Dr. José Alberto Torres Hernández

Gerente Alergología

Hospital Pediátrico Dr. Hugo Mendoza

CASO CLINICO

Niño de 8 años, procedente de Neyba. Padres sanos.

No antecedentes médico-quirúrgicos ni familiares de interés.

Motivo de consulta: 4-5 episodios de edema en labios, manos,

tobillos y piés en los últimos 2 años.

No urticaria, síntomas respiratorios, digestivos ni cardiovasculares.

Episodios espontáneos, no asociados a alimentos, medicamentos,

picaduras de insectos, traumatismos etc.

ABORDAJE DIAGNÓSTICO

Examen físico: normal. Asintomático.

Pruebas alérgicas cutáneas (alérgenos alimentarios y

ambientales: negativas.

Analíticas:

* Hemograma, BQ completa, HH. tiroideas, ASO, PCR, Igs: normales.

* 26/03/16 C3: 92 (90-180) C4: 9.8 (10-40)

* 21/04/16 C3: 159 (90-180) C4: 9.2 (10-40)

Fecha C1 inh

(proteína)

C1 inh

(actividad)

C1 q

12/05/16 8 (21-39) 21 (>67%) -

23/08/16 9 (21-39) 8 (>67%) 4.2 (5.0-8.6)

Fecha tP. TTPA Fibrinógeno Factor V

Leiden

11/08/16 15 (12-15) 25 (24-35) 366 (161-465) 2.4 (2.1-3.3)

¿DIAGNÓSTICO?ANGIODEMA

HEREDITARIO

Inmunodeficiencia rara. Complemento 3%.

Prevalencia: 1/50,000 habitantes.

Mayor frecuencia adolescencia y 3ra. década vida.

Autosómica dominante: 80% casos.

20% casos mutación de novo.

Edema circunscrito a capas profundas de la piel, incluido el

tejido celular subcutáneo.

Manos, tobillos, labios, párpados, lengua, genitales,

intestino delgado (cólicos), glotis.

Principal causa de muerte: edema de glotis.

GENERALIDADES

CLASIFICACIÓN

ANGIODEMA POR DÉFICIT DE C1-INHIBIDOR

Hereditario:

I: 85% síntesis disminuida del C1-inhibidor.

II: 15% síntesis normal, actividad deficiente.

Adquirido:

I: asociado a enf. linfoproliferativas y autoinmunes.

II: autoanticuerpos frente a C1-inhibidor.

III: asociado a infecciones.

FISIOPATOLOGÍA

C1-INHIBIDOR

Glicoproteína 105 kDa.

Flia. de las Superpinas.

Síntesis fundamental en hepatocitos.

(Monocitos/macrófagos, microglia, placenta,

fibroblastos, células endoteliales)

Acción inhibitoria sobre 4 Sistemas:

Complemento

Fibrinólisis

Coagulación

Contacto

Bradiquinina

Mediador inflamatorio que produce relajación del

músculo liso, quimiotaxis de neutrófilos e

incrementa la dilatación y permeabilidad capilar.

La bradiquinina es

responsable de la

permeabilidad capilar

en el Angioedema.

SINTOMAS

Angioedema más frecuente en zona periorbitaria, labios,

manos, piés y garganta.

Edema autolimitado: 48-72 horas.

Vías respiratorias: puede ser breve, pero letal.

Sistema Digestivo: náuseas, vómitos, diarrea leve por

líquido del edema de la pared intestinal. dolor abdominal tipo

cólico (reiterativos sin causa aparente).

Diagnostico diferencial: Apendicitis.

Sistema genitourinario: tenesmo vesical simula ITU, edema pene, vulva.

FACTORES DESENCADENANTES

Estrés emocional.

Traumatismos: consulta dental, ginecólogo, endoscopia….

Infecciones: IRAs, H. pylori.

Menstruación.

Estrógenos.

IECAs.

Idiopático: 50%.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Criterios clínicos:

Angiodema subcutáneo, inflamatorio, autolimitado, sin urticaria, recurrente,

recurrente de > 12h de evolución.

Dolor abdominal, con remisión espontánea, sin etiología clara, recurrente de

>6h evolución.

Edema laríngeo recurrente.

Criterios de laboratorio:

Niveles de C1-inh. <50% de lo normal, en 2 determinaciones con 1 mes de

diferencia, con el paciente asintomático, después del 1er año de vida.

Función de C1-inh. <50% de lo normal, en 2 determinaciones con 1 mes de

diferencia, con el paciente asintomático, después del 1er año de vida.

Identificación de mutación genética.

DIAGNÓSTICO: 1 CRITERIO CLÍNICO + 1 CRITERIO LABORATORIO

TRATAMIENTO

Objetivo: disminuir o evitar el edema, especialmente en

vías respiratorias superiores.

• Ataques agudos.

• Profilaxis a corto y largo plazo.

C1 inhibidor ó Berinert ®

• Aumenta los niveles de C1-inh a los 60-90 min y de C4 a

partir de las 2 horas.

• Tratamiento de elección en los ataques agudos.

• Profilaxis a corto y largo plazo, en pacientes con fallo en

tratamiento con andrógenos atenuados y/o antifibrinolíticos.

• Dosis: 20 Ud./kg IV. Vida media: 32-46 h.

• Efectos adversos: cefalea, fiebre, náuseas, dolor

abdominal, vómitos, diarrea.

Tratamiento de ataques agudos

Plasma fresco congelado:

• Controversias en su uso.

• Reemplazo de C1-inh. pero con riesgo de empeoramiento

del AE al transfundir proteasas plasmáticas que son

sustrato de péptidos relacionados con el AE.

Nuevos tratamientos biológicos:

Ecallantide (Kalbitor®):

Inhibidor específico de la calicreína plasmática

Episodios agudos.

Administración SC. 3 iny de 10 mg.

Uso hospitalario.

Icatibant (Firazyr®):

Antagonista competitivo del receptor β2 de la bradiquinina.

Administración SC. 1 iny. de 30 mg.

Efectos adversos locales lugar inyección.

Andrógenos atenuados:

• Danazol: 200 mg c/8 h.

• Estanozolol: 2 mg c/8 h.

• Aumentan la producción de C1-inh a nivel hepático y de

enzimas implicadas en la degradación de la bradiquinina.

• Efectos adversos: virilización y hepatotoxicidad.

• Contraindicado en niños retraso del crecimiento.

• No en episodios agudos.

Tratamiento profilaxis a corto y largo plazo.

Antifibrinolíticos: Acido Tranexámico.

• Inhiben la activación del plasminógeno, evitando el

consumo del C1-inh.

• Disminuye el número y severidad de los ataques, pero con

menor efectividad que los andrógenos atenuados.

• Profilaxis a corto y largo plazo.

• Efectos adversos dosis-dependientes.

• Riesgo de neoplasias en la retina.

• Favorece desarrollo de tromboembolismo.

• Análisis frecuente de los t. de coagulación.

C1 inhibidor ó Cinryze ®

• Concentrado nanofiltrado pasteurizado libre de partículas

virales.

• Dosis: 20 Ud/kg IV.

• Aprobado para profilaxis, pero no en episodios agudos.

Situaciones especiales

Embarazo:

Contraindicados los andrógenos atenuados.

Se recomienda el uso de antifribrinolíticos.

Se han utilizado los concentrados de C1-inh sin efectos adversos.

Anticoncepción:

Utilizar únicamente los que contienen progestágenos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Etiología alérgica: alimentos, medicamentos, picaduras de

himenópteros.

Autoinmunes: LES, Polimiositis, Dermatomiositis.

Enfermedades tiroideas.

Síndrome de la vena cava superior.

Triquinosis.

Queilitis y enfermedad de Melckerson-Rosenthal.