Dr I. DADAMESSIDr I. DADAMESSI 11

PATHOLOGIE PATHOLOGIE HEPATHIQUEHEPATHIQUE

22

33

CIRRHOSECIRRHOSE

1.1. DEFINITIONDEFINITION

Architecture normale Architecture normale nodules de nodules de structure anormale séparés par une structure anormale séparés par une fibrose annulairefibrose annulaire

Nécessité d’une PHBNécessité d’une PHB Tableau clinico-biologique évocateurTableau clinico-biologique évocateur

44

2.2. EPIDMIOLOGIEEPIDMIOLOGIE

Alcool : 90% chez l’homme, 75% chez Alcool : 90% chez l’homme, 75% chez la femmela femme

Risque : > 60g d’alcool/jour (homme)Risque : > 60g d’alcool/jour (homme)

< 30g d’alcool/jour < 30g d’alcool/jour (femme)(femme)

Hépatite B et CHépatite B et C HémochromatoseHémochromatose Maladies auto-immunesMaladies auto-immunes

55

3.3. CONSEQUENCESCONSEQUENCES

Lésions ischémiquesLésions ischémiques Nécrose des hépatocytes en foyer ou en nodule Nécrose des hépatocytes en foyer ou en nodule

réaction inflammatoire et scléroseréaction inflammatoire et sclérose

HTPHTP

Hyperplasie et dysplasie hépatocytaireHyperplasie et dysplasie hépatocytaire Cirrhose ancienne, surtout viraleCirrhose ancienne, surtout virale Lésion pré-cancéreuseLésion pré-cancéreuse

DégénérescenceDégénérescence CHCCHC

66

4.4. HYPERTENSION PORTALEHYPERTENSION PORTALE

Le diagnostic de cirrhose est souvent Le diagnostic de cirrhose est souvent porté devant l’association de signes porté devant l’association de signes d’HTTP et d’insuffisance hépaoto-cellulaire d’HTTP et d’insuffisance hépaoto-cellulaire (I.H.C)(I.H.C)

Physiopathologie de l’HTPPhysiopathologie de l’HTP

Signes d’HTPSignes d’HTP Circulation veineuse collatérale portocaveCirculation veineuse collatérale portocave SplénomégalieSplénomégalie AsciteAscite Varices oesophagiennes, cardio-Varices oesophagiennes, cardio-

tubérositairestubérositaires Gastropathie en mosaïqueGastropathie en mosaïque

77

Signes d’HTPSignes d’HTPAsthénieAsthénie IctèreIctèreSignes neurologiques (encéphalopathie)Signes neurologiques (encéphalopathie)

I : astérixisI : astérixisII : I + troubles conscienceII : I + troubles conscienceIII : comaIII : coma

Fetor hepaticusFetor hepaticusAngiomes stellairesAngiomes stellairesÉrythrose palmo-plantaireÉrythrose palmo-plantaireLeuconychieLeuconychieHypogonadismeHypogonadismeChute du TP et facteur VChute du TP et facteur VChute albuminémieChute albuminémieBaisse de l’uréeBaisse de l’uréehypoglycémiehypoglycémie

88

Facteurs pronostiquesFacteurs pronostiquesBiologie :Biologie : TP facteur VTP facteur V

bilan hépatiquebilan hépatique

NFS (hypersplénique)NFS (hypersplénique)

Morphologie : Echo-AbdoMorphologie : Echo-Abdo

FOGD (taille des FOGD (taille des varices)varices)

PBHPBH

Classification de Child-PughClassification de Child-Pugh

99

Classification de ChildClassification de Child

Classe Classe AA

Classe Classe BB

Classe Classe CC

Birlirubine (µmol/l)Birlirubine (µmol/l)

Albumine (g/l)Albumine (g/l)

AsciteAscite

EncéphalopathieEncéphalopathie

Etat nutritionnelEtat nutritionnel

< 35< 35

> 35> 35

AbsenteAbsente

AbsenteAbsente

ExcellentExcellent

35-5035-50

30-3530-35

ContrôléeContrôlée

MinimeMinime

BonBon

> 50> 50

< 30< 30

non non contrôlécontrôlé

ee

ComaComa

MauvaisMauvais

1010

Classification de PughClassification de Pugh1 point1 point 2 points2 points 3 3

pointspoints

Birlirubine (µmol/l)Birlirubine (µmol/l)

Albumine (g/l)Albumine (g/l)

AsciteAscite

EncéphalopathieEncéphalopathie

Taux de prothrombineTaux de prothrombine

Classe A : 5-6 pointsClasse A : 5-6 points

Classe B : 7-9 pointsClasse B : 7-9 points

Classe C : 10-15 pointsClasse C : 10-15 points

< 35< 35

> 35> 35

AbsenteAbsente

AbsenteAbsente

> 50%> 50%

35-5035-50

28-3528-35

ModéréeModérée

MinimeMinime

40-50%40-50%

> 50> 50

< 28< 28

ImportanteImportante

ComaComa

< 40%< 40%

1111

5.5. COMPLICATIONSCOMPLICATIONS

Cirrhose « stable » : compenséeCirrhose « stable » : compensée Cirrhose « compliquée » : Cirrhose « compliquée » :

décompenséedécompensée• AscitiqueAscitique• HémorragiqueHémorragique• EncéphalopathieEncéphalopathie• cancérisationcancérisation

1212

ASCITE :ASCITE :

S’accompagne d’OMI qui peuvent remonter S’accompagne d’OMI qui peuvent remonter jusqu’aux lombes (tableau d’anasarque)jusqu’aux lombes (tableau d’anasarque)

Peut s’accompagner d’un épanchement Peut s’accompagner d’un épanchement pleural plus ou moins importantpleural plus ou moins important

Risque de surinfection Risque de surinfection ILA ILA

Facteur pronostique car 50% de DC à 1 anFacteur pronostique car 50% de DC à 1 an

traitementtraitement

1313

HEMORRAGIEHEMORRAGIE : :

minime ou cataclysmique (hématémèse, minime ou cataclysmique (hématémèse, méléna, rectorragie)méléna, rectorragie)

Met en jeu le pronostic vitalMet en jeu le pronostic vital

Choc cardio-vasculaireChoc cardio-vasculaire

Infection du liquide d’asciteInfection du liquide d’ascite

EncéphalopathieEncéphalopathie

Syndrome hépato-rénalSyndrome hépato-rénal

1414

Prise en charge :Prise en charge :• Mise en condition du patient : TA, pouls, Mise en condition du patient : TA, pouls,

diurèse, accès veineux, Scope…diurèse, accès veineux, Scope…• Transfusion de macromolécules ou de sang Transfusion de macromolécules ou de sang

selon nécessitéselon nécessité• Mise en place d’une SNG afin d’effectuer un Mise en place d’une SNG afin d’effectuer un

CoolingCooling• Orientation en secteur de soins intensifs Orientation en secteur de soins intensifs

avant la réalisation de la FOGDavant la réalisation de la FOGD• Mise en route du TTT vaso-actif Mise en route du TTT vaso-actif

(SANDOSTATINE® en SE)(SANDOSTATINE® en SE)• Traitement endoscopique :injections Traitement endoscopique :injections

d’Aetoxisclerol ou colle biologique, ligature d’Aetoxisclerol ou colle biologique, ligature élastiqueélastique

1515

Si hémorragie +++ ou récidivante : sonde Si hémorragie +++ ou récidivante : sonde de Blakemorede Blakemore

Si non amélioration : anastomose porto-cave Si non amélioration : anastomose porto-cave (TIPPS ou Chir) Stade A ou B de Child-Pugh(TIPPS ou Chir) Stade A ou B de Child-Pugh

Prévention de la récidive hémorragique : Prévention de la récidive hémorragique : FOGD FOGD injection de LE, mise en route de injection de LE, mise en route de ββ--

1616

ENCEPHALOPATHIE :ENCEPHALOPATHIE :Ensemble de signes neurologiques Ensemble de signes neurologiques

consécutifs à l’effet de substances consécutifs à l’effet de substances neurotoxiques produites par l’intestion neurotoxiques produites par l’intestion et normalement détruites par le foieet normalement détruites par le foie

3 stades de GRAVITE 3 stades de GRAVITE Diagnostic différentiel :Diagnostic différentiel :

• Hématome sous-duralHématome sous-dural• Encéphalopathie carencielle de Gayet-Encéphalopathie carencielle de Gayet-

WernickeWernicke• Œdème cérébral (HypoNa+)Œdème cérébral (HypoNa+)

1717

Facteurs favorisants :Facteurs favorisants :• Anastomose port-caveAnastomose port-cave• Prise de sédatifsPrise de sédatifs• Hémorragie digestiveHémorragie digestive• Infection (ILA)Infection (ILA)• Hépatite alcoolique aigüeHépatite alcoolique aigüe

• TRAITEMENT : DUPHALAC®TRAITEMENT : DUPHALAC®

1818

CANCERISATION :CANCERISATION :

Carcinome hépatocellulaireCarcinome hépatocellulaire

Diagnostic : Diagnostic : • ECHOECHO

• Dosage AFPDosage AFP• PBHPBH

Traitement : Traitement : • chirurgicalchirurgical• AlcoolisationAlcoolisation• Hormonothérapie (Nolvadex®)Hormonothérapie (Nolvadex®)

1919

TRAITEMENT DE L’ASCITE TRAITEMENT DE L’ASCITE CIRRHOTIQUECIRRHOTIQUE

1.1. ARRÊT de l’agent causal ARRÊT de l’agent causal AlcoolAlcool VHBVHB VHC…VHC…

2.2. REGIME hyposodéREGIME hyposodé Repos au litRepos au lit Restriction hydrique seulement si Hypo Na+Restriction hydrique seulement si Hypo Na+

2020

3. Traitement diurétique3. Traitement diurétique

SPIROLACTONE : Aldactone® (épargneur SPIROLACTONE : Aldactone® (épargneur K+) : 100 à 400 mg / jourK+) : 100 à 400 mg / jour

FUROSEMIDE : Lasilix® : 20 à 80 mg / jourFUROSEMIDE : Lasilix® : 20 à 80 mg / jour

Surveillance :Surveillance :• Clinique (poids, périmètre abdominal, diurèse)Clinique (poids, périmètre abdominal, diurèse)• Biologique (ionogramme, fonction rénale)Biologique (ionogramme, fonction rénale)

Effets secondaires :Effets secondaires :• Lasilix® : Insuf. Rénale, HypoK+, HypoNa+Lasilix® : Insuf. Rénale, HypoK+, HypoNa+• Aldactone® : Insuf. Rénale, HyperK+, HypoNa+, Aldactone® : Insuf. Rénale, HyperK+, HypoNa+,

gynécomastie, impuissance gynécomastie, impuissance

2121

4.4. Paracentèses = PONCTIONSParacentèses = PONCTIONS

Évacuatrices : compensation par Évacuatrices : compensation par macromolécules ou ALBUMINE (1 falacon / 3 macromolécules ou ALBUMINE (1 falacon / 3 litres évacués)litres évacués)

5.5. ASCITE REFRACTAIREASCITE REFRACTAIRE Valve de Le Veen : shunt péritonéo-jugulaire, Valve de Le Veen : shunt péritonéo-jugulaire,

risque d’infection et d’obstructionrisque d’infection et d’obstruction Anastomose porto-cave chirurgicale ou Anastomose porto-cave chirurgicale ou

médicale (TIPS) : risque d’encéphalopathie médicale (TIPS) : risque d’encéphalopathie hépathiquehépathique

Transplantation hépatiqueTransplantation hépatique