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Tumeurs du nasopharynx Dr Pierre Blanchard Département de radiothérapie Cours national SFjRO – Juin 2014
Juin 2014 – Cours national SFjRO – P Blanchard
Cancers du cavum
� Différents des autres cancers des VADS � Histologie � Épidémiologie � Etiologie multifactorielle � Evolution locorégionale � Risque ganglionnaire et métastatique � Place réduite de la chirurgie (biopsie – rechute N) � Radiosensibilité et chimiosensibilité
Juin 2014 – Cours national SFjRO – P Blanchard
Cancers du cavum: histologie � Classification OMS 2003
� Carcinome non kératinisant (différencié / indifférencié) � Carcinome épidermoïde kératinisant � Carcinome basaloïde � Adénocarcinome papillaire de bas grade du cavum � Carcinomes de type salivaire � Autres : lymphomes, sarcomes
� Sous l'entité "carcinome nasopharyngé non kératinisant" � Un sous-type différencié (carcinome épidermoïde différencié non
kératinisant) � Un sous type indifférencié (carcinome indifférencié de type
nasopharyngé UCNT ou carcinome lympho-épithélial). � Ces deux sous-types histologiques - souvent intriqués au sein
d'une même tumeur - sont associés dans presque 100% des cas avec l'EBV (hybridation in situ ou immunohistochimie).
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Epidémiologie (I)
� Répartition géographique : � Haut risque : le sud de la Chine et l'Asie du Sud-Est (18% de
l'ensemble des cancers en Chine), Groenland � Risque intermédiaire : nord-est de l'Afrique et le pourtour
méditerranéen � Risque faible sont l'Europe, le Japon, l'Amérique du Nord et
l'Océanie (0,1 à 0,2 cas / 100000 habitants): - 1 à 3% des cancers des voies aéro-digestives supérieures. - en France majoritairement la population immigrée nord-africaine ou vietnamienne (300 cas par an environ).
� Age � Pays à haut risque pic de fréquence vers 50 ans. � Pays à risque intermédiaire, deux pics : entre 10 et 25 ans et
vers 60 ans.
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Epidémiologie (II) � Sexe
� Prédominance masculine (sex-ratio entre 2 et 3) � Étiologie
� Virus Epstein-Barr et UCNT : EBV intra-tumoral et profil sérologique (IgG anti-VCA) § aide diagnostique en cas de tumeur sous-muqueuse § rôle physiopathologique exact de l'EBV n'est pas connu.
� Facteurs génétiques : relation groupes HLA, risque élevé persistant chez les migrants
� Facteurs environnementaux : nitrosamines alimentaires, huiles végétales inhalées
� Tabagisme
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Epidémiologie (III) : HK
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En 25 ans, modifications majeures de mode de vie diminution tabac, poissons salés augmentation fibres alimentaires végétales réduction de l’incidence (50%) et de la mortalité (60%)
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Regroupement en stades (TNM 2009)
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Stade global Stade T Stade N Stade M 5y DSS (Lee et al, 2012)
0 Tis N0 M0 100% I T1 N0 M0 100% II T1 N1 M0 95% T2 N0, N1 M0 III T1-2 N2 M0 90% T3 N0,1,2 M0 IVA T4 N0, 1, 2 M0 67% IVB tt T N3 M0 68% IVC tt T tt N M1 18%
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Cancers du cavum: diagnostic
� Symptômes peu spécifiques � hypoacousie, � obstruction nasale, anosmie, épistaxis � trismus � paires crâniennes V, VI, III � Adénopathie +++
� examen au fibroscope � aires ganglionnaires
� cervicosusclaviculaire, spinal+++ � axillaire si N+ bas situé
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Bilan paraclinique : Extension
Endoscopie et biopsies
TDM (os) IRM (tissus mou – base du crâne)
TEP–scanner au 18 FDG (scinti os inutile si TEP)
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Cavum : anatomie
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Tx La tumeur primitive ne peut être évaluée T0 Pas de tumeur décelable Tis Carcinome in situ T1 Tumeur limitée au nasopharynx – ou extension fosses nasales/oropharynx T2 Extension tumorale parapharyngée T3 Invasion tumorale des structures osseuses et/ou des sinus maxillaires T4 Tumeur avec extension intracrânienne et/ou atteinte des nerfs crâniens, de la fosse
sous-temporale, de l'hypopharynx ou de l'orbite ou de l'espace masticateur Nx Les adénopathies régionales ne peuvent être évaluées N0 Pas d'adénopathie régionale métastatique N1 Adénopathie(s) métastatique(s) unilatérale(s), < ou égale à 6 cm dans la plus
grande dimension, au dessus du creux sus-claviculaire (NB : les adénopathies situées sur la ligne médiane ou RP sont considérées comme homolatérales)
N2 Adénopathies métastiques bilatérales,< ou égale à 6 cm dans la plus grande dimension, au dessus des creux sus-claviculaires
N3 Adénopathie(s) métastatique(s) : N3a > 6 cm N3b au niveau du creux sus-claviculaire
Cancers du cavum : TNM 7ème édition (2009)
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Extension antérieure : fosse ptérygopalatine
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Puis espace masticateur – fosse infratemporale; V2 – foramen rond – endocrâne; fissure orbitaire inf puis apex orbitaire - endocrâne
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Extension latérale
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Fascia pharyngobasilaire – espace masticateur – V3 – foramen ovale
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Extension postérieure
� Espaces � Rétropharyngé � Prévertébral � Carotidien � Nerfs IX, X, XI � Canal hypoglosse � Fosse postérieure
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Extension supérieure-inférieure
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Directe trans-osseuse Plus rare (12% TDM, 31% IRM) – intérêt du scanner pour érosion Inférieure directe muqueuse (PPP, PPL) ou sous muqueuse (RP, PP)
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Cancer du nasopharynx : Traitement
Radiothérapie (IMRT) Chimiothérapie concomitante Précédée de chimiothérapie néoadjuvante si T4 ou N3
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Cancers du cavum: volume cible tumoral
� Le volume cible 60 Gy � Cavum � Base du crâne: clivus et sinus
sphénoïdal (1/3 inf) � Espaces parapharyngés
jusqu’au trou oval + partie inf du sinus caverneux
� Tiers postérieur des sinus maxillaires, fosses nasales, fosses ptérygopalatines
� Oropharynx sup post/lat � Premiers relais ganglionnaires
(II bilat et RP)
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Cancers du cavum: volume cible ganglionnaire
� Aires Ib à V bilatérales
� Rétropharyngés � Si hémicou N-
possibilité d’exclure le Ib
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Cancers du cavum: techniques d’irradiation
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Cancers du cavum: techniques d’irradiation
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Fibrose musculo-cutanée cervicale Trismus
Patiente 50 ans – 10 ans post RT-CT (Pr Daly-Schveitzer)
Incidence trismus (tout grade) : 25% après RT, 30% après RT-CT, 5% après IMRT (Bensadoun Support Care Cancer 2010)
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Cancers du cavum: radiothérapie 2D
� Séquelles – complications � Hyposialie � Dégâts dentaires � Fibrose des tissus sous
cutanés � Trismus (ankylose de l’ATM) � Paralysies du XII, IX, X… � Nécrose cérébrale
habituellement temporale � Hypo-acousie � Insuffisance hypophysaire
Loong Tuan, Radiother Oncol 2012
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Amélioration du contrôle tumoral par l’IMRT ?
� Probable � Distribution de dose régulièrement « meilleure » que lors d’une
irradiation “classique” conformationnelle 3D � Possibilité d’une escalade de dose à la tumeur sans majoration
de celle apportée aux tissus sains � Amélioration du contrôle local vraisemblable
� En pratique � Premiers essais randomisés (Pow, Kam) à visée salivaire:
faible puissance � Comparaisons rétrospectives en faveur de l’IMRT (Ma et al.) � Essai randomisé récent � Excellent contrôle local avec les séries actuelles d’IMRT
� Sous réserve d’une bonne maitrise de la technique et de la maladie
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� Monocentrique – 2003/2008 � Tous patients avec NPC (consentement ?) � Randomisé (?) – n=640 / analysés n=616 � 2D (70-74 Gy +/- boost X/e/brachy)
vs IMRT (70Gy SIB 33 fractions) doses/fractionnements différents
� CT si indiqué (idem dans les 2 bras) � Suivi 42 mois � Fiable ?
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IMRT 2D
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Amélioration du contrôle tumoral ?
Lee et al. Semin RO 2012
Hypofractionnement modéré fréquent – CT conco Recul 2-5 ans n : 30-512 Local FFR: 91-100% Nodal FFR : 91-98% Distant FFR : 66-100 %
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Meta-analysis of chemotherapy in nasopharyngeal carcinoma (MAC-NPC): An update on 4,806 patients.
Pierre BLANCHARD, Anne LEE, Julie LECLERCQ, Sophie MARGUET, Wai Tong NG, Jun MA, Anthony TC CHAN, Pei-Yu HUANG, Guopei ZHU, Daniel TT CHUA, Hai-Qiang MAI, Joseph WEE, Dora LW KWONG, James MOON, Kwan-Hwa CHI, George FOUNTZILAS, Masuto HAREYAMA, Li ZHANG,
JeanBOURHIS, Jean Pierre PIGNON, on behalf of the MAC-NPC collaborative Group
Gustave Roussy, Villejuif, France
Introduction
• This work is the update of the individual patient data meta-analysis of chemotherapy (CT) in nasopharyngeal carcinoma (MAC-NPC, Baujat et al, IJROBP 2006)
• International collaboration • Aim: update the meta-analysis to perform
new analyses on timing of chemotherapy, new endpoints and long term effect
Presented by:
Introduction • English and Chinese literature search • Inclusion criteria
– Randomized trials – NPC patients – Performed up to 2010 – Compare local treatment (LT) to LT + CT – Trials comparing the same treatment strategy
(concomitant RT+CT or induction CT + RT) +/- the addition of chemotherapy (in another timing) eligible
• Endpoints – Primary: overall survival – Secondary: progression-free survival, local, regional or
distant failure, cancer and non cancer mortality, treatment compliance, early and late toxicity
Presented by:
Methods Data collection and checking
Updated individual data collected for all
randomized patients from published and
unpublished trials
Extensive checking & validation to ensure
integrity of randomization and follow-up in collaboration with
investigators
Statistical methods Intent-to-treat analysis
Logrank test stratified by
trial
Survival times used to calculate
Hazard Ratio (HR)
Absolute benefit calculated from
Survival rate and HR
(Peto methods)
Cancer/ Non cancer
mortality based on cause of death and
occurrence of progression
(Peto methods)
Overall description: 19 trials and 4798 patients • Male: 75% • < 50 ans: 60% • PS 0: 60% • stage III-IV: 90% • WHO grade 2-3: 96% • Median follow-up: 7,7
years
• Number of comparisons: – Induction CT: 6 (1,039
pts) – Adjuvant CT: 4 (888 pts) – Concomitant CT: 7
(1,834 pts) – Concomitant + adjuvant
CT: 6 (1,267 pts)
Presented by:
Trials of conc. + adj. more homogeneous (CDDP/5FU; all compared to RT only), more recent, longer follow-up
Overall survival: Forest plot
Overall survival: Curves
Cancer vs Non Cancer Mortality
Summary results (1)
Presented by:
Overall Survival Cancer death Non cancer death
Induc6on* 0.96 [0.80;1.16] 0.89 [0.73;1.09] 1.85 [1.05;3.29] ***
Adjuvant* 0.87 [0.68;1.12] 0.84 [0.64;1.10] 1.08 [0.59;1.95]
Concomitant* 0.80 [0.70;0.93] 0.74 [0.62;0.89] 1.20 [0.77;1.87]
Concomitant and adjuvant* 0.65 [0.56;0.76] 0.63 [0.52;0.77] 1.19 [0.77;1.85]
Overall* 0.79 [0.73;0.86] 0.76 [0.69;0.84] 1.27 [0.99;1.64]
Overall test ** <0.001 <0.001 0.06
Interac6on test (between 6ming and treatment effect)**
0.01 0.08 0.55
Residual heterogeneity test** 0.36 0.54 0.25 * Hazard ra6o [95% confidence interval]; ** p-‐value; *** toxicity related to one trial, disappears aZer exclusion of this trial (new HR: 0.91 [0.39;2.15])
Summary results (2)
Presented by:
Progression-‐Free Survival
Loco-‐regional Control
Distant control
Induc6on* 0.81 [0.69;0.95] 0.84 [0.66;1.07] 0.62 [0.48;0.79]
Adjuvant* 0.80 [0.64;1.00] 0.61 [0.41;0.93] 0.80 [0.59;1.09]
Concomitant* 0.81 [0.71;0.92] 0.82 [0.67;1.01] 0.74 [0.61;0.90]
Concomitant and adjuvant* 0.62 [0.53;0.72] 0.54 [0.41;0.71] 0.56 [0.45;0.70]
Overall* 0.75 [0.69;0.81] 0.73 [0.64;0.83] 0.67 [0.59;0.75]
Overall test** <0.0001 <0.0001 <0.0001 Between 6ming interac6on test** 0.04 0.05 0.17
Residual heterogeneity test** 0.62 0.78 0.03 * Hazard ra6o [95% confidence interval]; ** p-‐value
Juin 2014 – Cours national SFjRO – P Blanchard
Messages clés � Tumeur agressive – mais CURABLE même à des
stades avancés. � Sujets souvent jeunes – risque de tox long terme � RARE – expertise clinique/radiologique nécessaire
� RTCT concomitante – IMRT � Cisplatine 100 mg/m² J1J22J43
� Phase adjuvante standard aux US/HK � Discutée ailleurs, remplacement par Induction
(surtout si N3 ou T4) ?
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Juin 2014 – Cours national SFjRO – P Blanchard
Renseignements – inscriptions : [email protected]