DR. JUAN CARLOS MOREIRA HOLGUÍN

1

FEMENINO. 22 AÑOS. ORIGINARIA DE MÉXICO DF. RESIDENTE DE MÉXICO DF. CASADA. OCUPACIÓN, ACTRIZ. ESCOLARIDAD, LICENCIATURA. HABITA EN CASA PROPIA, CON

TODOS LOS SERVICIOS.

2

INGESTA, REDUGRASS Y DERMOGRASS DESDE HACE CASI 10 MESES, PARA BAJAR DE PESO.

3

REDUGRASS DEMOGRASS

HINOJOGLUCOMANDUNPICOLINATO DE CROMONOPALJARCINIA CAMBODIACOLA DE CABALLORUDAROMEROCELULOSA MICROCRISTALINAHOJA DE SENTALCOESTEREATO DE MAGNESIODIOXIDO DE SILICIO

SECROPIA POSTOSIFOLIBERTPAULINA CAPANACITUS LIMENTAFICUS INDICAMANOBIUN VULGARIALISMA PLÁNTAGOAQUÍLEA MELOCOLIUM

PADRE VIVO APARENTEMENTE SANO. MADRE CON CRISIS DE POLIARTRITIS

INFLAMATORIA HACE 30 AÑOS, SIN LLEGAR A DIAGNÓSTICO Y SIN TRATAMIENTO ESPECÍFICO.

ABUELOS MATERNOS CON HAS Y DM2. TIO MATERNO CON CÁNCER DE

ESTIRPE NO ESPECIFICADA, VIVO. HERMANAS VIVAS SANAS, SIN

DESCENDENCIA.

4

GESTAS 0. PARAS 0. ABORTOS 0. FUM: 5 DÍAS ANTES DE SU INGRESO. CICLOS DE 2-4 DÍAS, IRREGULAR,

DISMENORREICA. MENARCA A LOS 12 AÑOS DE EDAD. CITOLOGÍA CERVICAL HACE CASI 1 AÑO,

NORMAL. CONIZACIÓN HACE 2 AÑOS POR DISPLASIA CERVICO-UTERINA.

UN MES PREVIO CON INFECCION VAGINAL TRATADA.

USG MAMARIO HACE 1 AÑO, NORMAL. ANTICONCEPTIVOS ORALES.

5

ATOPIAS NO ESPECIFICADAS. SALMONELOSIS HACE 1 MES,

TRATADA CON ANTIBIÓTICO (CIPROFLOXACINO) POR 8 A 10 DÍAS.

PÉRDIDA DE CABELLO INESPECÍFICO.

6

PADECIMIENTO INICIA HACE APROXIMADAMENTE 7 DÍAS CON DIARREAS EN 12-15 OCASIONES SIN MOCO NI SANGRE, QUE SE ACOMPAÑAN DE VÓMITOS GASTROBILIARES EN 12 OCASIONES, POR LO CUAL ACUDE A FACULTATIVO QUIEN DECIDE SU INGRESO (EN OTRO HOSPITAL). SE LE DA TRATAMIENTO DE HIDRATACIÓN INTRAVENOSA Y ANTIBIÓTICO (CIPROFLOXACINO).

LUEGO DE 2 DÍAS DE ESTAR HOSPITALIZADA Y CON DESAPARICIÓN DE LOS VÓMITOS Y LAS DIARREAS, PRESENTA DOLOR ABDOMINAL EN HIPOCONDRIO DERECHO TIPO CÓLICO, DE INTENSIDAD MODERADA A SEVERA, QUE SE ACOMPAÑA DE NÁUSEAS.

7

SE LE REALIZA USG DE ABDOMEN SUPERIOR QUE REPORTA UNA COLECISTITIS ALITIÁSICA, POR LO QUE SE LE DECIDE REALIZAR UNA COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA ELECTIVA, AL 4° DÍA DE SU INGRESO, LA CUAL SE EJECUTA SIN NOVEDADES.

8

9

REPORTE DE PATOLOGÍA:

COLECISTITIS ALITIÁSICA.

10

DURANTE SU PRIMER DÍA DE PO INMEDIATO, (EN LA NOCHE) PRESENTA UN CUADRO DE ANSIEDAD, CARACTERIZADO POR ANGUSTIA Y PARESTESIAS GENERALIZADAS, A LO CUAL LE PRECEDE FIEBRE (38.5-39°C) Y ESCALOFRIOS; ADEMÁS PRESENTÓ MALESTAR GENERAL, ASTENIA Y DISURIA.

UN EGO EN EL 2° DÍA DE PO. REPORTA LEUCOCITURIA, PROTEINURIA, ERITROCITURIA (MENSTRUACIÓN), SE DX IVU, Y SE INICIA TRATAMIENTO CON LEVOFLOXACINO 750 MG IV C/24 H (5 DOSIS) Y CEFTRIAXONA 1 GR/IV C/12H (4 DOSIS). DURANTE LAS ÚLTIMAS 48 HORAS PRESENTA VÓMITOS GASTROALIMENTARIOS QUE PROGRESA A GASTROBILIARES EN 5 OCASIONES Y PRESENTA ICTERICIA.

11

LLEGA A URGENCIAS, LUEGO DE 7 DÍAS DE INICIADO EL CUADRO DE SINDROME GASTROENTÉRITIS Y DESPUÉS DE 3 DÍAS DE REALIZADA LA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA, POR COLECISTITIS ALITIÁSICA, ES TRASLADADA A ESTE HOSPITAL.

12

AL EXAMEN FÍSICO, SE OBSERVA ALERTA, ORIENTADA, COLABORADORA, HIDRATADA.

ESCLERÓTICAS ICTÉRICAS, PETEQUIAS PALPEBRALES, ÚLCERAS ORALES, PETEQUIAS EN EL PALADAR, DERRAME CONJUNTIVAL IZQUIERDO; ADENOPATIAS CERVICALES.

DISMINUCIÓN DEL MURMULLO VESICULAR EN AMBAS BASES PULMONARES. RSCS RÍTMICOS.

ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, NO DISTENDIDO, SIN HIPERALGIAS, DOLOROSO EN HIPOCONDRIO DERECHO, HERIDAS QUIRÚRGICAS SIN SIGNOS DE SANGRADO O INFECCIÓN. SE PALPA BAZO Y LÓBULO DERECHO DEL HÍGADO. SIN SIGNOS DE REBOTE, SIN PETEQUIAS O EQUIMOSIS.

13

TA: 114/59 FC: 68 FR: 24 T: 37.2 SAT O2: 88%

14

15

16

LABORATORIOS AL INGRESO

HB 11.4HCTO 33VCM 87.9HCM 30.4PQT 46VPM 8.9

LEU 14.5SEG 87LIN 87

GLU 99BUN 9.2CR 0.6AU 1.9A 2.4

FA 203BIL.T 4.63BIL.D 4.30GGT 120DHL 194

TGP 17TGO 24.4

Ca 7.4P 1.9Na 139K 2.87Cl 109

TP 14.4INR 1.25TPT 41.5TT 19.3

HBsAg(-)ANTI-HBs(-)

ANTI-Hbe(-)

ANTI-HA(-)ANTI-HC(-)

T3 T 35.3

T4 L 1.12T4 9.9

TSH 1.47

17

LABORATORIOS AL INGRESO

TIEMPO IVY 7.5FIBRINÓGENO 482

DÍMERO D: MAYOR DE 10MILPRODUCTO DE DEGRADACIÓN DE LA FIBRINA: 160

RX. TORAX PA. COLANGIORRESONANCIA TOMOGRAFIA DE TORAX Y ABDOMEN

18

19

20

21

22

REPORTE:

AUSENCIA DE LA IMAGEN CORRESPONDIENTE A LA VESÍCULA BILIAR EN RELACIÓN AL ANTECEDENTE DE LA PACIENTE.

HALLAZGOS SUGESTIVOS DE ISQUEMIA DE PREDOMINIO HACIA YEYUNO A CORRELACIONAR EN EL CONTEXTO CLÍNICO Y SI SE CONSIDERA NECESARIO ESTUDIOS DE EXTENSIÓN.

LÍQUIDO LIBRE EN CAVIDAD PERITONEAL. DERRAME PLEURAL BILATERAL

ACOMPAÑADO DE ATELECTASIAS BI-BASALES DE PREDOMINO DERECHO.

23

REPORTE:

DERRAME PLEURAL BILATERAL DEPREDOMINIO DERECHO, CON MÍNIMA ZONA DE CONSOLIDACIÓN ADYACENTE Y PEQUEÑAS ATELECTASIAS LAMINARES BASALES BILATERALES.

HÍGADO AUMENTADO DE TAMAÑO, DENSIDAD HOMOGÉNEA Y CONSERVADA. LÍQUIDO LIBRE PERIHEPÁTICO. AUSENCIA QUIRÚRGICA DE VÍA BILIAR, EN EL LECHO SE OBSERVAN GRAPAS QUIRÚRGICAS. VÍAS INTRA Y EXTRAHEPÁTICAS NORMALES.

PANCREAS NORMAL Y EL BAZO SE ENCUENTRA AUMENTADO DE TAMAÑO (17 CM), HOMOGÉNEO.

AUMENTO DE LA DENSIDAD DE LA GRASA MESENTÉRICA Y HUECO PÉLVICO CON PRESENCIA DE LÍQUIDO LIBRE DE PREDOMINIO EN CORREDERA PARIETOCÓLICA DERECHA Y HUECO PÉLVICO.

24

ICTERICIA CONJUGADA SIN ALTERACIÓN DE VÍAS BILIARES.

TROMBOCITOPENIA CON COAGULOPATÍA.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO 1. NEUMONITIS INTERSTICIAL Y DERRAME PLEURAL BILATERAL.

SINDROME HEPATOESPLENOMEGALIA.

25

26

27

28

BORDE INFERIOR DEL HÍGADO SE EXTIENDE 3-4 CM POR DEBAJO DEL REBORDE COSTAL. ECOGENICIDAD HOMOGÉNEA. VESÍCULA BILIAR NO SE IDENTIFICA. LAS VÍAS BILIARES NO ESTÁN DILATADAS. LAS VENAS PORTA Y SUPRAHEPÁTICAS SON DE DIÁMETRO Y TRAYECTOS NORMALES.

CON LA APLICACIÓN DEL DOPPLER COLOR SE DEMOSTRÓ PERMEABILIDAD DE LA VENA PORTA ASÍ COMO FLUJO HEPATOPORTAL. LAS VENAS SUPRAHEPÁTICAS Y ESPLÉNICAS ESTÁN PERMEABLES, SUS FLUJOS SON DE CARACTERÍSTICAS NORMALES.

LA ARTERIA HEPÁTICA MUESTRA ESPECTRO BIFÁSICO DE BAJA RESISTENCIA (ÍNDICE DE RESISTENCIA DE 0.7). SE SEÑALA LA OCUPACIÓN LÍQUIDA DEL ESPACIO PLEURAL BILATERAL ASÍ COMO EL HUECO PÉLVICO Y CORREDERAS PARIETOCÓLICAS.

29

30

ORINA

CREATININA AL AZAR 121

SODIO AL AZAR 103.4

POTASIO AL AZAR 39.8

PH 6.0

DENSIDAD 1020

UROBILÓGENO NEG

PROTEÍNAS NEG

CETONAS NEG

BILIRRUBINA NEG

CRISTALES URATO AMORFO ESCASO

CILINDROS 12-18

RESTO NORMAL

31

32

33

COLANGIOPANCREATOGRAFIA COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICARETRÓGRADA ENDOSCÓPICA

VÍA BILIAR INTRA Y EXTRA HEPÁTICAS SIN FUGAS NI LESIONES

ESFINTOROTOMÍA SIN COMPLICIONES.

ESÓFAGO Y ESTÓMAGO NORMALES. COLOCACIÓN DE SONDA

NASOYEYUNAL SIN COMPLICACIONES.

34

4 ML DE LÍQUIDO AMARILLO BRILLANTE Y SE ELABORAN 2 FROTIS QUE TIÑEN CON HEMATOXIFILINA EOSINA.

SOBRE UN FONDO FIBRINOIDE, SE OBSERVAN NEUTRÓFILOS, MACRÓFAGOS, CÉLULAS MESOTELIALES REACTIVAS.

DX: CITOLOGÍA NEGATIVA.

35

36

SEGUIMIENTO DE DERRAME PLEURAL CON INFILTRADO INTERSTICIAL. EN COMPARACIÓN CON EL ESTUDIO DEL PRIMER DÍA, PERSISTE EL DERRAME PLEURAL BILATERAL EL CUAL HA INCREMENTADO EN CANTIDAD. HAY IMAGEN EN VIDRIO DESLUSTRADO GENERALIZADO CON PREDOMINIO HACIA LÓBULOS SUPERIORES, CON PATRÓN INTERSTICIAL.

37

38

PRUEBA RÁPIDA DE INFLUENZA

1 2 3 4 5 7 8

TIPO A - - NEG

TIPO B - - NEG

PRUEBAS SEROLÓGICAS

1 2 3 4 5 7 8

VIH - - NEG

HEMOCULT - - NEG

UROCULTIV

- NEG

39

PRUEBAS REUMATOLÓGICAS

VSG 20

C3 59.1

C4 16.4

PCR (+) 1:40

FR NEG

ANA NEG

ANTI-DNA NEG

ANCA NEG

ANTI-Ro NEG

ANTI-La NEG

ANTI-Sm NEG

ANTI-Scl-70 NEG

ANTI-Jo NEG

ANTICUERPOS PROTEINASA-3

-3.5

ANTICOAGULANTE LUPICO 1.24

40

OTRAS PRUEBAS

ANTI-DENGUE IGG NEG

ANTI-DENGUE IGM NEG

ANTI-EPSTEIN BARR NEG

41

ORINA DE 24 HORAS(5° DÍA DE HOSPITALIZACIÓN)

DEPURACIÓN DE CREATININA 130

VOLUMEN 2900

CREATININA SÉRICA 319

CREATININA URINARIA 11.3

PROTEÍNAS TOTALES EN ORINA PERIÓDICA

255.2

PROTEÍNAS TOTALES EN ORINA 8.8

42

BIOMETRÍA HEMÁTICA COMPLETA

1 2 3 4 5 7 8

HB 11.4 10.4 9.6 10.1 10 10.2 11.8 11.9

HCTO 33 29.3 27.7 29.4 28.6 29.2 34.1 34.7

PQT 46 48 100 161 154 189 292 319

LEU 14.5 12.7 12.1 11.3 7.3 12.8 11.2 11.3

SEG 87 79 76 89 83 78 51 55

LINF 10 17 18 9 15 13 40 38

43

0

50

100

150

200

250

300

350

DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7 DIA 8

PLAQUETAS

PLAQUETAS

44

BIOQUÍMICA

1 2 3 4 5 7 8

GLU 99 78 113 151 130 83 76

BUN 9.2 10.8 8.5 11.3 15.3 12.8 11.0

CR 0.6 0.65 0.53 0.56 0.47 0.54 0.54

AU 1.9 2.4 2.5 - - 2.0 -

A 2.4 2.1 2.9 - - 3.2 -

BIL.TBIL.D

4.634.30

2.242.07

1.581.33

- - 0.830.53

-

FA 203 156 217 - - 136 -

GGT 120 - - - - - -

DHL 194 173 207 - - 208 -

TGP 17 13.2 13.4 - - 38 -

TGO 24.4 20.3 17.4 - - 36 -

45

ELECTROLITOS SÉRICOS

1 2 3 4 5 7 8

Ca 7.4 7.3 7.4 8.0 8.3 8.3 -

P 1.9 2.62 3.33 1.86 2.64 3.15 -

Na 139 141 140 137 144 136 135

K 2.87 2.88 3.02 4.28 4.34 3.39 3.23

Cl 109 111 113 108 115 103 101

46

TIEMPOS DE COAGULACIÓN

1 2 3 4 5 7 8

TP 14.4 12.3 12.3 13.7

12.3 12.3 -

INR 1.25 1.1 1.08 1.16

1.16 1.14 -

TPT 41.5 41.3 30.2 28.9

28.9 31.1 -

TT 19.3 - 21.6 26.7

26.7 25.1 -

IVY 7.5 - - - - - -

FIBRIN. 482 - 351 - - - -

D-D +10MIL - - - - - -

PDF 160 - 0 - - - -

ANTITROMBINA III FUNCIONAL

- - 68.4

- - -

LISIS DE EUGLOBINAS - - NEG - - -

47

CITOQUÍMICO DE LÍQUIDO PLEURAL

DÍA 3

COLOR AMARILLO

ASPECTO LIGERAMENTE TURBIO

COAGULACIÓN NEGATIVO

LEUCOCITOS 250

ERITROCITOS 2960

POLIMORFONUCLEARES 85

MONONUCLEARES 15

PROTEÍNAS TOTALES 1400

CLORUROS 117.79

PH 8.0

GLUCOSA 121

DHL 69

48

CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL

DÍA 3

VARIOS SIN CRECIMIENTO

TINCIÓN DE GRAM NO SE OBSERVAN

ANAEROBIOS SIN CRECIMIENTO

PARA HONGOS SIN CRECIMIENTO

49

GASOMETRIA

DÍA 3

PH 7.46

PCO2 29.7

HCO3 21.2

LACTATO 1.2

BE -1.4

ANION GAP 10.7

50

TERAPÉUTICA1 2 3 4 5 7 8

INVANZOME

FIRACNEOM

INVANZOME

FIRACNEOMKCL

MERRENAMIKALOSECFIRAC

TAMIFLU1KCL

ALBCLEXANE

SOLUMEDROL

MERRENAMIKALOSECFIRAC

TAMIFLU1KCL

ALBCLEXANE

SOLUMEDROL

MERRENAMIKALOSECFIRAC

TAMIFLU1KCL

ALBCLEXANE

METICORTEN

ETC ETC

2PQT 1 PQT

TORAOCENTESISCVC

SNYCPRE

RETIRAR SNY

DERRAMES CONJUNTIVALES Y PETEQUIS EN PÁRPADOS

O2TERRES

O2 TERRES

CUADRO CLÍNICO DE 8 DÍAS DE EVOLUCIÓN QUE DEBUTA CON EVACUACIONES DIARREICAS Y EMESIS, PROGRESANDO EN 48 HORAS, CON DOLOR ABDOMINAL INTERPRETADO COMO COLECISTITIS ALITIÁSICA POR LO CUAL SE REALIZA COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA EN EL CUAL SE DESCRIBE COMO HALLAZGO INTRAOPERATORIO LÍQUIDO LIBRE EN CAVIDAD, EVOLUCIONA CON FIEBRE, LEUCOCITOSIS, ANEMIA NORMOCÍTICA NORMOCRÓMICA, TROMBOCITOPENIA E HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA, SE DESCARTA LESIÓN DE VÍA BILIAR O LITO RESIDUAL Y SE DX SEPSIS, SIN EMBARGO EN FORMA PARALELA SE ENCUENTRA NEUMONITIS INTERSTICIAL CON DERRAME PLEURAL QUE PROGRESAN RÁPIDAMENTE EN 48 HORAS, HEPATO-ESPLENOMEGALIA CON LÍQUIDO LIBRE EN HUECO PÉLVICO, DATOS INTERPRETADO COMO POLISEROSITIS, ELEVACIÓN DE DÍMERO D Y PDF SIN ALTERACION EN T.COAG. O CONSUMO DE FIBRINÓGENO, LO CUAL SE SOLICITAN ESTUDIOS INMUNOLÓGICOS Y SE INICIO METILPREDNISOLONA EN BOLO IV. SE HARA PUNCIÓN PLEURAL PARA DRENAJE Y TOMA DE MUESTRA DE LÍQUIDO, ESPERANDO ADEMÁS MEJORAR LA RELACIÓN V/P, CON ESTA MEDIDA. ACTUALMENTE SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE SIN SOPORTE VASOACTIVO SIN SIGNOS DE PERFUSIÓN TISULAR, SE MANTENDRÁ VIGILANCIA ESTRECHA EN CASO DE REQUERIR SOPORTE AVANZADO O COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS. CURSA CON BUENA EVOLUCIÓN EN LA UTI MOTIVO X EL CUAL SE DECIDE SU EGRESO. 51

SINDROME DIARREICO AGUDO. COLECISTITIS ALITIÁSICA. IVU. SINDROME ICTÉRICO

(HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA). ANEMIA NORMOCÍTICA

NORMOCRÓMICA. TROMBOCITOPENIA. HEPATOESPLENOMEGALIA. DERRAME PLEURAL DERECHO. NEUMONITIS INTERSTICIAL.

52

REVISIÓN

53

ES UN IMPEDIMIENTO TOTAL O PARCIAL PARA LA LLEGADA DE BILIS AL DUODENO.

PUEDE CLASIFICARSE SEGÚN LA LOCALIZACIÓN DE LA ALTERACIÓN DEL FLUJO BILIAR EN INTRAHEPÁTICAS (CON O SIN EVIDENCIA DE OBSTRUCCIÓN DE PEQUEÑAS VÍAS BILIARES) O EXTRAHEPÁTICAS.

54

KADOKAWA Y., OMAGARI K.,OHBA K. ET AL. DOES THE DIAGNOSIS OF PRIMARY BILIARY CIRRHOSIS OR AUTOIMMUNE CHOLANGITIS DEPEND ON THE PHASE OF THE DISEASE? LIVER

INTERNATIONAL 2005; 25: 317-324.

55

56

HEPÁTICA O POST-HEPÁTICA? LA COLESTASIS INTRAHEPÁTICA TIENE

UN CUADRO MUY SIMILAR A LA ICTERICIA OBSTRUCTIVA , ES CAUSADA POR DISFUNCIÓN DEL CANALÍCULO BILIAR, POR SEPSIS, HIPERSENSIBILIDAD A DROGAS, NPT, ETC.

57

KRAWITT E. AUTOINMMUNE HEPATITIS. N. ENGL. J. MED. 2006; 354: 54-66

58

59

60

HEPATOCELULAR(ELEVACIÓN DEL TGO)

MIXTA(ELEVACIÓN DEL TGO Y LA FA)

COLESTÁSICA(ELEVACIÓN DE LA FA Y LA BT)

ACARBOSA.ACETAMINOFEN.ALOPURINOL.AMIODARONA.BACLOFEN.BUPROPION.FLUOXETINA.TERAPIA ANTIRETROVIRAL ALTAMENTE ACTIVA.HIERBAS: KAVA-KAVA.ISONIAZIDAKETOCONAZOLLISINPRILLOSARTÁNMETOTREXATEAINEOMEPRAZOLEPAROXETINAPYRAZINAMIDERIFAMPINRISPERIDONASERTRALINEESTATINASTETRACICLINASTRAZODONETROVAFLOXACINAÁCIDO VALPROICO

AMITRIPTILINAAZATIOPRINACAPTOPRILCARBAMAZEPINACLINDAMICINACIPROHEPTADINAENALAPRILFLUTAMIDENITROURANTOINAFENOBARBITALFENITOÍNASULFONAMIDASTRAZODONETRIMETOPRIM/SULFAMETOXAZOLVERAPAMILO

AMOXICILINA/AC. CLAVULÁMICOESTEROIDES ANABÓLICOSCLORPROMAZINAANTICONCEPTIVOS ORALESERITROMICINAESTRÓGENOSIRBESARTANMIRTAZAPINAFENOTIAZINASTERBINAFINATRICÍCLICOS

61