Rafa Verdú Masiá

Unidad de Hospitalización a Domicilio

Hospital Virgen de los lirios Alcoy

Dpto 15

CONCEPTO ANCIANO FRÁGIL

Relativamente nuevo; empieza a aparece en la literatura amediados de los años 80.

Brocklehurst en 1985 describe la fragilidad como laexistencia de un desequilibrio entre múltiples factorespositivos y negativos tanto médicos como psicológicos ysociales que hacen que el individuo pierda su independenciaaumentando el riesgo de institucionalización y muerte.

Llegar a comprender los mecanismos que producen lafragilidad y el deterioro funcional, y el cómo evitarlo yretrasarlo, podría estabilizar los costes sanitarios yMEJORAR LA CALIDAD DE VIDA al mantener suautonomía.

¿QUÉ ES EL ANCIANO FRAGIL?

Aquel que presenta uno o más de los siguientes factores:

Mayor de 80 años Vive solo Pérdida reciente de su pareja(menos de 1 año) Patología crónica invalidante:

AVC Cardiopatía isquémica Enfermedad de Parkinson OCFA Artrosis o enfermedad osteoarticular invalidante Déficit auditivo o visual importante

Caídas Polifarmacia Ingreso hospitalario en el último año Demencia u otro deterioro cognitivo o depresión Deficiencia económica Insuficiente soporte social

2007

7,5 millones de personas ≥65 años (17% de la población)

> 2 millones ≥ 80 años

2020

> 9,5 millones ≥65 años

(19% de la población)

> 3 millones ≥ 80 años

70% gasto farmacéutico

40% de las consultas AP

40-50% estancias hospitalarias;

1/5 parte no deberían haber ingresado

Ingresos hospitalarios

Características: edad, pluripatología,polifarmacia, alteración esferafuncional, mental y sociofamiliar.

Resolvemos proceso agudo

Desarrollamos importante deteriorofuncional (DF)

Deterioro Funcional Hospitalario

Definición:

Pérdida de lacapacidad pararealizar al menos unaactividad de la vidadiaria (AVBD), en elmomento del altarespecto a la situaciónbasal

Incidencia (Abizanda/Formiga)

>70años ingresados en MI; 64,6%-70,6% presentaron DF, en 3 o mas AVBD

>85 años 83.7%-88%

Evolución (Zisberg/Chen)

Al mes; 49-57%

3 meses: 40% AIVD 40%AVBD

6 meses: 32% AVBD

Factores Riesgo

Inmovilidad:

73-83% de los ingresos

Aumento riesgo 18% de DF

Situación funcional previa al ingreso:

Situación basal independiente para AVBD, solo 6.5% DF. 2,5 veces más susceptibles de recuperar

Cuadro confusional agudo

Prevalencia de hasta 55%, y hasta 40% se podrían evitar

Edad:

70-74 años 23% padecen DFH

≥ 80 años: hasta 50%

Sintomatología previa3 veces mayor riesgo de DF

Patología agudaSager et al: solo asoció cáncer como mayor

riesgo de DF

Polifarmacia≥ 3º mas fármacos > riesgo de DFH

Deterioro funcional al ingresoBarthel < 60 > riesgo de DFH

Rutinas hospitalariasRestricciones físicas

Mantenimiento de vías y catéteres

Descanso nocturno

Habitaciones dobles

Otros FR: Alt sensorialesAudición

Visual

Anciano Frágil

Ingreso

Factores de riesgo

Deterioro funcional

hospitalario

Ingreso Centro Socio-

Sanitario

Muerte

Recomendaciones Evitar ingresos innecesarios EAP/PADES/ GESTION DE CASOS

Alternativas ingreso:

Atención geriátrica especializada

HaD: Unidad Hospital a Domicilio

Ingreso:

Evaluación del riesgo de deterioro funcional

Acciones preventivas

Promover movilidad

Revisar medicación

Evitar prolongar vías y catéteres venosos

Altas precoces: HaD: Unidad Hospital a Domicilio

Atención Primaria/GESTION DE CASOS

Centros Socio-sanitarios

UHD

Definición: alternativa asistencial, capaz de dispensar conjunto de atenciones y cuidados médicos y de enfermería de rango hospitalario, en el domicilio, cuando ya no precisan infraestructura hospitalaria, pero necesitan vigilancia activa y asistencia compleja

Características:Transitoriedad Complejidad Intensidad

Cobertura:Cascos urbanos de Alcoy, Cocentaina, Muro, Bañeres, Onil,

Castalla e Ibi, y las pedanías Alqueria d´Aznar y l´Alcudia

Recursos humanos:

4 médicos

11 enfermeros (1 supervisora)

1/2 auxiliar de enfermería

1 administrativa

2 psicólogas (colaboración)

UHD

Ventajas

Evita al paciente el entorno hostil hospitalario DFH

El paciente está más cómodo

Conserva su intimidad

Está rodeado de los suyos

Evita infecciones iatrogénicas

No sujeto a normas y horarios de la planta

Mejora la calidad de los cuidados.

Ahorro económico al sistema nacional de salud

Pasos para el ingreso Criterios de inclusión

Hoja de interconsulta de A. Primaria u Hospital, CSS

Valoración del enfermo en hospital o domicilio (Criterios de inclusión)

URGENCIAS

Aceptación del paciente

Domicilio dentro del área de cobertura y en condiciones óptimas

Voluntariedad de inclusión

Patologías incluidas en la cartera de servicios

Disponibilidad de cuidador

Teléfono de contacto

UHD Alcoy

% Altas UHD Alcoy

Seguimiento programado

Bolsa de pacientes paliativos oncológicos y no oncológicos, PROPIA DE LA UHD

Programación de visitasBien por el médico responsableVisita presencial en domicilio

C Externas en hospital

Telefónicamente; control síntomas

Paciente vía telefónicamente de lunes a viernes de 8 a 15

horas, excepto festivos, y se programa visita

Si existe urgencia; EAP/SUH

SP

(PACIENTE NO ACTUAL EN

UHD)

NO URGENTE

Ingreso UHD Alta a SP

URGENTE

(EAP)

Necesidad

UHD

Medico Guardia UHD e ingreso UHD

No necesidad

UHD

Resuelve proceso y alta

GESTION CASOS

EAPALTA GESTION

de CASOS

UHD

ALTA GESTION DE CASOS

OTROS/EXITUS

SUH

ALTA GESTION

de CASOS

INGRESO UHD

INGRESO HOSPITAL

Valoración médica AP

responsable

Dpto 15

Cuidados paliativos (CP)

Definición según OMS ¿Por qué son necesarios

los cuidados paliativos?

« el enfoque que mejora la calidadde vida de pacientes y familiasque se enfrentan a los problemasasociados con enfermedadesamenazantes para la vida, através de la prevención y el aliviodel sufrimiento, por medio de laidentificación temprana y laimpecable evaluación ytratamiento del dolor y otrosproblemas físicos, psicosociales y

espirituales »

Aumento de la esperanza de vida.

Morbi - mortalidad por cáncer y enfermedades crónicas y degenerativas.

Atención muchas veces inadecuada.

Sensibilización social.

Necesidades anuales proyectadas de CP en el mundo

Categoría Número (en millones)

MUERTES ANUALES

Globalmente 58

• Países en desarrollo 45

• Países desarrollados 13

Aumento proyectado

• 2015 64

• Para 2030 74

Nuevos casos de cáncer

• 2003 10

• Para 2020 16

• Para 2050 24

Personas mayores de 65 años

• 2000 600

• Para 2025 1200

• Para 2050 2000

Departamento 15 Comunidad Valenciana

Causa Hombres Mujeres

Tumores 116 69

Enf sist CV 78 124

Enf sist resp 27 26

SNC 23 21

Ap Digest 14 20

EnfMentales

7 17

Otras 40 40

Total 305 318

• Tumores 1747

• Enf sist CV 736

55-64 años

• Tumores 2671

• Enf sist CV 1621

65-74 años

• Enf sist CV 10564

• Tumores 5296

≥ 75 años

Registro de mortalidad Comunidad Valenciana 2010

El concepto de cuidados paliativos

Los cuidados paliativos son una claraalternativa al «ya no hay nada que hacer»

Son el plan terapéutico de elección en lasituación terminal

Responden a necesidad de aliviar elsufrimiento y rechazar los tratamientosinnecesarios que aumenten éste

La medicina paliativa no es incompatiblecon la medicina curativa, pudiendo, incluso,coincidir ambas en un determinado momentodel proceso terapéutico

Calidad de vida: La capacidad física o mental, de llevar

una vida normal y una vida socialsatisfactoria, el logro de los objetivospersonales, los sentimientos de felicidad yde satisfacción, así como la dimensiónexistencial o espiritual.

De esta manera, en la calidad de vidapueden identificarse cuatro dominios:bienestar físico, psicológico, social yespiritual

Sufrimiento:

Un complejo estado afectivo ycognitivo negativo, caracterizado por lasensación que tiene el individuo de sentirseamenazado en su integridad, por elsentimiento de impotencia para hacerfrente a dicha amenaza y por elagotamiento de los recursos personales ypsicosociales que le permitirían afrontarla

Chapman y Gavrin. Suffering andits realtionship to pain. J palliate Care. 1993

Sufrimiento personal sanitario

Sufrimiento del paciente

Sufrimiento familia

Organización CP

El nivel de CP básicos, primarios, generales o enfoque

paliativo hace referencia a los cuidados que deben

proporcionarse a todos los pacientes que lo precisen en

cualquier ámbito de atención: atención primaria,

cualquier servicio hospitalario (oncología, medicina

interna y otros servicios clínicos), servicios de

urgencias, centros sociosanitarios, etc.

El nivel de CP específicos, secundarios, especializados

o avanzados contempla intervenciones complejas que

requieren técnicas o procedimientos especializados.

El nivel básico

Evaluar las necesidades de los

pacientes en los distintos

momentos y en las distintas áreas

de los cuidados

Responder a estas necesidades,

de acuerdo con sus propias

capacidades en cuanto a

conocimientos, habilidades,

competencias y recursos

Saber cuándo derivar a los

pacientes a otros servicios

Proporcionar la atención a

pacientes con necesidades

asistenciales más complejas e

intensivas.

Realizar pruebas diagnósticas

complementarias o tratamientos

muy específicos que precisan

realizarse en el ámbito hospitalario

o tratamientos ante síntomas de

difícil control.

Atender determinadas

necesidades que no tienen por

qué ser clínicamente complejas,

sino de tipo social o familiar.

El nivel avanzado

Modelo asistencial

Conexión entre distintos niveles y

servicios

IntegralContinuo

Individualizado

Formado por equipos

interdisciplinarios y

multiprofesionales

Integrado en la red asistencial

del sistema sanitario

Integral: visión holística y global del paciente

Continuo: con un soporte necesario durante todo el proceso de enfermedad

Individualizado: con respuestas a los problemas basados en los principios, valores y preferencias de paciente y familia

IntegralContinuo

Individualizado

La gerencia única de departamento esun elemento que contribuye a laintegración y coordinación asistencial.Los hospitales de atención a crónicosy larga estancia (Hacle) sonsupradepartemantales, con direcciónpropia, sectorizados de forma que sucobertura abarca toda la C.V.

Integrado en la red asistencial

del sistema sanitario

Hay distintos niveles en la granmayoría de estrategias y programassegún la complejidad del pacienteidentificado:

1er nivel de salud → C.P. Primarios

2º y 3er nivel de atención → C.P. Específicos

Conexión entre

distintos

niveles y

servicios

Paciente cuidador

EAP

Hospital de

agudos

UHD

Centros SS

HACLE

Formado por equipos interdisciplinarios y multiprofesionales

Gestión de Casos

Seguimiento Programado

Enfermedad terminal

En la actualidad es mejor hablar de situaciones clínicas al final de la vida, donde la

enfermedad terminal se encuentra entre enfermedad incurable avanzada y la

situación de agonía.

Enfermedad incurable avanzada: Enfermedad de curso progresivo, gradual, con

diverso grado de afectación de la autonomía y de la calidad de vida, con respuesta

variable al tratamiento específico, que evolucionará hacia la muerte a medio plazo.

Enfermedad terminal: Enfermedad avanzada en fase evolutiva e irreversible con

síntomas múltiples, impacto emocional, pérdida de autonomía, con muy escasa o

nula capacidad de respuesta al tratamiento específico y con un pronóstico de vida

limitado a semanas o meses, en un contexto de fragilidad progresiva.

Situación de agonía: La que precede a la muerte cuando ésta se produce de forma

gradual, y en la que existe deterioro físico intenso, debilidad extrema, alta

frecuencia de trastornos cognitivos y de la conciencia, dificultad de relación e

ingesta y pronóstico de vida en horas o días.

Bases para tratamiento

Bienestar

No alargar sino mejorar calidad de vida

Disminuir sufrimiento paciente y familia

Atención integral

Tratar paciente-familia como una unidad

Necesidades; físicas, emocionales, espirituales

Control síntomas

mediante tratamientos consensuados en función de las repercusiones que provoquen en el paciente y no del tiempo que le quede de vida.

Hay que tener en cuenta la relación beneficio-coste-yatrogenia y la opinión del paciente y su familia al respecto.

Apoyo emocional y comunicación

Informar del: dx, tto, pronostico y posibles complicaciones tanto del tto como de la evolución del paciente

Síntomas

Múltiples. Media de 8-9 por paciente. Aparecen en períodos cortos, de forma precipitada, aumentando de intensidad a medida que progresa la enfermedad.

Intensos.

Cambiantes.

Multifactoriales. Varios mecanismos fisiopatológicos distintos.

Síntomas Cáncer Sida InsfCardiaca

EPOC Enf Renal

Dolor35-96%N=10379

63-80%N=942

41-77%N=882

34%-77%N=372

47-50%N=370

Depresión3%-77%N= 4378

10-82%N=616

9-36%N=80

37-71%N=150

5-60%N=956

Ansiedad13-79%N=3274

8-34%N=346

49%N=80

51-75%N=1008

39-70%N=72

Confusión6-93%N=9154

30-65%N=?

18-32%N=343

18-32%N=309

-

Astenia32-90%N=2888

54-85%N=1435

69-82%N=409

68-80%N=285

73-87%N=116

Disnea10-70%

N=1002911-62%N=604

60-88%N=948

90-95%N=372

11-62%N=334

Insomnio9-69%

N=560674%

N=50436-48%N=146

55-65%N=150

31-71%N=351

Nauseas6-68%N=9140

43-49%N=689

17-48%N=146

- 30-43%N=362

Estreñimiento23-65%N=7602

34-35%N=689

38-42%N=80

27-44%N=150

29-70%N=483

Diarrea3-29%

N=339230-90%N=504

12%N=80

- 21%N=19

Anorexia30-92%N=9113

51%N=504

21-41%N=146

35-67%N=150

25-64%N=395

Recomendaciones

Las intervenciones paliativas deberían basarse en las necesidades del enfermo y de su familia más que en un plazo de supervivencia esperado.

Todos los enfermos en fase final de la vida (FFV) deberían tener acceso a un nivel básico de cuidados en todos los ámbitos de atención.

Las organizaciones sanitarias deberían fomentar la formación de sus profesionales para proporcionar unos CP básicos, independientemente del ámbito asistencial.

Recomendaciones

Los CP de cualquier nivel deberían ser proporcionados, preferentemente, por un equipo multidisciplinar adecuado.

Las organizaciones sanitarias deberían garantizar la accesibilidad de los cuidados especializados cuando sean necesarios.

Las organizaciones sanitarias y los servicios asistenciales deberían garantizar la coordinación entre los distintos servicios y ámbitos asistenciales y la continuidad de cuidados, durante 24 horas al día, los 365 días del año.

Vía subcutánea

Características Indicaciones

Eficacia

Permite autonomía del paciente

Técnica sencilla, poco agresiva y no dolorosa

Seguridad

Aceptabilidad por parte del paciente y familiar

Los niveles plasmáticos son similares a IV o IM, biodisponibilidad cercana al 100%

Imposibilidad de utilizar vo Nauseas y vómitos

Disfagia

Estados confusiones

No control adecuado sintomático

Técnicas De Administración

Infusión Intermitente Infusión Continua

Los fármacos se

administran a través de

una palomilla colocada en

tejido celular subcutáneo,

en función de su vida

media.

De elección

Liberan la medicación en tejido celular subcutáneo de una manera continua.

Se obtienen unos niveles constantes en plasma

Permite dosis de rescate

Permite la mezcla de fármacos

Existen infusores de duración variable: 24h (2 ml/h) 48h (1.3 ml/h) 5 días (0.2 ml/h) Rescates

Dosis de Choque

Se puede realizar en cualquier zona del cuerpo dónde exista tej celular sc

Zonas más utilizadas: Reg torácica

infraclavicular

Tercio medio cara ext del brazo

Zona sup de la espalda (escapular)

Cara ant del abdomen

Zonas de punción

Medicaciones

Morfina

Metadona

Butilbromuro de hioscina

Metoclopramida

Haloperidol

Midazolam

Dexametasona

Ceftriaxona

Levopromacina

Furosemida

Dexketprofeno

Fenobarbital

Octreotido

Ondasetron

Diclofenaco

Fentanilo

Los fármacos que pueden administrarse por vía SC deben ser hidrosolubles, de pH neutro y poco o nada irritantes de los tejidos.

Morfina: Amp 1%, 2%, 4% Indicaciones: dolor, disnea, tos, diarrea, último recurso en

sedación Compatible con la mayoría de Fcos Fotosensible No existe contraindicación, ni techo terapéutico

Dexametasona: Amp 4mg, 40mg Indicaciones: HTC, obstrucción intestinal, dolor, antiemético,

aumento apetito. Precipita con: midazolam, haloperidol, levopromacina No dosis de rescates; en bolo durante 15´en SF

Medicaciones

Midazolam: Dormicum® Amp 5mg, 15mg y 50mg Indicaciones: 1ª elección sedación, agitación, convulsiones Precipita con DXM Dosis rescate: 2,5-10mg/4-6h Dosis total 120mg/24h

Butilbromuro de hioscina:Buscapina® Amp 20mg Indicaciones: estertores premortem, espasmos vesicales,

oclusión intestinal Compatible con la mayoría de Fcos Dosis rescate: 10-20mg/6h Dosis total 80mg/24h RAM: eritema facial

Medicaciones

Metoclopramida: primperan® Amp 10-100mg Indicaciones: nauseas-vómitos, obstrucción intestinal Compatible mayoría de Fcos RAM: efectos extrapiramidales Dosis de rescate: 10-30mg/8h Dosis total hasta 120mg…..

Haloperidol: Amp 5mg Indicaciones: Nauseas y vómitos, agitación, de elección en

delirium Precipita con DXM Dosis rescate: nauseas; 1,5-3mg/8h, agitación; 5-10mg/8h Dosis total: 20-40mg/24h

Medicaciones

Levopromacina: Sinogan® Amp 25mg

Indicaciones: 2ª elección sedación, agitación, insomnio

Precipita con DXM

Dosis rescate: 6,25-12,5mg/4-6h

Dosis total 300mg/24h

Fenobarbital: Amp 200mg

Indicaciones: sedación

Dosis rescate: 100mg

Dosis total 600mg/24h

Medicaciones

Furosemida: Amp 20-250mg Indicaciones: ICC terminal, cirrosis, HT cerebral Combinaciones:

Cirrosis: Furosemida+Haloperidol+primperan HT cerebral: DXM+CLM+Furosemida

Dosis total 120mg/24h Dosis rescate 20mg; debido presentación 10mg/ml RAM: hipopotasemia, DH

Dexketoprofeno:Enantyum® Amp 50mg Indicaciones: fiebre tumoral, dolor óseo No mezclar Dosis rescate: 50mg/6-8h Dosis total 150-200mg/24h RAM: irritación local

Medicaciones

Hipodermoclisis Es la administración de fluidos a nivel de tejido celular

subcutáneo.

1/3 Suero salino al 0,9 y al 0,45%, y 2/3 glucosado al 5% o glucosalino isotónico

El sistema de gotero se conecta directamente a la palomilla.

Zona de punción: cara anterior del abdomen.

Volumen de fluidos:

Infusion continua:1000 a 1500 ml en 24 h. (40ml/h)

Nocturna: 1000ml en 12h (80ml/h)

Bolos de 500ml durante 1 hora repetidos 2-3 veces/día

El problema más frecuente es el edema local.

Se puede administrar hialuonidasa para facilitar absorción

El Paciente no es de nadie y es de todos

El Paciente no es de nadie y es de todos