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Dr. José María García Acuña
Servicio de Cardiología y Unidad Coronaria
Hospital Clínico y Universitario de Santiago
Beneficios del tratamiento del IAM
Prevención Secundaria en el SCA 1. Situación Actual del SCA en España.
2. Control de los Factores de Riesgo Cardiovascular.
3. Tratamiento antitrombótico: Antiagregantes plaquetarios
4. Betabloqueantes.
5. Control de los lípidos: Estatinas.
6. Control del eje Renina-Angiotensina.
7. Antialdosterónicos.
5,136 (6.0%)
No-clasificable
115,752 síndromes coronarios
agudos en España en 2013
32,611 (38.2%)
SCA con
elevación ST
47,579 (55.8%)
SCA Sin Elevación ST
69,397 (81.3%)
Infarto de miocardio
15,929 (18.7%)
Angina inestable
8,206 (11.8%)
Muerte a 28-
días
30,426 (38.7% de IAM, 26,3% de
SCA)
Muertes pre-hospitalarias
454 (2.9%)
Muertes Intra-
hospitalarias
85,326 (73.7%)
Pacientes
hospitalizados
Dégano IR. Rev Esp Cardiol. 2013; 66: 472-481.
SCA en España-2013
Contribución de la mortalidad CV a la esperanza
de vida en España de 1980 a 2009
García González JM, et al. Rev Esp Cardiol 2013. on line
Mujeres 1980-2009 Varones 1980-2009
Estilo de Vida Prevención
Organización asistencial Tratamiento
INCORPORACIÓN INNOVACIÓN
Mortalidad por cardiopatía isquémica
España 1950-2014
Dégano IR. Rev Esp Cardiol. 2013; 66: 472-481.
Evolución de la letalidad a 28 días.
Primer IAM con onda Q.
Girona 1978-2006
-7-
4,2
8,1
6,5
18,4
12,8
9,5
12,7
0
5
10
15
20
1978-81 1982-85 1986-89 1990-93 1994-97 1998-01 2002-06
Exitus
n=326 n=502 n=612 n=590 n=526 n=565
n=739
%
P <0.001
51% fármacos
38% proc. invasivos
Sala C. Am Heart. J 2011; 62:444-50
Contribución en el descenso de
mortalidad por cardiopatía
isquémica1988-2005
Tratamiento del infarto de
miocardio 47%
Modificación de los factores
de riesgo 50%
Tratamientos
fase aguda del IAM
47%
Control factores de
riesgo cardiovascular
50%
Flores-Mateo G. Rev Esp Cardiol. 2011
Mortalidad por Cardiopatía
Isquémica. Modelo IMPACT en
España (1988-2005)
Modificación en la
prevalencia de factores de
riesgo modifica la incidencia
de cardiopatía isquémica
Descenso colesterol LDL
Incremento obesidad
Mejor control de
hipertensión arterial FEMALE
LDL cholesterol (mg/dL)
density
0 50 100 150 200 250 300 350
0.0
00
0.0
04
0.0
08
0.0
12
p-value<0.001
199520002005
MALE
LDL cholesterol (mg/dL)
density
0 50 100 150 200 250 300 350
0.0
00
0.0
04
0.0
08
0.0
12
199520002005
p-value<0.001
Hombres
Mujeres
Grau M. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007
Distribución del colesterol de LDL en la población de 35-74 años de
Girona
Cambios en la prevalencia de factores de riesgo
de CI (1995-2010)
Prevención Secundaria en el SCA 1. Situación Actual del SCA en España.
2. Control de los Factores de Riesgo Cardiovascular.
3. Tratamiento antitrombótico: Antiagregantes plaquetarios
4. Betabloqueantes.
5. Control de los lípidos: Estatinas.
6. Control del eje Renina-Angiotensina.
7. Antialdosterónicos.
11
TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO
PREVENCION SECUNDARIA DEL SCA
• 1. COMBINACION DE ASPIRINA Y CLOPIDOGREL.
• 2. LIMITACIONES DEL CLOPIDOGREL.
• 3. NUEVOS FARMACOS ANTITROMBOTICOS.
• 4. PROLONGACION DE LA DOBLE ANTIAGREGACION.
– Evidencias a favor de prolongar la doble antiagregación.
• CAPRIE
• CHARISMA
• TRAP 2ºP TIMI 50
– Ensayos en marcha.
Unico tratamiento
antiagregante Doble terapia
antiagregante IPA mas alto
+ 60% + 38% + 32%
Relativa
reducción de
accidentes
isquémicos
Incremento
relativo de las
complicaciones
hemorragicas
La progresión del tratamiento antiplaquetario
100
80
60
40
20
0 Placebo APTC1 CURE2 TRITON-TIMI 383
Aspirin
–25% Aspirin +
clopidrogrel
–20% Aspirin +
prasugrel
–19%
1Antiplatelet Trialists’ Collaboration. BMJ 1994;308:81–106 2Yusuf S, et al. N Engl J Med 2001;345:494–502
3Wiviott SD, et al. N Engl J Med 2007;357:2001–15
Clopidogrel en la enfermedad cardiovascular
COMMIT†
(CCS-2)
CAPRIE§
Lancet 1996
MI/Stroke/PAD High-Risk
Vascular Disease
STEMI
STEMI Agudo Prevención 2o Prevention 1ª UA/NSTEMI
PCI UA/NSTEMI
+ Beneficio + Beneficio
1 Año 1 Año
+ Beneficio
1-3 Años 30 Días
+ Beneficio
CLARITY* CURE† CREDO† CHARISMA†
*Clopidogrel vs. placebo. †Clopidogrel + ASA. §Clopidogrel vs. ASA.
CLARITY
20%CV death/MI/
re-isch
COMMIT
9%death/MI/stroke
18.4%CV
death/MI/
stroke
26.9%
death/MI/
stroke
8.7% risk
reduction
death/MI/
stroke
7%CV
death/MI/
stroke
ICP
3.5 años
Beneficio en pacientes
solo sintomaticos
Limitaciones de las actuales Thienopiridinas
• Lento inicio y prolongado pretratamiento
para ser eficaz en la PCI.
• Irreversibilidad de su efecto y el sangrado
(especialmente relacionado con la CABG)
• Niveles modestos de IPA
• Respuesta variable
- 6
- 5
- 4
- 3
- 2
0 5 10 15 20 25 30
Momento de la Dosis de carga de clopidogrel (Horas antes de la ICP)
Placebo
Clopidogrel
P = 0.020
CREDO: Momento de Dosis de carga de
Clopidogrel y riesgo de MACE
Steinhubl SR et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47:939-943.
Adapted from Angiolillo DJ et al. Am J Cardiol. 2006;97:38-43.
Individual Response Variability to Dual Antiplatelet
Therapy in the Steady State Phase of Treatment
% Platelet Aggregation (LTA-ADP 20mmol/L)
97.5
92.5
87.5
82.5
77.5
72.5
67.5
62.5
57.5
52.5
47.5
42.5
37.5
32.5
27.5
22.5
17.5
12.5
7.5
2.5
20
15
10
5
0
Nu
mb
er
of
Pa
tie
nts
Bleeding risk Ischemic risk
Born aggregation
PlateletworksTM
Flow cytometry
PFA-100®
Chrono-log impedance
aggregometry
Multiplate®
VerifyNowTM
Métodos para medir la función plaquetaria
Variabilidad Respuesta Clopidogrel :
Aumento de la Dosis (300 mg vs. 600 mg)
Gurbel PA et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45:1392-1396.
0
3
6
9
12
15
18
21
24
27
30
33
≤-30 (-30,-20]
(-20,-10] (-10,0]
(0,10] (10,20]
(20,30] (30,40]
(40,50] (50,60]
(60,70] > 70
300 mg Clopidogrel
600 mg Clopidogrel
D Agregacion (Agregacion inducida por 5 µM ADP ) en 24 Hr
Pacie
nets
(%
) Resistencia = 28% (300 mg)
Resistencia = 8% (600 mg)
Otra Respuesta a la Variabilidad del Clopidogrel:
Cambiar el agente
Sankyo Ann Report 1999;51:1.
Prasugrel
Pro-droga
Oxidacion (Citocromo P450)
HOOC
* HS
N
O
F
Metabolito Activo
N
S
O
F
O
Hydrolisis (Esterasas)
N
S
O
C H 3
C O
F
O N
S
O
Cl
O CH3 C
Clopidogrel
85% Metabolitos
Inactivos
Esterases
N
S
O
Cl
O CH3 C
O N
S
O
Cl
O CH3 C
Metabolito Activo
HOOC
* HS
N
O
Cl
OCH3
Herbert JM, Savi P. Sem Vasc Med. 2003;3:113-122.
OH
OH
O
OH
N
F
S
NH
NN
N
N
F
Ticagrelor es una ciclo-pentil-triazolo-pirimidina (CPTP)
Study Design
Double-blind
ACS (STEMI or UA/NSTEMI) & Planned PCI
ASA
PRASUGREL
60 mg LD/ 10 mg MD
CLOPIDOGREL
300 mg LD/ 75 mg MD
1o endpoint: CV death, MI, Stroke
2o endpoints: CV death, MI, Stroke, Rehosp-Rec Isch
CV death, MI, UTVR
Stent Thrombosis (ARC definite/prob.)
Safety endpoints: TIMI major bleeds, Life-threatening bleeds
Key Substudies: Pharmacokinetic, Genomic
Median duration of therapy - 12 months
N= 13,600
Wiviott SD et al AHJ 152: 627,2006
0
5
10
15
0 30 60 90 180 270 360 450
HR 0.81
(0.73-0.90)
P=0.0004
Prasugrel
Clopidogrel
Días
En
dp
oin
t (%
)
12.1
9.9
HR 1.32
(1.03-1.68)
P=0.03
Prasugrel
Clopidogrel 1.8
2.4
138
eventos
35
eventos
Balance de
Eficacia y Seguridad
Muerte CV /IM / Ictus
TIMI Mayor
Hemorragia No CABG
NNT = 46
NNH = 167
Wiviott SD et al NEJM 357: 2001, 2007
Mecanismo de acción
Ticagrelor se une a un área distinta del sitio de unión del ADP
ADP se une pero no activa el receptor Receptor permanece intacto
tras la disociación
Receptor P2Y12 de la
plaqueta
ticagrelor
Sitio de unión del ADP
Ticagrelor: Propiedades farmacodinámicas
• Se une directamente al receptor P2Y12 e
interacciona reversiblemente con el receptor,
para prevenir la activación y agregación
plaquetaria (las tienopiridinas se unen
covalentemente al sitio de unión del receptor
P2Y12 del ADP para el resto de la vida de la
plaqueta).
Husted S, et al. Eur Heart J. 2006;27:1038–1047.
Gurbel PA, et al. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2009;5(8):989–1004.
Van Giezen JJ, et al. J Thromb Haemost. 2009;7:1556-1565.
25
Confidential for AstraZeneca Discussion Purposes Only
Ticagrelor inhibits adenosine uptake via
the nucleoside transporter ENT-1
• In addition to its antiplatelet
effects via the P2Y12 receptor,
ticagrelor also enhances local
adenosine response by inhibition
of the ENT-1 transporter1–5
• Enhanced local adenosine
response may result in:
– Additional inhibition of platelet
aggregation/activation*3
– Cardioprotection6
– Vasodilation5,7,8
– Modulation of inflammation
– Dyspnoea7
*See figure. Figure adapted from Nylander S, et al. (2013).
AC, adenylyl cyclase; ADP, adenosine diphosphate; cAMP, cyclic adenosine monophosphate; ENT, equilibrative nucleoside transporter.
References in slide notes.
Red blood cell
Adenosine
cAMP Platelet
ADP
ENT-1
Ticagrelor
AC
Gi Gs
A2A P2Y12
Platelet activation/aggregation
Estudio PLATO
Estudio PLATO:
• 43 países
• 862 centros
• 18.624 pacientes
43 paises
862 centros
El estudio PLATO analizó la hipótesis de que…
ticagrelor estaría asociado a un riesgo menor de recurrencia de
acontecimientos trombóticos en una amplio espectro de pacientes con SCA en
comparación con clopidogrel y que esto se lograría con una tasa de
hemorragia clínica y un perfil de seguridad global aceptables
18.624 pacientes
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.
PLATO: Diseño del estudio
Estrategia de tratamiento inicial:
SCASEST (riesgo moderado/alto) y SCACEST (si PCI primaria).
Todos recibiendo AAS. Pre-tratados con Clopidogrel o no.
Aleatorizados en <24 horas desde evento índice (N=18.624)
180-mg dosis de carga
+ 90-mg /12h mantenimiento
(90mg adicional si PCI >24 horas)
• Manejo farmacológico (n=5.216 — 28,0%)
• Manejo invasivo (n=13.408 — 72,0%)
Ticagrelor (n=9.333) Clopidogrel (n=9.293) 300-mg dosis carga
(o 600-mg a discreción del investigador);
+ 75-mg día mantenimiento
Objetivo Primario de eficacia: Combinado de Muerte CV + IM
(excluyendo IM silente) + Ictus
Objetivo Primario de Seguridad: sangrado mayor total‡
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.
James S, et al. Am Heart J. 2009;157:599–605.
6-12 meses de tratamiento
* Se aleatorizarón pacientes con IMCEST programados para ICP primaria; sin embargo, podían no
haber sido sometidos a ICP.
† Se permitía una dosis de carga de 300 mg de clopidogrel en pacientes no tratados previamente con
Clopidogrel, permitiéndose una dosis adicional de 300 mg más a discreción del investigador.
‡ El estudio PLATO amplió la definición de hemorragia mayor para ser más completa comparada con los
estudios previos realizados en los pacientes con SCA. El criterio principal de valoración de la
seguridad fue la primera ocurrencia de cualquier acontecimiento hemorrágico mayor.
Wallentin L, Becker RC, Bujah A, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.
Supplement to: Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.
Ficha técnica Brilique (Ticagrelor) 90 mg comprimidos.
Ticagrelor en el Estudio PLATO redujo significativamente la variable
combinada de mortalidad CV, IM e ictus comparado con clopidogrel
Clopidogrel
Ticagrelor
9.291
9.333
Meses tras aleatorización
8.521
8.628
8.362
8.460
8.124 6.650
6.743
5.096
5.161
4.047
4.147 8.219
0 2 4 6 8 10 12
12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
Incid
en
cia
A
cu
mu
lad
a (
%) 11.7
9.8
0–30 Días
4.8
5.4
0–12 Meses
Ticagrelor
Clopidogrel
P=0,045
HR: 0.88 (95% CI, 0.77−1.00)
0,6%
RRA
12%
RRR
P <0,001
HR: 0.84 (95% CI, 0.77–0.92)
1,9%
RRA
16%
RRR
Ambos grupos incluían AAS.
Ticagrelor Clopidogrel
P=0,005
HR: 0.84 (95% CI, 0.75–0.95)
0 2 4 6 8 10 12
6
5
4
3
2
1
0
7
Inc
ide
nc
ia A
cu
mu
lad
a (%
)
5.8
6.9
Infarto de Miocardio
10 12
Ticagrelor Clopidogrel
P=0,001
HR: 0.79 (95% CI, 0.69–0.91)
0 2 4 6 8
6
4
3
2
1
0
4.0
5.1
7
5
Muerte Cardiovascular
Inc
ide
nc
ia A
cu
mu
lad
a (%
)
PLATO Ticagrelor redujo además los criterios secundarios de
valoración de la eficacia la incidencia de IM y muerte CV
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057. Supplement.
Ficha técnica Brilique (Ticagrelor) 90 mg comprimidos.
1,1%
RRA
16%
RRR
1,1%
RRA
21%
RRR
Meses después de la aleatorización Meses después de la aleatorización
La tasa de ictus de Ticagrelor no fue significativamente diferente de Clopidogrel
(1,5% frente a 1,3%), P=0,225. Ambos grupos incluían AAS
PLATO: Sangrados según criterios del estudio
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.
† Se muestran la razón de riesgo de todos los criterios de seguridad, excepto las hemorragias que requirieron una transfusión de concentrados de eritrocitos, para las que se muestran los
cocientes de probabilidad. La p calculada con el test exacto de Fisher.
PLATO - No Invasivo
Mortalidad por cualquier causa
Días desde aleatorización
10
8
6
4
2
0
Mo
rta
lid
ad
po
r c
ua
lqu
ier
ca
us
ay (
%)
Intención de manejo no-invasivo
Ticagrelor (n=2.601)
Clopidogrel (n=2.615)
HR (95% CI) = 0.75(0.61–0.93); p=0.010
Intención de manejo invasivo
Ticagrelor (n=6.732)
Clopidogrel (n=6.676)
HR (95% CI) = 0.81 (0.68–0.95)
0 60 120 180 240 300 360
6.1%
8.2%
3.9%
5.0%
p interacción = 0.64
James SK et al. BMJ 2011; 342:d3527;
Wallentin L et al. N Engl J Med 361:1045-57
El beneficio con ticagrelor en la variable principal de eficacia, es consistente
para todos los pacientes, independientemente del tipo de manejo
PLATO SCACEST Análisis de sensibilidad en pacientes diagnosticados con SCACEST
•El análisis de sensibilidad se llevó a cabo para buscar consistencia en los resultados
utilizando definiciones diferentes de la población SCACEST/IAMCEST total. - Además de los 7.544 pacientes con un diagnóstico inicial de SCACEST (incluyendo BRIHH), otros 886 pacientes
fueron diagnosticados con SCACEST/IAMCEST al alta.
P valor
(interacción) HR (95% CI)
Mejor Ticagrelor Mejor Clopidogrel
0.5 1.0 2.0 0.2
0.91
0.89 (0.59–1.34)
0.87 (0.74–1.02)
0.67 (0.44–1.02)
Steg PG et al. Circulation 2010;122:2131–2141
Ticagrelor
Clopidogrel
14.5 14.5
8.9 10.4
8.4 12.5
720
6824
886
n
Criterio de valoración
principal a los 12 meses (%) HR
(95% CI) Características
BRIHH inicial
Elevación persistente del ST inicial
Diagnóstico de SCACEST al alta
Definición de SCACEST
“Cuando cualquiera de estos 3 criterios fueron utilizados para definir el IAMCEST (n=
8.430), ticagrelor redujo la variable principal en forma significativa (HR 0.85; 95% IC,
0.74-0.97; P=0.02)”
PLATO - Diabetes
Objetivo Primario según presencia de DM
Días desde aleatorización
Mu
ert
e C
V, IM
o
ictu
s (
%)
14.1%
16.2%
8.4%
10.2%
Diabetes
Ticagrelor (n=2326)
Clopidogrel (n=2336)
HR (95% IC) = 0.88(0.76–1.03)
No diabetes
Ticagrelor (n=6999)
Clopidogrel (n=6952)
HR (95% IC) = 0.83(0.74–0.93)
0 60 120 180 240 300 360
20
15
10
5
0
p interacción = 0,49
El beneficio del tratamiento con ticagrelor se apreció independientemente del
diagnóstico de diabetes (p=0,49)
James S, et al. Eur Heart J 2010;31:3006–3016.
Muerte CV / IM / Ictus
PLATO Renal Objetivo Primario de Eficacia según CrCl
CrCl: Aclaramiento de creatinina
James S, et al. Circulation 2010;122:1056–1067.
En la medida en que empeora la función renal, se incrementa la
eficaca de ticagrelor
Muerte CV / IM / Ictus
Ticagrelor Mejor Clopidogrel Mejor
Riesgo de muerte CV, IM o Ictus
HR (95% IC)
30
40
50
60
70
80
90
100
CrCl
(mL/min)
0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 0.4
Estudio PLATO
Resumen resultados
• En el Estudio PLATO, ticagrelor redujo significativamente el criterio compuesto de
muerte CV, IM o ictus frente a clopidogrel a 1 año (1,9% RRA, 16% RRR, P<0,001,
NNT=54).
• Ticagrelor redujo significativamente el IM frente a clopidogrel (16%).
• Ticagrelor redujo significativamente la mortalidad CV frente a clopidogrel (1,1% RRA,
21% RRR, p=0,001).
• En el Estudio PLATO, por cada 91 pacientes con SCA tratados con ticagrelor durante 1
año, en lugar de con clopidogrel, se evitaba 1 muerte CV (NNT=91).
• La reducción del riesgo absoluto con ticagrelor frente a clopidogrel empieza pronto y se
mantiene durante el año que dura el régimen de tratamiento del estudio.
• El beneficio de ticagrelor respecto a clopidogrel se refleja de forma consistente en los
sub-análisis realizados.
• No hubo diferencias en los sangrados graves (excepto en los no relacionados con
CABG)
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.
James S, et al. Circulation 2010;122:1056–1067.
James S, et al. Eur Heart J 2010;31:3006–3016.
Steg PG et al. Circulation 2010;122:2131–2141
Cannon CP, et al. Lancet. 2010;375:283-293.
James SK, et al. BMJ. 2011 Jun 17;342:d3527. doi: 10.1136/bmj.d3527.
BRILIQUE: Ficha técnica de Brilique (Ticagrelor) 90 mg comprimidos
SCACEST: ANTIAGREGACION
O´Gara. J Am Coll Cardiol. 2013; 61:e78-140
40
TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO
PREVENCION SECUNDARIA DEL SCA
• 1. COMBINACION DE ASPIRINA Y CLOPIDOGREL.
• 2. LIMITACIONES DEL CLOPIDOGREL.
• 3. NUEVOS FARMACOS ANTITROMBOTICOS.
• 4. PROLONGACION DE LA DOBLE ANTIAGREGACION.
– Evidencias a favor de prolongar la doble antiagregación.
• CAPRIE
• CHARISMA
• TRAP 2ºP TIMI 50
– Ensayos en marcha.
41
Evidence for clinical benefit of
extended DAPT
• CAPRIE[CAPRIE steering committee 1996]
– Clopidogrel monotherapy significantly reduced the risk of CV death, MI or stroke
in patients with recent MI, recent stroke or symptomatic PAD compared with ASA
after a mean follow-up of 1.9 years
• CHARISMA: Post-hoc subgroup analysis[Bhatt 2007]
– Clopidogrel + ASA continued to reduce the risk of CV events beyond 1 year of
treatment in patients with symptomatic CV disease
• TRA2oP-TIMI 50: Pre-specified subgroup analysis[Scirica 2012]
– Vorapaxar added to ASA a thienopyridine reduced the risk of CV events after
3 years of treatment in patients with a prior MI
– Bleeding was increased but a significant overall net clinical benefit was observed
ASA, acetylsalicylic acid; CV, cardiovascular; DAPT, dual antiplatelet therapy; MI, myocardial infarction; PAD, peripheral artery disease.
Bhatt DL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1982–1988; CAPRIE steering committee. Lancet 1996;348:1329–1339;
Scirica SM, et al. Lancet 2012;380:1317–1324.
Población RR (95% CI) p value
AT Documentada 0.88 (0.77, 0.998) 0.046
(n=12153)
Solo FR 1.20 (0.91, 1.59) 0.20
(n=3284)
Población Global* 0.93 (0.83, 1.05) 0.22
(n=15603)
Estudio CHARISMA. Objetivo Primario (IM/Ictus/Muerte
CVC). Grupos Pre-especificados
* Test de heterogenicidad (p=0.045) in análisis de subgrupos pre-especificados
(AT Documentada y FR).
AT=Aterotrombosis
0.6 0.8 1.4 1.2 Clopidogrel + ASA
Mejor Placebo + ASA
Mejor
1.6 0.4
Adapted from Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, et al. 2006, in press.
43
PEGASUS-TIMI 54: Rationale and
study aim
• The use of DAPT has been shown to further reduce the risk of
ischaemic events versus ASA alone in patients with ACS[Yusuf 2001;
Sabatine 2005]
• However, the optimal duration of DAPT remains to be determined
• Although landmark trials showed a continued accrual of benefit
beyond the immediate period following the ACS, the approximate
duration of trials was only 1 year[Antman 2008; Yusuf 2001; Wallentin 2009]
• The PEGASUS-TIMI 54 study was designed to:[Bonaca In press]
– Investigate the efficacy and safety of ticagrelor in patients with a history of MI
(within 1–3 years) and at least one additional thrombotic risk factor
ACS, acute coronary syndromes; ASA, acetylsalicylic acid; DAPT, dual antiplatelet therapy; MI, myocardial infarction.
Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol 2008;51:2028–2033; Bonaca MP, et al. Am Heart J 2014;In press;
Sabatine MS, et al. N Engl J Med 2005;352:1179–1189; Yusuf S, et al. N Engl J Med 2001;345:494–502;
Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:1045–1057.
44
PEGASUS-TIMI 54: Study design
Stable CAD patients with prior MI 1–3 years ago AND
at least one additional atherothrombosis risk factor*
(n=21,000)
Ticagrelor 60 mg BID
+ ASA 75–150 mg/day
Minimum of 12 months follow up:
Every 4 months in Year 1,
then semi-annually
Primary efficacy endpoint: CV death, MI or stroke
Primary safety endpoint: TIMI-defined major bleeding
Placebo
+ ASA 75–150 mg/day
Ticagrelor 90 mg BID
+ ASA 75–150 mg/day
*Age ≥65 years, diabetes, second prior MI, multivessel CAD or chronic non-end stage renal disease.
ASA, acetylsalicylic acid; BID, twice daily; CAD, coronary artery disease; CV, cardiovascular;
MI, myocardial infarction; TIMI, Thrombolysis in Myocardial Infarction.
Bonaca MP, et al. Am Heart J 2014;In press.
45
Tratamiento del SCA: Un peligroso
equilibrio
Selección cuidadosa del paciente
– Edad, Sexo, Historia de
hemorragias, bajo peso,
Insuficiencia renal
Beneficio clínico de la droga
Reduce la mortalidad
Complicaciones
Hemorrágicas
Aumenta la mortalidad
