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I Curso Regional del manejo de las lesiones preinvasivas del cuello uterino y cáncer de mama Región Grau-Perú Situación actual en España Prevención del cáncer de cérvix Prevención secundaria. Dr. Francisco Meseguer Peña. Importancia del problema. - PowerPoint PPT Presentation
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I Curso Regional del manejo de las lesiones I Curso Regional del manejo de las lesiones preinvasivas del cuello uterino y cáncer de mamapreinvasivas del cuello uterino y cáncer de mama
Región Grau-PerúRegión Grau-Perú
Situación actual en EspañaSituación actual en EspañaPrevención del cáncer de Prevención del cáncer de
cérvixcérvixPrevención secundariaPrevención secundaria
Dr. Francisco Meseguer PeñaDr. Francisco Meseguer Peña
Importancia del problemaImportancia del problemaImportancia del problemaImportancia del problema
Anualmente se diagnostican unos 500.000 Anualmente se diagnostican unos 500.000 Ca. de cervix.Ca. de cervix.
En España se producen 2000 muertes En España se producen 2000 muertes anuales como consecuencia de Ca. Cervix.anuales como consecuencia de Ca. Cervix.
Se producen 300 millones de infecciones en Se producen 300 millones de infecciones en mujeres en todo el mundo por alguno de los mujeres en todo el mundo por alguno de los tipos de HPVtipos de HPV
Prevención Ca. cérvix
En EuropaEn Europa**: 40 mujeres fallecen al día por cáncer de : 40 mujeres fallecen al día por cáncer de cuello uterino, el 2º cáncer más mortal entre las cuello uterino, el 2º cáncer más mortal entre las mujeres jóvenes (15–44 años)mujeres jóvenes (15–44 años)11
1. Ferlay et al, editors. Globocan 2002: IARC Cancer Base No.5. Version 2.0.Lyon. IARC Press, 2004 (http://www-dep.iarc.fr, último acceso el 16.09.05) * Los 25 estados miembros de Europa más Islandia, Noruega y Suiza
Casos en 2002Casos en 2002
EuropaEuropa 33.38633.386
Todo el Todo el mundomundo
493.243493.243
Muertes en 2002Muertes en 2002
EuropEuropaa
14.63814.638
Todo Todo el el mundomundo
273.505273.505
Tasa de Incidencia estandarizada por edad (ASR) en todo el mundo por 100.000 habitantes1
1
Incidencia del cáncer de cuello uterino: ASR (todo el mundo) (todas las edades)
Desglose de cánceres femeninos en la UE (15-44 años) en 20021
Prevención Ca. cérvixPrevención Ca. cérvixPrevención Ca. cérvixPrevención Ca. cérvix
Hasta ahora sólo prevención secundariaHasta ahora sólo prevención secundaria Diagnóstico precozDiagnóstico precoz Hábitos: conducta sexual, tabaco…Hábitos: conducta sexual, tabaco…
A partir de ahora:A partir de ahora: Prevención primaria. VacunaciónPrevención primaria. Vacunación Prevención secundaria. Diagnóstico Prevención secundaria. Diagnóstico
precozprecoz
Prevención Ca. cérvix
Prevención Ca. cérvix
Detrás del cáncer de cérvix siempre Detrás del cáncer de cérvix siempre hay un virus del papiloma humanohay un virus del papiloma humano
Detrás del cáncer de cérvix siempre Detrás del cáncer de cérvix siempre hay un virus del papiloma humanohay un virus del papiloma humano
1.Munoz N. J Clin Virol 2000;19:1–5.2.Walboomers JM et al. J Pathol 1999;189:12–19.
El virus del papiloma humano
se identifica en el 99,7%
de los cánceres de cuello
uterino1,2
El virus del papiloma humano
se identifica en el 99,7%
de los cánceres de cuello
uterino1,2
El HPV normalmente permanece inactivoEl HPV normalmente permanece inactivoEl HPV normalmente permanece inactivoEl HPV normalmente permanece inactivo
Prevención Ca. cérvix
≈ ≈ 70% de las personas sexualmente activas presentan 70% de las personas sexualmente activas presentan el virus del papiloma durante su vidael virus del papiloma durante su vida1,2,31,2,3
Transmisión por contacto íntimoTransmisión por contacto íntimo2,4 2,4
El virus del papiloma suele permanecer inactivo y El virus del papiloma suele permanecer inactivo y normalmente se eliminanormalmente se elimina1,51,5
Entre los tipos de virus del papiloma que afectan a la Entre los tipos de virus del papiloma que afectan a la mucosamucosa66, los tipos 6, 11, 16 y 18 son los que tienen , los tipos 6, 11, 16 y 18 son los que tienen consecuencias clínicas con más frecuenciaconsecuencias clínicas con más frecuencia
1.Koutsky L. Am J Med 1997;102:3–8. 2. Koutsky LA et al. Epidemiol Rev 1988;10:122–63. 3. Syrjanen K et al. Sex Transm Dis 1990;17:15–19. 4. Giles S et al. CMAJ 2003;168:1391. 5. Sellors JW et al. CMAJ 2003;168:421–425. 6. Wieland U and Pfister H. Papillomaviruses in human pathology: Epidemiology, pathogenesis and oncogenic role. In: Gross, Barrasso Eds. Human Papilloma Virus Infection: A clinical atlas. Ullstein Mosby;1997. p1–18.
Consecuencias de la infección por HPVConsecuencias de la infección por HPVConsecuencias de la infección por HPVConsecuencias de la infección por HPV
Prevención Ca. cérvix1. Von Krogh G. Eur J Dermatol 2001;11:598–603. 2. Pagliusi SR and Aguado MT.Vaccine 2004;23:569 –578.
«Más del 90% de las infecciones por el VPH se eliminan «Más del 90% de las infecciones por el VPH se eliminan espontáneamente en 1 añoespontáneamente en 1 año2 2 aproximadamente aproximadamente »»
InfecciInfeccióón n segsegúúnn
tipo de VPHtipo de VPH
11 …… 10+10+
Cáncer de Cáncer de cérvixcérvix
LesionesLesionescervicales cervicales
precancerosasprecancerosas
Corto Medio Largo1
Verrugas Verrugas genitalesgenitales
TiposTiposoncogénicosoncogénicos
Tipos no Tipos no oncogénicosoncogénicos
Lesiones Lesiones de cde céérvix rvix de bajo de bajo gradogrado
AAñños 0os 0
Prevención secundaria clásica:Prevención secundaria clásica:Prevención secundaria clásica:Prevención secundaria clásica:
Cribado con citologías cérvico-Cribado con citologías cérvico-vaginales:vaginales:
ANTES: Citologías cervico-vaginales ANTES: Citologías cervico-vaginales anualesanuales
Cribado con citologías cérvico-Cribado con citologías cérvico-vaginales:vaginales:
ANTES: Citologías cervico-vaginales ANTES: Citologías cervico-vaginales anualesanuales
Prevención Ca. cérvix
Ahora: Cribado entre 25-65 añosAhora: Cribado entre 25-65 añosAhora: Cribado entre 25-65 añosAhora: Cribado entre 25-65 años
Prevención Ca. cérvix
INICIO CRIBADO:Al cabo de 3 años de iniciar actividad sexual
OA los 25 años si es sexualmente activa
Citología
- +
Citología 12 meses
Protocolo patologías-
Cribado habitual ( cada 3 años hasta los 65)
+
Prevención Ca. cérvix
•La sensibilidad de la citología cérvico-vaginal para la detección del SIL de alto grado se aproxima al 80% en España.
•No se ha producido una disminución del número de casos de Ca. Invasor probablemente por la estructura oportunista del cribado.
•Por tanto se plantea una nueva estrategia para el screening
Prevención actualPrevención actualPrevención actualPrevención actual
Prevención Ca. cérvix
En uso en algunas comunidades
y en fase de incorporación en otras
Combinación:
• Citología cérvico-vaginal
• Determinación de la presencia del virus HPV en mujeres> 35 años (sensibilidad >95%)
Mejora la eficacia con sensbilidad aproximadamente del 100%
Detección de HPVDetección de HPVDetección de HPVDetección de HPV
1.1. ADN-HPVADN-HPV P.C.R.P.C.R. Captura de híbridos: detecta ADN viral de los 13 Captura de híbridos: detecta ADN viral de los 13
HPV de alto riesgo HPV de alto riesgo (16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68)(16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68) y HPV de y HPV de bajo riesgo bajo riesgo (6,11,42,43,44)(6,11,42,43,44)
2.2. IDENTIFICACIÓN ACTIVIDAD GENES EIDENTIFICACIÓN ACTIVIDAD GENES E66 Y E Y E77 DEL HPVDEL HPV
Prevención Ca. cérvix
INDICACION DE LA PRUEBA DEL DNA-HPVINDICACION DE LA PRUEBA DEL DNA-HPVINDICACION DE LA PRUEBA DEL DNA-HPVINDICACION DE LA PRUEBA DEL DNA-HPV
1.1. En el cribado de mujeres>35 años junto En el cribado de mujeres>35 años junto citología citología
Si ambas pruebas resultan se negativas, en este caso está Si ambas pruebas resultan se negativas, en este caso está indicado indicado repetir la prueba de DNA de HPV y la repetir la prueba de DNA de HPV y la citología a los 5 años.citología a los 5 años.
Si la citología resulta es positiva, realizar colposcopia.Si la citología resulta es positiva, realizar colposcopia. Si la citología es negativa y la prueba de DNA de HPV es Si la citología es negativa y la prueba de DNA de HPV es
positiva la pauta de actuación es repetir ambas pruebas 1 positiva la pauta de actuación es repetir ambas pruebas 1 año despuésaño después
2.2. En la selección de conducta ante resultados En la selección de conducta ante resultados citológicos anómalos (ASCUS)citológicos anómalos (ASCUS)
Si la prueba de DNA-HPV es positiva realizar colposcopiaSi la prueba de DNA-HPV es positiva realizar colposcopia Si la prueba de DNA-HPV es negativa repetir ambas Si la prueba de DNA-HPV es negativa repetir ambas
pruebas en un año.pruebas en un año.
3.3. Seguimiento de CIN tratadoSeguimiento de CIN tratadoRealizar la prueba y una citología a los 6 meses. Realizar la prueba y una citología a los 6 meses.
PosteriormenteColposcopia a los positivosPosteriormenteColposcopia a los positivos
Prevención Ca. cérvix
1- 1- Indicación de la prueba de DNA-Indicación de la prueba de DNA-VPH junto a citología en > 35 añosVPH junto a citología en > 35 años1- 1- Indicación de la prueba de DNA-Indicación de la prueba de DNA-VPH junto a citología en > 35 añosVPH junto a citología en > 35 años
Prevención Ca. cérvix
Si la citologia resulta es positiva, realizar colposcopia.
Si ambas pruebas resultan se negativas, en este caso está indicado repetir la prueba de DNA de HPV y la citología a los 5 años
Si la citología es negativa y la prueba de DNA de HPV es positiva la pauta de actuación es repetir ambas pruebas 1 año después
2- 2- Indicación de la prueba de DNA- Indicación de la prueba de DNA- VPH junto a resultados citológicos VPH junto a resultados citológicos
anómalosanómalos
2- 2- Indicación de la prueba de DNA- Indicación de la prueba de DNA- VPH junto a resultados citológicos VPH junto a resultados citológicos
anómalosanómalos
Prevención Ca. cérvix
Si la prueba de DNA-HPV es positiva realizar colposcopiaSi la prueba de DNA-HPV es negativa repetir ambas pruebas en un año.
Prevención Ca. cérvix
Citología -
Colposcopia
Citología 6/12 meses Y colposcopia
- +
Cribado inadecuado 40-65 años citología previa >5 años
HPV - HPV +
- +
Cribado habitual
Citología +
HPV + HPV -
Revisión diagnóstico
HPV 12 meses Protocolo patología
Protocolo patología
Prevención Ca. cérvix
Citología -
Colposcopia
Citología 6/12 meses Y colposcopia
- +
Cribado inadecuado >65 años cribado inadecuado
HPV -HPV +
- +
Salida de programa
Citología +
HPV + HPV -
Revisión diagnóstico
HPV 12 meses Protocolo patología
Protocolo patología
Prevención Ca. cérvix
QUE OCURRE CUANDO SE PRODUCEN DESVIACIONES DE LA NORMALIDAD EN EL CRIBADO
HISTORIA HABITUAL DEL Ca. DE CÉRVIX
INFECCIÓN POR HPV
Remisión espontáneaLesión intraepitelial
de bajo grado
Lesión intraepitelialde alto grado
CÁNCER CERVIX
Prevención Ca. cérvix
Carga estimada de virus del papiloma Carga estimada de virus del papiloma europeas:europeas: casi 1,3 millones de casi 1,3 millones de
episodios/añoepisodios/año
33.400 casos/año414.600 muertes/año4
250.000casos/año3**
187.000casos/año2*
817.000casos/año2*
Los 25 Estados miembros de la UE más Islandia, Noruega y Suiza. Donde * = cálculos basados en datos de EEUU; ** = cálculos basados en datos del RU.
11 …… 10+10+
Cáncer de cérvix
Lesionescervicales
precancerosas
Corto Medio Largo1
Verrugas genitales
Tiposoncogénicos
Tipos no oncogénicos
Lesiones Lesiones de cde céérvix rvix de bajo de bajo gradogrado
AAñños os 00
1.Von Krogh G. Eur J Dermatol 2001;11:598–603. 2. Insinga R et al. Am J Obstet Gynecol. 2004;191:105–113. 3. UK Health Protection Agency, CDR weekly, 2003;13 (44). 4. Ferlay et al, editors. Globocan 2002: IARC Cancer Base No.5. Version 2.0. IARC Press, Lyon 2004.
Cálculos
InfecciInfeccióón segn segúúnntipo de VPHtipo de VPH
Definición lesiones Definición lesiones intraepitelialesintraepitelialesDefinición lesiones Definición lesiones intraepitelialesintraepiteliales
Prevención Ca. cérvix
Alteraciones en el epitelio escamoso tanto en la maduración como en la diferenciación.
Cuando se producen mínimas alteraciones estructurales se trata de las lesiones de bajo grado.
Cuando se producen alteraciones en todo el espesor del epitelio se denominan lesiones de alto grado.
Clasificación lesiones Clasificación lesiones intraepitelialesintraepitelialesClasificación lesiones Clasificación lesiones intraepitelialesintraepiteliales
Prevención Ca. cérvix
Previo 1950 1950-69 1970-89 1990Papanicolau Reagan Richart Bethesda
P1 Displasia leve CIN I L-SILP2 Displasia moderada CIN II H-SILP3P4 Displasia grave CINIII H-SIL
Previo 1950 1950-69 1970-89 1990Papanicolau Reagan Richart Bethesda
P1 Displasia leve CIN I L-SILP2 Displasia moderada CIN II H-SILP3P4 Displasia grave CINIII H-SIL
Clasificación BethesdaClasificación BethesdaClasificación BethesdaClasificación Bethesda
Prevención Ca. cérvix
Atipias de células escamosas de significado Atipias de células escamosas de significado indeterminado (ASC-US)indeterminado (ASC-US)
Lesión escamosa de bajo grado (LSIL)Lesión escamosa de bajo grado (LSIL)
Lesión escamosa de alto grado (H-SIL)Lesión escamosa de alto grado (H-SIL)
Atipias de células escamosas sin descartar H-SIL Atipias de células escamosas sin descartar H-SIL (ASC-H)(ASC-H)
Atipias de células glandulares (AGC). Atipias de células glandulares (AGC). Adenocarcinoma in situ (AIS)Adenocarcinoma in situ (AIS)
Prevención Ca. cérvix
Conducta diagnóstica ante citología Conducta diagnóstica ante citología anormalanormal
Conducta diagnóstica ante citología Conducta diagnóstica ante citología anormalanormal
Atipias de células escamosas, de significado Atipias de células escamosas, de significado indeterminado (ASC-US)indeterminado (ASC-US) Test de VPHTest de VPH
Positivo: colposcopia: Positivo: colposcopia: cambios mayores: biopsiacambios mayores: biopsiacambios menores: seguimientocambios menores: seguimiento
Negativo: citología al añoNegativo: citología al año
Embarazadas e inmunosuprimidas, siempre coloposcopiaEmbarazadas e inmunosuprimidas, siempre coloposcopiaEn la atrofia menopaúsica tratamiento estrogénico previoEn la atrofia menopaúsica tratamiento estrogénico previo
Lesión escamosa de bajo grado (LSIL)Lesión escamosa de bajo grado (LSIL) Colposcopia:Colposcopia: Anormal cambios mayores: biopsia/Eventual estudio endocervixAnormal cambios mayores: biopsia/Eventual estudio endocervix Anormal cambios menores, o normal: VHP y seguimiento (control 6 Anormal cambios menores, o normal: VHP y seguimiento (control 6
meses con colposcopia, citología y HPVmeses con colposcopia, citología y HPV Insatisfactoria: Estudio endocervix y vagina.Insatisfactoria: Estudio endocervix y vagina.
Prevención Ca. cérvix
Conducta diagnóstica ante citología Conducta diagnóstica ante citología anormalanormal
Conducta diagnóstica ante citología Conducta diagnóstica ante citología anormalanormal
Lesión escamosa de alto grado (HSIL)Lesión escamosa de alto grado (HSIL)
Atipias de células escamosas, sin poder Atipias de células escamosas, sin poder descartar HSIL ASC-H)descartar HSIL ASC-H)
Atipias de células glandulares (AGC) Atipias de células glandulares (AGC) Adenocarcinoma in situ (AIS)Adenocarcinoma in situ (AIS)
Colposcopia:Colposcopia: Anormal cambios mayores: biopsia/ estudio endocérvixAnormal cambios mayores: biopsia/ estudio endocérvix Normal/insatisfactoria: estudio endocérvixNormal/insatisfactoria: estudio endocérvix
negativo: conizaciónnegativo: conizaciónpositivo: tratamientopositivo: tratamiento
En AGC-AIS practicar además toma endometrial En AGC-AIS practicar además toma endometrial simultánea.simultánea.
Vacunación frente al HPV Vacunación frente al HPV y cribado de cáncer de y cribado de cáncer de
cuello uterinocuello uterino
Vacunación frente al HPV Vacunación frente al HPV y cribado de cáncer de y cribado de cáncer de
cuello uterinocuello uterino
Prevención Ca. cérvix
Prevención Ca. cérvix
La vacunación no eliminará la necesidad de continuar con el cribado poblacional. Los protocolos habituales deberán ser mantenidos en las poblaciones no vacunadas. Pero el hecho conocido de que una fracción de cánceres de cuello de útero (+/- 30%) está producida por tipos no incluidos en la vacuna obliga a que se deberá seguir protegiendo con el cribado a las mujeres vacunadas.
Prevención Ca. cérvix
Será necesario hacer un trabajo de adecuación de las políticas de cribado en las poblaciones vacunadas, que probablemente podrán iniciarlo más tarde (30-35 años) y con intervalos entre controles más largos (5 años).
Prevención Ca. cérvix
Además, en poblaciones vacunadas, con tasas bajas previsibles de resultados de citologías cérvico-vaginales anormales y prevalencias igualmente bajas de lesiones precursoras, la citología, con problemas de sensibilidad, no tendría el perfil adecuado para ser usada como test de cribado en primera línea: los tests con sensibilidad baja están penalizados cuando la lesión en búsqueda es poco prevalente.
Prevención Ca. cérvix
Es probable que el mejor test inicial de cribado pueda ser la determinación de DNA del HPV muy sensible con la citología en segundo nivel en la selección de conducta de los casos de HPV+ y la colposcopia en tercero, recibiendo los casos con citología positiva. Esta estrategia está siendo evaluada en la actualidad
GraciasGracias