D R B O U K R I S T O L E D A N O A L E X I AS E R V I C E D E G A S T R O E N T É R O L O G I E

H Ô P I T A L B I C H A T

Sémiologie : dysphagie, dyspepsie, nausées,

vomissements

Aspect nutritionnel

� Le poids !¡ Actuel, 3 et 6 mois auparavant : cinétique évalué en pourcentage de

perte de poids sur x mois

¡ Indice de masse corporel : poids (kg) / taille2 (m2)

÷ Dénutrition si IMC < 18 kg/m2

� Bien différencier dysphagie et anorexie¡ Absence d’appétit

¡ Electivité pour certains aliments ?

L’œsophage, comment ça marche ?

…

� Au repos, œsophage vide, non animé de contactions,

fermé à ses extrémités grâce à la contactions tonique

de ses sphincters

� Lors de la déglutition, relâchement fugace du SSO,

propagation d’une onde péristaltique et relâchement

du SIO un peu avant l’arrivée de l’onde

¡ Puis contraction du SIO, pour empêcher le reflux

Symptômes orientant vers une maladie de l’œsophage (1)

� Régurgitations : ¡ remontées acides et ou alimentaires sans effort , sans nausée

(≠ vomissement, ≠ mérycisme : rumination)

� Pyrosis : brulure traçante ascendant rétrosternale� Dysphagie, éructations, brûlures épigastriques� Vomissements (peu spécifique)� Hémorragie digestive extériorisée, anémie

microcytaire

Symptômes orientant vers une maladie de l’œsophage (2)

� Signes extra digestifs¡ Douleur thoracique constrictive

¡ Toux chronique

¡ Dyspnée asthmatiforme

¡ Laryngites / pharyngites à répétition

¡ Enrouement…

¡ Souvent, les symptômes sont post prandiaux ou nocturnes

Dysphagie (1)

� Sensation de gène ou de blocage à la déglutition des aliments¡ ≠ anorexie, striction cervicale, odynophagie

� Préciser¡ Terrain : éthylo-tabagisme chronique, antécédent de reflux ou de

prise de caustique

¡ Electivité pour solides ou liquide, évolution progressive ou capricieuse, mode d’apparition, symptômes associées, Altération de l’état général

Dysphagie (1)

� Dysphagie organique¡ Terrain souvent évocateur, électivité pour les solides,

évolution progressive, AEG

¡ Reflète une obstruction organique tumorale ou non

¡ ≠ trouble moteur où l’électivité est sur les liquides, et où

l’évolution est capricieuse, intermittente

� Dans tous les cas÷ Réaliser une endoscopie digestive haute avec biopsies

d’une zone obstructive ou d’un œsophage normal

Si l’endoscopie est normale… (1)

� Manométrie : ¡ examen de référence pour diagnostiquer et caractériser les

troubles moteurs de l’œsophage

÷ Qui peuvent être primitifs (achalasie, MSD, œsophage casse-

noisettes) ou secondaires (sclérodermie, RGO…)

¡ Généralement, il s’agit d’une anomalie du péristaltisme et/ou

du sphincter inférieur de l’œsophage

¡ Enregistrement au repos et lors de phases de déglutition

Si l’endoscopie est normale… (2)

� pH-métrie des 24H¡ Indication : symptômes atypiques pouvant évoquer un reflux

lorsque l’endoscopie n’est pas contributive

¡ Electrode placée 5 cm au dessus du SIO

¡ Normal : pH œsophage inf. à 4 pendant moins de 5% sur 24H

¡ Recherche d’un lien avec les symptômes

Hernie hiatale par glissement, par roulement

RGO

� Signes typiques¡ Pyrosis, régurgitations acides

¡ Caractère postural et/ou post-prandial

� Signes atypiques : Cf. précédemment.

� Conduite à tenir¡ < 50 ans, signes typiques, pas de signe d’alarme (dysphagie, AEG,

anémie) : pas d’endoscopie

¡ Signes atypiques : endoscopie. Si pas d’ œsophagite : pH-métrie

RGO : complications

� Œsophagite

� Sténose peptique

� Endobrachyoesophage

� Anneau fibreux de

Schatzky

� Adénocarcinome

� …

Symptômes orientant vers une maladie gastro-duodénale (1)

� Douleur épigastrique¡ Crampe, brulure, non irradiante

� Inconfort gastrique, sensation de plénitude¡ Post prandial précoce

� Dysphagie (obstacle cardia), nausées, vomissements

� Hémorragie (hématémèse, méléna), anémie

� AEG, adénopathie sus-claviculaire (troisier)

Syndrome ulcéreux

� Douleur épigastrique non irradiante¡ Crampe

¡ Pouvant être nocturne, survenant en dehors des repas

¡ Calmée par l’alimentation et les anti-acides

¡ évoluant par périodes de durée et de fréquence variables

dans l’année, entrecoupées de rémissions complètes

¡ Impose la réalisation d’une endoscopie digestive haute

Syndrome dyspeptique (1)

� Sensation d’inconfort (épigastre) parfois

douloureuse¡ Parfois brulure (Cf. RGO)

� Souvent post-prandial précoce

� Depuis au moins 4 semaines

¡ Permanents ou intermittents

� Symptômes polymorphes

¡ Pesanteur ou ballonnement épigastrique, impression de plénitude

gastrique, sensation de digestion prolongée, nausées

Syndrome dyspeptique (2)

� N’impose pas forcément une endoscopie digestive

haute¡ Chez sujet de moins de 50 ans, sans antécédent personnel ou familial

associé et sans autre symptôme associé

Sténose pyloro-duodénale

� Vomissements quasiment exclusivement alimentaires,

à répétition, souvent en jets (quantités importantes)

¡ Jamais biliaires

� Post-prandiaux tardifs (>2 H), voire très tardifs (jusqu’à 3

jours)… Alcalose métabolique…

� Contexte

¡ Pédiatrie : hypertrophie pylorique

¡ AEG : tumeur antro-pylorique sténosante

¡ Ulcère juxta pylorique : syndrome ulcéreux ancien, tabac, AINS

Vomissements et syndromes occlusifs

� Arrêt des matières et des gaz +++

� Vomissements biliaires (jaunes, verts) ou fécaloïdes

(noirâtres)

� Contexte +++¡ Antécédent d’abdomen opéré : bride ?

¡ Arguments en faveur d’une tumeur colique : AEG, rectorragies

Principales maladies gastro-duodénales

Gastrite

� Lésions histologiques : ce n’est pas une entité clinique

� Aiguë :¡ Primo-infection à HP, AINS, aspirine, caustique, défaillance multi

viscérale, alcool

� Chronique¡ Lésions inflammatoires et atrophiques plus ou moins étendues

¡ Peut aboutir à une atrophie gastrique

¡ HP, Biermer, aspirine, reflux biliaire

� Variabilité des symptômes

Ulcère gastrique ou duodénal

� Macroscopie : perte de substance muqueuse, mise à nu

de la musculaire muqueuse

� HP +

¡ 95 % des ulcères duodénaux et 80 % des ulcères gastriques

� Incidence de l’âge, du tabac, de la prise d’AINS et

d’aspirine

� Un ulcère gastrique pour 4 ulcères duodénaux

Complications des ulcères

� Anémie ferriprive

� Perforation et péritonite aseptique

� Hémorragie digestive extériorisée¡ Ulcère face postérieure du bulbe par atteinte de l’artère gastro-

duodénale

� Sténose¡ Ulcère juxta pylorique

� Cancer : JAMAIS pour l’ulcère duodénal

Cancer de l’estomac

� Endoscopie : forme bourgeonnante ou ulcériforme

(10-15%)

¡ Toujours refaire l’endoscopie pour vérifier la cicatrisation d’un

ulcère gastrique

� Homme de 70 ans

� AEG, perte de poids, Troisier, hépatomégalie

tumorale, Anémie, Thrombose veineuse profonde

Syndrome de Zollinger Ellison

� Hypersécrétion tumorale de gastrine

� Ulcères duodénaux multiples de siège inhabituels¡ Complications type perforations

� Diarrhée voluminogénéique¡ Pouvant conduire à : déshydratation, hypokaliémie

� Diagnostic :¡ étude de la sécrétion gastrique acide et de la gastrinémie basale et

après injection de sécrétine : augmentation paradoxale

¡ Morphologie : tumeur

Hémorragie digestive (1)

� Hématémèse : ¡ vomissements de sang rouge

� Rectorragies :¡ issue de sang rouge par l’anus

� Méléna ¡ Issue de sang noir, digéré, nauséabond par l’anus

¡ Saignement au delà angle de Treiz

Hémorragie digestive (2)

� Apprécier la gravité¡ Signes de choc : hypotension ,marbrures, confusion,

polypnée…

¡ Abondance

¡ NFS, bilan pré transfusionnel

� Si rectorragies et signes de choc¡ Endoscopie endoscopique haut en premier pour chercher un

saignement massif du tube digestif haut

M E R C I P O U R V O T R E A T T E N T I O N

BON COURAGE