Upload
others
View
3
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Dr. Evi Van Dyck
Dr. Nadia Struyf
Dr. Anneleen Van Hootegem
Dr. Jos Callens
Dr. Paul Goetstouwers
Hepatitis C : binnenkort uitgeroeid ?
Dr. Jos Callens
Het probleem
3% = 220 miljoen : 3-4 miljoen/j
75% geboren tussen 1945-1965
Diagnose laattijdig – te weinig
Screening ontoereikend
Heterogeen : 6 genotypes
Resistentie: genotype 3
Re-infectie blijft mogelijk
Sensibilisering transmissierisico
Het virus : transmissie
Hepatitis C infection in the US by source
(Centers for Disease Control and Prevention)
Natuurlijk verloop HCV
Acute Infectie* Chronische
Infectie 75%-85%
Klaring van HCV RNA 15%-25%
Extrahepatische Manifestaties
Cirrhose 10%-20% over
20 jaar
HCC 1%-4% per jaar
Gedecompenseerde Cirrhose
5-j survival rate 50%
Adapted from Chen SL, Morgan TR. Int J Med Sci. 2006;3:47-52.
*20%-30% of individuals are symptomatic. HCC=hepatocellular carcinoma.
HCV en HCC 11,975 HCV-infected patients compared with 71,850 individuals from an age- and gender-matched general population cohort
0 10 5
Time since study inclusion (years)
Cu
mu
lati
ve
in
cid
en
ce
(%
)
0.0
0.5
1.0
1. 5
Cumulative incidence, % (95% CI)
Comparison cohort 0 0.01 (0.00–0.02) 0.02 (0.01–0.03)
HCV cohort 0 0.7 (0.6–0.9) 1.0 (0.8–1.3)
HCV RNA- 0 0.2 (0.1–0.4) 0.2 (0.1–0.4)
HCV RNA+ 0 0.9 (0.6–1.3) 1.2 (0.8–1.7)
Comparison cohort HCV cohort* HCV RNA- HCV RNA+
HCV-infected patients had a 63-fold increased risk of HCC (95% CI: 28.99–136.52) over 10 years as compared with the general population
Patients with cleared HCV infection are at significantly lower risk of HCC vs. patients with CHC
Omland LH, et al. Int J Cancer 2012;130:2310–7.
*Positive test for HCV antibodies and/or HCV RNA
CI: confidence interval
Mortaliteit van HCV, HBV en HIV Infectie in de VS
Ly KN, et al. Ann Intern Med. 2012;156:271-278.
Multiple-cause mortality data from the National Center for Health Statistics (~21.8 million decedents). *Because there can be multiple causes of death, a record listing >1 type of infection was counted for each type of infection.
Annual Age-Adjusted Mortality Rates*
Year
Mo
rtal
ity
Rat
e (
pe
r 1
00
,00
0 P
ers
on
s)
HIV
HCV
HBV
P=.002
P=.001
P=.25
99 07 06 05 04 03 02 01 00
Diagnostisch pad bij vermoeden van hepatitis C
Gestoorde levertesten (ALT) en potentieel risicocontact
HCV-antilichamen
Positief
HCV RNA
Positief :
HCV infectie
Negatief :
Controle na 3 maanden
Negatief
Vermoeden acute HCV :
HCV RNA
Dus : ….
Behandeling is noodzakelijk !!
Doel = “Sustained Viral Response” =
PCR negatief 6 maanden na stop R/
HCC (n=307)
Liver-Related Complications* (n=307)
*Ascites, variceal bleeding. 307 HCV patients with bridging fibrosis (n=127) or cirrhosis (n=180) were evaluated by Cox regression analysis. Non-SVR in 67% of patients treated with pegylated interferon plus ribavirin. Median follow-up: 3.5 years.
Cardoso A-C, et al. J Hepatol. 2010;52:652-657.
SVR vermindert HCC en Lever-gerelateerde Complicaties in Patienten met Bridging Fibrose of Cirrhosis
Cu
mu
lati
ve In
cid
en
ce (
%)
Follow-Up (years)
SVR C
um
ula
tive
Inci
de
nce
(%
)
Follow-Up (years)
Non-SVR
P<.001
SVR
Non-SVR
P<.001
0 2 4 6 8 10 12 0 2 4 6 8 10 12
The hepatitis C behandel paradox
Ern
st v
an d
e b
ijw
erk
inge
n2
Kan
s o
p e
rnst
ige
co
mp
licat
ies
van
HC
V2
F0 F1 F2 F3 F4
Kan
s o
p S
VR
2
Effectiviteit van de HCV behandeling
Bijwerkingen van HCV behandeling
Urgentie om behandeling Te starten
Lever fibrose stadium
1. Lamers et al (2013), 71(7); 377-85 2. Bourlière et al (2013), Liver Int 33 Suppl 1, 46-55
Manns, von Hahn, Nat Rev Drug Discov 2013
Adapted from Manns MP, et al. Nat Rev Drug Discov. 2007;6:991–1000.
Levenscyclus HCV
Behandeling van HCV genotype 1
1. McHutchison NEJM 1998;339:1485; 2. Fried NEJM 2002;347:975; 3. Manns Lancet 2001;358:958; 4. Hadziyannis Ann Int Med 2004;140:346; 5. Jacobson NEJM (2011); 364(25);2405. 6. Poordad NEJM (2011); 364(13);1195, 7. SmPC telaprevir (www.ema.europa.eu). 8. SmPC boceprevir (www.ema.europa.eu) 9. Sulkowski NEJM (2014);16;370(3):211. 10. Lawitz et al, Lancet 2014 (accepted for publication); 11. Afdhal NEJM (2014); 370(16):1483. 12. Afdhal NEJM (2014); 370(20):1889. 13. Ferenci NEJM (2014); 370(2);1983. 14. Feld , Zeuzem NEJM (2014); 370(17);1594-1614.
100
80
60
40
20
0
SVR
(%
)
1990
2–7%
IFN1
16–28%
IFN +
RBV1
42–54%
Peg-IFN + RBV2–4
59–79%
TVR/ BOC/ DAA
+ Peg-IFN +
RBV5–8
DAA+DAA +/- RBV9-14
2000 2012 2015
90-100%
DAA direct-acting antiviral IFN interferon Peg-IFN pegylated interferon RBV ribavirine TVR/BOC Telaprevir/boceprevir
Manns, von Hahn, Nat Rev Drug Discov
2013
NS5A Inhibitors
Protease Inhibitors Polymerase Inhibitors
Nucs Non-Nucs “…previrs“
“…asvirs“
“…buvirs“
Sovaprevir
MK-5172
ABT-450/r
Danoprevir
Asunaprevir
Faldaprevir
Simeprevir
Telaprevir
Boceprevir
Ledipasvir
Daclatasvir
ABT-267
…..
BMS-731225
Deleobuvir
VX-222
ABT-333
Filibuvir
Setrobuvir
….
ABT-072
Mericitabine Sofosbuvir ALS-2200
Adapted from Manns MP, et al. Nat Rev Drug Discov. 2007;6:991–1000.
“Direct Acting Antivirals” tegen HCV
Jan–Jun
Improved HCV treatments continue to be developed
Nuc: nucleotide polymerase inhibitor; NS5A: hepatitis C virus non-structural protein 5a protease inhibitor
Jul–Dec Jan–Jun Jul–Dec Jan–Jun Jul–Dec Jul–Dec Jan–Jun Jul–Dec
Telaprevir
Boceprevir
Interferon Free
Triple therapy
Sofosbuvir (G1,3,4,5,6)
Sofosbuvir +
RBV
G2/3 +
Asunaprevir
Daclatasvir ±
BMS-325
Daclatasvir (G1, 2, 3, 4)
Sofosbuvir+ Ledipasvir
FDC
Ombitasvir
Dasabuvir
+
ABT-450/r
RBV
+
±
2011 2012 2013 2014 2015
IFN
-fre
e
IFN
-bas
ed
Simeprevir (G1, 4)
European approvals
RBV
±
Protease inhibitor
Nuc inhibitors
NS5A
NS5B inhibitor
Sofosbuvir +
Simeprevir
G1/4
± RBV
Ideale pil
Efficiënt : SVR = 100%
GEEN neveneffecten
Interferonvrij
KORTE behandelingsduur
GOEDKOOP
Problemen DAA
Alleen terugbetaald voor : F3 en F4
Alleen voor te schrijven in Universitaire ZH
PRIJS!!
Take home messages
Hepatitis C is een wereldwijd probleem
Screening/diagnose kan beter
Verwikkelingen/mortaliteit door Hepatitis C kunnen voorkomen worden door adequate behandelingen
Huidige nieuwe generatie DAA’s kan hepatitis C GENEZEN!!!
Problemen : prijs – terugbetalingsbeperkingen – genotype 3
Zijn er nog vragen ?
Helicobacter pylori anno 2015
Dr. Evi Van Dyck
Inhoud
Bacteriologie
Epidemiologie
Associatie met GI pathologie
Associatie met GI maligniteit
Diagnostische test
Behandeling
Bacteriologie
Campylobacter Pyloridis
Gram-negatief, spiraalvormig
Urease
Epidemiologie
50 % van de wereldbevolking geïnfecteerd
Westen 10-20%
Ontwikkelingslanden 90%
Overdracht Faeco-oraal
Oro-oraal
Kinderleeftijd
Herinfectie zeldzaam
Associatie met GI pathologie
Functionele dyspepsie Significante verbetering van symptomen , NNT 12
H. Pylori positieve gastritis Antrum
Niet-atrofische gastritis Hogere zuurproductie Meer duodenale ulcera, meer dyspepsie
Corpus Atrofe gastritis Lagere zuurproduktie Verhoogd risico op maagCa
Associatie met GI pathologie
Maagulcus – bulbair ulcus
Gastroduodenale ulcera tgv gebruik NSAID – ASA
Associatie met extra-gastrische pathologie
Onverklaarde ijzerdeficiëntie
Onverklaarde vitamine B12 deficiëntie
Idiopathische Trombocytopene Purpura
Associatie met GI maligniteiten
Maagkanker
MALT
3% van de maagCa, 10% van de lymfomen
80% complete remissie door HP eradicatie
Colonkanker
Pancreaskanker
Cholangiocarcinoom
Diagnostische tests
Endoscopische tests
Histologie – immuunhistochemische kleuring
Urease test ( RUT)
Kweek ( antibiogram)
Diagnostische tests
Niet-invasieve tests Ureum ademtest
Sensitiviteit 90-95%, specificiteit 95-100% Antibiotica 4 wk stop, PPI 2 wk stop 13C – 14C Voorkeur voor bevestiging van eradicatie, ten vroegste na 4 weken
Serologie Geen onderscheid tussen huidige of geklaarde infectie Seroconversie na behandeling > 1 j
Stoelgang antigen assay Sneltest PPI 2 wk stop Sensitiviteit 94%, specificiteit 92%
Wie testen?
Intentie van behandeling MALT lymfoom Ulcus Dyspepsie Familiaal maagCa ( Oost-Azië, Oost-Europa) Langdurige behandeling met PPI Pre-operatief gastric bypass Voor starten NSAID Onverklaarde ijzerdeficiëntie Onverklaarde vitamine B12 deficiëntie ITP
Behandeling
Maastricht IV guidelines
70 % genezing met triple therapie
Resistentie aan clarithromycine België 13- 22 %
Cave toenemende resistentie aan levofloxacine
COPD patienten
Behandelingsduur 7 –> 10 dagen: + 4 %
7 -> 14 dagen: + 5 %
Behandeling
Helicobacter Pylori resistance to antibiotics in Europe and its relationship to antibiotic consumption. Megraud F, Coenen S, Versporten A, et al. Gut (2012).
Behandeling
Behandeling
Behandeling
Triple therapie
PPI
Omeprazole 2 x 20 mg
Pantoprazole 2 x 40 mg
Esomeprazole 1 x 40 mg
Amoxicilline 1 g 2/d ( Metronidazole 2 x 500 mg/d bij penicilline allergie)
Clarithromycine 500 mg 2/d
10 – 14 dagen
Behandeling
Quadruple therapie PPI Bismut
Bismutsubcitraat 4 x 420 mg Bismutsubgallaat
Tetracycline 4 x 500 mg Metronidazole 4 x 250 mg of 3 x 500 mg Tryplera 140 mg/125 mg/ 125 mg
4 x 3 capsules + Omeprazole 2 x 20 mg na maaltijd 76 euro
10 dagen
Behandeling
Bijwerkingen quadruple therapie Dysgeusie Diarree Nausea Zwarte stoelgang Anorexie Hoofdpijn, duizeligheid Huidrash
Contra-indicatie Verminderde nier- of leverfunctie
Interacties Alcohol Orale antico
Behandeling
Triple therapie
PPI 2 x
Levofloxacine 2 x 250 mg
Amoxiciline 2 x 1 g
10 – 14 dagen
Referentie
Management of Helicobacter Pylori infection – the Maastricht IV / Florence Consensus Report. Gut 2012;61:646-664.
Zijn er nog vragen ?
FODMAP-dieet: praktische richtlijnen
Dr. Anneleen Van Hootegem
Irritable bowel syndrome Rome III criteria voor diagnose:
Recidiverende buikpijnklachten of abdominale ongemakken gedurende minstens 3 dagen per maand in de afgelopen 3 maanden, waarbij klachten ten minste 6 maanden voor diagnose begonnen zijn
Deze klachten zijn geassocieerd met 2 of meer van volgende criteria: klachten verminderen na defecatie klachten zijn geassocieerd met verandering van frequentie
van defecatie klachten zijn geassocieerd met verandering van
consistentie van defecatie
Alarmsymptomen
Ontstaan van klachten > 50 jaar Aanwezigheid van bloed bij stoelgang Nachtelijke klachten Niet-intentioneel gewichtsverlies Recent AB gebruik Familiaal voorkomen van gastro-
intestinale aandoeningen
=> verder te investigeren!
Behandeling IBS
Geruststelling ; positieve diagnose Goede arts-patiënt relatie ‘conventionele’ voedingsadviezen IBS-D: Loperamide, … IBS-C: Laxativa, … Spasmolytica (Spasmomen°) Pepermunt olie (Tempocol°)
En ‘new kid on the block’: laag FODMAP dieet
FODMAP =
‘fermenteerbare oligo-, di-, monosacchariden en polyolen’.
korte keten koolhydraten die slecht geabsorbeerd worden in de dunne darm en dus terechtkomen in de dikke darm alwaar ze gefermenteerd worden door de aanwezige bacteriën
Wetenschappelijke evidentie
Digestion and fermentation of FODMAPs: A study in volunteers with an ileostomy Barrett et al. APT 2010
Breath hydrogen and abdominal symptom production in volunteers consuming foods either low or high in FODMAPs Ong et al. J Clin Gastro 2010
Randomised, controlled, single-blind, crossover trial of 30 patients with IBS and 8 HV Halmos et al. Gastroenterology 2014
Invloed op microbioom
Laag FODMAP dieet
Laag FODMAP dieet is eliminatiedieet, met zo goede respons na 8-tal weken geleidelijke herintroductie van voedingsmiddelen
Vraagt uitgebreide begeleiding van diëtist(e)
motivatie
eventuele deficiënties voorkomen
Wat niet?
Wat wel?
Zetmeelproducten: speltbrood, cornflakes, haver, aardappelen, rijst
Zuivel: harde kazen, sojamelk
Vlees, vis en gevogelte
Groente: wortel, sla, paprika, komkommer, andijvie, aubergine, courgette, pompoen
Fruit: aardbei, ananas, sinaasappel, mandarijn, clementine, druiven, kiwi, banaan, framboos, meloen
Bedenkingen
Geen grote studies
Studies voorlopig vnl. vanuit enkele centra (doch meer en meer evidentie vanuit andere centra)
IBS, sowieso ook veel placeborespons
Identificeren van subgroepen die meer effect hebben?
Langetermijneffecten?
Geen vergelijkende studies met andere therapie
Take home messages
Laag FODMAP dieet kan een goede therapie zijn bij moeilijk behandelbare IBS
Vraagt een goede begeleiding (diëtist)
Lange termijn effecten nog verder te bestuderen
Nuttige links
www.fodmap-dieet.nl
www.med.monash.edu
Zijn er nog vragen ?
Diverticulitis : antibiotica, heelkunde of niets ?
Dr. Paul Goetstouwers
Definities
Colondivertikel : zakvormige uitstulping van de wand van het colon
Acute diverticulitis : inflammatie en/of infectie t.h.v. een divertikel
t.g.v. microperforatie
Ongecompliceerde diverticulitis : acute diverticulitis zonder complicaties
Gecompliceerde diverticulitis : acute diverticulitis verwikkeld met obstructie, perforatie, abcedatie, fistulisatie, …
Epidemiologie
Colondiverticulosis neemt toe met leeftijd
Incidentie neemt ook toe wereldwijd
Vnl. linkszijdig in het Westen ; minder en vnl. rechtszijdig in Azië
5 à 15 % van de mensen met diverticulosis ontwikkelt diverticulitis
Kans op acute diverticulitis neemt toe met leeftijd
In 25 % van de gevallen verloopt acute diverticulitis gecompliceerd
Diagnose
Diagnose op basis van anamnese en klinisch onderzoek Continue pijn linker fossa iliaca, gewijzigd stoelgangpatroon, koorts…
Labo Mee richtinggevend indien > WBC en CRP, maar aspecifiek
Beeldvorming CT scan abdomen met peroraal én intraveneus contrast
bevestiging diagnose (hoge sensitiviteit én specificiteit)
aantonen van eventuele complicaties
uitsluiten van andere mogelijke oorzaken
Diagnose – CT
Diagnose
Bron : Chirurgische literatuur
Although the clinical diagnosis of acute diverticulitis is fairly specific, the sensitivity is suboptimal without the use of radiographic imaging.
Specifically, CT of the abdomen and pelvis with IV and PO contrast remains the gold-standard imaging technique
Diagnose
Endoscopie heeft GEEN plaats bij diagnostiek !!
De inflammatie bevindt zich vnl. peri-diverticulair
Fors verhoogde kans op perforatie bij acute diverticulitis
WEL volledige colonoscopie plannen na herstel (+/- 6 w)
Uitsluiten onderliggende maligniteit
Behandeling
Ongecompliceerde diverticulitis
Gecompliceerde diverticulitis
In acute fase
Na succesvolle conservatieve behandeling
Recidiverende diverticulitis
Behandeling
Ongecompliceerde diverticulitis Mild/matig : antibiotica p.o. én restenarme (vloeibare)
voeding (ambulant) Ernstig : antibiotica i.v. én restenarme (vloeibare) voeding
(hospitalisatie) Ciproxine/metronidazole of Amoxiclav Succesvol in 70 - 100 % van de gevallen Kans op recidief 20 - 40 % van de gevallen
Noodzaak aan antibiotische behandeling eerder twijfelachtig ??
Behandeling
Ongecompliceerde diverticulitis Noodzaak aan antibiotica-behandeling eerder twijfelachtig ? Randomized clinical trial of antibiotics in acute uncomplicated
diverticulitis Chabok A, Påhlman L, Hjern F, Haapaniemi S, Smedh K, AVOD Study Group Br J Surg. 2012 Apr;99(4):532-9. Epub 2012 Jan 30.
CONCLUSION: Antibiotic treatment for acute uncomplicated diverticulitis
neither accelerates recovery nor prevents complications or recurrence. It should be reserved for the treatment of complicated diverticulitis. Colorectal Unit, Department of Surgery, and Centre for Clinical Research Uppsala University, Västmanlands Hospital, Västerås, Sweden.
Behandeling Gecompliceerde diverticulitis in acute fase Abces
Matig ziek, beperkte peritonitis : percutane drainage (indien > 5 cm) Ernstig ziek mét diffuse peritonitis : Hartmann-resectie (2-staps)
Perforatie Matig ziek, beperkte peritonitis : sigmoïdresectie en primaire anastomose Ernstig ziek mét diffuse peritonitis : Hartmann-resectie (2-staps)
Obstructie Sigmoïdresectie met primaire anastomose
Fistulisatie Resectie fisteltraject en sigmoïd met primaire anastomose. Eerder electief te plannen !
Steeds ook intraveneus vocht en antibiotica !
Behandeling
Gecompliceerde diverticulitis na succesvolle medicamenteuze behandeling
Recidiverende diverticulitis
Electieve sigmoïdresectie te overwegen, maar af te wegen volgens individuele risico per patiënt
Behandeling
Bron : Chirurgische literatuur
Behandeling
Bron : Chirurgische literatuur
The complications of left-sided colonic resection are not inconsiderable… …the very low risk of serious harm to the patient after diverticulitis, the balance of opinion has now swung heavily in favour of a more conservative approach.
Behandeling
Take home message
Globale aanpak door de jaren heen meer conservatief !!!
Ongecompliceerde diverticulitis conservatief behandeld (restenarm - antibiotica)
Gecompliceerde diverticulitis vergt soms heelkunde in acute fase
Bij recidiverende diverticulitis en na succesvol medicamenteus behandelde “gecompliceerde“ diverticulitis
Electieve sigmoidresectie te overwegen volgens individuele risico per patiënt
Zijn er nog vragen ?
Bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker
Dr. Nadia Struyf
Waarom screening voor CRC?
behoort tot “top 3” van doodsoorzaken door kanker in Westerse landen.
5% krijgt CRC = 1 op 20 !!
Vlaanderen (2011): nieuwe diagnose: 5297/jaar (>14/dag !!)
overlijden: 34% (5/dag !!)
Totaal aantal overlijdens
door Ebola-epidemie vorig jaar
= Aantal overlijdens
door coloncarcinoom in Europa op 10 dagen
Waarom screenen ?
Prognose: Stadium I: 95% 5-jaarsoverleving
Stadium II: 80% 5-jaarsoverleving
Stadium III (LN pos): 50-60% 5-jaarsoverleving
Stadium IV (M+): 5-10% 5-jaarsoverleving
25% van CRC is stadium IV bij diagnose !
Waarom ?
Screening van asymptomatische personen detecteert colorectaal carcinoom in een vroeg en curabel stadium
daling van de mortaliteit
Detectie en resectie van precursoren van carcinoom
daling van incidentie van coloncarcinoom
Endoscopische poliepresectie (National Polyp Study 1993 en 2012):
Tot 76-90% daling van CRC incidentie
Tot 53% reductie mortaliteit door CRC
Adenoom-carcinoom sequentie
“Window of opportunity”8 -10 jaar
Slechts 5% van de poliepen ontaardt
Screening: hoe ?
iFOB (immuunhistochemische faeces occult bloedtest)
goedkoop eenvoudig specifiek voor humaan Hb 48-60 % sensitiviteit voor carcinoom sensitiviteit voor “advanced adenomen” laag als positief: coloscopie
mortaliteitsreductie: 15-31%
Coloscopie 90-95% sensitiviteit voor letsels > 10 mm Tot 76 % daling van incidentie coloncarcinoom 15-53 % daling mortaliteit door coloncarcinoom detectie+verwijderen van letsels in 1 onderzoek 1x/10 jaar belastend voor patiënt workload, middelen 1-5 complicaties/1000 (bloeding, perforatie), mortaliteit 1/10,000
Coloscopie
Kwaliteitscontrole: - voorbereiding
- uitvoering: - volledigheid (tot caecum) - terugtrektijd - adenoomdetectie
Screening: wie ?
Populatie met gemiddeld risico:
iFOB of coloscopie
Hoogrisicopopulatie: adenoom of ca in de antecedenten familielid met coloncarcinoom IBD familiale syndromen: HNPCC, FAP, …
coloscopie
Bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker (eind 2013-eind 2015)
Doel: conform Europese aanbevelingen [2010] voor kwaliteitsbewaking:
Mortaliteit door coloncarcinoom verminderen (in Vlaanderen: 400 overlijdens minder per jaar)
Mogelijk incidentie van coloncarcinoom verminderen
Vroegere diagnostiek
Verbetering levenskwaliteit (QALY’s)
Kosten-effectief
Werkwijze BVO DDK
Wie 56 t.e.m. 74-jarigen
Geen risicofactoren, geen klachten
Wat iFOB-test per post
slechts 1 staalname, thuis
Onderzoek analyse bloed in stoelgang in labo
Kostprijs gratis: iFOBT en analyse in labo
remgeld: consultatie / verder onderzoek / behandeling
Resultaat binnen 14 kalenderdagen per post (pt+HA)
afwijkend resultaat: coloscopie
Wanneer om de 2 jaar wordt een nieuwe afnameset toegestuurd
Bevolkingsonderzoek DDK
Totale doelgroep: 1.348.367 personen (56 t/m 74 jarigen)
Reeds aangeschreven in 2013: 241.247 personen (66-74 jarigen)
Participatiegraad: 48,7%
Positieve iFOB: 10, 1% (12,5 % mannen, 7,8 % vrouwen)
73% daarvan: coloscopie
Bevindingen bij coloscopie
NL: 6,7 % Vl: 9,6% AZ KLINA: 5,2%
NL: 33,3 % Vl: 26,7% AZ KLINA: 26,7%
NL:60 % (33,5% adv.) Vl: 63,7 % AZ KLINA: 68,1%
NL: na 6 maanden Vl: na 1 jaar (partieel!!) AZ KLINA: 4 mnd, 191 pers, 10 ca, 4 pos FA!
Enkele bedenkingen
50-55 jaar: zelf betalend Niet wetenschappelijk aangetoond dat voordelen van screening opwegen t.o.v nadelen
voor 74+ (of toch tot 83 -86 jaar ?) Jaarlijks of 2-jaarlijks ?
Vals positieven Angstcreatie
Vals negatieven Vals veilig gevoel
Negatieve coloscopie: 10 jaar géén onderzoek meer Intervalkankers
Wachttijden Implosie systeem, verdringing van gewone zorg (?) Kosten-baten, lage incidentie
Waarom screenen ?
Zijn er nog vragen ?
Follow-up na poliepresectie
Dr. Nadia Struyf
Histologische types colonpoliepen
95%:
Adenomateuze poliepen (2/3)
“Serrated” of gekartelde poliepen
Overige:
Inflammatoire pseudopoliepen (IBD)
Submucosale polypoide letseltjes (lipomen, leiomyomen, carcinoid…)
Hamartomen, juveniele poliepen
Adenomateuze poliepen
Risico op maligne ontaarding: Bijna alle CRC ontstaan uit adenomen, adenoom-CRC sequentie: 10
jaar Slechts 5% van de adenomen ontaardt Risico hoger (4x hoger):
Bij “advanced” adenoom: Hooggradige dysplasie >10 mm Villeuze component
Meerdere adenomen Hogere leeftijd
Advanced adenoma: tot 6,6x hoger risico op metachrone tumor of hoogrisico adenoom
Adenomateuze poliepen
Hoger risico voor adenomen:
Hogere leeftijd (ook meer “advanced” adenomen)
Hogere BMI (19% meer/5 BMI stijging)
Adenomateuze poliepen
Types adenomen:
Tubulair (80%), tubulovilleus, villeus
Gesteeld, sessiel, “flat”, “depressed”
Laaggradige of hooggradige dysplasie
“Serrated” of gekartelde poliepen
Hyperplastische poliepen
Frequent, meestal in rectosigmoid, < 5mm
Ontaarden vrijwel nooit
Risico op proximale tumoren: laag
> 10 mm of proximaal colon:
mogelijk associatie met synchrone of metachrone “advanced” neoplasie
mogelijk precursor van sessiele “serrated” poliepen
“Serrated” of gekartelde poliepen
“Serrated” adenomen (traditionele en sessiele)
Sessiele: meestal proximaal colon
Traditionele: meestal thv rectosigmoid
Wel risico op maligne ontaarding
Serrated polyposis syndrome:
> 20
> 5 proximaal van sigmoid waarvan > 2 > 10 mm
SP en eerstegraadsverwant met SP syndroom
Nut van surveillance ?
Endoscopische poliepresectie (National Polyp Study 1993 en 2012, NEJM):
Tot 76-90% daling van CRC incidentie
Tot 53% reductie mortaliteit door CRC
Na 7,7 jaar FU: mortaliteit na resectie van low grade adenomen lager, mortaliteit na resectie van high grade adenoma hoger (Loberg, NEJM 2014)
Surveillance
Optimaal onderzoek: coloscopie
Voordelen:
Ook detectie van kleine adenomen
Poliepresectie mogelijk (streefdoel: volledige resectie van alle adenomen)
Beperking:
Gemiste adenomen (27% < 5 mm, 6% > 1 cm, CRC 2-6%) (tgv colonvoorbereiding, kwaliteit van coloscopie)
Alternatief: CT colonografie
Surveillance na poliepresectie Guidelines US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, Gastroenterology 2012
“Baseline” coloscopie Aanbevolen interval (evidentie)
Hyperplastische poliepen <10 mm in rectum of sigmoid 10 jaar (M)
1-2 tubulaire adenomen <10 mm 5-10 jaar (M)
3-10 tubulaire adenomen >1 tubulaire adenomen >10 mm >1 villeuze adenomen Hooggradige dysplasie
3 jaar (M)
>10 adenomen (Europa: > 5) <3 jaar (H)
Sessiele “serrated” poliepen <10 mm zonder dysplasie 5 jaar (L)
Sessiele “serrated” poliep >10 mm Sessiele “serrated” poliep met dysplasie Traditioneel serrated adenoom
3 jaar (L)
Surveillance
Interval carcinoom: 1,1-2,7/1000 persoonjaren Vervroegen coloscopie obv
Kwaliteit coloscopie, colonvoorbereiding Volledigheid van poliepresectie Hooggradige dysplasie ? Alarmsymptomen
“Interval” FOB: neen ! Tot welke leeftijd?
Niet boven 85 jaar 75-85 jaar: afhankelijk van comorbiditeit en bevindingen
bij vroegere coloscopie
Screening van familieleden
Enkel voor “advanced” adenoma en carcinoom
Schema coloscopie idem als coloncarcinoom (ACG):
Vanaf 40 j om de 5 jaar als diagnose gesteld bij eerstegraadsverwant op <60 j of 2 eerstegraadsverwanten elke leeftijd
Vanaf 50 j om de 10 jaar als diagnose bij eerstegraadsverwant gesteld op >60 j
Preventie van adenoom
NSAID, COX-2, aspirine: 20-40% reductie adenomen en CRC, maar: bijwerkingen, screening blijft
“Gezonde” levenswijze, “gezonde” voeding
Zijn er nog vragen ?
Barrett-slokdarm : hoe zinvol is follow-up ?
Dr. Paul Goetstouwers
Definitie
Barrett oesofagus de aanwezigheid van metaplastisch cylindrisch epitheel,
voorbeschikkend tot kanker, i.p.v. het normaal aanwezige plaatepitheel t.h.v. de distale slokdarm
Diagnose = endoscopie + histologie
Het ontstaat als gevolg van chronische
gastro-oesofageale reflux ziekte (GERD)
Praag classificatie
M: maximale aantasting (cm)
C: circulaire aantasting (cm)
Gastro-oesofagale junctie
Hiatale hernia
Defintie
Wie screenen voor Barrett ? De ganse GERD-populatie screenen voor Barrett
wordt NIET aangeraden
WEL dat deel van de GERD-patiënten die een verhoogde kans hebben op het krijgen van slokdarmkanker:
> 50 j nicotine
man hiatale hernia
blanke ras > BMI
Aanpak
Berust op 3 belangrijk pijlers : Behandeling van uitlokkende factor GERD
Endoscopische opvolging om dysplasie te detecteren
Behandeling van dysplasie
Behandeling GERD
In feite wordt GERD bij Barrett-patiënten hetzelfde
behandeld als bij patiënten zonder Barrett
Wel aanbeveling om meteen een PPI op te starten
Aanbeveling om ook PPI op te starten in afwezigheid
van reflux-klachten of endoscopische reflux (?)
Antireflux-chirurgie NIET superieur aan PPI-behandeling
Endoscopische opvolging - Waarom ?
Aangeraden door vaststelling dat een Barrett-oesofagus een verhoogde mortaliteit impliceert en wegens vermoeden dat endoscopische opvolging de kans op overleving verhoogt
Patiënten mét Barrett hebben 30 x meer kans op het krijgen van een adenocarcinoma van de slokdarm dan mensen zonder Barrett, maar de kans op het krijgen van slokdarmcarcinoma blijft laag
Het is dan ook NIET bewezen dat endoscopische opvolging de overleving verbetert, maar het wordt toch aangeraden (AGA, ASGE, BSG…)
Endoscopische opvolging - Waarom ?
Endoscopische opvolging - Hoe ?
Endoscopische evaluatie met hoge resolutie en
wit licht
Biopten uit de 4 kwadranten om de 2 cm
Om de 1 cm bij gekende dysplasie
Aanvullende biopten van alle zichtbare mucosa-
defecten
Endoscopische opvolging - Hoe ?
Indien dysplasie wordt vastgesteld, dan bevestiging door 2de (expert) patholoog
Indien geen dysplasie, dan controle na 3 à 5 jaar (evt. 2 à 3 jaar indien “lang segment”)
Indien lage graad dysplasie, dan controle na 6 à 12 m (endoscopische eradicatie d.m.v. RFA te overwegen) Indien hoge graad dysplasie en/of intramucosaal carcinoma dan behandeling aangewezen
Behandeling van dysplasie
Indien hoge graad dysplasie en/of intramucosaal carcinoma dan ofwel :
Endoscopische eradicatie behandeling
EMR (endoscopische mucosale resectie)
+ RFA (radio frequentie ablatie)
Oesofagectomie
Opvolging om de 3 maanden
EMR
Zijn er nog vragen ?
Proctologie voor de huisarts
Dr. Evi Van Dyck
Proctologie
Hemorroïden
Anale fissuur
Hemorroïden
Hemorroïden: diagnose
Anamnese Pijnloos, helderrood bloed na defaecatie
Anale jeuk, vochtverlies, anale druk, prolaps
Geen geassocieerde systemische symptomen Chronische diarree, tenesmen, hematochezie = CU
Gewichtsverlies, buikpijn, veranderd stoelgangspatroon = colonCa
Pijn: trombose ( zwelling) DD fissuur, abces, proctitis, rectumCa
Medische voorgeschiedenis
Familiale anamnese voor darmpoliepen of darmkanker
Hemorroïden: diagnose
Klinisch onderzoek
Anale inspectie
PPA
Hemorroïden en anaal bloedverlies
Verwijzing voor sigmoïdoscopie of colonoscopie Patiënten ouder dan 40 j in functie van klachten of
sigmoïdoscopie
Patiënten ouder dan 50 j : colonoscopie
Melena, donkerrood bloed
Familiale belasting voor colonpoliepen of colonkanker
Geassocieerde symptomen Buikpijn, vermagering
Anemie
Verandering in stoelgangspatroon
Hemorroïden: behandeling
Bloeding: Vezelrijke voeding of supplement en voldoende vochtinname
Irritatie – jeuk: Zalf en suppo (anti-inflammatoir, lokaal analgeticum, lubrificatie, vasculotropica)
Venotropica: Daflon Enkel in acute fase
3 x 2 /d gedurende 4 dagen, 2 x 2 /d gedurende 3 dagen
Hemorroïden: behandeling
Infrarode coagulatie Graad 1 en 2
Sclerotherapie Ethoxysclerol Graad 1 en 2
Ligaturen Graad 2 en 3 Pijn Risico op bloeding, infectie 2-3 x, interval 3-4 weken
Heelkunde
Hemorroïden: behandeling
Trombose externe hemorroïde
< 72 u: incisie en evacuatie klonter
Pijnstilling (Paracetamol, Xylocaïne crème)
Zitbaden
NSAID (Ibuprofen 600 mg 3/d)
Osmotisch laxativum
Preventie: regularisatie transit
Hemorroïden: behandeling
Getromboseerde hemorroïdale prolaps Hemorroïden graad 4 Fors oedeem Multipele thrombosen Acuut ontstaan, hevige pijn
Behandeling Pijnstilling Zitbadjes NSAID Laxativum Heelkunde
Anale fissuur
Primair: tgv lokaal trauma Harde stoelgang
Diarree
Vaginale partus
Anale seksuele betrekkingen
Secundair Na anale heelkunde
Crohn
HIV
Anaal carcinoom
Anale fissuur
Acute fissuur
Pijn
Reflectoire obstipatie
Streepje rood bloed op toiletpapier
Sfinctercontractuur
90 % dorsale commissuur
Traanvormig
Rode bodem
Anale fissuur
Chronische fissuur
Minder intense pijn
Witte bodem
Verheven randen
Mariske
Hypertrofe papil
Milde sfincterhypertonie
Anale fissuur: behandeling
Regularisatie van de transit Analgesie Opheffen van sfinctercontractuur
Nitraatzalf ( hoofdpijn) Isosorbidedinitraat 1 % in 50 g vaseline Rectogesic ( nitroglycerine 4 %)
Botox 25 E ( 1 ampul = 100 E = 188 euro)
Heelkunde Laterale sfincterotomie Fissuurectomie
Zijn er nog vragen ?
Vaccinatie bij de IBD patient onder immuunsuppressie
Dr. Anneleen Van Hootegem
IBD en immuunsuppressie (hoge dosis) Steroiden Immuunmodulatoren:
Azathioprine, 6-Mercaptopurine Methotrexaat
Anti TNF Infliximab (Remicade°) Adalimumab (Humira°) Golimumab (Simponi°)
Zeker zo COMBINATIE therapie
NIET immuunsuppressief:
5-ASA, Budesonide, Beclomethasonediproprionaat
Scenario 1: bij diagnose
Controleer vaccinatiestatus!
‘routine’:
Niet levend: Polio, difterie, tetanus, pertussis, HPV, hepatitis B
Levend: MMR, Varicella
Zo > 65j : influenza, pneumokokken
Scenario 2: bij start van immuunsuppressie
Controleer
vaccinatiestatus Vaccineer voor
Influenza (1x/j) Pneumokokken
Controleer ook vaccinatiestatus van gezinsleden
Scenario 3: tijdens immuunsuppressieve therapie
Scenario 3: tijdens immuunsuppressieve therapie
Niet levende vaccins: toediening mogelijk maar minder immuunrespons
Levende vaccins: NIET!
Reisvaccinaties
Levende vaccins: Gele koorts
Typhoid fever -> gebruik niet levende
Niet levende vaccins Hepatitis A
Meningokokken
Tyfus Rabies
Japanese encephalitis
Tick borne encephalitis
Vraag advies reiskliniek 142
Uitsmijter : kinderen van moeders die anti TNF kregen tijdens zwangerschap
Niet levende vaccins geen probleem
Levend afgezwakte vaccins niet toedienen tijdens 1e levensjaar
=>
GEEN rotavirus vaccin toedienen!
Vaccinatieschema niet vervroegen (MMR!)
Take home messages
IBD ptn onder hoge doses steroïden, immuunmodulatoren of anti-TNF zijn te beschouwen als immuungecomprommiteerd
Best vaccinaties in orde te brengen voor start van deze therapie (en liefst al te bekijken bij diagnose)
Reisvaccinaties : GEEN gele koorts vaccin
Kinderen van moeders die anti-TNF kregen tijdens zwangerschap: GEEN rotavirus vaccin
Zijn er nog vragen ?
Stoelgangstransplantatie: weldra voor iedereen ?
Dr. Jos Callens
Er was eens …
3e eeuw, China: Ge hong : ‘yellow soup’ van baby-ontlasting voor voedselvergiftiging en buikkrampen
Er was eens …
19e eeuw Bedoeïenen
WO II Duitsers in Afrika
Hedendaagse dierengeneeskunde “transfaunatie” bij paarden
Wetenschappelijk onderbouwd?
Human Microbiome Project (USA)
Identificatie volledig menselijk microbiota
10 micro-organismen 1 cel
Drie enterotypes
Symbiose mens-microbioom
ECOSYSTEEM
Homeostase = SYMBIOSE = gezondheid
Onevenwicht = DYSBIOSE = ziekte
Symbiose mens-microbioom
Metabolisme onverteerbare stoffen
Productie vitaminen
Eliminatie afbraakstoffen
Kolonisatie-resistentie
Regulerende rol immuniteit
Kunnen we ons microbioom beïnvloeden?
Pro-biotica
Anti-biotica
Voeding
Korte termijn vs lange termijn
Type voeding Dierlijke vetten
Vegetariërs
Kunnen we ons microbioom beïnvloeden?
Stoelgangtransplantatie!
Doorbraak 2013
Ben Eiseman
Clostridium Difficile
Antibiotica geassocieerde diarree
Jaarlijkse kosten > 4,8 miljard $ (USA)
C. Difficile: presentatievormen
Asymptomatisch 20% gehospitaliseerden
Colitis, diarree en leukocytose
Pseudomembraneuze colitis Ulcera door toxines-> mucus en inflammatoire
cellen -> pseudomembraan
Fulminante colitis Toxisch megacolon
Perforatie
Confluente pseudomembraneuze colitis
Scattered pseudomembraneuze colitis
Toxisch megacolon
C. Difficile: behandeling
Eerste lijn Stop AB Hygiënische maatregelen: zeep> alcoholgel R/ metronidazole of vancomycine
Recidief: 15-26% Oorzaak
Sporen Verminderde AL-respons Veranderd microbioom
R/ opnieuw metronidazole of vancomycine
Chronische vorm: 40-65%
Vancomycine vs fecale transplantatie
Groep 1
Groep 2 Groep 3
Vancomycine vs fecale transplantatie
Vancomycine vs fecale transplantatie
Fecale transplantatie te overwegen na:
2x ernstige recidieven
3x milde recidieven
Methoden
Lavement
Nasogastrisch/duodenale/jejunale sonde
Coloscopisch
Voorkeur
Inschatten ernst
Goede inoculatie
Benodigdheden: 200-300g
stoelgang, liefst van familieleden, eventueel ingevroren
Fysiologische oplossing
Donor : selectie!!!
Andere toepassingen?
DYSBIOSE
ZIEKTE
FMT
SYMBIOSE
GEZOND
Gastrointestinal
Cholelithiasis Colorectal cancer Hepatic encephalopathy Idiopathic constipationa IBSa IBDa Familial Mediterranean Fever Gastric carcinoma and lymphoma Recurrent Clostridium difficile infectiona
Brandt L., Am J Gastroenterol 2013; 108:177–185; doi:10.1038/ajg.2012.450
Non-gastrointestinal Arthritis Asthma Atopy Autisma Autoimmune disorders Chronic fatigue syndromea Diabetes mellitus and insulin
resistancea Eczema Fatty liver Fibromyalgiaa Hay fever Hypercholesterolemia
Idiopathic thrombocytopenic purpuraa
Ischemic heart disease Metabolic syndromea Mood disorders Multiple sclerosisa Myoclonus dystoniaa Obesity Oxalic acid kidney stones Parkinson's diseasea
Brandt L., Am J Gastroenterol 2013; 108:177–185; doi:10.1038/ajg.2012.450
FMT toepassingen
Andere toepassingen?
3. Obesitas
Dierexperimenten St.-Louis
De toekomst? Doel fecestransplantaties: nieuwe therapeutische bacteriestammen/probiotica?
Eiseman (Surgery 1958)
De Vos WM and Nieuwdorp M. Nature 2013; 498(7452):48-9
Take home messages
Belangstelling voor faecale microbiota stijgt
FMT is eenvoudige procedure
Enige indicatie momenteel : recidiverende infecties met Clostridium difficile
Potentïele indicaties: DM2, obesitas,IBD?
Zijn er nog vragen ?