Dr Lionel LamhautRanimation et SAMU Centre Hospitalier Universitaire NeckerParis, France Sdation et analgsie aux urgences et en ranimation

Pourquoi ?Amliorer le confort et la scurit du patient et de son entourage lutter contre la douleur

Permettre actes thrapeutiques ou dinvestigations chirurgie, drainage, fibroscopie. . .

Amliorer consquences physiopathologiques lies des pathologies spcifiques amliorer loxygnation tissulaire

PharmacologieUn prambule obligatoire.

HypnotiqueBenzodiazepine: Midazolam +++Longue dure dactionRisque daccumulation chez I. rnale et obese EtomidateInstallation rapide, courte dure (5-15 min)Meilleure tolrance hmodynamiqueInsuffisance surrnalienne mme aprs injection uniqueDrogue de choix dans lurgence, tat de choc, hypovolmie Ktamine Proprit analgsiqueInteret en ventilation spontaneEffet myocardique +

HypnotiqueThiopenthalDepresseur myocardique +++AccumulationAnticonvulsivantConservation simple PropofolAction rapide, de courte dure - Pas daccumulationOuverture de glotte , effet anticonvulsivantEffet cardiovasculaire +++Syndrome de perfusion au propofol : morbiditPrix

Tous dpresseurs cardio-respiratoires !!!!

AnalgsiquesPalliers OMS 1 et 2 : paracetamol,AINS

MorphiniquesMorphine pour les patients en VS Sufentanyl / Fentanyl si ventilation mcanique

Gaz equimolaire Oxygne Protoxyde dAzote

CuraresSuccinylcholine : curare dpolarisant, dlai daction 60-90 sec existence de contre-indicationsConservation au froid

Rocuronium : curare non dpolarisant, dlai daction rapide 60-90 sec aprs 1,2 mgkg-1 dure prolonge ~ 50 min antagonisation par le suggamadex 16 mgkg-1 IV

Curares non dpolarisants : patient intub, ventil, correctement sdat valuation difficile du degr de sdation

Contre-indication la suxamethoniumAtteinte musculaire squelettique dorigine congenitale.Syndrome de denervation etendu 1semaine apres la Constitution dune paraplegie ou dune tetraplegie et persistant 6 mois.Brules graves durant la phase de rparation. Polytraumatises avec atteinte musculaire durant les premiers jours.(Pas les premieres heures) Notion de dficit congnital homozygote en pseudocholinesterases plasmatiques. Plaie du globe oculaire.Antecedents dallergie au suxamethonium.Antecedents personnels ou familiaux dhyperthermie maligne.

Distinguer douleur, anxit et agitation

DouleurPathologiessoinsPost opratoireTraumatologieIatrogeneEpanchementsPansementsGaz du sangCathter artriel, centralAspiration trachaleVentilation mcaniqueMobilisation, kinsithrapieToiletteImmobilisation prolonge PatientMilieu socio-culturelExprience antrieureAngoisse pralableMONITORER LA DOULEUR !!!!

Patient adulte en VSRecommandations Formalises dExperts 2010 : Sdation et Analgsie en Structure dUrgence Echelles dauto-valuation de lanalgsie

Echelle Visuelle Analogique (EVA, 0-100)

Echelle Numrique (EN, 0-10)

Echelle Verbale Simple (EVS, 0-4)

0Pas de douleur1Faible2Modre3Intense4Atroce

chelles comportementaleschelle de Comfort (pdiatrie) chelle comportementale de douleur (BPS) Patients VMPayen Crit Care Med 2001

Recommandations Formalises dExperts SFAR - SFMU 2010

Evaluation de la sdation du patient adulte Echelle dvaluation du niveau de sdation :

Echelle de Ramsay

Echelle De Sdation (EDS)

S0Pas de sdation, patient bien veillS1Patient somnolent, stimulable verbalementS2Patient somnolent, stimulable tactilementS3Patient non rveillable, comateux

Niveau 1Malade anxieux et agitNiveau 2Malade cooprant, orient et tranquilleNiveau 3Rponse seulement la commandeNiveau 4Vive rponse la stimulation de la glabelleNiveau 5Faible rponse la stimulation de la glabelleNiveau 6Aucune rponse la stimulation de la glabelle

Evaluation de la sdation du patient adulte Monitorage automatisBIS +++Traitement du signal EEGCoutArtefact

Ncessit de prescription du niveau de sdation souhait et de protocole de surveillance

Elaborer des algorithmes dcisionnelsanalgsie, puis sdationPark, Crit Care Clin, 2001

Quand arrter la sdation?Kress, N engl J Med, 2000tude randomise 128 patients VM2 groupes: interruption tous les jours/ en fonction du prescripteur

Protocole plutt que jugement clinique

InterruptionContrlepDure VM (mdiane)4,9j7,3j0,004Dure de sjour en ra(mdiane)6,4j9,9j0,02Complication (n)340,088

Intubation sous Induction en Squence RapideSdation et intubation trachale Systmatiquesauf arrt cardiaque

Objectif double : faciliter le geste assurer le confort du patient

Cahier des charges sdation rapidement rversible en cas de difficult dintubation Minimis le risque dinhalation bronchique et de dsaturation

Difficult en fonction de la sdation

Hypnotique daction rapide

-> tomidate 0,3-0,5 mg/kg ou ktamine 2-3 mg/kg

curare daction brve -> succinylcholine 1 mg/kg

Contre-indication la succinylcholine : ocuronium 1,2 mg/kg IVL si antagonisation possible par sugammadex 16 mg/kg IVLIntubation sous Induction en Squence Rapide

Dsaturation pendant lapne

Manuvre de Sellick Pression cricodienne (4,5 kg)Exerce ds la perte de conscience et jusquau gonflement du ballonnet de la sonde A lever en cas de vomissement actif

Recommande lorsque lintubation est prsume difficile : lidocane (2 5%) en pulvrisation de proche en proche complment de sdation IV pour une intubation vigile : midazolam 1 mg par 1 mg IV associ ou non de la morphine 2 mg par 2 mg IV Intubation vigile sous Anesthsie Locale

quipement prt l'emploi et vrifi :

- Matriel de ventilation et d'aspiration immdiatement disponible Monitorage cardiovasculaire, oxymtrie (SpO2) et capnographie (EtCO2) Matriel dintubation difficile immdiatement disponible Mise en condition du patient :

Proxygnation Voie veineuse et remplissage vasculaire pralable si ncessaire Ephdrine (30 mg dilu dans 10 ml) prte lemploiSdation dans le cadre d'une ISR:

tomidate : 0,3 - 0,5 mgkg-1 IVL ou Ktamine: 2 - 3 mgkg-1 IVL Immdiatement suivi par de la Succinylcholine : 1 mgkg-1 IVL Pression cricodienne (hors contre-indication) dbute ds la perte de conscience et maintenue jusqu la vrification de la position endotrachale de la sonde. Cette pression cricodienne doit tre leve en cas de vomissement actifIntubation endotrachale par voie orale :

- Vrification de la position endotrachale de la sonde par EtCO2 et de l'absence d'intubation slective par l'auscultation- Vrification de la pression du ballonnet, au mieux avec un manomtre Intubation vigile :

- Lidocane de 2 5% en pulvrisation de proche en proche Complment de sdation intraveineuse pour intubation vigile : Midazolam : 1 mg par 1 mg IV, associ ou non Morphine : 2 mg par 2 mg IVLa sdation en entretien doit dbuter le plus rapidement possibleRecommandations Formalises dExperts SFAR - SFMU 2010

Etat de Choc Induction et entretien = priodes risque Evaluation du rapport bnfice / risque de la mise sous ventilation mcanique Modification pharmacocintiques et pharmacodynamiques lors du choc Induction : hypnotiques recommands = tomidate ou ktamine non recommands : propofol, thiopental, midazolam, gamma-OH tamponnade : IOT demi-assis et en ventilation sontane, ktamine +++ anticipation des effets HD : remplissage catcholamines Entretien : fentanyl / sufentanil midazolam faible posologie alternatives : ktamine ou ktamine + midazola ou ktamine + morphinique

Atteinte neurologiqueSdation-analgsie par midazolam + fentanyl / sufentanil en continu. Propofol en administration continue si rvaluation neurologique rpte Attention la PAKtamine + hypnotique si instabilit hmodynamique, en raison de lintrt neuroprotecteur potentiel de la ktamine Entretien possible par ktamine seule Etat de mal pileptique : induction : barbiturique ou Propofol sdation en entretien : midazolam ou propofol

Insuffisance respiratoire aigu Etat de mal asthmatique sous ventilation mcanique : propofol ou ktamine.(bronchodilatateurs) Curarisation :possible lors de la phase initiale de la sdation-analgsie chez un patient ventil pour insuffisance respiratoire aigu. recommande en continu en cas de difficult pour ventiler le patient en insuffisance respiratoire aigu (SDRA)Toujours apres vrification dune sdation suffisante

Femme enceinte Le pronostic maternel prime sur toute autre considration en cas de dtresse vitale ou ncessit dune intubation en urgence MEOPA recommand en premire intention et de manire large pour lanalgsie lors du travail obsttrical Morphine titre IV possible si accouchement imminent, mais avec anticipation des effets secondaires surtout respiratoires chez le nouveau-n Analgsie des autres douleurs traumatiques ou mdicales : paractamol PO ou IV pas dAINS lors des 1er et 3me trimestres de la grossesse privilgier les techniques dALR ds quelles sont ralisables morphine titre IV pour toutes les douleurs svres de la femme enceinte, tous les stades de la grossesse hors accouchement imminent

ConclusionAnalgsie / Sdation : paramtre prendre systmatiquement en compte:Pour le patient Pour lquipePour la socit : rle conomiqueAnalgsie SdationProtocole crit pour tout le personnel Chaque produit a des effets propresInduction squence rapide = anesthesie durgence systmatiqueLa meilleure Sdation est celle que lon maitrise:Formation obligatoire !!!

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