Dr Geraldo Nasser Abdala JuniorJunho / 2007

Acidente Vascular Encefálico

Isquêmico

Acidente Vascular Encefálico Isquêmico

GNAJr Junho/2007

• Acidente vascular cerebral (AVC) X Acidente vascular encefálico (AVE) X Derrame

• Encéfalo: cérebro, diencéfalo, tronco encefálico e cerebelo

• Uma das principais causas de internação hospitalar e óbitos no Brasil e no mundo

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• Frequentemente acompanha-se de seqüelas incapacitantes, com comprometimento na qualidade de vida do paciente

• Impacto social: indivíduo, familiares, cuidadores.• Implica em altos custos em tratamento e reabilitação

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• De todos os AVEs, 20% são hemorrágicos e 80% são isquêmicos

• Definição: Déficit neurológico focal devido a um infarto isquêmico no parênquima encefálico. Se reversível em < 1h e sem alterações em território encefálico correspondente, ao estudo de imagem= AIT.

• Até 75% têm origem embólica: cardíaca (FA, doenças valvares, trombos murais), artérias

distais (carótidas, vertebrais, aorta) ou criptogênico (indeterminado)

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• Cerca de 25%: origem trombótica in situ

• Em até 2/3 dos casos a ATEROSCLEROSE pode estar envolvida ou relacionada

• Outras causas: vasculites, distúrbios hematológicos, uso de drogas ilícitas, anticonceopcional oral, dissecção de aorta.

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Enfoque:• Diagnóstico adequado (diagnósticos diferenciais)• Tratamento suportivo “agudo”• Transporte adequado

IDEAL X POSSÍVEL: Conhecer o ideal e dele fazer TUDO que for possível = bons resultados

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Cadeia de Sobrevida• Reconhecimento de sinais e sintomas• Chamar o atendimento domiciliar • Transporte imediato e Contato com o Pronto Socorro

que irá receber o paciente• Imediata avaliação no Pronto Socorro

complementação laboratorial, métodos de imagem, neurologista

• Definir diagnóstico e tratamento adequado Suportivo Reperfusão Internação hospitalar / Unidade de tratamento de AVE

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Cuidado Pré-hospitalar / Cuidados iniciais

• “ABC”: garantir vias aéreas pérveas, respiração adequada, saturação adequada, circulação adequada (PA, perfusão)

• Dados vitais / glicemia capilar• Jejum absoluto• Oximetria: se SO2 < 92% O2• Acesso venoso• Monitorização cardíaca• Sonolência/comatoso: glicose, cabeceira elevada, proteger

vias aéreas (lateralização da cabeça, extensão da cabeça com anterirização da mandíbula se queda de língua, intubação se coma e por profissional capacitado)

• Evitar excessos de líquidos EV • Evitar soluções com glicose (exceto se houver suspeita de

hipoglicemia)• Evitar reduções agressivas e precipitadas da PA

Transporte• Monitarização (arritmias)• Acesso venoso• Maleta com medicações de emergência / material

para intubação + AMBU• O2• Profissional médico

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DiagnósticoAnamnese: Caracterização do evento: início, progressão,

duração, sinais e sintomas,circunstâncias, eventos prévios

Fatores de risco / doenças associadas / uso de drogas / anticoncepcional /

Exame físico geral Escalas/Escores: NIH e Coma de Glasgow

Avaliação por especialista

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LaboratórioGlicemiaÍonsFunção renalHemogramaRNI / TTPaECGEnzimas cardíacas

ImagemTC sem contraste ou RNM

OBS: Outros exames conforme necessidade

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Diagnóstico diferencial• Hipoglicemia: rebaixamento do nível de consciência,

diabetes, baixo nível de glicemia• Distúrbio Conversivo: falta de acometimento de

nervos cranianos, achados não respeitando territórios vasculares, exame físico inconsistente, história de estresse emocional

• Encefalopatia hipertensiva: história de HAS, cefaléia, confusão mental, níveis de PA muito elevados, edema cerebral

• Enxaqueca complicada: história de enxaqueca, cefaléia, aura precedente

• Convulsão: história de convulsão, convulsão presenciada, período pós-ictal

Cuidados Suportivos Gerais

• Garantir e proteger vias aéreas e adequada respiração/ventilação

Atenção para causas reversíveisSe necessário: ventilação mecânica• Hipoxemia confirmada ou suspeita oxigênio • Tratar a febre e suas fontes: a febre piora a

evolução do quadro usar antipiréticos comuns

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Cuidados Suportivos Gerais

• Hiperglicemia (>140 mg/dL) nas primeiras 24 horas após o AVE piora a evolução

185 mg/dL: administrar insulina e fazer glicemias seriadas

• Monitorização cardíaca durante pelo menos as primeiras 24h (risco de arritmias, avaliar FA)

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Cuidados Suportivos GeraisHAS

• Colocação do paciente em ambiente tranquilo / apoio psicológico

• Cautela para controle da pressão arterial• AVE edema cerebral ↓ do FSC • Certas condições associadas determinam uma

abordagem mais agressiva: EAP, dissecção de aorta, síndrome coronariana aguda.

• Níveis muito elevados aumentam o risco de transformação hemorrágica

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Cuidados Suportivos Gerais

• Tratar se PAS > 220 mmHg ou se PAM > 120PAM (PAS + 2X PAD / 3)

Exemplos: 230/100 mmHg tratar 190/105 mmHg (PAM=133) tratar 190/70 (PAM= 110) observar

• Objetivo: redução em torno de 15 a 25% da pressão nas primeiras 24h

• Evitar reduções abruptas e medicações que possam provocá-la (Ex: Adalat sublingual)

• Reintroduzir com cautela , nas primeiras 24h após o AVE, os anti-hipertensivos que o paciente já faça uso

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Cuidados Suportivos Gerais Anticoagulantes: heparinas• Não devem ser usados na fase aguda após o AVE

com o objetivo de prevenir recorrência ou prevenir pior evolução risco de transformação hemorrágica

Antiagregantes Plaquetários:• O uso de aspirina deve ser feito para a maioria dos

pacientes nas 1as 24 a 48 horas após o AVE (exceto nos com transformação hemorrágica). Dose inicial de 325 mg. Objetivo: diminuir recorrência (formação de trombos plaquetários).

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Cuidados Suportivos Gerais Prevenir / tratar hipotensão arterial (<90/60mmHg)• Corrigir desidratação / arritmias com repercussão• Uso de aminas se necessárioConvulsões:• Tratar como convulsão em geral• Uso de profilaxia não é recomendadoPrevenir trombose de MMII/Embolia pulmonar• Fisioterapia• Mobilização precoce• Heparinas em doses profiláticas para os plégicosApós a fase aguda: testar a deglutição antes de liberação de

alimentos

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Acidente Vascular Encefálico Isoquêmico;Tabela 11. Characteristics of patients with ischemic Stroke Who could Be Treated With rtPa

Diagnosis of ischemic stroke causing measurable neurological deficit the neurological signs should not be clearing spontaneously. The neurological signs should not be minor and isolated. Caution should be exercised in treating a patient with major deficits. The symptoms of stroke should not be suggestive of subarachnoid hemorrhage. Onset of symptoms <3 hours before beginning treatmentno head trauma or prior stroke in previous 3 months no myocardial infarction in the previous 3 monthsno gastrointestinal or urinary tract hemorrhage in previous 21 days no major surgery in the previous 14 days

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no arterial puncture at a noncompressible site in the previous 7 daysno history of previous intracranial hemorrhage blood pressure not elevated (systolic <185 mm Hg and diastolic <110 mm Hg)No evidence of active bleeding or acute trauma (tracture) on examinationNot taking an oral anticoagulant or, if anticoagulant being taken, INR<= 1.5R receiving heparin in previous 48 hours, aPTT must be in normal range.Platelet count >= 100.000 mm³Blood glucose concentration >= 50 mg/dl (2.7mmo/L)No seizure with postictal residual neurological impairments ct does not show a multilobar infarction ( hypoden sity >1/3 cerebral hemisp here).The patient or family members understand the potential risks and benefits from treatment.

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Enfoque:Diagnóstico e Tratamento Emergencial do Evento Agudo

Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Strocke: A Guideline From the American Heart Association/ American Stroke association Stroke council, Clinical cardiology Council, cardiovascular Radiology and intervention council, and th atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of care outcomes in research interdisciplinary Working Groups: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologistsHarold P. Adams, Jr, Greory del Zoppo, Mark J. Alberts, Deepak L. Bhatt, Lawrence Brass, Anthony Furlan, Robert L. Grubb, Randall T. Higashida, Edward C.Jauch, Chelsea Kidwell, Patrick D. Lyden, Lewis B. Morgenstern, Adnan I. Qureshi, Robert H. Rosenwasser, Philip A. Scott and Eelco F.M. WijdicksStroke 2007;38;1655-1711;originally publiched online Apr 12,2007;DOI: 10.1161/STROKEAHA.107.181486Stroke is published by the American Heart Association, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 72514 Copyright 2007American Heart Association, All rights reserved. Print ISSN: 0039-2499. Online

ISSN: 1524-4628

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Scientific Statements and Practice Guidelines for 1991-2005

CONCLUSÃO• Somente reconhecemos o que conhecemos• Conhecer o ideal para que possamos fazer o melhor

que estiver ao nosso alcance• Nós fazemos a diferença, a tecnologia APENAS nos

auxilia• Evitar medidas precipitadas: AGILIDADE X PRESSA

AGILIDADE: medidas coordenadas e eficientesPRESSA: estado de ansiedade

• Não banalização do AVE: situação grave• PREVENIR ainda é o melhor remédio

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Obrigado

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