Dr. Aldo D’Arco, Direttore DSM AUSL 8 Arezzoin collaborazione con

dott.ssa Elisabetta Truglia, medico psichiatra DSM Arezzoe dott.ssa Antonella Della Pepa, medico psichiatra

Classificazione delle demenze

Demenze con prevalente coinvolgimento corticale

Demenze con prevalente coinvolgimento sottocorticale

Demenza di AlzheimerDemenza frontale e frontotemporale (associate a malattia di Pick)Demenza vascolare corticale

Demenza vascolare sottocorticaleDemenza con corpi di LewyParkinson-demenzaCorea di Huntington

Sintomi delle demenze (1)

Sintomi cognitivi• deficit della memoria (compromissione della capacità di apprendere o di ricordare)• afasia (alterazione del linguaggio)• aprassia (compromissione della capacità di eseguire attività motorie)• agnosia (incapacità di riconoscere o identificare oggetti)• disturbi delle funzioni cognitive (pianificare, ordinare, ordinare in sequenza, astrarre)

Sintomi non cognitivi o sintomi psichiatrici o sintomi psicologici e comportamentali (BPSD = Behavioural and Psychological Symptoms in Dementia)

Sintomi delle demenze (2)

Sintomi cognitivisono sintomi primari, diretta conseguenza del processo morboso cerebrale

Sintomi psichiatricispesso si tratta di sintomi secondari, espressione di un tentativo di adattamento del soggetto ai sintomi primari e al deficit di funzionamento che ne consegue

Caratteristiche generali dei sintomi psichiatrici delle demenze

I sintomi non-cognitivi disturbano sia i pazienti che i caregivers: necessità di assistenza continua presenza di patologia psichiatrica nei caregiversI sintomi non-cognitivi sono la prima causa di istituzionalizzazione: ricoveri impropri rischio iatrogeno di deliriumI sintomi non-cognitivi incrementano la spesa sanitaria: interventi di urgenza ricoveri interventi specialistici farmaci costosiI sintomi non-cognitivi sono soggetti ad interventi errati con esiti negativi

Approccio Diagnostico-Categoriale ai sintomi psichiatrici delle demenze

Depressione della Demenza di Alzheimer

Psicosi della Demenza di Alzheimer

Apatia della Demenza di Alzheimer

Delirium in corso di demenza

Approccio Sintomatologico-Dimensionale ai sintomi psichiatrici

delle demenze (1)modificazioni della personalità• indifferenza• apatia• disinibizione• irritabilità sintomi affettivi• depressione, disforia, euforia• ansia• labilità emotivaagitazione e disturbi dell’attività psicomotoria• affaccendamento (wandering behaviour)• aggressività verbale o fisica• vocalizzazione persistente

Approccio Sintomatologico-Dimensionale ai sintomi psichiatrici

delle demenze (2)sintomi psicotici• deliri• allucinazionisintomi neurovegetativi• alterazioni del ritmo sonno-veglia• alterazioni dell’appetito• alterazioni del comportamento sessualealtri• reazione catastrofica• confabulazione• collezionismo

Binetti et al, 1998

Sono richiesti almeno tre sintomi I criteri includono la presenza di irritabilità,

isolamento o ritiro sociale I criteri di perdita di interesse o di piacere riflettono

diminuito piacere in risposta a contatti sociali ed attività usuali

Sono frequenti pensieri ricorrenti di morte, ideazione suicidiaria, specialmente nei quadri iniziali di demenza.

Depressione dellaDemenza di Alzheimer

Olin et al. 2002; Lee et al. 2003

Diagnosi differenziale tra demenza e pseudodemenza depressiva (1)

Demenza

insorgenza insidiosa

progressione lenta

paziente non consapevole

confabulazioni

il paziente sminuisce le disabilità

comportamento congruo all’entità del deficit

Pseudodemenza

insorgenza improvvisa

progressione rapida

paziente consapevole

disturbi della memoria

il paziente enfatizza la disabilità

comportamento spesso incongruo all’entità del deficit

Diagnosi differenziale tra demenza e pseudodemenza depressiva (2)

Demenza

spesso mancanza di risposte

peggioramenti notturni

umore incongruo

scarsi sintomi vegetativi

precedenti psichiatrici non frequenti

rischio di suicidio basso

Pseudodemenza

risposte globali (es. non so)

non variazioni notturne

umore depresso

frequenti sintomi vegetativi

presenza di precedenti psichiatrici

rischio di suicidio elevato

Presenza di perdita di motivazione e iniziativa in ognuno dei seguenti ambiti:

a) diminuzione di comportamenti diretti a uno scopo b) diminuzione di attività cognitive dirette a uno scopo

(diminuzione dell’interesse nell’apprendere nuove cose o nuove esperienze, riduzione dell’interesse per i propri problemi)

c) diminuzione di aspetti correlati al comportamento diretto a uno scopo (riduzione della risposta emotiva a eventi positivi e negativi)

Apatia nella Demenza di Alzheimer

Starkstein et al 2001

Presenza di uno (o più) dei seguenti sintomi: - allucinazioni - deliri

I sintomi non erano presenti fino all’inizio dei sintomi di demenzaI sintomi sono stati presenti, almeno in modo intermittente, per

almeno un mese

Caratteristiche associateagitazionesintomi negatividepressione

La Psicosi della Demenza di Alzheimer

Jeste & Finkel, 2000

Delirium (1)

Fattori di rischio:

età avanzata

demenza

ospedalizzazione

eventi stressanti

Caratteristiche cliniche (1)

• insorgenza acuta

• decorso fluttuante:

sundownining, alterazioni del ritmo sonno-veglia

Delirium (2)

Caratteristiche cliniche (2)

• alterazione dello stato di coscienza:

iperallerta; letargia, stupor, coma

• deficit di attenzione

• deficit di memoria

• disorientamento

• disturbi del pensiero:

ridotta capacità di giudizio, disorganizzazione, delirio

• dispercezioni

• labilità emotiva

Diagnosi differenziale del Delirium

esordiodecorso stato di coscienza e orientamento

attenzione e memoria

sintomi psicotici

Delirium

acutofluttuanteconfuso disorientato

memoria a breve termine compromessa, disturbo della attenzionefrequenti

Demenza

insidiosoprogressivomantenuti fino agli ultimi stadimemoria a breve termine compromessa, disturbo della attenzionemeno frequenti

Bouffé delirante

acutofluttuantestato oniroide orientato

memoria non compromessa, attenzione diminuita

frequenti

Sintomi psichiatrici nelle demenze:

definizioni (1)

Modificazioni della personalità

E’ frequente che la demenza si manifesti precocemente con alterazioni del carattere, generalmente nel senso di una accentuazione dei tratti caratteristici della personalità, talvolta con la comparsa di caratteristiche opposte

Dal punto di vista psicopatologico, si può interpretare l’accentuazione di caratteristiche preesistenti come un tentativo del soggetto di riconfermare la propria identità, la comparsa di tratti opposti come un tentativo di adattamento ad una situazione mutata, con la ricostruzione di una nuova identità

Sintomi psichiatrici nelle demenze: definizioni (2)

Alterazioni dell’umore

L’umore è quasi sempre alterato; la depressione è il sintomo più frequente; si possono osservare anche disforia, euforia, ansia, labilità emotiva

Dal punto di vista psicopatologico si può interpretare la depressione come una reazione comprensibile alla situazione, caratteristica dell’invecchiamento, caratterizzata dalla perdita (della forza, della salute, delle persone care, del ruolo, dell’autonomia...), la mania come una negazione della perdita

Sintomi psichiatrici nelle demenze: definizioni (3)

Affaccendamento

Aumento dell’attività motoria afinalistica, fino alla manipolazione inconcludente di tutti gli oggetti che capitano sotto mano; tipica è la “spinta verso casa”, che si osserva quando il soggetto si trova in ambienti non familiari e che lo induce a raccogliere tutto ciò che trova ed a farne fagotto per “andare a casa” ; frequente è l’irrequietezza motoria, che può sfociare in in incremento deambulatorio simil-acatisiaco (continuo, senza scopo, con impossibilità di stare fermo) (wandering behaviour)

La spinta verso casa è una reazione comprensibile tenendo conto del disorientamento spazio-temporale e dei deficit mnesici

Sintomi psichiatrici nelle demenze: definizioni (4)

Aggressività

Può essere verbale o fisica, diretta contro cose o contro persone

In genere è espressione di rabbia, frustrazione o timore, talvolta non immediatamente comprensibili, dovuti ad erronea interpretazione delle situazioni o dei comportamenti altrui

Vocalizzazione persistente

Il soggetto dice o domanda le stesse cose più volte o si lamenta in maniera continua

Dipende dal deficit di memoria e della capacità critica

Sintomi psichiatrici nelle demenze: definizioni (5)

Dispercezioni

Possono essere secondarie all’alterazione dell’attenzione o dello stato di coscienza, come le illusioni o i falsi riconoscimenti, oppure francamente allucinatorie, prevalentemente di tipo visivo o uditivo; non rare le allucinazioni ipnagogiche, soprattutto quando il ritmo sonno-veglia è alterato

Le allucinazioni vere e proprie sono probabilmente espressione del danno cerebrale causato dal processo morboso

Sintomi psichiatrici nelle demenze: definizioni (6)

Disturbi del contenuto del pensiero

Possono essere idee prevalenti o vere e proprie idee deliranti, che non raggiungono mai una sistematizzazione

Possono essere sviluppi di personalità, conseguenti a disturbi della memoria, a disturbi percettivi, al ridotto apporto sensoriale e/o sociale; i contenuti dei deliri esprimono spesso delle preoccupazioni comprensibili (il delirio di latrocinio si collega al tema della perdita, spostato su oggetti materiali e vissuto in chiave paranoica anziché depressiva; il delirio di gelosia esprime il timore di perdere le persone care; il delirio di nocumento/veneficio e il delirio ipocondriaco si collegano al timore della perdita della salute e della morte; il delirio di Cotard esprime la negazione del timore della morte)

Sintomi psichiatrici nelle demenze: definizioni (7)

Confabulazione

Produzione di falsi ricordi a riempimento delle lacune mnesiche del passato recente; questa neoproduzione, accurata e fantasiosa, attinge a diversi frammenti mnemonici dell’esperienza passata, agli stimoli dell’ambiente ed è tipicamente influenzabile per via suggestiva

E’ un tentativo di mantenere la continuità nel tempo e quindi il senso di sé nonostante i deficit mnesici

Sintomi psichiatrici nelle demenze: definizioni (8)

Reazioni catastrofiche

Reazioni eccessive a piccoli contrattempi o critiche di poco conto: il soggetto può gridare, fare accuse irragionevoli, agitarsi, diventare molto testardo, cominciare a piangere o ridere in maniera incongrua

Collezionismo

Continua e incessante raccolta ed accumulo di oggetti, generalmente irrilevanti e di nessuna utilità

Tentativo di reazione timore della perdita, alimentato dalle perdite reali e dai deficit mnesici

Sintomi psichiatrici nelle demenze: definizioni (9)

Disturbi del sonnoDifficoltà nell’addormentamento, risvegli precoci o frequenti durante la notte, inversione del ritmo sonno-vegliaL’insonnia iniziale può rientrare in un quadro ansioso, l’insonnia terminale può essere una delle manifestazioni di una sindrome depressiva; l’inversione del ritmo sonno-veglia è probabilmente legata ad un’alterazione dei centri neurologici che regolano i ritmi circadiani, dovuta al processo morboso cerebrale

Sintomi psichiatrici nelle demenze: definizioni (10)

Disturbi dell’appetito

Riduzione dell’appetito, meno frequente iperfagia e iperoralità

La riduzione dell’appetito può rientrare in un quadro depressivo, l’aumento dell’appetito e l’iperoralità in un quadro di disinibizione, come negazione della depressione o conseguenza del processo morboso

Disturbi della sessualità

Riduzione-assenza del desiderio sessuale nei quadri depressivi; ipersessualità anche con comportamenti socialmente inopportuni nei quadri di di euforia-disinibizione

I sintomi psichiatrici nella Demenza di Alzheimer (AD)

(1)

Prevalenza: 50-80%• In generale i sintomi psicotici sembrano essere poco persistenti, ma sembrano aggravarsi con l’aggravarsi del declino cognitivo.Le allucinazioni, in particolare, sono poco frequenti nella fase iniziale di malattia, ma tendono ad aggravarsi durante tutto il decorso.

I sintomi psichiatrici nella Demenza di Alzheimer (AD)

(2)

• La prevalenza di depressione nella fase preclinica di malattia o Mild Cognitive Impairment (MCI), circa 39 % dei casi, risulta intermedia tra quella riscontrata nella popolazione generale e quella riscontrata nei soggetti con diagnosi di AD.• L'apatia è la dimensione comportamentale più grave nei pazienti con AD nella fase iniziale di malattia. Più del 50% dei pazienti con AD soffre di apatia al momento della prima valutazione clinica. L'apatia si aggrava parallelamente all'aggravarsi del deficit cognitivo.

(Spalletta et al, 2004; Starkstein et al, 2006)

Prevalenza: >80%• mancanza di consapevolezza di malattia • compromissione dell'intelligenza sociale

– variante temporale: compromissione dell’affiliazione sociale: freddezza

interpersonale senza perdita della dominanza sociale– variante frontale compromissione della dominanza: soggetto docile e sottomesso senza perdita della

modulazione affettiva nelle relazioni interpersonali• disinibizione• apatia

I sintomi psichiatrici nella Demenza Frontotemporale

I sintomi psichiatrici nella Demenza con Corpi di Lewy

Prevalenza: 40-75% Frequenti le allucinazioni visive• presenti precocemente• emergono spontaneamente• consistono in immagini di persone od animali• vivide e formate da colori brillanti• contengono caratteristiche spesso drammatiche• frequenza giornaliera, settimanale o mensile• risposta dei pazienti variabile

I sintomi psichiatrici nella Demenza vascolare

Prevalenza: 45-72%Frequenti soprattutto nella fase precoce di malattia• depressione (più frequente che nell’AD)• apatia (più frequente che nell’AD)• labilità emotiva (più frequente che nell’AD)• ansia• irrequietezza• aggressività• alterazioni del ritmo sonno-veglia• deliri (in genere di persecuzione) (meno frequenti che nell’AD)• allucinazioni (in particolare visive) (meno frequenti che nell’AD)

I sintomi psichiatrici nel Parkinson-Demenza

• disturbi dell’umore prevalenza variabile a seconda del tipo di rilevazione; depressione: 25-70%• disturbi d’ansia non strutturati, prevalenza elevata• disturbi psicotici spesso patogenesi iatrogena deliri: 3-17% allucinazioni: 6-38%• delirium 5-25%; in genere agitato

Quadro della depressione nel Parkinson-Demenza

• gravità lieve o moderata

• frequente ideazione suicidiaria ma basso tasso di passaggio all’atto

• più frequenti: ansia, tristezza, pessimismo, irritabilità

• meno frequenti: autosvalutazione, incapacità, colpa

• rari: deliri depressivi

I sintomi psicotici nel Parkinson-Demenza

Deliriin genere di tipo paranoideo

da dopa-agonisti

visive

ben strutturate

in assenza di deliri o confusione

scarsa componente emozionale

spesso stereotipate

comparsa serale

da anticolinergici

visive

poco strutturate

associate a deliri o confusione

con emozioni angoscianti

Allucinazioni

I sintomi psichiatrici nella Corea di Huntington

• nella fase iniziale: ansia, irritabilità• successivamente: comportamento psicopatico (aggressività,

promiscuità sessuale, eccessivo consumo di alcolici)• più tardivamente: apatia• relativamente frequente il suicidio (8%), che, in oltre la metà dei casi,

si verifica nelle prime fasi di malattia• comuni le idee deliranti (persecuzione, grandezza, malattia)

Conclusioni

I sintomi psichiatrici sono presenti spesso nella fase preclinica delle demenze

I sintomi psichiatrici sono causa di disabilità

I sintomi psichiatrici devono sempre essere valutati

I sintomi psichiatrici possono essere utili per la diagnosi differenziale

I sintomi psichiatrici dovrebbero essere sempre trattati nella maniera appropriata