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DIAGNÓSTICO TARDÍO DE INESTABILIDAD DE COLUMNA CERVICAL POSTRAUMÁTICA
Md. Isaac Morales Neira, Postgradista Traumatología y Ortopedia Hospital Alcívar
Dr. Carlos Valle Ochoa, Jefe del Departamento de Imagenología del Hospital Alcívar
Dr. Hugo Villarroel Rovere, Traumatología y Ortopedia Hospital Alcívar
Dr. Fabián Salinas Aponte, Traumatólogo Ortopedista Hospital Alcívar
Dr. Carlos Jaramillo Becerra, Traumatólogo Ortopedista Hospital Alcívar
CORRESPONDENCIA
MD. ISAAC MORALES NEIRA
Postgrado de Traumatología y Ortopedia del Hospital Alcívar
Coronel 2301 y Cañar Edificio Fundación Alcívar
Pbx: 3720100 Ext. 1251 – Fax Ext. 1430
DIAGNÓSTICO TARDÍO DE INESTABILIDAD DE COLUMNA CERVICAL POSTRAUMÁTICA
RESUMEN:
Objetivo: Detectar factores predictivos de inestabilidad cervical en el estudio del trauma cervical
agudo. Difundir esta información para disminuir el sesgo diagnóstico de inestabilidad cervical
tardía. Incorporar los hallazgos del presente estudio al protocolo de manejo de emergencia del
trauma cervical. Materiales y Métodos: Durante un período de 4 años, se revisaron un total de
1021 expedientes del área de emergencia con diversos grados de lesión cervical. A todos se le
solicitó la proyecciones radiológicas anteroposterior y lateral de columna cervical. Se solicitó
estudios tomográficos y de Resonancia magnética sólo en paciente seleccionados. Resultados: De
1021 casos revisados, 13 cumplieron criterios de inestabilidad cervical, siendo 11 de ellos
diagnosticados de forma inicial por la evidencia clínica y radiológica, y en 2 el diagnóstico se
realizó de manera tardía, de éstos 1 fue por mala interpretación inicial del observador y en el
segundo caso, una paciente politraumatizada, quien fue tratada por su múltiples lesiones, e
inicialmente ante la ausencia de alteraciones clínicas y radiológicas su inestabilidad fue
diagnosticado durante la revisión secundaria. El nivel afectado en ambos casos fue la unión C5C6.
Conclusiones: Un examen neurológico detallado, el uso correcto de escalas y medidas básicas
radiológicas, el apoyo de estudios tomográficos y de resonancia magnética en pacientes
seleccionados, radiografías de control funcionales de flexión y extensión en un período de 2
semanas posterior al evento inicial, aportan valiosa información para el manejo de nuestros
pacientes y su correcto tratamiento posterior.
Palabras Clave: Inestabilidad Cervical, Trauma Cervical.
SUMMARY:
Objective: Identify predictors of cervical instability in the study of acute cervical trauma.
Disseminate this information to minimize bias delayed diagnosis
of cervical instability. Incorporate the findings of this study to the emergency management
protocol cervical trauma. Materials and Methods: Over a period of 4 years, we reviewed a total of
1021cases of emergency area with varying degrees of neck injuries. All were asked the
anteroposterior and lateral radiographic projections of the cervical spine. Tomographic studies were
requested and MRI selected patients only.
Results: • Of 1021 cases reviewed, 13 met criteria for cervical instability, with 11 of them
diagnosed as the initial clinical and radiological evidence, and in 2 the diagnosis was made so late,
of which 1 was due to poor initial interpretation of the observer and the second case, a patient with
polytrauma, who was treated for his multiple injuries, and initially in the absence
of radiological abnormalities and instability was diagnosed during the secondary survey. The
level was affected in both cases the C5C6 joint.Conclusion: A detailed neurological examination,
the correct use of ladders and basic radiological measures, supported by MRI studies in selected
patients, functional radiographs in flexion and extension within 2 weeks after the initial event,
provide valuable information for the management of our patients and their correct further
processing.
Key Words: Cervical instability, injury spine.
INTRODUCCIÓN:
Las lesiones cervicales representan en la actualidad un importante problema de salud pública,
relacionada de manera directa con una elevada tasa de morbi-mortalidad, relacionada sobre todo a
injurias provocadas durante accidentes de tráfico, traumas laborares y domésticos. En la década del
los 70 y 80 ,White y Panjabi, (10) describieron a la inestabilidad cervical como pérdida de la
capacidad de la columna bajo cargas fisiológicas para mantener las relaciones entre las vértebras de
modo que no se produzcan lesión o irritación de la médula espinal o de las raíces nerviosas, y no
aparezcan la deformidad y el dolor.
Uno de los problemas a los cuales se enfrenta el examinador es el subdiagnóstico en la atención
inicial de pacientes politraumatizados, sobre todo en pacientes con diversos grados de deterioro
sensorial (7).Aún no existen patrones claros que definan de forma tajante la inestabilidad, diversos
estudios y ensayos retrospectivos, señalan que una lesión cervical inestable puede inicialmente
pasar desapercibida radiológicamente entre un 15 y hasta 25 %(5) , las mismas que dentro de horas
e incluso semanas pueden manifestarse clínica y radiológicamente, terminando en un tratamiento
quirúrgico.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se presenta una revisión de los casos de pacientes adultos (entre 18 y 65 años) atendidos con trauma
cervical en la emergencia del Hospital Alcívar, durante el período comprendido entre Enero del
2008 hasta Marzo del 2012, a los cuales se les realizó estudios de imágenes básicos, y no se
encontró lesión radiológica inicial y cuya sintomatología fue nula o mínima, pero durante sus
controles posteriores a la injuria evidenciaron alteraciones clínicas y radiológicas, hallándose una
inestabilidad cervical de diagnóstico tardío. En nuestro estudio se revisaron expedientes y fichas de
pacientes con lesiones cervicales de origen traumático (accidentes de tráfico, caídas desde altura,
traumatismos múltiples), se incluyeron aquellos en los que el daño clínico y radiológico era
evidente (Luxación, Fractura, Fractura-Luxación). En todos los casos se realizaron radiografías en
proyección Anteroposterior y Lateral de columna cervical. Se respetaron los criterios ATLS.(11) En
pacientes en los que no se obtuvieron imágenes de óptimo valor diagnóstico y presentaron
alteraciones clínicas (Visualización de las 6 Cervicales y 1ª. Dorsal)(6) , se realizó TAC Simple con
cortes de 3 mm (6) y en los seleccionados con evidente lesión solicitamos Resonancia magnética. A
todos nuestros pacientes se les realizó 1 control como mínimo durante 4 semanas posteriores al
trauma inicial. Se utilizó la escala SLIC (2) y medidas radiológicas impuestas por White y Panjabi
en sus escalas, para el diagnóstico de inestabilidad cervical, todo correlacionado con la clínica del
paciente.
CASO 1.-
Exponemos el primero de ellos. Una mujer de 47 años de edad, que ingresa inicialmente por
presentar traumas múltiples, sufriendo accidente de tránsito, mientras se desplazaba como
acompañante en un vehículo que es impactado por la parte posterior, presentando Trauma
craneoencefálico leve con herida en cuero cabelludo, Trauma cervical indirecto (latigazo), Trauma
dorsal y laceraciones en hombro izquierdo además de Trauma cerrado de abdomen. Al momento de
su llegada a emergencia, manifestó toda la sintomatología relacionada a los diagnósticos antes
referidos, incluso no presentó dolor cervical instantáneo, ni a la digito presión, pero debido a su
antecedente traumático y lesiones asociadas su columna cervical se inmovilizó con un collarete
rígido. Durante su estancia hospitalaria recibió valoración multidisciplinaria, lográndose mejoría
clínica sistémica. Tres semanas posteriores al trauma primario comienza a manifestar dolor cervical
irradiado a miembros superiores bilaterales con compromiso y parestesias en territorios de C5-C6 y
ligera disminución de fuerza muscular.
Mujer 47, Proyecciones AP y Lateral. En emergencia. Placas iniciales.(Arriba, Izq.)
Radiografías de control 21 días posteriores (Arriba, Der.)Evidente
Se realiza estudio radiológico de control, en el que se observa una subluxación en los Niveles C5C6, misma que reunía criterios de inestabilidad cervical, según las escalas incluidas en nuestra revisión (SLIC y White y Panjabi).
CASO 2.
Paciente masculino de 55 años, cursa con dolor cervical leve, sin irradiación posterior a trauma
indirecto por hiperextensión forzada (latigazo), siendo atendido en la sala de urgencia, realizándose
imagen en proyecciones Anteroposterior y Lateral de columna cervical (Abajo Izq. Der.) , es dado
de alta bajo inmovilización con collarete blando y prescripción médica de reposo y analgésicos. Se
debe hacer notar, que la sintomatología fue muy sutil, pero radiológicamente existe un incremento
del espacio interespinoso entre C5 y C6, detalle que no fue documentado forma inicial por el
médico de atención primaria en el área de emergencia.
Estudios complementarios de TAC (Izq.) y RMN (Der.) Mostrando subluxación C5C6.
Imágenes tomadas en la
Sala de Emergencia
Acude a control médico dentro 9 días después del trauma primario, refiriendo incremento de
intensidad de dolor, parestesias C5C6 bilateral y disminución de fuerza muscular en niveles
correspondientes. Realizamos tomas radiológicas de control, mostrando imagen compatible con
Subluxación C5C6, y un notable incremento del espacio interespinoso a este nivel.
Una vez identificada la inestabilidad (6/15 según White y Panjab y 7/11 por SLIC), nuestros
pacientes fueron manejados mediante reducción quirúrgica y fijación posterior, ambos teniendo una
buena evolución.
Radiografías tomadas 1 semana posterior al trauma inicial (arriba). Siguiente página, Medición de los espacios prevertebrales
*Radiografía Inicial * Control posterior
RESULTADOS:
De nuestro universo de paciente recibidos en la sala de emergencia, durante el período de enero de
2008 hasta Marzo de 2012, con diversos grados de lesión cervical post traumática (1021 casos), en
13 se diagnosticó inestabilidad cervical, en 11 de ellos se reportó una inestabilidad evidente con
alteraciones clínico-radiológicas, de ellos 7 fueron varones (63,4%), y 4 mujeres (36,4%), todos
dentro del rango de edad entre 18 y 65 años, todos ocasionados por accidentes de tránsito, , y en 2
casos el diagnóstico se realizó tardíamente, 1 varón de 55 años y una mujer de 47, en ambos el nivel
afectado fue C5C6, teniendo una tasa de fallo del 0.19% en el diagnóstico inicial..
Describimosnuestros resultados a continuación:
DIAGNÓSTICO TARDÍO DE INESTABILIDAD CERVICAL
Valle C., Salinas F., Morales N. I.
HOSPITAL ALCÍVAR, GUAYAQUIL, ECUADOR
Enero 2008 Marzo 2012
1. Universo
2. Inestabilidad Evidente
3. Inestabilidad Tardío
Resultados de inestabilidad cervical evidente y tardía en relación al sexo.
DISCUSIÓN:
La radiografías de columna cervical son altamente sensibles, pero no siempre específicas (11),
debido a la posibilidad de que existan lesiones que comprometan la estabilidad y función
neurológico sin alteraciones radiológicas, por ello es necesario el uso de estudios complementarios
en imágenes (14). La finalidad de nuestro estudio es la creación de protocolos necesarios para evitar
un diagnóstico errado de lesiones cervicales que comprometan la función, en nuestra experiencia
determinamos que en uno de los casos la lesión podría haber sido detectada inicialmente si el
observador-interprete inicial sospechaba de la injuria, y en el segundo caso, la paciente no
presentaba alteraciones radiológicas ni clínicas por lo que el examinador no identificó el daño hasta
su manifestación evidente, lo que hace importante en un paciente politraumatizado su valoración
secundaria e identificar lesiones asociadas.
Gerrets BD, y colaboradores en su estudio de 1331 casos, presentaron estadísticas similares a las
nuestras descritas (1)., en 50 (3%) pacientes se observó inestabilidad evidente, y en 5 (0.37%) casos
la inestabilidad cervical se diagnosticó de manera tardía. El rango de aparición de los síntomas fue
entre 2 y 21 días, siendo el dolor cervical el principal síntoma en aparecer. En su revisión la causas
de diagnóstico tardío e inapropiado manejo posterior fue un estudio incompleto en su serie de
imágenes, añadido a esto alteraciones degenerativas en paciente adultos mayores (espondilitis,
espondilolistesis, etc...), así como a la mal interpretación de las mismas.
Inestabilidad Evidente: 7 Masculinos (67%), 4 Mujeres 4 (37%)
Inestabilidad Tardía: 1 Masculino (50%) y 1 Mujer (50%)
Pradeep Mathew y colaboradores, presentaron en su trabajo 569 casos de inestabilidad
postraumática de columna cervical, y de ellos en 52 (9,1%) pacientes hubo en retraso del
diagnóstico, en donde la sintomatología se hizo manifiesta entre las 24 horas hasta 3 semanas
posteriores a la injuria inicial, ocasionadas entre otros aspectos por el ambiente y las circunstancias
alrededor del paciente, una valoración neurológica inadecuada, lesiones asociadas y errores en la
interpretación radiológica inicial, siendo los niveles afectados en mayor proporción de C3 a C6,
hallazgo similar al nuestro en donde la inestabilidad se localizó en C5 y C6.
Platzer P, Hauswirth N y Jaindl M. (15) en su trabajo entre 1980 y 2000, sus resultados mostraron
varias razones para la demora o error de diagnóstico, entre ellas 8 pacientes(44%), la mala
interpretación radiológica fue responsable de la demora en el diagnóstico, y en cinco
pacientes (28%), series incompletas de las radiografías fueron los responsables. En cuatro
casos (22%), la lesión se perdió debido a la poca calidad de las radiografías que no mostraron el
nivel de la lesión, en un caso (6%), el cirujano tratante no vio las radiografías.
Los registros anteriormente detallados, demuestran que las causas son similares en todas las
revisiones, es por ello que a pesar de que los registros de nuestra revisión son similares a la
literatura mundial, con la implementación de medidas en el manejo inicial del trauma como el
Soporte Vital Avanzado en Trauma (ATLS), aún quedan datos por fortalecer, como estandarizar
protocolos de manejo para prevenir lesiones futuras. Coincidimos con Clubb y col.(3)., en que un
correcto y detallado examen clínico y radiológico, los cuales incluyan en controles posteriores el
uso de proyecciones funcionales, flexión y extensión dentro de 2 semanas y bajo vigilancia del
ortopedista para evitar un daño mayor al inicial, tal como lo descrito por Harris, Crim, y Platzer, y
col.(5) todo ello evitará que pasen desapercibidas tales lesiones. Compartimos el criterio de
Vaccaro, Masaaki Machino, en el uso de la Resonancia magnética nuclear la cual posee una
excelente sensibilidad (+-90%) para evaluar el complejo Disco-Ligamentario y la integridad de
tejidos blandos, optimizando el manejo de nuestros pacientes.
CONCLUSIONES
Consideramos que los principales factores predictivos para el manejo de inestabilidad cervical, son
la presencia de personal médico entrenado en manejo en trauma el que realizará un examen
neurológico detallado partiendo de sus antecedentes y condiciones en las que llega a emergencia, el
uso correcto de escalas y medidas básicas radiológicas, el apoyo de estudios de resonancia
magnética en pacientes seleccionados, radiografías de control funcionales de flexión y extensión en
un período de 2 semanas posterior al evento inicial, y la importancia de realizar siempre una
valoración secundaria en pacientes politraumatizados, aportan valiosa información para el manejo
de nuestros pacientes y su correcto tratamiento posterior, la omisión o el desconocimiento de las
mismas traerá como consecuencia el inadecuado manejo inicial y la persistencia o aparición
sintomatología neurológica con la posibilidad de provocar terribles consecuencias a causa de la
inestabilidad cervical.
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