Dr. Mario Marin Responsabile S.D.D. Residenzialità Extraospedaliera

PROGETTO COT

Razionale della COT

Integrazione Ospedale-Territorio per la garanzia di una presa in carico continuativa ed una gestione integrata attraverso:

•Percorsi assistenziali (PDTA)•Modelli di ammissione/dimissione protetta•Sviluppo di sistemi informativi integrati

Centrale Operativa Territoriale

Svolge una funzione di coordinamento, continuità della presa in cura dell’utente protetto e di integrazione fra i soggetti della rete assistenziale.

Razionale della COT

DA

Organizzazione per funzione(centrata sul servizio)

A

Organizzazioneper processi(centrata sul bisogno)

DEFINIZIONE DI CENTRALE OPERATIVA

La COT è una struttura afferente alla Direzione dei Servizi Sociali e della Funzione Territoriale, in coordinamento con il Direttore Sanitario, interconnessa con la rete dei Servizi distrettuali e funzionale a tutte le Strutture territoriali e ospedaliere.

Centrale Operativa Territoriale

Struttura funzionale al sistema Azienda Sanitaria e non ad una sua parte.

Centrale Operativa Territoriale

La COT non si sostituisce alle funzioni proprie dei servizi interessati ma definisce i processi di connessione e la gestione del CALL CENTER.

AMBITO DI APPLICAZIONE DELLA COT

La Centrale Operativa

Territoriale accoglierà i bisogni socio-sanitari della popolazione afferente ai 28 Comuni dell’Azienda Socio Sanitaria n° 3.

La superficie totale del territorio è di Kmq 822,50 e la popolazione residente al 31.12.2013 è di n° 180.628.

Centrale Operativa Territoriale

•Attivazione sperimentale

•Percorso di accompagnamento

•Strumento che va calato sul modello organizzativo aziendale

ELEMENTI DISTINTIVI DELLA COT

• Modello assistenziale trasversale con processi integrati

• Conoscenza delle risorse del sistema e loro organizzazione

• Non gestisce risorse ma le attiva

• Facilitatore della relazione bisogni/risorse

• Garante dell’erogazione delle risposte

La COT…

• E’ luogo di integrazione socio-sanitaria e si occupa di pazienti che transitano in ambiti diversi• E’ luogo della presa in carico della

complessità (che richiede di essere identificata)• E’ imperniata sulla multidimensionalità

che caratterizza il bisogno, le relazioni e le risposte

FUNZIONI

• Raccoglie e decodifica il problema/bisogno

• Attiva le risorse

• Coordina e monitora le transizioni da un luogo di cura ad un altro o da un livello assistenziale ad un altro

La COT è…

Strumento organizzativo di integrazione dei sistemi

La COT costruisce legami promuovendo percorsi e poi monitorandone l’applicazione

PROGETTO COT

Il progetto è rivolto all’”Utente Protetto”(persona che necessita di protezione).

Persone fragili che possono essere preventivamente individuate per il rischio di perdita di autonomia fisica e/o psichica e per la fragilità della rete sociale, tali da richiedere l’intervento della rete dei servizi. (es. malattie che comportano elevato danno; condizioni patologiche croniche; necessità di servizi complessi; necessità di dimissioni complesse; mancanza di appoggio sociale; alto rischio di complicanze con elevato uso di risorse; elevata lunghezza del ricovero e/o riammissioni multiple; persone ad elevata complessità assistenziale che presentino dunque multipatologie/comorbilità nei domini biologico, psicologico, sociale e sanitario)

PROGETTO COT

Ha funzione di gestire, in stretta connessione

con la S.C. Cure Primarie, la S.S. Hospice e Cure Palliative, la S.S.D. Residenzialità Extraospedaliera e la S.S.D. Specialistica e Protesica, il percorso di dimissione e di presa in carico dall’ospedale dell’ospite, privilegiando il suo reinserimento a domicilio, che può prevedere però il suo temporaneo trasferimento nelle strutture intermedie od anche il suo definitivo inserimento in Residenzialità.

PROGETTO COT

Garantisce inoltre in collaborazione con il MMG, la continuità di cure all’utente “protetto” a domicilio

TIPOLOGIA DI INTERVENTI

• Coordina la transizione dei pazienti ricoverati in ospedale verso il trattamento temporaneo, residenziale o domiciliare protetto

• Coordina la presa in carico del pazienti in Assistenza Domiciliare protetta e le eventuali transizioni verso altri luoghi di cura o altri livelli assistenziali

• Coordina l’ammissione/dimissione e sorveglia sulla presa in carico dei pazienti ricoverati presso le strutture di ricovero intermedie

• Sorveglia sulla presa in carico dei pazienti in assistenza residenziale definitiva o semiresidenziale

STRATEGIE

• Coordinare gli attuali percorsi

• Mappare la domanda per poi definire: 1) Percorsi clinici 2) Percorsi organizzativi

• Sviluppare una forte integrazione con il sociale

• Coinvolgere e integrarsi con tutti gli attori coinvolti: MMG, Reparti Ospedalieri, Servizi Territoriali, Continuità Assistenziale, Centri di Servizio

• Ricercare e sviluppare la competenza professionale del personale

PROGETTO COT

E’ proprio nella espressione operativa di raccordo tra i soggetti della rete che la COT ha l’opportunità di innescare negli operatori coinvolti processi culturali facilitatori di una visione completa della fragilità della persona, non solo sociale, non solo sanitaria e non solo assistenziale, con ritorni di maggior appropriatezza nelle dimissioni anticipate e controllate, nelle ammissioni appropriate e nella gestione domiciliare.

OBIETTIVO GENERALE

Assicurare la risposta più appropriata all’utente “protetto” attraverso l’interconnessione tra i Servizi Ospedalieri e Territoriali promuovendo la domiciliarità.

OBIETTIVI SPECIFICI

• Mappare l’utente “protetto” nei diversi servizi e strutture territoriali e ospedalieri.

• Fornire le informazioni utili all’accessibilità ai servizi socio-sanitari con esclusione di quelli già codificati (118 – Continuità Assistenziale)

• Classificare i bisogni differibili e i bisogni indifferibili con codice colore (triage – bianco, verde, giallo, rosso).

OBIETTIVI SPECIFICI

• Gestire le dimissioni protette contraendo i tempi tra richiesta ed offerta• Creare percorsi organizzativi per le

ammissioni protette in Ospedale• Accogliere il bisogno, decodificarlo ed

avviare il percorso assistenziale • Assicurare risposte di intervento indifferibili

attivando i servizi al bisogno espresso in attesa di avviare le soluzioni più appropriate

OBIETTIVI SPECIFICI

• Gestire un sistema informativo in grado di raccogliere tutti i dati utili a facilitare i collegamenti tra i servizi coinvolti• Definire percorsi assistenziali strutturati

degli utenti “protetti” identificati in ogni struttura territoriale e ospedaliera al fine di omogeneizzare gli interventi nella gestione dei casi• Gestire e coordinare gli interventi di

sostegno alla domiciliarità attraverso l’utilizzo dei fondi Regionali e/o progetti specifici con i diversi servizi interessati

OBIETTIVI SPECIFICI

• Fungere da supporto e raccordo nella presa in cura socio-assistenziale dell’utente protetto da parte degli Enti Locali.

• Definire le modalità di integrazione tra Azienda ULSS ed Enti Locali nell’interfaccia con la COT.

Elementi cardine dell’innovazione del modello di continuità assistenziale

• Strutture Ospedaliere

• Servizi Territoriali

• Strutture di ricovero intermedie

Centrale operativa

territoriale

COT come strumento facilitatore, ma non solo…

1. Rilevazione dei bisogni dell’utenza

2. Individuazione di criticità del sistema

3. Garanzia e verifica del percorso assistenziale

Grazie per l’attenzione