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Dr. Juan Yerandy Ramos Contreras
H.M.C. Dr. Luis Díaz Soto
Tratamiento Endoscópico del Episodio Agudo de
Sangramiento Digestivo Alto de origen no variceal.
Triage y estratificación de riesgo de resangrado y muerte en
pacientes con S.D.A. no variceal
1. Índice de Blatchford (0-23)■ Basado en la evaluación clínica y de
laboratorio.2. Índice de Rockall (0-11)■ Basado en la evaluación clínica y endoscópica.
Clasificación de Forrest
Clase Resangrado Mortalidad
I Ulcus sangrante activo
35% 11%
Ia Sangrado en jet
Ib Sangrado en sábana
II Ulcus sin sangrado activo
IIa Vaso visible
IIb Ulcus con coágulo 10% 7%
IIc Manchas rojas u oscuras < 5% 2%
III Ulcus con la base limpia
Forrest JA et al. Lancet 1974; 2: 394
Relación Forrest-Riesgo de resangrado y
muerte-Tto. endoscópico (Rockall) Clasificación Tto. Endoscópico Riesgo
I Ulcus sangrante activo
Sí Alto
Ia Sangrado en jet
Ib Sangrado en sábana
II Ulcus sin sangrado activo
IIa Vaso visible
IIb Ulcus con coágulo
IIc Manchas rojas u oscuras No Bajo
III Ulcus con la base limpia No
Gut 2002; 51 Suppl 4: iv1; Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843
Alternativas para la limpieza del estómago
■ Utilizar una sonda accesoria (Levine).■ Utilizar un endoscopio terapéutico (canal
amplio, de 6 mm)■ Perfusión de Eritromicina: 3-5 mg/kg o 250
mg i.v. 20-30 min. antes de la endoscopia.■ Cambios en la posición del paciente.■ Disolución y aspiración del contenido
hemático (coágulos frescos).
Métodos de hemostasia endoscópica
1. Inyectoterapia (Vasoconstricción-coagulación-compresión local)
■ Epinefrina■ Polidocanol y sustancias esclerosantes
(cianoacrilato, alcohol absoluto, dextrosa hipertónica, etanolamina)
■ Cloruro de sodio■ Agua destilada■ Otros
Epinefrina
■ Diluida 1:10,000■ Hasta 35-45 ml (15-25
ml) por sesión.■ Se ha observado que
grandes volúmenes no causan daño cardiovascular severo.
Polidocanol y sustancias esclerosantes
■ Están prácticamente en desuso, sustituidos por la epinefrina y los demás métodos, por el daño tisular y el riesgo de perforación con dosis no controladas sobre todo en la mitad alta del estómago, no así en el resto del cuerpo-antro-duodeno.
■ Hasta 2 ml por sesión: de 0,1-0,3 ml por inyección en los 3 ó 4 sitios alrededor de la lesión.
Métodos de hemostasia endoscópica
2. Térmicos
■ Con contacto hístico
-Electrocoagulación
Monopolar
Bipolar o multipolar
-Sonda calefactora
Métodos de hemostasia endoscópica
2. Térmicos (cont.)
■ Sin contacto hístico
-Fotocoagulación
Nd-Yag
Argón
-Argón plasma coagulador (APC)
Métodos de hemostasia endoscópica
2. Térmicos (cont.)Se debe comenzar con 4-5 pulsaciones
(pedalazos) de 30 J cada una inicialmente y si persiste el sangramiento se debe repetir, finalmente si no cesa se darán mantenidas pulsaciones de 15-20 J.
Se debe tener cuidado con la electrocoagulación monopolar pues al no ser superficial, a diferencia de la multipolar, se puede perforar.
Métodos Mecánicos
• Clips:• Suturas mecánicas
helicoidales• Bandas elásticas
Métodos de hemostasia endoscópica.
■ Técnica única: no existe un método único superior a otro de forma evidente
■ Combinación de técnicas
Inyección de adrenalina + termocoagulación
Coffin B et al. Gastrointest Endosc 2002; 56: 174; Frossard JL et al. Gastroenterology 2002; 123: 17; Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843
¿Qué hacer cuando se encuentra un coágulo?
■ Inyección en la base del coágulo con solución salina/epinefrina para promover la hemostasia.
■ Remoción del coágulo mediante aspiración o la técnica de guillotina.
■ Aplicación de método hemostásico térmico o colocación de clips si sangrado subyacente, hasta la formación de una huella.
Bleau BL et al. Gastrointest Endosc 2002. 56: 1-6Ferguson CB et al. Gastroenterolo Clin N Am 2005; 34:607-621.
Protuberancias no sangrantes: (Clasificación de Freeman)
■ Vaso: lesión pálida, similar en su color al del suelo de la úlcera, desde donde protruye, de aspecto traslúcido o perlado.
■ Vaso con coágulo adherido: protruye desde el suelo, pero con un coágulo encima.
■ Coágulo centinela: tapón pigmentado o pequeño coágulo adherido a un suelo plano de la úlcera.
Freeman ML, et al. The non.bleeding visible vessel versus the sentinel clot: natural history and risk of rebleeding.
Gastrointest Endosc 1993;39:359-366.
Factores predictivos de mala hemostasia endoscópica
■ Ulcus de localización bulbar posterior y curvatura menor alta hacia cara anterior
■ Ulcus de tamaño ≥ 2 cm■ Shock al ingreso■ Sangrado activo durante la endoscopia■ Presencia de sangre fresca en estómago■ Hemoglobina sérica < 8 g/dL■ Vaso visible sangrante ≥ 2mm de diámetro