BAB IITinjauan Pustaka

Definisi Penurunan KesadaranKesadaran adalah suatu keadaan dimana seseorang sadar penuh atas dirinya sendiri dan lingkungan sekitarnya.Komponen yang dapat dinilai dari suatu keadaan sadar yaitu kualitas kesadaran itu sendiri dan isinya. Isi kesadaran menggambarkan keseluruhan dari fungsi cortex serebri, termasuk fungsi kognitif dan sikap dalam merespon suatu rangsangan. Pasien dengan gangguan isi kesadaran biasanya tampak sadar penuh, namun tidak dapat merespon dengan baik beberapa rangsangan-rangsangan, seperti membedakan warna, raut wajah, mengenali bahasa atau simbol, sehingga sering kali dikatakan bahwa penderita tampak bingung. Penurunan kesadaran atau koma menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak dan sebagai final common pathway dari gagal organ seperti kegagalan jantung, nafas dan sirkulasi akan mengarah kepada gagal otak dengan akibat kematian. Jadi, bila terjadi penurunan kesadaran maka terjadi disregulasi dan disfungsi otak dengan kecenderungan kegagalan seluruh fungsi tubuh. Dalam beberapa kasus, kesadaran tidak hanya mengalami penurunan, namun dapat terganggu baik secara akut maupun secara kronik/progresif. Terganggunya kesadaran secara akut, antara lain:1,2,3 Clouding of consciousness (somnolen) keadaaan dimana terjadi penurunan tingkat kesadaran yang minimal sehingga pasien tampak mengantuk yang dapat disertai dengan mood yang irritabledan respon yang berlebih terhadap lingkungan sekitar. Biasanya keadaan mengantuk akan lebih tampak pada pagi dan siang hari, sedangkan pada malam harinya pasien akan terlihat gelisah. Delirium merupakan keadaaan terganggunya kesadaran yang lebih dikarenakan abnormalitas dari mental seseorang dimana pasien salah menginterpretasikan stimulan sensorik dan terkadang terdapat halusinasi pada pasien. Berdasarkan DSM-IV, delirium adalah gangguan kesadaran yang disertai ketidakmampuan untuk fokus atau mudah terganggunya perhatian. Pada delirium, gangguan hanya terjadi sementara dalam waktu yang singkat (biasanya dalam hitungan jam atau hari) dan dapat timbul fluaktif dalam 1 hari. Pasien dengan delirium biasanya mengalami disorientasi, pertama adalah waktu, tempat, lalu lingkungan sekitar. Obtundation (apatis) kebanyakan pasien yang dalam keadaan apatis memiliki penurunan kesadaran yang ringan sampai sedang diikuti dengan penurunan minat terhadap lingkungan sekitar. Pasien biasanya merespon lambat terhadap stimulan yang diberikan. Stupor kondisi dimana pasien mengalami tidur yang dalam atau tidak merespon, respon hanya timbul pada stimulan yang kuat dan terus menerus. Dalam keadaan ini dapat ditemukan gangguan kognitif. Koma keadaan dimana pasien tidak merespon sama sekali terhadap stimulan, meskipun telah diberikan stimulan yang kuat dan terus menerus. Pasien mungkin dapat tampak meringis atau gerakan tidak jelas pada kaki dan tangan akibat rangsangan yang kuat, namun pasien tidak dapat melokalisir atau menangkis daerah nyeri. Semakin dalam koma yang dialami pasien, respon yang diberikan terhadap rangsangan yang kuat sekalipun akan menurun. Locked-in syndrome keadaan dimana pasien tidak dapat meneruskan impuls eferen sehingga tampak kelumpuhan pada keempat ektremitas dan saraf cranial perifer. Dalam keadaan ini pasien bisa tampak sadar, namun tidak dapat merespon rangsangan yang diberikan. Terganggunya kesadaran secara akut lebih berbahaya dibandingkan terganggunya kesadaran yang bersifat progresif.Terganggunya kesadaran secara progresif/kronik, antara lain:3 Dementia penurunan mental secara progeresif yang dikarenakan kelainan organic, namun tidak selalu diikuti penurunan kesadaran. Penurunan mental yang tersering adalah penurunan fungsi kognitif terutama dalam hal memori/ingatan, namun dapat juga disertai gangguan dalam berbahasa dan kendala dalam melakukan/menyelesaikan/menyusun suatu masalah. Hypersomnia keadaan dimana pasien tampak tidur secara normal namun saat terbangun, kesadaran tampak menurun/tidak sadar penuh. Abulia keadaan dimana pasien tampak acuh terhadap lingkungan sekitar (lack of will) dan merespon secara lambat terhadap rangsangan verbal. Sering kali respon tidak sesuai dengan percakapan atau gerakan yang diperintahkan, namun tidak ada gangguan fungsi kognitif pada pasien. Akinetic mutism merupakan keadaan dimana pasien lebih banyak diam dan tidak awas terhadap diri sendiri (alert-appearing immobility). The minimally conscious state (MCS) keadaan dimana terdapat penurunan kesadaran yang drastis/berat tetapi pasien dapat mengenali diri sendiri dan keadaaan sekitar. Keadaan ini biasanya timbul pada pasien yang mengalami perbaikan dari keadaan koma atau perburukan dari kelainan neurologis yang progresif. Vegetative state (VS) bukan merupakan tanda perbaikan dari pasien yang mengalami penurunan kesadaran,meskipun tampak mata pasien terbuka, namun pasien tetap dalam keadaan koma. Pada keadaan ini regulasi pada batang otak dipertahankan oleh fungsi kardiopulmoner dan saraf otonom, tidak seperti pada pasien koma dimana hemisfer cerebri dan batang otak mengalami kegagalan fungsi. Keadaan ini dapat mengalami perbaikan namun dapat juga menetap (persistent vegetative state). Dikatakan persisten vegetative state jika keadaan vegetative menetap selama lebih dari 30 hari. Brain death merupakan keadaan irreversible dimana semua fungsi otak mengalami kegagalan, sehingga tubuh tidak mampu mempertahankan fungsi jantung dan paru yang menyuplai oksigen dan nutrisi ke organ-organ tubuh. Kematian otak tidak hanya terjadi pada hemisfer otak, namun juga dapat terjadi pada batang otak.Dalam hal menilai penurunan kesadaran, dikenal beberapa istilah yang digunakan di klinik yaitu kompos mentis, somnolen, stupor atau sopor, soporokoma dan koma.Terminologi tersebut bersifat kualitatif.Sementara itu, penurunan kesadaran dapat pula dinilai secara kuantitatif, dengan menggunakan skala koma Glasgow. Penilaian kesadaran biasanya berdasarkan respon pasien terhadap rangsangan yang diberikan oleh pemeriksa.4

II.1.1Menentukan penurunan kesadaran secara kualitatifKompos mentis berarti kesadaran normal, menyadari seluruh asupan panca indera (aware atau awas) dan bereaksi secara optimal terhadap seluruh rangsangan dari luar maupun dari dalam (arousal atau waspada), atau dalam keadaaan awas dan waspada.Somnolen atau drowsiness atau clouding of consciousness, berarti mengantuk, mata tampak cenderung menutup, masih dapat dibangunkan dengan perintah, masih dapat menjawab pertanyaan walaupun sedikit bingung, tampak gelisah dan orientasi terhadap sekitarnya menurun.Stupor atau sopor lebih rendah daripada somnolen.Mata tertutup dengan rangsang nyeri atau suara keras baru membuka mata atau bersuara satu-dua kata.Motorik hanya berupa gerakan mengelak terhadap rangsang nyeri.Semikoma atau soporokoma, merupakan tahap pertengahan antara spoor dan koma, mata tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri secara kuat, hanya dapat mengerang tanpa arti, motorik hanya berupa gerakan primitif.Koma merupakan penurunan kesadaran yang paling rendah. Dengan rangsang apapun tidak ada reaksi sama sekali, baik dalam hal membuka mata, bicara, maupun reaksi motorik.

II.1.2Menentukan penurunan kesadaran secara kuantitatifSecara kuantitatif, kesadaran dapat dinilai dengan menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS) yang meliputi pemeriksaan untuk Penglihatan/ Mata (E), Pemeriksaan Motorik (M) dan Verbal (V).Pemeriksaan ini mempunyai nilai terendah 3 dan nilai tertinggi 15.4Pemeriksaan derajat kesadaran GCS untuk penglihatan/ mata:E1 tidak membuka mata dengan rangsang nyeriE2 membuka mata dengan rangsang nyeriE3 membuka mata dengan rangsang suaraE4 membuka mata spontanMotorik:M1 tidak melakukan reaksi motorik dengan rangsang nyeriM2 reaksi deserebrasi dengan rangsang nyeriM3 reaksi dekortikasi dengan rangsang nyeriM4 reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi tidak mencapai sasaranM5 reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi mencapai sasaranM6 reaksi motorik sesuai perintahVerbal:V1 tidak menimbulkan respon verbal dengan rangsang nyeri (none)V2 respon mengerang dengan rangsang nyeri (sounds)V3 respon kata dengan rangsang nyeri (words)V4 bicara dengan kalimat tetapi disorientasi waktu dan tempat (confused)V5 bicara dengan kalimat dengan orientasi baik (orientated)Jika nilai GCS 14-13 menandakan somnolen, 12-9 sopor, dan kurang dari 8 menandakan koma.II.2Klasifikasi Penurunan KesadaranGangguan kesadaran dibagi 3, yaitu gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal/ lateralisasi dan tanpa disertai kaku kuduk; gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal/ lateralisasi disertai dengan kaku kuduk; dan gangguan kesadaran disertai dengan kelainan fokal.

II.2.1Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal dan kaku kuduk1. Gangguan iskemik2. Gangguan metabolik3. Intoksikasi4. Infeksi sistemis5. Hipertermia6. EpilepsiII.2.2Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal tapi disertai kaku kuduk1. Perdarahan subarakhnoid2. Radang selaput otak (meningitis)3. Radang selaput otak dan jaringan otak (meningoencefalitis)II.2.3Gangguan kesadaran dengan kelainan fokal1. Tumor otak2. Perdarahan otak3. Infark otak4. Abses otak

II.3Bahaya Penurunan KesadaranAdapun kondisi yang segera mengancam kehidupan terdiri atas peninggian tekanan intrakranial, herniasi dan kompresi otak dan meningoensefalitis/ ensefalitis.

II.4Patofisiologi Penurunan KesadaranPenurunan kesadaran disebabkan oleh gangguan pada korteks secara menyeluruh misalnya pada gangguan metabolik, dan dapat pula disebabkan oleh gangguan ARAS di batang otak, terhadap formasio retikularis di thalamus, hipotalamus, maupun mesensefalon. Pada penurunan kesadaran, gangguan terbagi menjadi dua, yakni gangguan derajat (kuantitas, arousal, wakefulness) kesadaran dan gangguan isi (kualitas, awareness, alertness) kesadaran.Adanya lesi yang dapat mengganggu interaksi ARAS dengan korteks serebri, apakah lesi supratentorial, subtentorial, infratentorial, dan metabolik akan mengakibatkan menurunnya kesadaran.5

Gambar 1. Patofisiologi Penurunan Kesadaran

Sebelum membahas lebih lanjut bagaimana terjadinya penurunan kesadaran, ada baiknya mengetahui RAS yang mempengaruhi kesadaran itu sendiri.RAS (reticular activating system) adalah merupakan suatu sistem yang mengatur beberapa fungsi penting seperti, tidur dan bangun, perhatian/fokus, kelakuan seseorang, pernapasan dan detak jantung.Sistem ini berada pada batang otak, dibagia menjadi ascending (yang menerima impuls/rangsangan) dan descending (yang memberi respon terhadap impuls/rangsangan yang diberikan).Area yang mengatur ARAS (ascending) adalah formation reticularis, mesencephalon, thalamic intralaminar nucleus, dorsal hipotalamus, dan tegmentum. Dimana jalur yang ditempuh adalh melalui lintasan aferen non-spesifik. Lintasan ini terdiri dari serangkaian neuron-neuron di substansia retikularis medulla spinalis dan batang otak yang menyalurkan impuls aferen ke thalamus, yaitu ke inti intralaminar. Impuls aferen spesifik sebagian disalurkan melalui cabang kolateralnya ke rangkaian neuron-neuron substansia retikularis dan impuls aferen itu selanjutnya bersifat non-spesifik oleh karena cara penyalurannya ke thalamus berlangsung secara multisinaptik, unilateral, dan bilateral dan setibanya di inti intralaminar akan menggalakkan inti tersebut untuk memancarkan impuls yang menggiatkan seluruh korteks secara difus dan bilateral. Pada DRAS (descending), impuls diteruskan ke saraf-saraf perifer yang berakhir pada motor end plate dan cerebellum. Neurotransmitter yang berperan dalam jalur RAS adalah kolinergik dan adrenergik, kadang GABA juga berperan dalam rangsangan nyeri yang diberikan untuk menilai kesadaran seseorang.

Lesi SupratentorialPada lesi supratentorial, gangguan kesadaran akan terjadi baik oleh kerusakan langsung pada jaringan otak atau akibat penggeseran dan kompresi pada ARAS karena proses tersebut maupun oleh gangguan vaskularisasi dan edema yang diakibatkannya. Proses ini menjalar secara radial dari lokasi lesi kemudian ke arah rostro kaudal sepanjang batang otak.4

Lesi infratentorialPada lesi infratentorial, gangguan kesadaran dapat terjadi kerusakan ARAS baik oleh proses intrinsik pada batang otak maupun oleh proses ekstrinsik.Gangguan difus (gangguan metabolik)Pada penyakit metabolik, gangguan neurologik umumnya bilateral dan hampir selalu simetrik.Selain itu gejala neurologiknya tidak dapat dilokalisir pada suatu susunan anatomic tertentu pada susunan saraf pusat.

Kekurangan 02Otak yang normal memerlukan 3.3 cc 02 /100 gr otak/menit yang disebut Cerebral Metabolic Rate for Oxygen (CMR 02). CMR 02 ini pada berbagai kondisi normal tidak banyak berubah.Hanya pada kejang-kejang CMR 02 meningkat dan jika timbul gangguan fungsi otak, CMR 02 menurun.5 Pada CMR 02 kurang dari 2.5 cc/100 gram otak/menit akan mulai terjadi gangguan mental dan umumnya bila kurang dari 2 cc 02/100 gramotak/menit terjadi koma.GlukosaEnergi otak hanya diperoleh dari glukosa.Tiap 100 gram otak memerlukan 5.5 mgr glukosa/menit.Menurut Hinwich pada hipoglikemi, gangguan pertama terjadi pada serebrum dan kemudian progresif ke batang otak yang letaknya lebih kaudal. Menurut Arduini hipoglikemi menyebabkan depresi selektif pada susunan saraf pusat yang dimulai pada formasio reti-kularis dan kemudian menjalar ke bagian-bagian lain.Pada hipoglikemi, penurunan atau gangguan kesadaran merupakan gejala dini.Gangguan sirkulasi darahUntuk mencukupi keperluan 02 dan glukosa, aliran darah ke otak memegang peranan penting. Bila aliran darah ke otak berkurang, 02 dan glukosa darah juga akan berkurang

ToksinGangguan kesadaran dapat terjadi oleh toksin yang berasal dari penyakit metabolic dalam tubuh sendiri atau toksin yang berasal dari luar/akibat infeksi

II.4.1Gangguan metabolik toksikFungsi dan metabolisme otak sangat bergantung pada tercukupinya penyediaan oksigen. Adanya penurunan aliran darah otak (ADO), akan menyebabkan terjadinya kompensasi dengan menaikkan ekstraksi oksigen (O2) dari aliran darah. Apabila ADO turun lebih rendah lagi, maka akan terjadi penurunan konsumsi oksigen secara proporsional.Glukosa merupakan satu-satunya substrat yang digunakan otak dan teroksidasi menjadi karbondioksida (CO2) dan air.Untuk memelihara integritas neuronal, diperlukan penyediaan ATP yang konstan untuk menjaga keseimbangan elektrolit.O2dan glukosa memegang peranan penting dalam memelihara keutuhan kesadaran.Namun, penyediaan O2 dan glukosa tidak terganggu, kesadaran individu dapat terganggu oleh adanya gangguan asam basa darah, elektrolit, osmolalitas, ataupun defisiensi vitamin.Proses metabolik melibatkan batang otak dan kedua hemisfer serebri, sehingga disebut koma kortikal bihemisferik. Koma ini disebabkan kegagalan difus dari metabolisme saraf.51. Ensefalopati metabolik primerPenyakit degenerasi serebri yang menyebabkan terganggunya metabolisme sel saraf dan glia.Misalnya penyakit Alzheimer.2. Ensefalopati metabolik sekunderKoma terjadi bila penyakit ekstraserebral melibatkan metabolisme otak, yang mengakibatkan kekurangan nutrisi, gangguan keseimbangan elektrolit ataupun keracunan.Pada koma metabolik ini biasanya ditandai dengan gangguan sistem motorik simetris dan utuhnya refleks pupil (kecuali pasien mempergunakan glutethmide atau atropin), juga utuhnya gerakan-gerakan ekstraokuler (kecuali pasien mempergunakan barbiturat).Tes darah biasanya abnormal, lesi otak unilateral tidak menyebabkan stupor dan koma.Jika tidak ada kompresi ke sisi kontralateral batang otak lesi setempat pada otak menimbulkan koma karena terputusnya ARAS.Sedangkan koma pada gangguan metabolik terjadi karena pengaruh difus terhadap ARAS dan korteks serebri.

Tabel 1. Penyebab Metabolik atau Toksik pada Kasus Penurunan Kesadaran5NoPenyebab metabolik atau sistemikKeterangan

1Elektrolit imbalansHipo- atau hipernatremia, hiperkalsemia, gagal ginjal dan gagal hati.

2EndokrinHipoglikemia, ketoasidosis diabetic

3VaskularEnsefalopati hipertensif

4ToksikOverdosis obat, gas karbonmonoksida (CO)

5NutrisiDefisiensi vitamin B12

6Gangguan metabolicAsidosis laktat

7Gagal organUremia, hipoksemia, ensefalopati hepatic

II.4.2Gangguan Struktur IntrakranialPenurunan kesadaran akibat gangguan fungsi atau lesi struktural formasio retikularis di daerah mesensefalon dan diensefalon (pusat penggalak kesadaran) disebut koma diensefalik.Secara anatomik, koma diensefalik dibagi menjadi dua bagian utama, ialah koma akibat lesi supratentorial dan lesi infratentorial.61. Koma supratentorial1) Lesi mengakibatkan kerusakan difus kedua hemisfer serebri, sedangkan batang otak tetap normal.2) Lesi struktural supratentorial (hemisfer).Adanya massa yang mengambil tempat di dalam kranium (hemisfer serebri) beserta edema sekitarnya misalnya tumor otak, abses dan hematom mengakibatkan dorongan dan pergeseran struktur di sekitarnya, terjadilah herniasi girus singuli, herniasi transtentorial sentral dan herniasi unkus.a. Herniasi girus singuliHerniasi girus singuli di bawah falx serebri ke arah kontralateral menyebabkan tekanan pada pembuluh darah serta jaringan otak, mengakibatkan iskemi dan edema.b. Herniasi transtentorial/sentralHerniasi transtentorial atau sentral adalah hasil akhir dari proses desak ruang rostrokaudal dari kedua hemisfer serebri dan nukli basalis; secara berurutan menekan disensefalon, mesensefalon, pons dan medulla oblongata melalui celah tentorium.c. Herniasi unkusHerniasi unkus terjadi bila lesi menempati sisi lateral fossa kranii media atau lobus temporalis; lobus temporalis mendesak unkus dan girus hipokampus ke arah garis tengah dan ke atas tepi bebas tentorium yang akhirnya menekan mesensefalon.2. Koma infratentorialAda dua macam lesi infratentorial yang menyebabkan koma.1) Proses di dalam batang otak sendiri yang merusak ARAS atau/ serta merusak pembuluh darah yang mendarahinya dengan akibat iskemi, perdarahan dan nekrosis. Misalnya pada stroke, tumor, cedera kepala dan sebagainya.2) Proses di luar batang otak yang menekan ARASa. Langsung menekan ponsb. Herniasi ke atas dari serebelum dan mesensefalon melalui celah tentorium dan menekan tegmentum mesensefalon.c. Herniasi ke bawah dari serebelum melalui foramen magnum dan menekan medulla oblongata.Dapat disebabkan oleh tumor serebelum, perdarahan serebelum dan sebagainya.Ditemukan lateralisasi (pupil anisokor, hemiparesis) pada kelainan struktural yang menyebabkan penurunan kesadaran dan dapat dibantu dengan pemeriksaan penunjang (CT-Scan) untuk menentukan lokasi terjadinya lesi/kerusakan.

Tabel 2. Penyebab Struktural pada Kasus Penurunan Kesadaran5NoPenyebab strukturalKeterangan

1VaskularPerdarahan subarakhnoid, infark batang kortikal bilateral

2InfeksiAbses, ensefalitis, meningitis

3NeoplasmaPrimer atau metastasis

4TraumaHematoma, edema, kontusi hemoragik

5HerniasiHerniasi sentral, herniasi unkus, herniasi singuli

6Peningkatan tekanan intracranialProses desak ruang

Seperti yang telah disebutkan dalam tabel diatas, salah satu penyebab struktural pada kasus penurunan kesadaran adalah meningkatnya tekanan intrakranial.

Peningkatan Tekanan Intrakranial

Seperti yang kita ketahui, ukuran kepala tidak dapat bertambah, untuk mengkompensasi sebarang peningkatan daripada volume intracranial, sehingga terjadilah peningkatan dan penekanan struktur intracranial.1

Berikut ialah gambaran faktor yang dapat meningkatkan tekanan intracranial:

Nyeri kepala:1) Generalised2) Bertambah nyeri apabila batuk dan bungkuk.3) Paling dirasakan pada waktu pagi sewaktu bangun tidur, dan dapat membangunkan pasien daripada tidur.4) Nyeri kepala bersifat progresif dengan waktu.Dapat disertai muntah, hilang penglihatan apabila berganti posisi secara tiba-tiba, penurunan kesadaran.

Liquor Cerebrospinalis

LCS diproduksi dengan kadar 500ml per hari oleh plexus choroideus. LCS akan mengalir melalui saliran ventricular, dan memasuki ruang subarachnoid melalui foramina Magendie dan Luschka. Pada kondisi normal, LCS akan mengalir lancar dan diabsorbsi kedalam aliran vena oleh villi arachnoidalis.

Apabila ada obstruksi, dapat berlaku hydrocephalus dan akan menyebabkan peningkatan tekanan intracranial. Namun, pada proses awalnya, ini dapat dikompensasi oleh tubuh dengan cara lebih banyak LCS dibuang kedalam ruang theca di lumbal.

Apabila proses desakan ini disebabkan oleh suatu massa intracranial, hal yang sama terjadi tetapi jika massa ini berkembang sehingga berlaku pergeseran otak, aliran LCS turut mengalami obstruksi, hingga kompensasi tadi tidak dapat berlaku.

Gambar 2. Aliran LCS

Edema Cerebri

Edema cerebri dapat berlaku akibat daripada kerusakan jaringan otak diakibatkan oleh lesi intracranial seperti tumor, abses, atau bisa juga karena trauma dan keadaan iskemik.11) Edema vasogenik Berlaku akibat kerusakan pembuluh darah. Protein dan cairan akan keluar dan merembes ke jaringan interstitial.2) Edema cytotoxic Berlaku akibat akumulasi cairan didalam sel otak sendiri. Akumulasi ini berakibat daripada gangguan metabolic sel dan toksik. Pada kondisi iskemik, akan berlaku akumulasi Na+ dan Ca2+ didalam sel, menarik cairan masuk.3) Edema interstitial Berlaku apabila LCS dipaksa keluar daripada alirannya, akibat peningkatan tekanan hidrostatik, contoh pada hidrosefalus obstruktif.

Gambar 3. Edema Cerebri

Cerebral Blood Flow(CBF)

Regulasi aliran darah dikawal beberapa faktor yaitu:71) Chemoregulationi) Perubahan pH extrasel atau akumulasi produk metabolism.ii) Perubahan PCO2 dan perubahan PO2. Namun, perubahan PCO2 lebih memberi efek berbanding PO2(melainkan apabila 65 tahun lebih sering terkena serangan stroke. Hal ini dikarenakan semakin tua umur seseorang, dinding pembuluh darah menjadi lebih rentan rusak akibat radikal bebas ataupun akibat aliran darahnya sendiri. Jenis kelamin:. Laki-laki lebih berisiko terkena stroke berbanding wanita karena pada wanita terdapatnya hormon estrogen yang berfungsi sebagai proteksi terhadap proses aterosklerosis, namun jika wanita sudah menopause, lebih mudah untuk terkena stroke. Riwayat stroke Ada riwayat stroke pada keluarga (faktor keturunan/ genetik) Arteri Vena Malformasi atau aneurisma berupa kelainan pembuluh darah otak dimana stroke terjadi pada usia lebih muda (misalnya anak-anak dan atau remaja)Dapat dimodifikasi : Hipertensi. Etiologi yang paling umum stroke hemoragik primer (perdarahan intraserebral) adalah hipertensi, dengan setidaknya dua pertiga pasien dengan perdarahan intraparenchymal primer dilaporkan telah ada sebelumnya atau yang baru didiagnosis hipertensi. Penyakit hipertensi hasil yang kecil-kapal dari aneurisma lipohyalinotic kecil yang kemudian pecah dan menyebabkan perdarahan intraparenchymal. Lokasi khas termasuk ganglia basal, talamus, serebelum, dan pons. Diabetes mellitus: Sebagai faktor resiko stroke, diabetes melitus berperan melalui proses aterosklerosis pembuluh darah otak. Proses aterosklerosis pembuluh darah otak pada diabetes mellitus melalui kelainan lipid yang multiple Penyakit jantung. Stroke dapat ditimbulkan oleh emboli yang bersumber dari trombus di jantung. Trombus yang terlepas akan terbawa oleh aliran pembuluh darah sampai pada percabangan arteri yang terlalu kecil untuk dilewati. Emboli yang berasal dari jantung dapat disebabkan oleh kelainan katup, kelainan dinding jantung atau dari kelainan irama jantung. Obesitas Merokok : Mekanisma peningkatan aterogenesis karena rokok meliputi : Reaksi imunologis langsung pada dinding pembuluh darah Meningkatnya adhesi trombosit Meningkatnya permeabilitas endotel terhadap lemak karena zat yang terkandung dalam rokok. Stress

EPIDEMIOLOGI.12,13Stroke adalah penyebab cacat nomor satu dan penyebab kematian nomor dua di dunia. Penyakit ini telah menjadi masalah kesehatan yang mendunia dan semakin penting, dengan dua pertiga stroke sekarang terjadi di negara-negara yang sedang berkembang.13Menurut taksiran Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), sebanyak 20,5 juta jiwa di dunia sudah terjangkit stroke pada tahun 2001. Dari jumlah itu 5,5 juta telah meninggal dunia. Penyakit tekanan darah tinggi atau hipertensi menyumbangkan 17,5 juta kasus stroke di dunia.12Di Amerika Serikat, stroke menempati posisi ketiga sebagai penyakit utama yang menyebabkan kematian. Posisi di atasnya dipegang penyakit jantung dan kanker.Di Indonesia penyakit ini menduduki posisi ketiga setelah jantung dan kanker. Sebanyak 28,5 % penderita stroke meninggal dunia. Sisanya menderita kelumpuhan sebagian maupun total. Hanya 15 persen saja yang dapat sembuh total dari serangan stroke dan kecacatan.12

STROKE HEMORAGIKStroke hemoragik, yang merupakan sekitar 15% sampai 20% dari semua stroke, dapat terjadi apabila lesi vascular intraserebrum mengalami ruptur sehingga terjadi perdarahan ke ruang subarachnoid atau langsung ke dalam jaringan otak. Sebagian dari lesi vascular yang dapat menyebabkan perdarahan subaraknoid (PSA) adalah aneurisme sakuler (Berry) dan malformasi arteriovena (MAV).14Perdarahan dapat dengan cepat menimbulkan gejala neurologic karena tekanan pada struktur-struktur saraf di dalam tengkorak. Iskemia adalah konsekuensi sekunder dari perdarahan baik spontan maupon traumatic. Mekanisme terjadinya iskemia tersebut ada dua; yaitu, tekanan pada pembuluh darah akibat ekstravasasi darah ke dalam tengkorak yang volumenya tetap dan vasospasme reaktif pembuluh-pembuluh darah yang terpajan ke darah bebas di dalam ruang antara lapisan arakhnoid dan piamater meningen.15Biasanya stroke hemoragik secara cepat menyebabkan kerusakan fungsi otak dan kehilangan kesadaran. Namun, apabila perdarahan berlangsung lambat, pasien berkemungkinan besar mengalami nyeri kepala hebat, yang merupakan scenario khas perdarahan subarachnoid (PSA). Tindakan pencegahan utama untuk perdarahan otak adalah mencegah cedera kepala dan mengendalikan tekanan darah.13,14

SUBTIPE SUBHEMORAGIKa) Perdarahan Intraserebrum.16Perdarahan intraserebrum ke dalam jaringan otak (parenkim) paling sering terjadi akibat cedera vascular yang dipicu oleh hipertensi dan rupture salah satu dari banyak arteri kecil yang menembus jauh ke dalam jaringan otak. Stroke yang disebabkan oleh perdarahan intraserebral paling sering terjadi pada saat pasien terjaga dan aktif. Oleh karena lokasinya berdekatan dengan arteri-arteri dalam, basal ganglia dan kapsula interna sering menerima beban terbesar tekanan dan iskemia yang disebabkan oleh stroke tipe ini.Biasanya perdarahan di bagian dalam jaringan otak menyebabkan defisit neurologi fokal yang cepat dan memburuk secara progresif dalam beberapa menit sampai kurang 2 jam.Hemiparesis di sisi yang berlawanan dari letak perdarahan merupakan tanda khas keterlibatan kapsula interna.Angka kematian untuk perdarahan intraserebrum hipertensif sangat tinggi mendekati 50%.Perdarahan yang terjadi di ruang supratentorium memiliki prognosis yang lebih baik apabila volume darah sedikit. Namun, perdarahan ke dalam ruang infratentorium di daerah pons atau serebelum memiliki prognosis jauh lebih buruk karena cepatnya timbul tekanan pada struktur vital di batang otak.Tabel 4. Penyebab Perdarahan Intraserebrum.Penyebab Perdarahan Intraserebrum

Perdarahan Intraserebrum HipertensifPerdarahan Subarakhnoid (PSA) Ruptur aneurisma sakular (berry) Ruptur malformasi arteriovena (MAV) TraumaPenyalahgunaan kokain, amfetaminPerdarahan akibat tumor otakInfark hemoragikPenyakit perdarahan sistemik termasuk terapi antikoagulan

Gejala klinis perdarahan intrasereberum.16,17 Terjadinya perdarahan bersifat mendadak, terutama sewaktu melakukan aktivitas dan dapat didahului oleh gejala prodromal berupa; peningkatan tekanan darah yaitu nyeri kepala, mual, muntah,gangguanmemori,bingung, perdarahan retina, dan epistaksis. Penurunankesadaranyangberatsampaikomadisertai hemiplegia/hemiparese dan dapat disertai kejang fokal / umum. Tanda-tandapenekananbatangotak,gejalapupilunilateral,reflekspergerakan bola mata menghilang dan deserebrasi Dapat dijumpai tanda-tanda tekanan tinggi intrakranial (TIK), misalnyapapil edema dan perdarahan subhialoid.

b) Perdarahan Subarakhnoid. 13,14Perdarahan subarakhnoid (PSA) adalah suatu keadaan dimana terjadi perdarahan di ruang subarakhnoid yang timbul secara primer.Perdarahan subarachnoid (PSA) terjadi akibat pembuluh darah disekitar permukaan otak pecah, sehingga terjadi ekstravasasi darah ke ruang subarachnoid. Perdarahan subarachnoid umumnya disebabkan oleh rupturnya aneurisma sakular atau perdarahan dari arteriovenous malformation (AVM).Perdarahan subarachnoid (PSA) disertai oleh meningitis aseptik dan gangguan aktifitas serebrovaskuler. Pada stroke hemoragik, defisit neurologis yang terjadi merupakan akibat dari perusakan jaringan otak oleh darah atau akibat adanya darah di dalam ruang subarakhnoid. Darah di dalam ruang subarakhnoid, khususnya di sisterna basalis, dapat menginduksi terjadinya vasospasme.Vasospasme yang berlanjut dapat menyebabkan terjadinya infark serebri sekunder, yang mengakibatkan semakin luasnya kerusakan jaringan otak.

GEJALA KLINISSecara umum stroke akan menunjukkan gejala kelainan Upper Motor Neuron (UMN), terkena traktus kortiko-spinalis. 1. Hipertonus (spastis atau rigid)2. Hiperrefleks fisiologis3. Refleks patologis +4. Klonus kaki +5. Atrofi tidak ada (kecuali disused atrofi)Jika tanda-tanda dan gejala tersebut hilang dalam waktu 24 jam, dinyatakan sebagai Transient Ischemic Attack(TIA), dimana merupakan serangan kecil atau serangan awal stroke.Gejala klinis berdasarkan lokasi lesi di cerebri:14,15Cortex Hemiplegia kontralateral Afasia Ada fase syok/fase akut yaitu dimana gejala kelumpuhan UMN belum menunjukkan gangguan kelumpuhan tipe UMNSubcortex Hemiplegia di kontralateral Gangguan termi Gangguan memori Afasia

Capsula interna Hemiplegia Tidak ada afasia Disertai gangguan ekstrapiramidal berupa rigiditas atau hiperefleksi- untuk membedakan dengan lesi di cortex. Gejala kelumpuhan tipe UMN sudah tampak pada fase akut.

DASAR DIAGNOSISWHO menyatakan definisi stroke (Aho dkk, 1980) adalah gangguan fungsi cerebral fokal atau global yang terjadinya mendadak dan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, akibat adanya gangguan peredaran darah otak.1 Gangguan fungsi cerebral umumnya berupa defisit fungsi motorik (hemiparesis, disartri, disfoni), sensorik (hemihipestesi), gangguan fungsi luhur (afasia, agnosia) yang tergantung dari letak dan luasnya lesi. Pengertian gangguan serebral global merujuk pada manifestasi klinik penurunan kesadaran.Untuk membedakan stroke tersebut termasuk jenis hemoragis atau non hemoragis atau keduanya, dapat ditentukan berdasarkan.131. AnamnesisLangkah ini tidak sulit karena kalau memang stroke sebagai penyebabnya, maka sesuai dengan definisinya, kelainan saraf yang ada timbulnya adalah secara mendadak. Bila sudah ditetapkan sebagai penyebabnya adalah stroke, maka langkah berikutnya adalah menetapkan stroke tersebut termasuk jenis yang mana, stroke hemoragis atau stroke non hemoragis.12

Untuk keperluan tersebut, pengambilan anamnesis harus dilakukan seteliti mungkin.Stroke haemorhagik : Penderita rata-rata lebih muda Ada hipertensi Terjadi dalam keadaan aktif Didahului nyeri kepala Kesadaran menurun (tidak selalu) Ada meningismus (tidak selalu kecuali subarachnoid)Stroke iskemik : Penderita rata-rata lebih tua Terjadi dalam keadaan istirahat Ada dislipidemia(LDL tinggi), DM, disaritmia jantung Nyeri kepala Gangguan kesadaran jarang.

Berdasarkan hasil anamnesis, dapat ditentukan perbedaan antara keduanya, seperti tertulis pada tabel di bawah ini.

2. Pemeriksaan fisik dan gejala awal stroke yang harus diwaspadai.14,16,17Ada suatu penilaian sederhana yang dikenal dengan singkatan FAST (Face, Arms drive, Speech, dan Three of signs)F = Face (Wajah)Wajah tampak mencong sebelah tidak simetris. Sebelah sudur mulut tertarik ke bawah dan lekukan antara hidung ke susdut mulut atas tampak mendatar.A = Arms Drive (Gerakan Lengan)Angkat tangan lurus sejajar kedepan (90 derajat) dengan telapak tangan terbuka ke atas selama 30 detik. Apabila terdapat kelumpuhan lengan yang ringan dan tidak disadari penderita, maka lengan yang lumpuh tersebut akan turun (menjadi tidak sejajar lagi). Pada kelumpuhan yang berat, lengan yang lumpuh tersebut sudah tidak bisa diangkat lagi bahkan sampai tidak bisa digerakkan sama sekali.S = Speech (Bicara)Bicara menjadi pelo (artikulasi terganggu) atau tidak bisa berkata-kata (gagu) atau bisa bicara akan tetapi tidak mengerti pertanyaan orang sehingga komunikasi verbal tidak nyambung.T = Three of signs (ketiga tanda diatas)Ada tiga gejala yaitu perubahan wajah, kelumpuhan, dan bicara.

Tabel 3 perbedaan pada pemeriksaan klinis neurologisTanda- tandaPerdarahan Infark

BradikardiaUdem papilKaku kudukTanda kernig, brudzinski++ (dari permulaan)Sering ++++++/----

3. Pemeriksaan penunjang.12,14,17Kemajuan teknologi kedokteran memberi kemudahan untuk membedakan antara stroke hemoragik dan stroke iskemik diantaranya : Computerized Tomograph scanning (CT Scan), Cerebral angiografi, Elektroensefalografi (EEG), Magnetic Resonance Imaging (MRI), Elektrokardiografi (EKG), pemeriksaan laboratorium dan lainnya.Untuk menegakkan diagnosis stroke, CT scan (Computerised Tomography Scanning) yang merupakan pemeriksaan baku emas (Gold Standard). Mengingat bahwa alat tersebut saat ini hanya dijumpai di kota tertentu, maka dalam menghadapi kasus dengan kecurigaan stroke, langkah pertama yang ditempuh adalah menentukan lebih dahulu apakah benar kasus tersebut kasus stroke, karena abses otak, tumor otak, infeksi otak, trauma kepala, juga dapat memberikan kelainan neurologis yang sama, kemudian menentukan jenis stroke yang dialaminya. Pada CT dapat dilihat distribusi darah, sehingga dapat dilihat lokasi aneurisma yang pecah.CT juga menunjukkan fokal intraparenkim atau perdarahan subdural, pembesaran ventrikel, aneurisma besar dan infark akibat vasospasme.Gambaran perdarahan pada CT scan berupa gambaran hiperdens.Lumbar Puncture yang dilakukan pada PSA akan ditemukan cairan CSF bercampur darah. Tekanan CSF biasanya tinggi dan kadar protein meningkat. Penampakan xantochromia dapat juga didapati setelah cairan serebrospinal disentrifugasi. Dapat juga dijumpai kadar glukosa yang rendah akibat meningitis kimiawi yang steril. Angiografi digunakan untuk mendeteksi aneurisma dan lokasinya dikarenakan penyebab utama stroke hemoragik adalah aneurisma dan malformasi arteri vena.Angiografi dapat memastikan etiologi pasti. Pemeriksaan penunjang lain seperti darah lengkap, kadar ureum, elektrolit, glukosa darah, foto toraks, dan EKG untuk melihat ada tidaknya factor resiko yang dapat memicu terjadinya stroke. Fungsi ginjal juga diperlukan untuk melihat apakah terdapat gangguan ginjal yang dapat menyebabkan hipertensi.PENATALAKSANAANPenatalaksanaan Hipertensi pada Stroke akut berdasarkan Guideline Stroke Tahun 2011 perhimpunan dokter spesialis saraf Indonesia.Penurunan tekanan darah yang tinggi pada stroke akut sebagai tindakan rutin tidak di anjurkan, karena kemungkinan dapat memperburuk keluaran neurologik. Pada sebagian besar pasien, tekanan darah akan turun dengan sendirinya dalam 24 jam pertama setelah awitan serangan stroke. Guideline stroke tahun 2011 merekomendasikan penurunan tekanan darah yang tinggi pada stroke akut agar dilakukan secara hati-hati dengan memperhatikan beberapa kondisi dibawah ini:111. Pada pasien stroke iskemia akut, tekanan darah diturunkan sekitar 15% (sistolik maupun diastolik) dalam 24 jam pertama setelah awitan apabila tekanan darah sistolik > 220 mmHg atau tekanan darah diastolik > 120 mmHg. Pada pasien stroke iskemik akut yang diberi terapi trombolitik (rTPA), tekanan darah sistolik diturunkan hingga < 185 mmHg dan tekanan darah diastolik < 110 mmHg. Obat antihipertensi yang digunakan adalah Labetolol, Nitropruside, Nikardipin atau Diltiazem intravena.

2. Pada pasien stroke perdarahan intraserebral akut, apabila tekanan darah sistolik > 200 mmHg atau mean Arterial Pressure (MAP) > 150 mmHg, tekanan darah diturunkan dengan menggunakan obat antihipertensi intravena secara kontinyu dengan pemantauan tekanan darah setiap 5 menit.

3. Apabila tekanan darah sistolik > 180 mmHg atau MAP >130 mmHg disertai dengan gejala dan tanda peningkatan tekanan intrakranial, dilakukan pemantauan tekanan intrakranial, tekanan darah diturunkan dengan menggunakan obat antihipertensi intravena secara kontinu atau intermitten dengan pemantauan tekanan perfusi serebral > 60 mmHg.

4. Apabila tekanan darah sistole > 180 mmHg atau MAP > 130 mmHg tanpa disertai gejala dan tanda peningkatan tekanan intrakranial, tekanan darah diturunkan secara hati-hati dengan menggunakan obat antihipertensi intravena kontinu atau intermitten dengan pemantauan tekanan darah setiap 15 menit hingga MAP 110 mmHg atau tekanan darah 160/90 mmHg. Pada Studi INTERACT 2010, penurunan tekanan darah sistole hingga 140 mmHg masih diperbolehkan.

5. Pada perdarahan subaraknoid (PSA) aneurismal, tekanan darah harus dipantau dan dikendalikan bersama pemantauan tekanan perfusi serebral untuk mencegah resiko terjadinya stroke iskemik sesudah PSA serta perdarahan ulang. Untuk mencegah terjadinya perdarahan subaraknoid berulang, pada pasien stroke perdarahan subaraknoid akut, tekanan darah diturunkan hingga tekanan darah sistole 140 160 mmHg. Sedangkan tekanan darah sistole 160 180 mmHg sering digunakan sebagai target tekanan darah sistole dalam mencegah resiko terjadinya vasospasme, namun hal ini bersifat individual, tergantung pada usia pasien, berat ringannya kemungkinan vasospasme dan komorbiditas kardiovaskuler.

6. Penurunan tekanan darah pada stroke akut dapat dipertimbangkan hingga lebih rendah dari target diatas pada kondisi tertentu yang mengancam target organ lainnya, misalnya diseksi aorta, infark miokard akut, edema paru, gagal ginjal akut dan ensefalopati hipertensif. Target penurunan tersebut adalah 15 25% pada jam pertama dan tekanan darah sistolik 160/90 mmHg dalam 6 jam pertama.Pada stroke perdarahan yang tidak dikelola dengan baik, hipertensi dapat mengakibatkan perdarahan ulang dan semakin luasnya hematoma (perdarahan).Penurunan tekanan darah pada stroke fase akut harus dilakukan dengan hati-hati.Penurunan tekanan darah yang terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kerusakan semakin parah dan memperburuk keadaan klinik neurologik pasien.Oleh karena itu, pemilihan obat anti hipertensi parenteral yang ideal adalah yang dapat dititrasi dengan mudah dengan efek vasodilator serebral yang minimal. Pedoman penurunan tekanan darah pada stroke akut adalah sebagai berikut:151. Gunakan obat antihipertensi yang memiliki masa kerja singkat (short acting agent)2. Pemberian obat antihipertensi dimulai dengan dosis rendah3. Hindari pemakaian obat anti hipertensi yang diketahui dengan jelas dapat mengakibatkan penurunan aliran darah otak4. Hindari pemakaian diuretika (kecuali pada keadaan dengan gagal jantung)5. Patuhi konsensus yang telah disepakati sebagai target tekanan darah yang akan dicapai.Perdarahan Intraserebral0. Tatalaksana Umum.11-13 Tirah baring total dengan kepaladitinggikan palingsedikit15-30, paling sedikit dua minggu. Fisioterapi pasif beberapa kali sehari, fisioterapi aktif tidak dianjurkan dalam dua minggupertama. Diet makanan sesuaifaktorresiko Monitoringtanda-tandavital0. Tatalaksana Medis Pasien dengan defisiensi berat factor koagulasi atau trombositopeni berat sebaiknya mendapat terapi penggantian factor koagulasi atau trombosit. FFP 2-6 unit dapat diberikan untuk mengoreksi factor pembekuan darah. Apabila terjadi gangguan koagulasi, dapat dikoreksi dengan pemberian vitamin K 10 mg IV, kecepatan pemberian < 1 mg/menit untuk mencegah anafilaksis. 0. Prosedur/operasi Pasien dengan GCS 320 mOsm/kg.

PROGNOSISAngka morbiditas lebih berat dan angka mortalitas lebih tinggi pada stroke hemoragik dibandingkan dengan stroke iskemik.Hanya 20% pasien yang dapat melakukan kegiatan mandirinya lagi.Angka mortalitas dalam bulan pertama pada stroke hemoragik mencapai 40-80%. Dan 50% kematian terjadi dalam 48 jam pertama. Di Indonesia penyakit ini menduduki posisi ketiga setelah jantung dan kanker. Sebanyak 28,5% penderita stroke meninggal dunia. Sisanya menderita kelumpuhan sebagian maupun total. Hanya 15% saja yang dapat sembuh total dari stroke dan kecacatan.3-7 Secara keseluruhan prognosis stroke bervariasi seperti berikut:1. Prognosis bervariasi tergantung dari keparahan stroke, lokasi dan volume perdarahan. 2. Semakin rendah nilai SKG maka prognosis semakin buruk dan tingkat mortalitasnya tinggi. 3. Semakin besar volume perdarahan maka prognosis semakin buruk. Dan adanya darah di dalam ventrikel berhubungan dengan angka mortalitas yang tinggi.4. Adanya darah di dalam ventrikel meningkatkan angka kematian sebanyak 2 kali lipat (Nassisi, 2009).Hal ini mungkin diakibatkan oleh obstructive hydrocephalus atau efek massa langsung dari darah ventrikular pada struktur periventrikular, yang mana berhubungan dengan hipoperfusi global korteks yang didasarinya. Darah ventrikular juga mengganggu fungsi normal dari CSF dengan mengakibatkan asidosis laktat lokal.5. Perdarahan yang terjadi di ruang supratentorium (di atas tentorium serebeli) memiliki prognosis baik apabila volume darah sedikit. Namun perdarahan ke dalam ruang infratentorium di daerah pons atau serebelum memiliki prognosis yang jauh lebih buruk karena cepatnya timbul tekanan pada struktur-struktur vital di batang otak.6. Prognosis ad vitam tergantung berat stroke dan komplikasi yang timbul, sementara prognosis ad functionam dapat dinilai dengan parameter Activity Daily Living (Barthel Index) dan NIH Stroke Scale (NIHSS). Risiko kecacatan dan ketergantungan fisik/kognitif setelah 1 tahun adalah 20 30%

DAFTAR PUSTAKA

1. Batubara, AS. Koma dalam Majalah Cermin Dunia Kedokteran. Ed 80. FK USU. 1992. Hal 85-87.2. Adams RD, Victor M, Ropper AH.Principles of Neurology. 7th edition. New York: McGraw-Hill;1997.3. Plum, F. Posner, JB. Saper, CB. Schiff, ND. Plum and Posners Diagnosis of Stupor and Coma. Oxford University Press. New York.2007. Hal. 5-9.4. Kenneth W. Lindsay, Ian Bone. Neurology and neurology illustrated. 3rd edition. London: Churchill Livingstone; 1997.5. Moore KL, Agur AM. Anatomi Klinis Dasar. Jakarta: Hipokrates; 2002.6. Susunan Saraf. Jakarta: Dian Rakyat. 2008. hal 303-331.7. Dewanto, G. Suwono, WJR. Budi, dkk. Diagnosis & Tatalaksana Penyakit Saraf. Fakultas UNIKA ATMAJAYA. EGC. 2007.8. Harsono. Koma dalam Buku Ajar Neurologi. Gajah Mada University Press. Yogyakarta. 2005.9. Greenberg, MS. Coma dalam Handbook of Neurosurgey. 5th ed. Thieme. NY. 2001. Hal 119-12310. Harris, S. Penatalaksanaan Pada Kesadaran Menurun dalam Updates in Neuroemergencies. FKUI. Jakarta. 2001. Hal.1-711. Rasyid Al, Soertidewi L. Unit Stroke Manajemen Stroke secara Komprehensif. Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2011.12. Hadinoto HS, Setiawan, Soetedjo. Stroke. Badan Penerbit Universitas Diponegoro. Semarang: 1992;13. Mardjono M, Sidharta P. Mekanisme Gangguan Vaskular Susunan Saraf: Neurologi Klinis Dasar. Cetakan ke-14. Penerbit Dian Rakyat, Jakarta. 2009;267292.14. Soetjipto H, Muhibbi S. Stroke: Pengenalan & Penatalaksanaan Kasus-kasus Neurologi. Ed II. Departemen Saraf RSPAD GS Ditkesad, Jakarta. 2007;1834.15. Misbach J,Lamsudin R, Aliah A, Basyiruddin A, Suroto, Rasyid Al, et al. Guideline Stroke tahun 2011. Pokdi Stroke PERDOSSI, Jakarta. 2011.16. Misbach J, Hamid AB, Mayza A, Saleh K (editor). Stroke: Buku Pedoman SPM & SPO Neurologi. PERDOSSI, Jakarta. 2006;1924.17. Greenberg DA, Aminoff MJ. Simon RP. Stroke: Clinical Neurology Lange. Ed 6th. McGraw Hill,USA. 2005; 285318.