %, btl 5 ml 1 btl/kasus Mydriatyl 1 % Cend 36.700,00

19.2.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA

1 Pilokarpin

1 . tts. mata 2 % (HCl / Nitrat), btl 5

ml

2 btl/kasus Triacarpin 2% Cend 18.800,00

2 Timolol

1. tts.mata 0,25% (Maleat), 2 btl/kasus Isotic Adretor 0,25% Prat 12.100,00

btl.5ml. Opthil 0,25% Glob 14.000,00

46

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




2 Timolol

1. tts.mata 0,5% (Maleat), 2 btl/kasus Isotic Adretor 0,5% Prat 12.000,00

btl.5ml. Opthil 0,5% Glob 15.350,00

Triatimol 0,5% Cend 23.300,00

3 Latanoprost Untuk pasien yang kontraindikasi dengan

Timolol

1. tts mata 0,01%/0.6 mlx5 tube 1 strip/15 hari Glaopen Cend 80.000,00

2. tts mata 0,005%, 2,5 ml 1 btl./bln Xalatan Pfiz 127.000,00

19.2.6 LAIN - LAIN

1 Dinatrium Edetat

1. tts mata 0,35 % , btl 15 ml 1 btl/kasus EDTA Cend 42.000,00

2 Metilselulosa

1. lar. 2 %, btl 5 ml 1 btl/kasus Isotic Tearin Prat 8.250,00

C.M.C. Cend 10.600,00

3 Tetrahidrozolin HCl

1. tts mata 0,05 %, btl 5 ml 1 btl/kasus Visto Glob 6.000,00

Isotic Clearin Prat 6.600,00

4 Kombinasi :

a. Natrium Klorida 8,664 mg

b. Kalium Klorida 1,32 mg

1. tts mata, btl 15 ml 1 btl/kasus Cendo Lyteers Cend 17.250,00

20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN

20.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL

1 Kloramfenikol

1. tts. telinga 3 %, btl 5 ml 1 btl/kasus Chloramphenicol Erla 1.100,00

2 Kombinasi tiap ml :

a. Polimiksina BSO4 10.000 IU

b. Neomisina SO4 5 mg

c. Lidokain HCl 40 mg

d. Fludrokortison Asetat 1 mg

1. btl 10 ml 1 btl/kasus Nelicort Glob 16.500,00

Otopraf Dava 16.500,00

3 Kombinasi tiap :

a. Kloramfenikol 5%

b. Polimiksina B Sulfat 10.000 IU

c. Benzokain 1%

d. Nipagin 1%

1. btl 10 ml 1 btl/kasus Otollin Kalb 16.000,00

20.2 KORTIKOSTEROID

1 Triamcinolone Acetonide

1. nasal spray 1 btl / bln Nasacort AQ Aven 130.000,00

47

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




2 Fluticasone Furoate Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis

1 kali sehari

1. intranasal spray, btl 120 semprot 1 btl / bln Avamys Glax 112.000,00

20.3 LAIN - LAIN

1 Karbogliserin

1. tetes telinga 10 % btl 5 ml 1 btl/kasus Karbolgliserin Aptk 5.000,00

2 Oksimetazolin Hidroklorid

1. tts hidung 0,025%, btl 10 ml 1 btl/kasus Iliadin Kinder Merc 26.450,00

2. tts hidung 0,050%, btl 15 ml 1 btl/kasus Iliadin Spray Merc 28.200,00

21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS

21.1 OKSITOSIK

1 Metilergometrin

1. tab salut 0,125 mg ( Maleat ) Metherinal Land 330,00

2. inj 0,200 mg/ml, amp @ 1 ml 5 amp/hari Metilergometrin Luca 1.500,00

Pospargin Kalb 1.500,00

Myomergin Ethi 1.755,00

2 Oksitosin

1. inj.10 I.U/ml, amp @ 1 ml 5 amp/kasus Induxin Kalb 2.200,00

Pitogin Ethi 2.646,00

3 Misoprostol Hanya untuk kasus perdarahan post partum

1. tab 200 mcg Cytostol Comb 6.000,00

Citrosol Otto 6.500,00

Invitec Dank 6.500,00

21.2 RELAKSAN UTERUS

1 Magnesium Sulfat

1. inj. 20 % amp 20 ml Otsu-MgSO4 20 Otsu 2.700,00

2. inj. 40 % amp 20 ml Otsu-MgSO4 40 Otsu 3.700,00

2 Isoksuprin HCl

1. tab 20 mg 20 tab/kasus Hystolan Dexa 3.000,00

Duvadilan Kifa 3.194,00

48

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




22 - PSIKOFARMAKA

22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA

1 Klobazam

1. tab. 10 mg 60 tab/bln Clofritis Mers 880,00

Asabium Otto 950,00

Anxibloc Dexa 1.000,00

Frisium Aven 1.000,00

2 Alprazolam

1. tab. 0,5 mg. 30 tab/bln Actazolam Acta 350,00

Apazol Dexa 350,00

Atarax Mers 350,00

Alprazolam Otto 360,00

Grazolam Graf 360,00

Alviz Phar 500,00

Calmlet Sunt 500,00

Zypraz Kalb 500,00

2. tab 1 mg 30 tab/bln Actazolam Acta 750,00

Apazol Dexa 750,00

Alprazolam Otto 820,00

Grazolam Graf 825,00

Alviz Phar 900,00

Zypraz Kalb 900,00

3 Lorazepam

1. tab 2 mg 30 tab/bln Merlopam Mers 1.600,00

22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA

1 Amitriptilin

1. tab. sal. 25 mg ( HCl ) 60 tab/bln Amitriptyline Infa 115,00

2 Imipramina HCl.

1. tab. 25 mg. 30 tab/bln Tofranil Lani 4.800,00

3 Maprotilin HCl.

1. tab 25 mg 30 tab/bln Mavelline Nove 2.000,00

Ludios Soho 2.500,00

Tilsan Otto 2.550,00

2. tab. 50 mg. 30 tab/bln Mavelline Nove 5.000,00

Sandepril Mers 5.500,00

Ludiomil Lani 6.300,00

49

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




4 Fluoxetine HCl Untuk:

- Depresi mayor

- Gangguan obsessive compulsive

- Bulimia nervosa

1. kaps 10 mg 30 kaps/bln Kalxetin Kalb 649,00

Zac Ikap 690,00

Antiprestin Phar 700,00

2. kaps 20 mg 30 kaps/bln Noxetin Nove 500,00

Depresac Acta 600,00

Elizac Mers 612,00

Andep Mdkn 670,00

Courage Soho 670,00

Nopres Dexa 670,00

Antiprestin Phar 700,00

Kalxetin Kalb 700,00

22.3 ANTIOBSESIF KOMPULSIF

1 KlomipraminUntuk:

- Cataplexy yang berhubungan dengan

. narcolepsy

- Gangguan obsessive compulsive

- Gangguan fobia pada orang dewasa

1. tab 25 mg ( HCl ) 30 tab/bln Anafranil Nova 7.200,00

22.4 ANTIPSIKOSIS

1 Haloperidol

1. tab. 0,5 mg 90 tab / bln Haloperidol Infa 59,00

Haloperidol Yari 60,00

2. tab. 1,5 mg 90 tab / bln Haloperidol Infa 81,00


3. tab. 5 mg 60 tab / bln Haloperidol Infa 121,00


Lodomer 5 Mers 205,00

4. inj. 5 mg/ml, amp. @ 1 ml. Lodomer Mers 9.455,00 Untuk agitasi akut

5. inj 50 mg/ml 1 amp / 2 minggu Haldol Decanoas John 94.600,00 Hanya untuk schizophrenia

2 Klorpromazin

1. tab sal 25 mg (HCl) Khlorpromazine Aptk 27,00

2. tab. sal. 100 mg ( HCl ) Chlorpromazine Kifa 109,00

Cepezet 100 Mers 225,00

50

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




2 Klorpromazin

3. inj. 25 mg/ml, amp @ 2 ml (HCl) Cepezet Mers 2.450,00

3 Trifluoperazin

1. tab. 5 mg. 60 tab/bln Trifluoperazin Dava 475,00

Stelosi Mers 480,00

Stelazine Phar 500,00

4 Risperidone

1. tab. 1 mg 60 tab/bln Persidal Mers 1.540,00

Nodiril Acta 1.570,00

Zofredal Kalb 1.690,00

Neripros Phar 1.743,00

2. tab. 2 mg 60 tab/bln Risperidone Dexa 1.800,00

Persidal Mers 1.870,00

Nodiril Acta 1.875,00

Zofredal Kalb 2.400,00

Neripros Phar 2.450,00

5 Clozapine Hanya untuk Schizoprenia yang

resisten/intoleran terhadap obat neuroleptik lain

1. tab 25 mg 60 tab/bln Clopine Ikap 2.900,00

Clorilex 25 Mers 2.900,00

Clozer Dexa 2.900,00

Luften Phar 3.400,00

Clozaril Nova 3.700,00

2. tab 100 mg 60 tab/bln Clopine Ikap 7.000,00

6 Olanzapine

1. kaplet salut 5 mg 30 tab/bln Olandoz Sand 10.500,00

2. kaplet salut 10 mg 30 tab/bln Olandoz Sand 17.000,00

3. inj. 10mg/vial Zyprexa RAIM Elly 97.850,00

7 FlufenazinHanya untuk Schizoprenia dengan gangguan

psikotik akut

1. inj.25 mg / ml vial @ 1 ml Flufenazine Aptk 60.000

8 QuetiapineHanya untuk schizophrenia serta bipolar

disorder I dan II

1. tab 200 mg 60 tab/bln Seroquel Asca 20.200,00

22.5 GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD

1 Methylphenidate HCl

1. tab 10 mg 30 tab/bln Prohiper Mers 2.200,00

51

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




23 - OBAT SALURAN CERNA

23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS

1 Antasida DOEN I

Kombinasi :

a. Aluminium Hidroksida 200 mg

b. Magnesium Hidroksida 200 mg

1. tab. kunyah Mag Cum Alumina Muti 32,00

Antasida DOEN Erla 85,00

Kombinasi :

a. Aluminium Hidroksida 200 mg

b. Magnesium Hidroksida 150 mg

1. tab. kunyah Dexanta Dexa 110,00 (+ Simeticone) Atmacid Graf 115,00

Magtral tab mint Otto 120,00

Stomach Muti 120,00

2 Antasida DOEN II :

Kombinasi per 5 ml:

a. Aluminium Hidroksida

b. Mg. Hidroksida

1. susp. btl 60 ml (+ Simeticone) 1 btl/kasus Trianta Ifar 2.625,00

Stomach Muti 2.700,00

Antasida DOEN Luca 2.900,00

Atmacid Graf 2.900,00

Gastrucid Nufa 2.900,00

2. susp. btl 100 ml 1 btl/kasus Dexanta Dexa 5.300,00

Lambucid Hexp 5.500,00

3 Ranitidine

1. tab. 150 mg Ranitidin Dexa 140,00

Ranitidin Phap 140,00

Ranitidin Hexp 140,00

Ranitidin Bern 145,00

Ranitidin Soho 145,00

Ranitidine Land 145,00

Gasela Erla 160,00

Omeranin Muti 170,00

Ulceranin Otto 170,00

Zantifar Ifar 170,00

2. inj 50 mg / 2ml, amp @ 2 ml 4 amp/hari Ranitidine Hexp 1.400,00

Ranitidin Bern 1.500,00

Ranitidine Soho 1.500,00

Ranitidine Infa 1.750,00

Hexer Dank 1.900,00

Ranitidin Nove 2.000,00

Ranitidin Phap 2.000,00

Ranitidine Otto 2.000,00

Ratan Ethi 2.200,00

52

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




4 Sukralfat

1. tab. 500 mg Ulsidex Dexa 350,00

Mucogard Soho 400,00

Ulsicral Ikap 530,00

2. susp. 500 mg/5 ml btl 100 ml Ulsafate Comb 24.000,00

Mucogard Soho 24.500,00

Ulsicral Ikap 25.000,00

5 Lansoprazol

1. kap.30 mg Lansoprazol Soho 600,00

Lansoprazole Bern 650,00

Lansoprazole Hexp 650,00

Lansoprazole (OGB) Ifar 650,00

Lansoprazole Nove 665,00

Lansoprazole Infa 668,00

Sopralan Mers 668,00

Laproton Temp 840,00

Lanpracid Phar 880,00

Loprezol Kifa 880,00

2. Inj. 30 mg/ml Prosogan Take 86.000,00 Hanya untuk perdarahan saluran cerna

6 Omeprazole Sediaan injeksi : Untuk pasien rawat inap

dengan riwayat perdarahan

1. kaps 20 mg Omeprazole Hexp 325,00

Omeprazole Nove 350,00

Omeprazole Otto 350,00

Omeprazole Land 375,00

Omeprazole Soho 400,00

Dudencer Temp 700,00

Tamezole Dank 750,00

2. injeksi 40 mg Ozid iv Dava 71.500,00

Gastrofer Dexa 85.000,00

Losec Asca 85.000,00

Stomacer Sand 85.000,00

23.2 ANTIEMETIK

1 Dimenhidrinat

1. tab 50 mg Dimenhidrinat Kifa 84,50

Omedrinat Muti 125,00

Maks 4

minggu/kasusUntuk terapi jangka pendek pada kasus tukak

lambung, tukak duodenum dan refluks

esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan.

53

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




2 Klorpromazin

1. tab. sal. 25 mg ( HCl ) (lihat kelas terapi 22.4 nomor 2)

2. inj. 5 mg/ml,amp @ 2 ml Klorpromazin Aptk 950,00

3. inj. 25 mg/ml,amp @ 2 ml (lihat kelas terapi 22.4 nomor 2)

3 Metoklopramid

1. tab. 10 mg (sebagai HCl) Metoklopramid Graf 65,00

Sotatic Prat 85,00

Emeran Erli 90,00

Metolon Bern 90,00

Omevomid Muti 93,00

2.sir, botol 60 ml 1 btl/kasus Metolon Bern 3.750,00

Ethiferan Ethi 4.600,00

3. drop, botol 10 ml 1 btl/kasus Metolon Bern 8.000,00

4. inj. 5 mg/ml,amp @ 2 ml 10 amp/kasus Remetin Clar 2.015,00

(sebagai HCl) Clopramel Nove 2.300,00

Sotatic Prat 2.500,00

Ethiferan Ethi 2.559,00

Omevomid Muti 2.600,00

Metolon Bern 3.000,00

Raclonid Acta 3.000,00

Vertivom Glob 3.300,00

4 Betahistine dihidroklorida Hanya untuk penyakit Meniere's

1. tab. 8 mg 15 tab/kasus Vertikaf Kifa 1.644,00

Betaserc Abbt 1.957,00

5 Betahistine mesilat

1. tab. 6 mg 15 tab/kasus Vercure Temp 380,00

Versilon 6 Mers 380,00

Lexigo Mola 385,00

Betahistin Nove 400,00

Histigo Ifar 400,00

Noverty Nove 490,00

Vastigo Dexa 500,00

6 Ondansetron

1. tab 4 mg Ondansetron Infa 840,00

Mitno Temp 950,00

Ondansetron Bern 1.000,00

Ondansetron Nove 1.045,00

54

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




6 Ondansetron

2. tab 8 mg Ondansetron Infa 1.600,00

Ondansetron Soho 1.640,00



Onetic Prat 1.700,00

Dantroxal Sand 2.000,00

3. inj 4 mg/2ml, amp 2 ml Ondansetron Infa 3.600,00

Ondansetron Soho 3.600,00

Ceteron Comb 3.600,00



Glotron Luca 4.000,00

Vometraz Dexa 4.000,00

Vomceran Kalb 4.200,00

Onetic Prat 4.400,00

Narfoz Phar 4.500,00

4. inj 8mg/4ml, amp 4 ml Ondansetron Soho 5.400,00

Ondansetron Infa 6.750,00

Ceteron Comb 6.900,00


23.3 ANTIHEMOROID

1 Antihemoroid DOEN

Kombinasi :

a. Bismut Subgalat 150 mg.

b. Heksaklorofen 2,5 mg.

c. Lidokain 10 mg.

d. Seng Oksida 120 mg.

e. Supositoria ad 2 gr.

1. supp. 10 supp/kasus Antihemoroid

Supositoria

Kifa 2.000,00

23.4 ANTISPASMODIK

1 Atropin Sulfat

1. inj. 0,25 mg/ml, amp @ 1 ml 10 amp/kasus Atropin Infa 1.100,00

Atropin Ethi 2.160,00

2 Hiosin -N Butil Bromid

1. tab 10 mg Hiopar Graf 400,00

Scopma Ifar 400,00

Scobutrin Land 450,00

2. Inj. 20 mg/ml 5 amp/hari Hyoscine injeksi Otto 6.120,00

Spashi Glob 6.950,00

55

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




3 Timepidium Bromid Untuk kolik abdomen karena gangguan saluran

empedu dan saluran kemih.

1. tab 30 mg 15 tab/kasus Sesden Tana 1.120,00

23.5 OBAT DIARE

1 Kombinasi :

a. Kaolin 550 mg.

b. Pektin 20 mg.

1. tab. Neo Diaform Cors 63,00

23.6 KATARTIK

1 Bisakodil Untuk obstipasi

1. tab 5 mg 6 tab/kasus Laxana Ifar 425,00

Laxacod Gale 550,00

Dulcolax Boeh 765,00

2. suppositoria 5 mg 3 supp/kasus Dulcolax Boeh 9.700,00

3. suppositoria 10 mg 3 supp/kasus Dulcolax Boeh 10.250,00

2 Kombinasi: Parafin + Gliserin +

Fenolftalein

1. sirup 60 ml 1 btl/kasus Dulcolactol Boeh 34.000,00

2. susp btl 60 ml 1 btl/kasus Kompolax Ifar 7.800,00

Laxadine Gale 12.925,00

24 - OBAT SALURAN NAPAS

24.1 ANTI ASMA

1 Aminofilin

1. tab. scored 200 mg Erphafilin Erli 77,00

Aminopyline Mari 88,00

2.inj. 24 mg/ml, amp @ 10 ml Aminophylin Luca 4.100,00

Phaminov Phap 4.100,00

2 Efedrin

1. tab. 25 mg ( HCl ) Ephedrine Aptk 67,00

3 Salbutamol

1. tab. 2 mg (sbg. Sulfat) Salbutamol Infa 58,00

Salbutamol Graf 60,00

Salbutamol Yari 60,00

2. tab. 4 mg (sbg. Sulfat) Salbutamol Graf 70,00

Salbutamol Infa 75,00

Salbutamol Yari 80,00

Salbutamol Kifa 82,87

56

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




3 Salbutamol

3. sirop 100 ml Salbutamol Infa 4.125,00

4. i.h 100 mcg/puff, 200 semprot 1 tbg / bln Ventolin Glax 73.500,00 Hanya untuk serangan asma akut dan atau

bronkospasme yang menyertai PPOK

5.nebules, 2,5 mg 4 vial/hari Ventolin Glax 7.400,00 Hanya untuk serangan asma akut dan atau

bronkospasme yang menyertai PPOK

4 Terbutalin Sulfat

1. tab. 2,5 mg Terasma Mdkn 185,00

2. sir 1,5 mg/5ml, btl 60 ml 1 btl/kasus Terasma Mdkn 4.650,00

3. turbu 0.50 mg, 200 dosis 1 tbg / bln Bricasma Turbu Asca 118.500,00 Hanya untuk serangan asma akut

4. inj. 0,5 mg/ml, amp. @ 1 ml 4 amp/hari Relivan Nove 3.400,00

5. injeksi 1 ml/ampul 4 amp/hari Bricasma Injeksi Asca 10.700,00 Hanya untuk serangan asma akut

5 Teofilin

1. tab. 150 mg. Bronsolvan Kalb 265,00

2. tab. 300 mg. 30 tab/bulan Retaphyl SR Kifa 1.430,00

6 Budesonide Tidak untuk serangan asma akut

1. i.h 200 mcg/puff, 100 dosis 1 tbg / 1 bln Pulmicort Turbu Asca 110.000,00

2. i.h 200 mcg/puff, 200 dosis 1 btl / 1 bln Obucort Swinghaler Otsu 112.500,00

7 Fenoterol HBr Hanya untuk serangan asma akut

1. i.h 100 mcg/puff, 200 dosis 1 tbg / 1 bln Berotec MDI Boeh 78.900,00

8 Kombinasi:

a. Ipratropium Br 0,5 mg

b. Salbutamol 2,5 mgHanya untuk serangan asma akut

1. nebules, vial @2,5 ml 4 vial/hari Farbivent Prat 7.150,00

Combivent-UDV Boeh 7.850,00

57

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




9 Kombinasi:

1. Salmeterol Xinafoate 25 mcg,

Fluticasone Propionat 50 mcgTidak diberikan pada kasus asma akut

1. inh 50 mcg/puff, 120 dosis 1 tbg/bln Seretide Diskus 50 Glax 107.300,00


Fluticasone Proprionat 100 mcgTidak diberikan pada kasus asma akut








10 Fluticasone Propionate Tidak untuk serangan asma akut berat

1. nebules 0,5 mg, amp 2 ml 4 amp/hari Flixotide nebules Glax 15.580,00

11 Budesonide - Formoterol (Fixed

Combination) Terapi reguler sebagai prevention terapi untuk

asthma persisten berat

1. inh. 80/4.5 mcg, 60 dosis 2 tbg/bln Symbicort Asca 141.000,00

2. inh. 160/4.5 mcg, 60 dosis 2 tbg/bln Symbicort Asca 196.000,00

24.2 PPOK

1 Tiotropium

1. cap 18 mcg, + handihaller 1 x setahun Spiriva Combo Boeh 445.500,00 Satu paket berisi 30 tablet dan 1 handihaller

2. cap 18 mcg, refill 30 tab/bln Spiriva Refill Boeh 14.100,00

24.3 ANTITUSIF

1 Dekstrometorfan HBr.

1. tab salut 15 mg Dextrometorphan HBr Bern 80,00

Dextromethorphan Infa 83,00

Dextromethorphan Mari 88,00

Dekstrometorfan Kifa 89,00

58

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




1 Dekstrometorfan HBr.

2. sir. 10 mg/5 ml, btl 60 ml 1 btl/kasus Dekstrometorpan Phyt 1.600,00

Dekstrometorfan Infa 2.400,00

Dekstrometorfan Muti 2.400,00

Dextromethorphan Phap 2.400,00

Dextrometorphan HBr Bern 2.400,00

2 Kodein (HCl/Fosfat)

1. tab. 10 mg Codein Kifa 435,05

2. tab 15 mg Codein Kifa 741,22

3. tab 20 mg Codein Kifa 968,13

24.4 EKSPEKTORAN

1 Gliseril Guaiakolat

1.tab 100 mg Gliseril Guaiakolat Muti 32,00

Gliseril Guaiakolat Mari 33,00

2 Obat Batuk Hitam (O.B.H.)

1. sir. btl 100 ml 1 btl/kasus O.B.H Muti 1.650,00

O.B.H Nufa 1.650,00

O.B.H Ikap 1.800,00

O.B.H Luca 1.800,00

2. sir. btl 200 ml 1 btl/kasus O.B.H Erla 2.750,00

Obat Batuk Hitam Ikap 3.000,00

3 Kombinasi tiap 5 ml sirop :

a. Difenhidramin HCl 13,5 mg

b. Amonium klorida 131,5 mg

c. Na-sitrat 55 mg

d. Mentol 1 mg

e. Alkohol 5%

1.sir. botol 60 ml 1 btl/kasus Nichodryl Nich 4.600,00

2.sir. botol 100 ml 1 btl/kasus Sidiadryl Bern 4.200,00

4 Kombinasi :

a. Acetaminophen 500 mg

b. Dextromethorphan HBr 10 mg

c. CTM 1 mg

d. Gliseril Guaiacolat 100 mg

e. Phenylpropanolamin HCl 15 mg

1. kaplet Colfin Nufa 370,00

2. sir. 60 ml Colfin Nufa 3.750,00

59

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




24.5 SURFAKTAN

1 Beractant Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory

Distress Syndrome) pada neonatus

1. inj 25 mg/ml; vial 8 mL Survanta Abbt 3.738.000,00

25 - VITAMIN DAN MINERAL

1 Asam Askorbat (Vitamin C)

1. tab 50 mg Asam Askorbat Kifa 26,00

2. tab 250 mg Vitamin C Phap 85,00

2 Kalsium Laktat

1 tab 500 mg Lakalsik Nufa 47,00

Calcium lactate Phap 48,00

Calcium lactate Kifa 49,00

Kalsium Laktat Mari 49,50

3 Piridoksin HCl. (Vitamin B6)

1. tab 10 mg Piridoksin Glob 12,00

Vitamin B6 Muti 16,00

2. inj. 100 mg/ml amp @ 1 ml Vit B6 Ikap 800,00

4 Tiamin HCl. (Vitamin B1)

1. tab 50 mg (HCl Nitrat) Thiamin Kifa 26,00

Vitamin B1 Muti 30,00

Thiamin (Vit B1) Mari 30,80

2. inj 100 mg/ml, ampul @ 1 ml Vit B1 Phap 650,00

5 Vitamin - B Complex

1. tab Vitamin - B Complex Kifa 22,00

Vitamin - B Complex Mari 24,20

6 Kombinasi :

a. Fursultiamin - HCl 25 mg/ml

b. Glukose 2000 mg/mlHanya untuk kasus post operatif

1. inj. 25 mg / 10 ml, amp @ 10 ml 2 amp/hari Alinamin F Take 9.832,00

60

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




7 Kombinasi :

a. Vit B1 mononitrate 3 mg

b. Vit B2 2 mg

c. Vit B6 HCl 1 mg

d. Vit B12 2 mcg

e. Vit C 25 mg

f. Folic Acid 0,2 mg

g. Ca Pantotenate 3 mg

h. Niacinamide 20 mg

i. Liver ekstrak powder 15 mg

j. Fe 15 mg

k. Tembaga 0,3 mg

l. Na Dioktilsulfosuksinat 20 mg

1. tab. 30 tab/bln Viliron Otto 200,00

8 Kombinasi :

a. Vit A asetat 5000 IU

b. Vit D 400 IU

c. Vit B1 10 mg

d. Vit B2 15 mg

e. Vit B6 5 mg

f. Vit B12 5 mcg

g. Nikotinamide 50 mg

h. Ca-pantotenat 20 mg

i. Vit C 200 mg

j. Ca-laktat 250 mg

k. Besi(II) Fumarat 12 mg

l. Asam folat 600 mcg

m. Vit E 15 IU

n. Lisine-HCl 50 mg

o. Kupri Sulfat 0,3 mg

p. Mangan Sulfat 1 mg

q. Seng Sulfat 1,5 mg

r. Kalium Iodida 12 mg

s. MgCO2 15 mg

1. tab. 30 tab/bln Viferron Kalb 295,00

Recovit plus Glob 340,00

61

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




9 Kombinasi :

a. Fe Fumarat 135 mg

b. Vit B1 3mg

c. Vit B2 3mg

d. Vit B6 2,5 mg

e. Vit B12 6 mcg

f. Vit C 75 mg

g. Vit D3 400 IU

h. Vit A 5000 IU

i. Vit E 30 mg

j. Copper 1 mg

k. Nicotinamide 20 mg

l. C Phospat 200 mg

m. C Jodida 0,2 mg

n. C Panthotenate 5 mg

o. Mangan 0,5 mg

p. Zinc 1,5 mg

q. Asam Folat 0,8 mg

1. tab. 30 tab/bln Prenatin Plus Soho 425,00

10 Kombinasi :

a. Ferrous (II) Fumarat 300 mg

b. Manganese Sulphate 0,4 mg

c. Cooper Sulphate 0,4 mg

d. Vit C 100 mg

e. Folic Acid 2 mg

f. Vit B12 15 mg

g. Intrinsic factor 25 mg

1. tab. 30 tab/bln Hemafort Phap 450,00

Nichobion Nich 462,00

11 Kombinasi :


b. Vit B6 200 mg

c. Vit B12 250 mcg

1. tab. 30 tab/bln Grahabion Graf 185,00

Corsaneuron Cors 200,00

Nutrifar Ifar 200,00

Omeneuron Muti 200,00

Neurodex FC Dexa 220,00

12 Kombinasi :


b. Vit B6 100 mg

c. Vit B12 5000 mcg

1. tab. 30 tab/bln Nutrifar Ifar 800,00

Sohobion Soho 800,00

2. inj. 3 ml Sohobion Injeksi Soho 3.500,00

62

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




26 - LAIN-LAIN

1 Kombinasi :

a. Metionin 100 mg

b. Kolin Tartrat 100 mg

c. Vit. B1 2 mg

d. Vit B2 2 mg

e. Nikotinamida 6 mg

f. Vit. B6 2 mg

g. Pantotenat 3 mg

h. Biotin 0,1 mg

i. Asam Folat 0,4 mg

j. Vit B12, 0,67 mg

k. Vit E, 3 mg

1. tab. 30 tab/bln Methioson Soho 775,00

2 Glucosamin

1. tab/kap 250 mg 30 tab/bln Glucosamin Hexp 500,00

Osmin Finu 600,00

Glucosamine Mdkn 620,00

2. tab/kap 500 mg 30 tab/bln Fitbon Soho 800,00

Flexa Meli 800,00

Glucosamine Mdkn 800,00

Osmin 500 Finu 800,00

3 Kalsium Karbonat

1. tab 500 mg 90 tab. / bln Calcium D Meli 450,00

Calos Prat 500,00

Osteocal Nich 550,00

4 Air untuk injeksi

1. inj. amp @ 25 ml Otsu Water Inj Otsu 1.600,00

5 Air untuk irigasi

1. larutan infus 1000 ml WIDA WI (Unicap) Wida 8.000,00

WIDA WI (Twist off) Wida 8.200,00

6 Kombinasi: Colon Cleaner / Bowel Cleanser

a. Sorbitol 13,40 g

b. Docusat Sodium 0,01 g

1. btl YAL Tpam 55.000,00

7 Natrium PhospatColon Cleaner / Bowel Cleanser

1. btl 133 ml Fleet Enema Comb 45.000,00

Fosen Prat 45.000,00

63

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

27.1 IMMUNOSUPRESAN

1 SiklosporinUntuk kasus transplantasi organ dan penyakit

autoimun

1. kaps lunak 25 mg 5 mg/kgBB/hr Sandimun Neoral Nova 16.800,00

2. kaps lunak 100 mg 90 kap/bln Sandimun Neoral Nova 57.500,00

2 Mycophenolate Morfetil Untuk kasus lupus nefritis dan transplantasi

organ

1.tab 500 mg Cellcept Roch 18.400,00

3 EverolimusHanya untuk pasien yang telah menjalani

transplantasi ginjal dan mengalami penurunan

fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic

Allograft Nephropathy (CAN)

1. tab 0,25 mg Certican Nova 15.750,00

2. tab 0,50 mg Certican Nova 31.000,00

4 Tacrolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani

transplantasi ginjal dan mengalami penurunan

fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic

Allograft Nephropathy (CAN)

1. kap. 0,5 mg Prograf Aste 14.750,00

2. kap. 1 mg Prograf Aste 30.500,00

28 - ANALGESIK NARKOTIK

1 MorfinTablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker

Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat

diatasi dengan analgetik non narkotik

1. tab. 10 mg 60 tab./bln Morfin Kifa 1.350,69

MST Continus Mbfa 15.620,00

2. tab. 15 mg 60 tab./bln MST Continus Mbfa 23.000,00

64

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




1 MorfinTablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker

Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat

diatasi dengan analgetik non narkotik

3. tab. 30 mg 30 tab./bln MST Continus Mbfa 41.500,00

4. inj.10 mg/ml,(Sulfat), amp @ 1 ml 1 amp/hari Morfin Kifa 11.433,52

2 PetidinHanya untuk severe acute pain (nyeri akut

berat) yang tidak respon dengan pemberian

analgetik oral. Tidak untuk nyeri kanker

1. inj. 50 mg/ml (HCl), amp @ 2 ml 2 amp/hari Pethidin Kifa 13.431,28

3 Fentanil Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak

dapat diatasi dengan analgetik non narkotik

pada waktu pembedahan

Patch: untuk pasien yang menderita nyeri

berat karena kanker dimana pasien tidak

memungkinkan untuk diberikan analgesik

secara oral

1. inj.0,05 mg/ml, (sbg. Sitrat) amp @

2 ml

5 amp/kasus Fentanil John 29.700,00

2. inj.0,05 mg/ml, (sbg. Sitrat) amp @

10 ml

5 amp/kasus Fentanil John 110.000,00

3. patch 12.5 mcg/Jam Durogesic John 66.000,00

4. patch 25 mcg/Jam Durogesic John 105.600,00

5. patch 50 mcg/Jam Durogesic John 186.912,00

4 SufentanilUntuk analgesik pada induksi anestesi umum

1. inj. 5 mcg/ml (sbg Sitrat),

vial @ 10 ml 10 vial/kasus Sufenta John 108.900,00

5 Kombinasi :

a. Kodein 30 mg

b. Parasetamol 500 mg

1. tab Coditam Kifa 2.640,00

65

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA

29.1 PRODUK DARAH

1 Faktor VIII (Konsentrat)Untuk terapi kasus hemofili A dengan

perdarahan dibawah pengawasan ahli

hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan

anak

FVIII (unit) = BB

(kg) x % (target

kadar plasma -

kadar FVIII

pasien)

1. serb. inj. 230 - 340 IU Koate DVI Dipa 1.290.000,00

2. serb. inj. 480 - 600 IU Koate DVI Dipa 2.575.000,00

3. inj iv 250 IU Kogenate FS Bayr 1.330.000,00

4. inj iv 500 IU Kogenate FS Bayr 2.057.000,00

29.2 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER

1 Albumin serum normal - Kadar albumin kurang dari 3g/dl, dan/atau

- untuk kasus perioperatif, dan/atau

- untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan

apabila terdapat kondisi pre syok atau syok,

dan/atau

- untuk kasus ascites yang masif/intens dengan

penekanan organ pernafasan atau perut.

1. inj. 20%, 50 ml. Albapure Dexa 414.000,00

Albumin Biotest Kifa 414.000,00

Cealb/Albuman Graf 414.000,00

Octalbin Dank 414.000,00

Plasbumin 20 Dipa 414.000,00

Zenalb Ikap 414.000,00

2. inj. 20%, 100 ml. Albumin Biotest Kifa 900.000,00

Cealb/Albuman Graf 900.000,00

Octalbin Dank 900.000,00

Plasbumin 20 Dipa 900.000,00

Zenalb 20 Ikap 900.000,00

3. inj. 25%, 20 ml. Plasbumin 25 Dipa 338.000,00 - Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin

kurang dari 3g/dl, dan/atau

- untuk kasus perioperatif, dan/atau

- untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan

apabila terdapat kondisi pre syok atau syok,

dan/atau

- untuk kasus ascites yang masif/intens dengan

penekanan organ pernafasan atau perut.

100 cc / hari

300 cc / minggu

100 cc / hari

300 cc / minggu

66

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




1 Albumin serum normal

4. inj. 5%, 50 ml. Plasbumin 5 Dipa 282.857,00 Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas

permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar

albumin kurang dari 3g/dl

5. inj. 5%, 250 ml. Plasbumin 5 Dipa 972.000,00 Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas

permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar

albumin kurang dari 3g/dl

2 Plasma Proten Fraction (Human) Hanya untuk Plasmaparesis terapetik

1. lar. Inf 5%, btl 250 ml Maks 2 ltr/hari Plasmanate Dipa 972.698,00

3 Hidroxyl Ethyl Starch BM 200.000

Untuk kekurangan cairan pada kasus

hipovolemik

1. lar. Inf 6%, btl 500 ml 4 btl / hr Fimahes Finu 52.000,00

Haes steril Fres 52.000,00

Hemohes Bbmi 52.000,00

Hestar-200 Prom 52.000,00

Widahes Wida 52.000,00

4 Koloid HES BM 130.000Untuk kekurangan cairan pada kasus

hipovolemik

1. lar. Inf. 6%, btl 500 ml 4 btl / hr Venofundin Bbmi 52.250,00

Voluven Fres 52.250,00

Widahes 130 Wida 52.250,00

5 Koloid HES BM 40.000Untuk kekurangan cairan pada kasus

hipovolemik

1. lar. Inf. 6%, btl 500 ml 4 btl / hr Expafusin Kalb 80.000,00

6 Modified Fluid Gelatine BM 30.000Untuk kekurangan cairan pada kasus

hipovolemik

1. lar. Inf. 4%, btl 500 ml 4 btl / hr Gelofusine Bbmi 88.500,00

30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE

1 PankuroniumUntuk relaksasi otot pada anestesi

1. inj. 2 mg/ml ( Bromida )

amp @ 2 ml 2 amp/kasus Pavulon Sche 30.500,00

2 VekuroniumUntuk anestesi umum endotrakeal

1. serb. Inj 10 mg/vial 2 amp/kasus Norcuron Sche 164.800,00

Diberikan selama

24 jam

Diberikan selama

24 jam

67

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




3 Atracurium Besylate

1. Inj. 10 mg/ml amp @ 2.5 ml 2 amp/hari Notrixum Nove 20.750,00

Atracurium Hameln Comb 21.000,00

Tracrium Abbt 21.000,00

2. Inj. 10 mg/ml amp @ 5 ml 1 amp/hari Notrixum Nove 39.750,00

Atracurium Hameln Comb 40.000,00

Tracrium Abbt 40.000,00

31 - IMUNOGLOBULIN DAN SERUM

31.1 IMUNOGLOBULIN

1 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human

Tetanus Imunoglobulin)Untuk:

- luka baru dan riwayat vaksinasi tetanus tidak

diketahui/ tidak lengkap

- manifestasi tetanus secara klinis

1. inj.250 IU/amp. 2 amp/kasus Tetagam Dexa 170.000,00

2 Hepatitis B Immunoglobulin (Human)Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif

1. inj. 0.5 ml/syringe 1 syringe/kasus HyperHep B Dipa 1.320.000,00

31.2 SERUM

1 Anti Bisa Ular (ABU.I)

1. inj. vial @ 5 ml 1 vial/kasus A.B.U Polivalen Biof 347.600,00

2 Anti Tetanus (A.T.S.)Hanya untuk terapi tetanus

1. inj.1.500 I.U/amp, amp @ 1 ml 1 amp/kasus A.T.S. Biof 95.700,00

2. inj.20.000 I.U /amp, amp @ 4 ml 1 amp/kasus A.T.S. Biof 539.000,00

68

Documents

DPHO 2012