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DR. PAULO KAWANO
DR. PAULO KAWANO
INCONTINÊNCIA URINÁRIA
DE ESFORÇO
UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA - UNESP
Departamento de Urologia
Dr. Paulo Roberto Kawano
DR. PAULO KAWANO
1.The International Continence Society. Urology. 2003; 2.Chalker e Whitmore, 1991; 3. Blaivas JG: Scand J Urol Nephrol, 1988.
• ICS: Perda involuntária de urina1
• Problemas sociais e de higiene: grande custo socio-econômico: 30 milhões os EUA2
• 15 a 30% das mulheres em todas as idades3
INCONTINÊNCIA URINÁRIA ESFORÇO
DR. PAULO KAWANO
• Nos lares: sub-diagnosticada podendo chegar a 50% 2.
• É uma das novas ¨epidemias¨ do século XXI. 1
• Problema de saúde pública: isolamento social.
1.Norton P: Urinary incontinence in women.Lancet 2006; 2. Botelho et al: Acta Cirurgica, 2007.
INCONTINÊNCIA URINÁRIA ESFORÇO
DR. PAULO KAWANO
FATORES ETIOLÓGICOS
• Desequilíbrio entre as forças de retenção e expulsão da urina • Multifatorial
DR. PAULO KAWANO
DIAFRAGMA PÉLVICO
DR. PAULO KAWANO
DR. PAULO KAWANO
DIAFRAGMA UROGENITAL
DR. PAULO KAWANO
DR. PAULO KAWANO
DR. PAULO KAWANO
• Gravidez: - Tensão sobre a musculatura pélvica - Ruptura das fibras musculares perineais - Nulíparas:7%, mais que 3 filhos: 14%1
• Cirurgias abdominais prévias - Histerectomias (20% versus 16,4%)1
- Cirurgias TGU
• Obesidade - Aumento da pressão intra-abdominal2
• Patologias SNC - AVC - Trauma raquimedular - Doença Parkinson, Alzheimer, esclerose múltipla, etc
Botelho et al: Acta Cirurgica, 2007.
1. Milsom et al: J urol. 1993.
2.Richter, 2010, Brown JS, 1996
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DIAGNÓSTICO • Fácil:
- História
- Exame físico
• Subdiagnóstico
- Vergonha ?
- Desinformação?
- Despreparo médico?
DR. PAULO KAWANO
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AVALIAÇÃO CLÍNICA
• História clinica detalhada:
• Informações objetivas
• Informações subjetivas
• Exame físico completo
• Presença de distopias
• Aspecto mucosa genital
• Outras alterações associadas
Questionários, diário miccional, pad test
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• História miccional:
- Tempo, evolução, necessidade de forros
- Diferenciar: perda de esforço e urgência
• Antecedentes clínicos e cirúrgicos
- Eventos precederam IUE: medicamentos
- Cirurgias pregressas para IUE
Siroky MB:The history and examination in urology, 1991.
AVALIAÇÃO CLÍNICA
DR. PAULO KAWANO
EXAME FÍSICO
• Avaliação dos músculos do assoalho pélvico
Paciente em posição ginecológica
Contração voluntária
Visualização da contração
(Função perineal objetiva)
Sensibilidade
(Toque bidigital)
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• Constatação e quantificação da incontinência
• Exame ginecológico detalhado:
- Prolapsos:
cistocele, retocele, enterocele, útero
- Vaginites, atrofia, etc
EXAME FÍSICO
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DIÁRIO MICCIONAL • Todas as pacientes (limitações)
• Avaliação dos resultados: eficácia terapêutica
• Anotação de todos os eventos miccionais por 2 ou 3 dias:
• Ingesta hídrica
horário, volume
• Micções
• Número de forros utilizados
DR. PAULO KAWANO
DIÁRIO MICCIONAL
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• Importante na avaliação objetiva da perda urinária;
• ICS: 2 ou 12 a 24 horas
• Positivo: perdas superiores a 1 grama
• Classificação IU:
- 1 a 10 gramas: leve
- 1 a 50 gramas: moderada
- 51 a 100 gramas: severa
- Maior que 100 gramas: muito severa
TESTE DO ABSORVENTE (PAD TEST)
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ESTUDO URODINÂMICO
DR. PAULO KAWANO
ESTUDO URODINÂMICO
• Função de armazenamento e esvaziamento do TUI
• Controversa
• Fluxometria
• Cistometria
• Estudo miccional
(fluxo / pressão)
Colocar uma urodinamica
(PPE< 60cm H2O)
DR. PAULO KAWANO
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TRATAMENTO
Hipermobilidade
AFA boa
DEI Prolapso genital associado
AFA ruim
TRATAMENTO CONSERVADOR
TRATAMENTO CIRURGICO
HISTÓRIA AVALIAÇÃO CLINICA EXAME FISICO DESEJO DO PACIENTE
EXAMES COMPLEMENTARES
DR. PAULO KAWANO
• Indicações:
– IUE leve a moderada
– Pacientes:
* Não desejam cirurgia
* Contra-indicações para cirurgia
* Aguardam cirurgia
• Objetivo:
– Minimizar impacto IUE
– Fortalecimento muscular
– Consciência
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO
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• Baixo custo
• Aconselhamento do estilo de vida / Terapias comportamentais:1,2
- redução de cafeína (GR: B)
- perda de peso (GR: A, NE:1)
- controle de obstipação (GR: C)
- adequação ingesta hídrica (GR: B)
- controle tosse crônica (fumo) (GR: C)
• Terapias reabilitação AP
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO
1. Abrams P et al. Neurourol Urodyn.2010.
2. Fritel X et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010.
1. Abrams P et al. Neurourol Urodyn.2010.
2. Fritel X et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010.
DR. PAULO KAWANO
• EXERCÍCIOS PÉLVICOS
- Arnold Kegel, 1940.
- Séries curtas, 3 vezes ao dia
- Resultados: 28% cura, 60% melhora2.
• REPOSIÇÃO HORMONAL:
Pacientes pós menopausa
- Sistêmica:
Estrogênio oral:não indicada (NE:2, GR:B)1
- Tópica
2. Moreira e Amaro: Uroginecologia e Cirurgia Vaginal, Roca,2001.
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO
1. Bettez M et al. Canadian Urological Association, an Urol Assoc J. 2012 Oct; 6(5): 354–363.
DR. PAULO KAWANO
1. Moreira e Amaro 1999
Exercícios supervisionados
3 xx / semana 14 semanas
88 % de bons resultados1
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO
• EXERCÍCIOS PERINEAIS
DR. PAULO KAWANO
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO
• ELETROESTIMULAÇÃO
– Alta freqüência: 30-60Hz
– Reflexo pudendo: contração músculos AP
– Aplicações diárias, 20 minutos
– Indicação: – IUE genuína – Associação Hip. Detrusora (baixa freq: estimulo aferente pudendo)
– Resultados1: cura 30 a 50%, melhora 6 a 90%.
1. Yamanishi et al: Int Urogynecol J, 1998.
─ Contra-indicações:2
• Gravidez • Infecções vaginais • Menstruação • Implantes metalicos locais • ITU 2. Richardson et al:Urolgy, 1996.
DR. PAULO KAWANO
• CONES VAGINAIS
– Contração musculatura AP, s/ ↑ pressão abdominal (Fibras tipo I)
– Sessões: 10 a 20 minutos, 2x/dia.
– Aumento progressivo
– Melhora: 30 a 60%1
– Terapia conservadora de primeira linha2
1. BO, K. - Vaginal weight cones. Acta Obstet. Gynecol. Scand 1995.
2. Agency for Health Care Policy and Rsearch, USA, 1996.
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO
DR. PAULO KAWANO
unesp
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA IUE
• Correção das distopias associadas:
- Cistocele
- Retocele
- Útero
• Perineoplastia
• Correção da incontinência
DR. PAULO KAWANO
unesp
INJEÇÃO PERI-URETRAL • 1938: Murless: 20 casos
– 60% sucesso
• Indicações: – IUE leve sem hipermobilidade
– Pacientes idosas ou elevado risco
• Resultados: – Limitado e de curto prazo (GR:B)1,2
• 48% em 12-23 meses;
• 32% em 24-47 meses
– Necessidade re-aplicações
– Inferiores aos slings1: • 77,7% (esfincteriana)
• 25% (hipermobilidade)
1. Shamliyan TA et al. Ann Intern Med. 2008; 2. Blaivas JM et al. J Urol. 2010
3. Pycha et al. Eur Urol, 1998.
DR. PAULO KAWANO
unesp
SLING AUTÓLOGO • Price, Arch surg; 1933
– sling fascia lata
• Material:
– Fáscia lata – Fáscia reto abdominal
• Vantagens: GR:A1
– Baixo índice complicações – Baixo custo – Menor erosão
• Resultados 2: – 80 a 95% em 48 meses
1.Bettez M et al. Canadian Urological Association, an Urol Assoc J. 2012 Oct; 6(5): 354–363.
2,.Blaivas et al: Success pubovaginal sling surgery. Contemp Urol, 1993.
DR. PAULO KAWANO
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unesp
OPÇÕES CIRÚRGICAS: SLING SINTÉTICO
• Execução simples e uniforme,
• Ausência de incisões abdominais;
• Não há necessidade de sondagem vesical de demora;
• Tempo curto da operação e da internação.
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unesp
OPÇÕES CIRÚRGICAS: TVT • Material sintético: prolene1.
• Vantagens:
– Anestesia local – Rapidez – Pouco tempo SVD
• Desvantagens:2
– Custo – Risco sangramento sintomas esvaziamento
• Resultados: – Cura: 90%3 , 84,7%4
– Melhora : 6%3, 10,6%4 1.Ulmsten U et al: J Pelvic Floor Dysfunct;1996. 2. Xen et al. IBJU, 2015
3. Olsson et al: A three year postoperative evaluation of TVT. Gynecol Obst Invest,1999. 4.Nilsson GG, Umsten U, et al: Int Urogynnecol J Pelvic Floor Disfunct, 2001.
DR. PAULO KAWANO
unesp
OPÇÕES CIRÚRGICAS: TOT • Delorm, 20071
• Vantagens: – Anestesia local
– Rapidez
– Pouco tempo SVD
• Desvantagens2: – Custo
– Treinamento
– Risco hemorragia
– Dor na virilha
• Resultados3: – Semelhante ao Sling e TVT 1. Delorme E et al: Prog Urol. 2001; 11:1306-13
2.Hazewinkel M et al; Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009. 3. Bettez M et al. Canadian Urological Association, an Urol Assoc J. 2012 Oct; 6(5): 354–363.
DR. PAULO KAWANO
• Uso de cistoscopia TOT:
– Não precisa ser realizado de rotina1
– 3 casos perfuração TOT: cistoscopia de rotina2,3
1.Bonnet P et al:J Urol. 2005 2.Deffieux X et al: Int Urogynecol J. 2010.
3.Porena M et al: Eur Urol. 2007. 4.Xen et al. IBJU, 2015.
Taxa lesão vesical
subestimada4
DR. PAULO KAWANO
• Dados limitados, indicação discutível1
• Considerar quando: (NE: 3, GR:B)59
- uretras não funcionantes: trauma dos
nervos pélvicos,
- DEI grave com múltiplos procedimentos
cirúrgicos prévios sem sucesso
- IUE grave com má contratilidade vesical
• Posicionamento: colo vesical
• Complicações potenciais:
- Erosão (28%),
- infecção
- Mau funcionamento
OPÇÕES CIRÚRGICAS: ESFINCTER
1.Mar Islah et al: World J Mens Health. 2013.
DR. PAULO KAWANO
• Resultados:
• Homens = mulheres1
• 85,6% continência2
• Complicações: 26,3%2
─ Infecção: 4,8%
─ Erosão: 8,1%
• Contra-indicações:2
• Radioterapia prévia
• ITU repetição
• Estenose de uretra
• Bexiga de pequena capacidade
• Divertículo uretral
• RVU alto grau
• Incapacidade operar dispositivo
OPÇÕES CIRÚRGICAS: ESFINCTER
1.Petero VG et al: J Urol. 2006
2. Mar Islah et al: World J Mens Health. 2013.
DR. PAULO KAWANO
OBRIGADO
DR. PAULO KAWANO