Dr. Carlos E. BergalloDr. Carlos E. Bergallo

Virus del dengueVirus del dengue

• Causa dengue y dengue Causa dengue y dengue hemorrágicohemorrágico

• Es un arbovirusEs un arbovirus

• Transmitido por mosquitosTransmitido por mosquitos

• Compuesto de ARN (ácido Compuesto de ARN (ácido ribonucleico) de una sola hebraribonucleico) de una sola hebra

• Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4)Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4)

Serotipos del virus del Serotipos del virus del denguedengue

• Cada serotipo proporciona una inmunidad Cada serotipo proporciona una inmunidad específica para toda la vida, así como específica para toda la vida, así como inmunidad cruzada a corto plazo.inmunidad cruzada a corto plazo.

• Todos los serotipos pueden causar Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal.enfermedad grave y mortal.

• Hay variación genética dentro de los serotipos.Hay variación genética dentro de los serotipos.• Algunas variantes genéticas dentro de cada Algunas variantes genéticas dentro de cada

serotipo parecen ser más virulentas o tener serotipo parecen ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico.mayor potencial epidémico.

Transmisión del virus del dengueTransmisión del virus del denguepor por Aedes aegyptiAedes aegypti

Viremia Viremia

Período de incubación extrínseca

Días0 5 8 12 16 20 24 28

Humano 1 Humano 2

El mosquito se alimenta /

adquiere el virus

El mosquito se realimenta /

transmite el virus

Período deincubaciónintrínseca

Enfermedad Enfermedad

Mosquito Aedes aegyptiMosquito Aedes aegypti

• El dengue es transmitido por un mosquito hembra infectadoEl dengue es transmitido por un mosquito hembra infectado

• Se alimenta principalmente durante el díaSe alimenta principalmente durante el día

• Vive cerca de las viviendas humanasVive cerca de las viviendas humanas

• Pone los huevos y produce larvas preferentemente en recipientes Pone los huevos y produce larvas preferentemente en recipientes artificialesartificiales

IV. EpidemiologíaIV. Epidemiología

45 N

35 S

Distribución de Aedes aegypti

Distribución mundial del dengue 2000Distribución mundial del dengue 2000

Areas infestadas con Aedes aegyptiAreas con Aedes aegypti yepidemias recientes de dengue

Dengue en la ArgentinaDengue en la Argentina

• 1916 el primer brote en Corrientes y E. Rios1916 el primer brote en Corrientes y E. Rios• 1998 brote en el chaco salteño(Tartagal) Den 21998 brote en el chaco salteño(Tartagal) Den 2• 1999-2000 se atendieron en H.Muñiz 50 casos 1999-2000 se atendieron en H.Muñiz 50 casos

importados del Paraguayimportados del Paraguay• Entre 2000-2004 brotes reducidos de Den 1 y 3Entre 2000-2004 brotes reducidos de Den 1 y 3• 2004 brote de DC por Den 3 en Pcia. de Salta y 2004 brote de DC por Den 3 en Pcia. de Salta y

en Ing. Juarez (Formosa)en Ing. Juarez (Formosa)• 2006 focos en Tartagal e Iguazú2006 focos en Tartagal e Iguazú

Dr Alfredo Seijo – Hospital MuñizDr Alfredo Seijo – Hospital Muñiz

Dengue en las AméricasDengue en las Américas

• Antes de 1960 era considerado como problema de salud Antes de 1960 era considerado como problema de salud en Asiaen Asia

• Década del 60 dos epidemias azotaron las islas del Década del 60 dos epidemias azotaron las islas del caribe (Jamaica – Puerto Rico – Antillas menores)caribe (Jamaica – Puerto Rico – Antillas menores)

• En Venezuela la primera fue en 1963 por D 3, la En Venezuela la primera fue en 1963 por D 3, la segunda entre 1968-69 por D 2segunda entre 1968-69 por D 2

• En los 70 estos dos serotipos pasan a ColombiaEn los 70 estos dos serotipos pasan a Colombia• En 1977 se introduce D 1 en Jamaica y desde alli se En 1977 se introduce D 1 en Jamaica y desde alli se

expande llegando a Méjico en 1978expande llegando a Méjico en 1978• 1980 se registran casos en Texas1980 se registran casos en Texas• En 1981 surgió el D4 en las AmericasEn 1981 surgió el D4 en las Americas

Ciro Maguiña UPCH-Perú

Dengue en las AméricasDengue en las Américas

• En 1981 D 2 en Cuba se produce gran epidemia En 1981 D 2 en Cuba se produce gran epidemia con DH por primera vezcon DH por primera vez– 334.203 casos de DH 334.203 casos de DH – 10.312 graves10.312 graves– 158 murieron (101niños)158 murieron (101niños)

• En 1989 en VenezuelaEn 1989 en Venezuela– 3108 casos de DH3108 casos de DH– 75 personas muriero75 personas muriero

• En década de los 80En década de los 80– Se expande a Ecuador – Perú – Brasil – Paraguay Se expande a Ecuador – Perú – Brasil – Paraguay

Provincia

Sospechosos en estudio actualmente

Casos de dengue confirmados (1)

Casos Confirmados Autoctonos

Dengue Hemorrágico confirmados Serotipo Descartados

Buenos Aires 66 84 0 0 DEN-3-4 52

CABA 49 51 0 0 DEN-3 31

Chaco 40 8 0 0 0 38

Chubut 1 0 0 0 0 0

Córdoba 11 3 0 0 0 6

Corrientes 50 10 4 0 DEN-3 158

Entre Rios 0 3 0 0 0 1

Formosa 189 38 6 0 DEN-3 86

Jujuy 0 5 0 0 0 2

La Pampa 0 1 0 0 0

Mendoza 1 0 0 0 0 0

Misiones 153 6 0 0 DEN-3 84

Neuquen 0 1 0 0 0 0

Rio Negro 0 2 0 0 0 0

Salta 308 9 5 0 DEN-2-3 197

Santa Fe 25 1 0 0 DEN-3 0

Tucumán 4 1 0 0 0 3

Total General 897 223 15 0 0 658(1) casos de dengue confirmados por laboratorio o nexo epidemiológico.

DENGUE EN ARGENTINAMARZO 2007- MSAL

Casos notificados de dengue en las Americas Casos notificados de dengue en las Americas 1980-991980-99

0

100

200

300

400

500

600

700

800

80 82 84 86 88 90 92 94 96 98

Cas

os

no

tifi

cad

os

(mil

es)

Cas

os

no

tifi

cad

os

(mil

es)

0

10

20

30

40

50

60

1970s 1980s 1990s*

Casos notificados de dengue hemorrágico en las AméricasCasos notificados de dengue hemorrágico en las Américas 1970 - 1999 1970 - 1999

Cas

os

no

tifi

cad

os

(mil

es)

Cas

os

no

tifi

cad

os

(mil

es)

Total -- 68,070 -- 596 -- -- 1,285 13 500,000 -- --

Summary by Subregion

Subregion Dengue DHF Deaths

Andean 8,637 817 4

Central America 5,440 410 0

Southern Cone 53,715 58 9

Caribbean 278 0 0

CasosConfirmadosLaboratorio DH +

DENGUE EN LATINOAMERICA – FUENTE OPS SEMANA 7

* Datos provisionales hasta 1999

Casos Reportados en el MundoCasos Reportados en el Mundo

Sud Este de AsiaAméricas

Pacífico Occidental

Mortalidad por 1000 según regiónMortalidad por 1000 según región

1998 1999 2000

Sud Este Asia

14-14 9-64 3-37

Pacífico Occidental

4-14 1-83 NR

AMERICAS NR 0-32 0-17

Razones para la expansión del dengue en las AméricasRazones para la expansión del dengue en las Américas

• Extensiva infestación, con una disminución del Extensiva infestación, con una disminución del control del vectorcontrol del vector

• Sistemas de abastecimiento de agua poco Sistemas de abastecimiento de agua poco confiablesconfiables

• Aumento de recipientes no biodegradables y Aumento de recipientes no biodegradables y métodos deficientes de desecho de los residuos métodos deficientes de desecho de los residuos sólidossólidos

• Aumento de los viajes aéreosAumento de los viajes aéreos• Aumento de la densidad de población en Aumento de la densidad de población en

áreas urbanasáreas urbanas

Problemas para el futuroProblemas para el futuro

• 2,5 mil millones de personas a riesgo en todo 2,5 mil millones de personas a riesgo en todo el mundoel mundo

• En las Américas ha habido un aumento de 50 En las Américas ha habido un aumento de 50 veces en casos notificados de DH (1989-1993 veces en casos notificados de DH (1989-1993 en comparación con 1984-1988)*en comparación con 1984-1988)*

• Abundancia de Abundancia de Aedes aegyptiAedes aegypti en las zonas a en las zonas a riesgoriesgo

•Organización de Estados Americanos,• Salud humana en las Américas, 1996

Síndromes clínicos del dengueSíndromes clínicos del dengue

• AsintomáticoAsintomático

• Fiebre indiferenciadaFiebre indiferenciada

• Fiebre de dengue Fiebre de dengue

• Dengue hemorrágico (DH)Dengue hemorrágico (DH)

• Síndrome de shock del dengueSíndrome de shock del dengue

Fiebre indiferenciadaFiebre indiferenciada

• Es tal vez la manifestación más común del Es tal vez la manifestación más común del denguedengue

• Puede ser por infección primaria y Puede ser por infección primaria y secundariasecundaria

• Clínicamente es indistinguible de otras Clínicamente es indistinguible de otras infecciones viralesinfecciones virales

Características clínicas de laCaracterísticas clínicas de lafiebre de dengue (DC)fiebre de dengue (DC)

• Puede ser por infección primaria y Puede ser por infección primaria y secundariasecundaria

• Fiebre altaFiebre alta• Dolor de cabeza (retroorbitaria)Dolor de cabeza (retroorbitaria)• ArtromialgiasArtromialgias• Náuseas ó vómitosNáuseas ó vómitos• Rash maculopapular Rash maculopapular (cara, cuello y torax)(cara, cuello y torax)

• Manifestaciones hemorrágicas Manifestaciones hemorrágicas (raras)(raras)

Dengue hemorrágicoDengue hemorrágico

Segunda infección por un tipo o serotipo distinto de la primera

Presenta:

1. Cuadro general

2. Manifestaciones hemorrágicas

3. Fallo circulatorio

4. Complicaciones

Dengue hemorrágicoDengue hemorrágico Cuadro general Cuadro general

• Fiebre alta intermitenteFiebre alta intermitente

• Cefalea severaCefalea severa

• Eritema generalizadoEritema generalizado

• Mialgias y artralgiasMialgias y artralgias

• Vómitos Vómitos

• AnorexiaAnorexia

• Dolor abdominal agudoDolor abdominal agudo

Dengue hemorrágicoDengue hemorrágico Manifestaciones hemorrágicasManifestaciones hemorrágicas

• EpistaxisEpistaxis• Sangrado de enciasSangrado de encias• Petequias y equimosisPetequias y equimosis• Hematemesis y melenaHematemesis y melena• MenorragiasMenorragias• HematuriaHematuria

Dengue hemorrágicoDengue hemorrágico Fallo circulatorioFallo circulatorio

• Disminución TADisminución TA

• TaquicardiaTaquicardia

• Disminución presión de pulsoDisminución presión de pulso

• Retardo en llenado capilarRetardo en llenado capilar

• PoliserositisPoliserositis

Dengue hemorrágicoDengue hemorrágicoComplicaciones Complicaciones

• Encefalopatía y EncefalitisEncefalopatía y Encefalitis

• Insuficiencia hepáticaInsuficiencia hepática

• MiocarditisMiocarditis

• CIDCID

Señales y síntomas deSeñales y síntomas deencefalitis/encefalopatíaencefalitis/encefalopatía

• Nivel de conciencia reducido: Nivel de conciencia reducido: letargo, confusión, comaletargo, confusión, coma

• ConvulsionesConvulsiones

• Rigidez en la nucaRigidez en la nuca

• ParálisisParálisis

Definición de caso clínico Definición de caso clínico para el dengue hemorrágicopara el dengue hemorrágico

• Fiebre o historia reciente de fiebre agudaFiebre o historia reciente de fiebre aguda

• Manifestaciones hemorrágicasManifestaciones hemorrágicas

• Bajo recuento de plaquetas (100.000/mmBajo recuento de plaquetas (100.000/mm33 o menos) o menos)

• Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad capilar:capilar:– hematócrito elevado (20% o más sobre lo usual)hematócrito elevado (20% o más sobre lo usual)– baja albúminabaja albúmina– derrames pleurales u otras efusionesderrames pleurales u otras efusiones

4 criterios necesarios:4 criterios necesarios:

Definición de caso clínico para el síndrome Definición de caso clínico para el síndrome de shock del denguede shock del dengue

• 4 criterios para dengue hemorrágico4 criterios para dengue hemorrágico

• Evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada Evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada indirectamente por todos los síntomas siguientes:indirectamente por todos los síntomas siguientes:– Aceleración y debilitamiento del pulsoAceleración y debilitamiento del pulso

– Estrechamiento de la tensión diferencial (Estrechamiento de la tensión diferencial ( 20 mm Hg) o 20 mm Hg) o hipotensión para la edadhipotensión para la edad

– Piel fría y húmeda, y estado mental alteradoPiel fría y húmeda, y estado mental alterado

• El shock franco es evidencia directa de El shock franco es evidencia directa de insuficiencia circulatoriainsuficiencia circulatoria

Cuatro grados del dengue hemorrágicoCuatro grados del dengue hemorrágico

• Grado 1Grado 1– Fiebre y síntomas constitucionales no específicosFiebre y síntomas constitucionales no específicos– La prueba del torniquete positiva es la única La prueba del torniquete positiva es la única

manifestación hemorrágicamanifestación hemorrágica

• Grado 2Grado 2– Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneoManifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneo

• Grado 3Grado 3– Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/ Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/

debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensión debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensión diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda)diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda)

• Grado 4Grado 4– Shock profundo (pulso y presión arterial no Shock profundo (pulso y presión arterial no

detectables)detectables)

Señales de peligro en elSeñales de peligro en eldengue hemorrágicodengue hemorrágico

• Dolor abdominal - intenso y Dolor abdominal - intenso y mantenidomantenido

• Vómitos persistentesVómitos persistentes• Cambio abrupto de fiebre a Cambio abrupto de fiebre a

hipotermia, con sudoración y hipotermia, con sudoración y postraciónpostración

• Agitación o somnolenciaAgitación o somnolencia

Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995.

Señales de alerta para el Señales de alerta para el Shock del dengueShock del dengue

Cuándo los pacientesCuándo los pacientesdesarrollan SCD:desarrollan SCD:• 3 a 6 días después de la3 a 6 días después de la aparición de los aparición de los síntomassíntomas

Cuándo los pacientesCuándo los pacientesdesarrollan SCD:desarrollan SCD:• 3 a 6 días después de la3 a 6 días después de la aparición de los aparición de los síntomassíntomas

Señales iniciales de alerta:Señales iniciales de alerta:• Desaparición de la fiebreDesaparición de la fiebre• Disminución del número deDisminución del número de plaquetasplaquetas• Aumento de hematócritoAumento de hematócrito

Señales iniciales de alerta:Señales iniciales de alerta:• Desaparición de la fiebreDesaparición de la fiebre• Disminución del número deDisminución del número de plaquetasplaquetas• Aumento de hematócritoAumento de hematócrito

Cuatro criterios para el DH:Cuatro criterios para el DH:• FiebreFiebre• Manifestaciones hemorrágicasManifestaciones hemorrágicas• Excesiva permeabilidad Excesiva permeabilidad capilarcapilar• 100.000/mm100.000/mm33 plaquetas plaquetas

Cuatro criterios para el DH:Cuatro criterios para el DH:• FiebreFiebre• Manifestaciones hemorrágicasManifestaciones hemorrágicas• Excesiva permeabilidad Excesiva permeabilidad capilarcapilar• 100.000/mm100.000/mm33 plaquetas plaquetas

Señales de alarma:Señales de alarma:• Dolor abdominal intenso yDolor abdominal intenso y mantenidomantenido• Vómitos persistentesVómitos persistentes• Cambio abrupto de fiebreCambio abrupto de fiebre a hipotermiaa hipotermia• Cambio en el nivel de Cambio en el nivel de conciencia (agitación o conciencia (agitación o somnolencia)somnolencia)

Señales de alarma:Señales de alarma:• Dolor abdominal intenso yDolor abdominal intenso y mantenidomantenido• Vómitos persistentesVómitos persistentes• Cambio abrupto de fiebreCambio abrupto de fiebre a hipotermiaa hipotermia• Cambio en el nivel de Cambio en el nivel de conciencia (agitación o conciencia (agitación o somnolencia)somnolencia)

V. Patogénesis de la V. Patogénesis de la enfermedadenfermedad

Factores de riesgo propuestos para el Factores de riesgo propuestos para el dengue hemorrágicodengue hemorrágico

• Cepa del virusCepa del virus• Anticuerpo anti-dengue preexistenteAnticuerpo anti-dengue preexistente

– infección previainfección previa– anticuerpos maternos en los menores de anticuerpos maternos en los menores de

un añoun año

• Genética del huéspedGenética del huésped• EdadEdad

Factores de riesgo para el DH Factores de riesgo para el DH (continuación)(continuación)

• Mayor riesgo en infecciones Mayor riesgo en infecciones secundariassecundarias

• Mayor riesgo en localidades con dos o Mayor riesgo en localidades con dos o más serotipos en circulación más serotipos en circulación simultánea a altos niveles simultánea a altos niveles (transmisión hiperendémica)(transmisión hiperendémica)

Incremento de la probabilidad del DHIncremento de la probabilidad del DH

Hiperendemicidad

Mayor circulaciónMayor circulaciónde virusde virus

Mayor probabilidad Mayor probabilidad de infecciones secundariasde infecciones secundarias

Mayor probabilidad deMayor probabilidad deincidencia de cepas virulentasincidencia de cepas virulentas

Mayor probabilidad de Mayor probabilidad de inmunoestimulacióninmunoestimulación

Mayor probabilidad de DHMayor probabilidad de DH

Gubler y Trent, 1994

Hipótesis sobre la patogénesisHipótesis sobre la patogénesisdel DH (Parte 1)del DH (Parte 1)

• Las personas que han Las personas que han experimentado una infección de experimentado una infección de dengue desarrollan anticuerpos en el dengue desarrollan anticuerpos en el suero que pueden neutralizar el virus suero que pueden neutralizar el virus del dengue del mismo serotipo del dengue del mismo serotipo (homólogo)(homólogo)

Anticuerpo neutralizante al virus Dengue 1

1

1

Virus Dengue 11

Anticuerpo no neutralizante

1

1 Complejo formado por anticuerpo neutralizante y virus

Los anticuerpos homólogos forman Los anticuerpos homólogos forman complejos no infecciososcomplejos no infecciosos

Hipótesis sobre la patogénesisHipótesis sobre la patogénesisdel DH (Parte 2)del DH (Parte 2)

• En una infección subsiguiente, los En una infección subsiguiente, los anticuerpo preexistentes anticuerpo preexistentes (heterólogos) forman complejos con (heterólogos) forman complejos con el nuevo serotipo del virus infectante, el nuevo serotipo del virus infectante, pero no neutralizan el nuevo viruspero no neutralizan el nuevo virus

Los anticuerpos heterólogos forman Los anticuerpos heterólogos forman complejos infecciososcomplejos infecciosos

Anticuerpo no neutralizante

Virus Dengue 2

2 2

2

2

Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2

2

2

Hipótesis sobre la patogénesisHipótesis sobre la patogénesisdel DH (Parte 3)del DH (Parte 3)

• La estimulación dependiente de los La estimulación dependiente de los anticuerpos es el proceso en el que anticuerpos es el proceso en el que ciertas cepas del virus del dengue, ciertas cepas del virus del dengue, formando complejos con anticuerpos formando complejos con anticuerpos no neutralizantes, pueden ingresar en no neutralizantes, pueden ingresar en una mayor proporción de células una mayor proporción de células mononucleares, aumentando de este mononucleares, aumentando de este modo la producción del virus.modo la producción del virus.

Los complejos heterólogos ingresan en más Los complejos heterólogos ingresan en más monocitos, donde el virus se replicamonocitos, donde el virus se replica

2

2

22

22

2

22

2

Anticuerpo no neutralizante

Virus Dengue 22

Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2

2

Hipótesis sobre la patogénesisHipótesis sobre la patogénesisdel DH (Parte 4)del DH (Parte 4)

• Los monocitos infectados liberan Los monocitos infectados liberan mediadores vasoactivos, mediadores vasoactivos, produciendo un aumento en la produciendo un aumento en la permeabilidad vascular y permeabilidad vascular y manifestaciones hemorrágicas que manifestaciones hemorrágicas que caracterizan el DH y el síndrome caracterizan el DH y el síndrome de choque del denguede choque del dengue

Factores de riesgo viralFactores de riesgo viralpara la patogénesis del DHpara la patogénesis del DH

• Cepa del virus (genotipo)Cepa del virus (genotipo)– Potencial epidémico: nivel de viremia, Potencial epidémico: nivel de viremia,

capacidad de infeccióncapacidad de infección

• Serotipo del virusSerotipo del virus– El riesgo de DH es máximo para DEN-2, El riesgo de DH es máximo para DEN-2,

seguido de DEN-3, DEN-4 y DEN-1seguido de DEN-3, DEN-4 y DEN-1

VI. DiagnósticoVI. Diagnóstico

DiagnósticoDiagnóstico

• Consideraciones epidemiológicasConsideraciones epidemiológicas– Epoca del añoEpoca del año– Historial de viajesHistorial de viajes

• Consideraciones ClínicasConsideraciones Clínicas

• Metodos de laboratorioMetodos de laboratorio

Consideraciones EpidemiológicasConsideraciones EpidemiológicasHistorial de viajesHistorial de viajes

Importante para la evaluación de pacientes Importante para la evaluación de pacientes sintomáticos en regiones no endémicassintomáticos en regiones no endémicas

• Determinar si el paciente ha viajado a una Determinar si el paciente ha viajado a una región de dengue endémicoregión de dengue endémico

• Determinar cuándo tuvo lugar el viajeDeterminar cuándo tuvo lugar el viaje– Si el paciente desarrolló fiebre más de 2 Si el paciente desarrolló fiebre más de 2

semanas después del viaje, se puede eliminar el semanas después del viaje, se puede eliminar el dengue del diagnóstico diferencialdengue del diagnóstico diferencial

Evaluación clínica en la fiebre de dengueEvaluación clínica en la fiebre de dengue

• Presión sanguínea Presión sanguínea • Evidencia de sangrado en la piel o en Evidencia de sangrado en la piel o en

otros sitiosotros sitios• Estado de hidrataciónEstado de hidratación• Evidencia de un incremento en la Evidencia de un incremento en la

permeabilidad vascular -- efusiones permeabilidad vascular -- efusiones pleurales, ascitispleurales, ascitis

• Prueba de torniquetePrueba de torniquete

Petequias

Fiebre de DengueFiebre de Dengue

• Mononucleosis infecciosas.Mononucleosis infecciosas.• Infección por virus Infección por virus

ChickengunyaChickengunya• Infecciones por Coxsackie y Infecciones por Coxsackie y

otras enterovirosis otras enterovirosis • Infecciones por Rickettsias.Infecciones por Rickettsias.• Rubeola.Rubeola.• Parvovirus B19Parvovirus B19• Leptospirosis.Leptospirosis.• Influenza.Influenza.

Dengue HemorrágicoDengue Hemorrágico

• Leptospirosis.Leptospirosis.• Infección por virus Infección por virus

Chikengunya.Chikengunya.• Enfermedad de KawasakiEnfermedad de Kawasaki• Fiebre amarilla.Fiebre amarilla.• Infecciones por Hanta virusInfecciones por Hanta virus• Otras fiebres hemorrágicas Otras fiebres hemorrágicas • Meningococcemia .Meningococcemia .

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

Prueba de torniquetePrueba de torniquete

• Inflar el manguito de presión Inflar el manguito de presión sanguínea hasta un punto sanguínea hasta un punto intermedio entre la presión sistólica intermedio entre la presión sistólica y diastólica durante 5 minutosy diastólica durante 5 minutos

• Prueba positiva: 20 o más Prueba positiva: 20 o más petequias por 6,25 cmpetequias por 6,25 cm22

Dengue y Dengue Hemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control. OPS: Washington, D.C., 1995 (Pub. Científica No. 548): 12.

Prueba de torniquete Prueba de torniquete positivapositiva

Pruebas de laboratorio para denguePruebas de laboratorio para dengue

• Pruebas de laboratorio clínicoPruebas de laboratorio clínico– Examen de sangre, leucocitos, plaquetas, Examen de sangre, leucocitos, plaquetas,

hematócritohematócrito– AlbúminaAlbúmina– Pruebas de la función hepáticaPruebas de la función hepática– Orina--verifique si hay hematuria microscópicaOrina--verifique si hay hematuria microscópica

• Pruebas específicas para denguePruebas específicas para dengue– Aislamiento del virusAislamiento del virus– SerologíaSerología

TOMA Y ENVIO DE MUESTRAS PARA DIAGNOSTICO TOMA Y ENVIO DE MUESTRAS PARA DIAGNOSTICO DE DENGUEDE DENGUE

Extraer entre 5 y 10 ml de sangre. Extraer entre 5 y 10 ml de sangre. NO USAR ANTICOAGULANTENO USAR ANTICOAGULANTE..

- - Separar el suero. Separar el suero. - Transferir a un tubo estéril (preferentemente de - Transferir a un tubo estéril (preferentemente de plástico).plástico).- Asegurar el cierre hermético. - Asegurar el cierre hermético. - Rotular con tela adhesiva.- Rotular con tela adhesiva.- Rótulo:Nombre y apellido, - Rótulo:Nombre y apellido,

Fecha de toma de la muestra, Fecha de toma de la muestra, Tipo de muestra (suero).Tipo de muestra (suero).

- Refrigerar en heladera (4°C). - Refrigerar en heladera (4°C). NO CONGELARNO CONGELAR..

- Enviar rápidamente al laboratorio en envase de telgopor - Enviar rápidamente al laboratorio en envase de telgopor con con refrigerante.refrigerante.

- Acompañar la muestra con la ficha de envío de la muestra.- Acompañar la muestra con la ficha de envío de la muestra.

• De una muestra de antes de 5 días desde el De una muestra de antes de 5 días desde el comienzo de los síntomas, se puede realizar el comienzo de los síntomas, se puede realizar el intento de aislamiento viral, por lo tanto el suero intento de aislamiento viral, por lo tanto el suero debe mantenerse a 4° C y enviarlo rápidamente debe mantenerse a 4° C y enviarlo rápidamente al laboratorio.al laboratorio.

• A partir del 6° día y hasta 3 meses se puede A partir del 6° día y hasta 3 meses se puede hacer ELISA IgM.hacer ELISA IgM.

• Para esta técnica, se necesitan 2 muestras, Para esta técnica, se necesitan 2 muestras, aguda y convaleciente (de 10-20 días posteriores aguda y convaleciente (de 10-20 días posteriores al inicio de los síntomas) para la confirmación al inicio de los síntomas) para la confirmación diagnóstica.diagnóstica.

Dra. Gabriela AvilésInstituto Nacional de Enfermedades Virales Humanas "Dr. Julio I. Maiztegui".Monteagudo 2510 (2700) Pergamino TE: 0477-29712-29713-29714. FAX 0477-33045.

Recolección y procesamiento de muestras para Recolección y procesamiento de muestras para el diagnóstico de laboratorioel diagnóstico de laboratorio

Tipo deTipo demuestramuestra

Momento deMomento derecolecciónrecolección

Tipo deTipo deanálisisanálisis

Sangre de la fase Sangre de la fase agudaaguda

(0 a 5 días después de (0 a 5 días después de la aparición)la aparición)

Cuando el paciente se Cuando el paciente se presenta; recoger la presenta; recoger la

segunda muestra durante segunda muestra durante la convalecenciala convalecencia

Aislamiento del virus Aislamiento del virus y/o serologíay/o serología

Sangre de la faseSangre de la faseconvalescienteconvalesciente

(( 6 días después de la 6 días después de la aparición)aparición)

Entre los días 6 y 21Entre los días 6 y 21posteriores a la posteriores a la

apariciónaparición

SerologíaSerología

Placa ELISA

Otros estudiosOtros estudios

• Aislamiento del virusAislamiento del virus– Cultivo de célulasCultivo de células– Inoculación en el mosquitoInoculación en el mosquito

• Anticuerpos por InmunofluorescenciaAnticuerpos por Inmunofluorescencia

Aislamiento del virus:Aislamiento del virus:Cultivo de célulasCultivo de células

Cultivo de célulasCultivo de células

Aislamiento del virus:Aislamiento del virus:Inoculación del mosquitoInoculación del mosquito

Prueba de anticuerpos fluorescentesPrueba de anticuerpos fluorescentes

Ideas erróneas sobre el dengue hemorrágicoIdeas erróneas sobre el dengue hemorrágico

1.1. Dengue + sangrado = DHDengue + sangrado = DHSe deben cumplir los 4 criterios de la OMS, permeabilidad Se deben cumplir los 4 criterios de la OMS, permeabilidad capilarcapilar

2.2. El DH mata sólo por hemorragiaEl DH mata sólo por hemorragiaEl paciente muere como resultado del shockEl paciente muere como resultado del shock

3.3. Un tratamiento inadecuado convierte al dengue en DHUn tratamiento inadecuado convierte al dengue en DHUn dengue tratado de manera inadecuada puede ser más Un dengue tratado de manera inadecuada puede ser más grave, grave, peropero el DH es una condición independiente y distinta, el DH es una condición independiente y distinta, que incluso los pacientes bien tratados pueden desarrollarque incluso los pacientes bien tratados pueden desarrollar

4.4. Prueba de torniquete positiva = DHPrueba de torniquete positiva = DHLa prueba de torniquete es un indicador no específico de la La prueba de torniquete es un indicador no específico de la fragilidad capilarfragilidad capilar

Más ideas erróneas sobre el dengue Más ideas erróneas sobre el dengue hemorrágicohemorrágico

5.5. El DH es una enfermedad pediátricaEl DH es una enfermedad pediátricaPuede afectar a todas las edades Puede afectar a todas las edades

6.6. El DH es un problema de las familias de bajos El DH es un problema de las familias de bajos recursosrecursos

Todas los grupos socioeconómicos están en riesgoTodas los grupos socioeconómicos están en riesgo

7.7. Los turistas seguramente sufrirán del DH con Los turistas seguramente sufrirán del DH con una segunda infecciónuna segunda infección

Los turistas tienen bajo riesgo de contraer DHLos turistas tienen bajo riesgo de contraer DH

VII. TratamientoVII. Tratamiento

Tres normas para pacientes ambulatoriosTres normas para pacientes ambulatorios

• Tratamiento en el hogarTratamiento en el hogar – No hay manifestaciones hemorrágicasNo hay manifestaciones hemorrágicas– No hay señales de presión arterial baja o No hay señales de presión arterial baja o

deshidratacióndeshidratación

• Observación y tratamiento de pacientes Observación y tratamiento de pacientes ambulatoriosambulatorios – Manifestaciones hemorrágicasManifestaciones hemorrágicas– Presión arterial o hidratación precariaPresión arterial o hidratación precaria

• HospitalizaciónHospitalización – Señales de alerta de choque inminente o síndrome Señales de alerta de choque inminente o síndrome

de shock por denguede shock por dengue

Seguimiento del pacienteSeguimiento del paciente

• Pacientes tratados en el hogarPacientes tratados en el hogar– Instrucciones con respecto a las señales de peligroInstrucciones con respecto a las señales de peligro– Considerar una repetición de la evaluación clínicaConsiderar una repetición de la evaluación clínica

• Pacientes con manifestaciones de sangradoPacientes con manifestaciones de sangrado– Series de hematócritos y plaquetas por lo menos Series de hematócritos y plaquetas por lo menos

diariamente hasta que la temperatura sea normal durante diariamente hasta que la temperatura sea normal durante 1 a 2 días1 a 2 días

• Todos los pacientesTodos los pacientes– Si la muestra de sangre se tomó en los primeros 5 días Si la muestra de sangre se tomó en los primeros 5 días

después del comienzo de síntomas, se necesita una después del comienzo de síntomas, se necesita una muestra convalesciente entre los días 6 y 30muestra convalesciente entre los días 6 y 30

– Todos los pacientes hospitalizados requieren muestras Todos los pacientes hospitalizados requieren muestras en el momento de ser admitidos y en el momento en el momento de ser admitidos y en el momento del alta o la muerte del alta o la muerte

Tratamiento de la fiebre de dengueTratamiento de la fiebre de dengue(Parte 1)(Parte 1)

• LíquidosLíquidos• ReposoReposo• Antipiréticos (evitar la aspirina y AINES) Antipiréticos (evitar la aspirina y AINES) • Vigilar:Vigilar:

– TATA– HematócritoHematócrito– PlaquetasPlaquetas– Nivel de concienciaNivel de conciencia

Barreras contra mosquitosBarreras contra mosquitos• Necesarias Necesarias

hasta que baje hasta que baje la fiebre. Evita la fiebre. Evita que los que los mosquitos mosquitos Aedes aegyptiAedes aegypti piquen a los piquen a los pacientes y pacientes y adquieran el adquieran el virusvirus

• Mantener al Mantener al paciente en una paciente en una habitación con habitación con tela metálica o tela metálica o bajo un bajo un mosquiteromosquitero

Tratamiento de la fiebre de dengueTratamiento de la fiebre de dengue(Parte 2)(Parte 2)

• Continuar la vigilancia después de la Continuar la vigilancia después de la defervescenciadefervescencia

• En caso de dudas, suministrar líquidos por En caso de dudas, suministrar líquidos por vía intravenosa, guiándose por las series de vía intravenosa, guiándose por las series de hematócritos, la presión sanguínea y el hematócritos, la presión sanguínea y el volumen de orina excretadavolumen de orina excretada

• El volumen de líquido necesario es similar El volumen de líquido necesario es similar al del tratamiento de la diarrea con una al del tratamiento de la diarrea con una deshidratación isotónica leve o moderada deshidratación isotónica leve o moderada (déficit del 5 al 8%)(déficit del 5 al 8%)

Reemplazo de líquido para una deshidratación Reemplazo de líquido para una deshidratación moderadamoderada

peso en kgspeso en kgs ml/kg/día ml/kg/día

< 7< 7 220 220

7 - 117 - 11 165 165

12 - 1812 - 18 132 132

19 - 4019 - 40 88 88

Guidelines for Treatment of Dengue Fever/Dengue Haemorrhagic Fever in Small HospitalsGuidelines for Treatment of Dengue Fever/Dengue Haemorrhagic Fever in Small Hospitals , WHO, 1999., WHO, 1999.

Rehidratación de pacientes de más de 40 kgRehidratación de pacientes de más de 40 kg

• El volumen necesario para la rehidratación es el doble El volumen necesario para la rehidratación es el doble del requisito recomendado de mantenimientodel requisito recomendado de mantenimiento

• Fórmula para calcular el volumen de mantenimiento: Fórmula para calcular el volumen de mantenimiento:

1500 + 20 x (peso en kg - 20)1500 + 20 x (peso en kg - 20)

• Ejemplo, el volumen de mantenimiento para un paciente Ejemplo, el volumen de mantenimiento para un paciente de 55 kg es:de 55 kg es:

1500 + 20 x (55-20) = 2200 ml1500 + 20 x (55-20) = 2200 ml

• Para este paciente, el volumen de rehidratación sería: Para este paciente, el volumen de rehidratación sería:

2 x 2200 = 4400 ml2 x 2200 = 4400 mlOrganización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico: Guías para su Prevención y Control. OPS: Washington, D.C., 1994: 74.

Tratamiento de la fiebre de dengueTratamiento de la fiebre de dengue(Parte 3)(Parte 3)

• Evitar procedimientos invasivos cuando sea Evitar procedimientos invasivos cuando sea posibleposible

• No se sabe la eficacia del uso de esteroides, No se sabe la eficacia del uso de esteroides, inmunoglobulina intravenosa o transfusiones inmunoglobulina intravenosa o transfusiones de plaquetas para reducir la duración o de plaquetas para reducir la duración o disminuir la severidad de la trombocitopeniadisminuir la severidad de la trombocitopenia

• Los pacientes en estado de shock necesitan Los pacientes en estado de shock necesitan tratamiento en una unidad de terapia tratamiento en una unidad de terapia intensivaintensiva

Indicaciones para el alta del hospitalIndicaciones para el alta del hospital

• Ausencia de fiebre durante 24 horas (sin terapia Ausencia de fiebre durante 24 horas (sin terapia antifebril) y retorno del apetitoantifebril) y retorno del apetito

• Mejora visible del cuadro clínicoMejora visible del cuadro clínico

• Hematócrito estableHematócrito estable

• 3 días después de la recuperación del choque3 días después de la recuperación del choque

• Plaquetas Plaquetas 50.000/mm 50.000/mm33

• Sin trastornos respiratorios como consecuencia Sin trastornos respiratorios como consecuencia de efusiones pleurales/ascitisde efusiones pleurales/ascitis

Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control.PAHO: Washington, D.C., 1994: 76.

¿Una vacuna contra el dengue?¿Una vacuna contra el dengue?

• No existe una vacuna certificada por el No existe una vacuna certificada por el momentomomento

• Una vacuna efectiva deberá ser tetravalenteUna vacuna efectiva deberá ser tetravalente• En la actualidad se están efectuando pruebas En la actualidad se están efectuando pruebas

en el campo de una vacuna tetravalente en el campo de una vacuna tetravalente atenuadaatenuada

• No se dispondrá de una vacuna efectiva, No se dispondrá de una vacuna efectiva, segura y económica en el futuro inmediatosegura y económica en el futuro inmediato

Gracias