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Dr Mohamed Amine MSOLLI - urgencemonastir.comurgencemonastir.com/telechargements/files/service_urgence_monastir... · pancréatite aiguë bénigne pancréatite aiguë grave. Pancréatite

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  • Dr Mohamed Amine MSOLLI

  • Voie biliaire principale

    Vsicule Biliaire

    Ampoule

    biliopancratique

    (de Vater)

    Canal Cystique

    Canal pancratique

    Principal (Wirsung)

    Angle

    duodnojjunal

  • Cette glande digestive a deux fonctions:

    Une scrtion endocrine: la scrtion dInsuline

    par les lots de Langerhans

    Une scrtion exocrine, le suc pancratique,

    porteur dEnzymes :

    - Lipolytiques = Lipase

    - Glycolytiques = Amylase

    - Protolytiques

    Physiopathologie

  • autodigestion de la glande pancratique

    Physiopathologie

  • Pancratite aigu

    syndrome douloureux abdominal provoqu par ldme ou la ncrose de la glande pancratique

    pancratite aigu bnigne

    pancratite aigu grave

  • Pancratite aigu

    Terrain : Age moyen : 50-60 ans

    Sexe ratio = 1

    Etiologies : Lithiase : 40%

    Alcool : 40%

    Autres 20%

  • Clinique

    Douleur abdominale +++

    type de coup de poignard pigastrique irradiant dans le dos soulage par lanteflexion

    Nauses, vomissements, ilus

    Etat de choc, oligurie, polypne, fivre

  • Examens paracliniques

    Biologie : enzymes pancratiques

    Amylase > 3 N

    Lipase > 3 N lvation plus durable et plus spcifique).

    Diagnostic:

    Douleur vocatrice

    +Augmentation de la lipasmie >3N

  • Examens paracliniques

    Scanner : +++

    faire dans les 48 heures

    hypertrophie pancratique

    collections liquidiennes pripancratiques

    coules de ncrose, abcs

  • Scanner

  • Scanner

  • Gravit

    Score de Balthazar : Balthazar A : scanner normal

    Balthazar B : hypertrophie pancratique

    Balthazar C : inflammation pri-pancratique

    Balthazar D : collection/coule de ncrose unique

    Balthazar E : collections/coules de ncrose multiples, ou prsence de bulles dair dans 1 coule

  • Gravit

    Score de Balthazar modifi : de 1 10

    Balthazar A pancras normal 0 point

    Balthazar B largissement focal ou diffus du pancras 1 point

    Balthazar C densification de la graisse pri-pancratique 2 point

    Balthazar D coule de ncrose pri-pancratique unique 3 point

    Balthazar E coules multiples ou prsence de bulles de gaz au sein dune coule 4 point

    + score sur 6 cotant la quantit de ncrose pancratique (ncrose : 0-30% = +2, 30-50% = +4, >50% = +6)

  • Points % de mortalit % de pancratite

    svre

    0 - 3 3 8

    4 - 6 6 35

    7 - 10 17 92

  • Gravit

    Admission : Age > 55 ans

    Leuco > 16 000

    Glyc > 11 mmol/l

    LDH 350 UI/l

    ASAT > 250 UI/l

    A 48 h :

    Baisse Hb > 10%

    Augment Ure > 1,8

    mmol/l

    Calcmie < 2 mmol/l

    Pa O2 < 60 mm Hg

    Dficit basique > 4 mEq/l

    Squestration liquidienne

    > 6 litres

    Ranson < 3 : PA lgre

    Ranson > 3 : PA svre

    Score de Ranson

  • Gravit

    Nimporte quand lors des 48 1res heures :

    Age >55 ans

    Leucos > 15 000

    Glyc >10 mmol/l = 2 g/l (en absence de diabte

    LDH > 3,5 fois la normale

    Ure > 16 mmol/l (0,45 g/l)

    Calcmie < 2 mmol/l (80 mg/l)

    Pa O2 < 60 mm Hg

    Albu < 32 g/l

    ASAT > 2 NImrie > 3 : PA svre

  • Gravit

    CRP > 150 mg/L la 48me heure valeur prdictive indpendante de PA svre

    Son augmentation au cours de lvolution doit faire rechercher une complication locale

  • Traitement

    Hospitalisation

    Si PA lgre :

    Traitement mdical (court) : jeun, antalgiques

    Cholcystectomie si ltiologie est biliaire

    Si PA svre :

    Ranimation lourde et prolonge

    Chirurgie limite aux complications (infection, hmorragie,)

    Cholcystectomie si ltiologie est biliaire

  • Pancratite aigu svre

    Dfaillance dorgane et/ou complication locale

    Score de Ranson et de Balthazar

    CRP > 150 mg/L la 48me heure ou augmente secondairement

  • Traitement mdicalPA svre

    Choc : remplissage, voie centrale, mesure de la PVC, +/- drogues vasopressives

    Si dtresse respiratoire : intubation + VA

    Douleurs : jene strict +/- aspiration digestive, antalgiques IV, Morphine

    Alimentation entrale ds que possible +/-nutrition parentrale (3000 kcal/j)

  • Traitements PA svre

    Sphinctrotomie : (intrt dbattu) Pourrait tre utile (dans les 1res 48 h) dans les formes biliaires avec calcul obstructif de la VBP

    Chirurgie : limite au traitement des complications

    Abcs : drainage des collections infectes + cholcystectomie, jjunostomie, parfois ilostomie de dcharge

    Hmorragie : hmostase

    Ncrose colique : colectomie segmentaire + stomies

    en labsence de complication : cholcystectomie distance si lithiase

  • Bilan tiologique

    Lorigine biliaire de la pancratite aigu est

    rechercher en priorit en raison de sa frquence

    et de lexistence dun traitement spcifique

  • Bilan tiologique

    Arguments en faveur dune cause lithiasique :

    Age suprieur 50 ans

    Sexe fminin (deux fois plus frquent)

    Le meilleur marqueur biologique de pancratite

    biliaire est llvation des ALAT, qui doivent tre

    doses prcocement (si > trois fois la normale, leur

    valeur prdictive positive est de 95 %, mais un taux

    normal nlimine pas le diagnostic).

  • Bilan tiologique

    Recherche dune cause lithiasique : Echographie ( faire en urgence si possible : permet

    ventuellement de proposer une sphinctrotomie prcoce)

    Scanner 48 h: permet parfois de faire le diagnostic

    Si cho normale et pas de cause vidente : Echo-endoscopie distance (> 1 mois) la recherche dune microlithiase

  • Bilan tiologique

    Si alcool : sevrage

    Si hypertriglycridmie : traitement hypolipmiant

  • Evolution

    En gnral rcupration sans squelles

    Complications distance : diabte

    insuffisance pancratique exocrine

    pseudo-kystes (10-20%), traiter si symptomatiques

    fistules

    Dcs (dans 5-10% des PA svres)

  • Pancratite chronique

  • Pancratite chronique

    Dfinition : sclrose du parenchyme pancratique, associe une inflammation continue entranant une destruction progressive de la glande pancratique

    Evolution : lente et progressive

    Risques : douleurs et insuffisance pancratique endocrine et exocrine

  • Epidmiologie

    Incidence :

    France : environ 5/100 000 hab/an

    Terrain : homme jeune

    Sexe ratio :

    85% sont des hommes

  • Etiologies

    Alcoolique : 80%

    Pancratite chronique hrditaire : 5 10%

    Autre

    hypercalcmie chronique

    post-traumatique

    anomalie anatomique congnitale (pancras divisum,)

    dilatation en amont dun cancer

  • Physiopathologie

    95% sont des pancratites chroniques calcifiantes :

    anomalies des canaux pancratiques : zones de stnose et de dilatation

    prcipitations protique et calcique

    sclrose du parenchyme pancratique

  • Diagnostic

    Clinique = douleur

    terrain : homme jeune, alcool

    douleur sus-ombilicale ou pigastrique + irradiations

    douleur intense

    dure quelques h / j

    dclenche par la prise dalcool

  • Diagnostic

    Biologie

    glycmie

    tests dabsorption

    Imagerie

    difficile au stade prcoce

    au stade de PC avre

  • Diagnostic au stade de PC avre

    Htrognit de la glande

    noyaux de fibrose

    calcifications (scanner non inject)

    Dilatation du canal de Wirsung

  • Complications

    Peuvent tre prcoces ou tardives

    Pousses de pancratite aigu

    Pseudokystes

    Compression de la voie biliaire principale

    Compression duodnale

    Thrombose veineuse du systme porte

    Hmorragies

    Adnocarcinome pancratique

  • Insuffisance pancratique

    Tardive

    Diabte 60-75 % aprs 15 ans dvolution

    trait par insuline ou anti-diabtiques oraux

    Insuffisance pancratique exocrine diarrhe et malabsorption)

    souvent parallle au diabte

    traite par extraits pancratiques

  • Surveillance

    Proposition de surveillance dun patient ayant une PC :

    Tous les ans ou tous les 6 mois :

    cho

    GGT

    test dhyperglycmie provoque par voie orale

  • Traitement mdical

    Pas de traitement spcifique de la fibrose et des bouchons pancratiques

    Traitement de la cause = sevrage alcoolique

    Traitement des complications

    douleurs : antalgiques

    diabte : insulinothrapie ou anti-diabtiques oraux

    maldigestion : extraits pancratiques (Creon, Eurobiol)

  • Traitement endoscopique

    En cas de bouchons (= calculs)

    Sphinctrotomie pancratique

    Lithotripsie extracorporelle

    Endo-prothse

  • Traitement chirurgical

    Gestes de drivation

    dilatation en amont dune stnose

    pseudo-kyste

    Rsections

    DPC si lsions de la tte

    Splno-pancratectomie gauche si lsions du corps/queue

  • Merci