Upload
lamnhu
View
212
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Déficits immunitaires de l’enfantQuand y penser ? Que faire ?
Dr Pierre FRANGE, Laboratoire de Microbiologie & Unité d’Immunologie pédiatrique
CHU Necker – Enfants malades ([email protected])
Déficit en sous-classes d’IgG
• 5 classes d’Ig (G, A, M, D et E)
• 4 sous-classes d’IgG (1-4)
• Déficit en sous-classes d’IgG = taux bas pour 1 ou 2 sous-classes d’IgG et taux normaux pour les autres Ig
Déficit en sous-classes d’IgG (2)
• Rôle différent des sous-classes d’IgG� IgG1 et 3: riche en AC anti-toxines de diphtérie / tétanos…
� IgG2: riche en AC dirigés contre la capsule polysaccharidique de Pneumococcus / Haemophilus influenzae…
• Proportion variable des sous-classes d’IgG dans le sang:� IgG1 = 60-70%
� IgG2 = 20-30%
� IgG3 = 5-8%
� IgG4 = 1-3%
• Variation des sous-classes avec l’âge:� IgG 1 & 3 : taux « adulte » vers 5-7 ans
� IgG 2 & 4 : taux « adulte » vers 10 ans
Déficit en sous-classes d’IgG (3)• Clinique
� Infections ORL (OMA+++) et broncho-pulmonaires � Souvent infections moins sévères qu’en cas de déficit combiné en IgG, A et M
• Biologie:
� Dosage des IgG, A et M normaux (ou presque)
� Diminution des réponses sérologiques vaccinales
� Numération des lymphocytes B (et T) normaux� Fonctions lymphocytaires T normales
• Epidémiologie:
� Déficit en IgG2 plus fréquent chez l’enfant (évolution favorable avec l’âge chez de nombreux enfants)
� Déficit en IgG3 plus fréquent chez l’adulte� Un déficit en IgG4 isolé n’est pas un déficit immunitaire
• Prise en charge
� Parfois antibio-prophylaxie (Bactrim +++)� Rarement substitution en Ig IV (indication formelle si déficit associé en IgG-A-M)
Gene Prot Chr Fréquence
CYBB Gp91phox Xp21.1 65%
NCF1 p47phox 7q11.23 25%
NCF2 p67phox 1q25 5%
CYBA p22phox 16q24 <5%
NCF4 p40phox 22q13.1 <5%
D’après MacKay IR, NEJM 2010P. Frange
CGD – Manifestations cliniques• Infections bactériennes et fongiques (surtout si forme liée à l’X)
• Pneumopathies 79%
• Abcès 68%
• Adénites suppuratives 53%
• Ostéomyélites 25%
• Septicémies 18%
• Otites 15%
• Cellulites 5%
• Méningites 4%
• Manifestations inflammatoires chroniques et formation de granulomes(entérite granulomateuse, obstructions génito-urinaires, difficultés decicatrisation…)
P. Frange – Nov. 2015
CGD – Agents pathogènes
• S. aureus 40%
• Aspergillus spp (fumigatus/nidulans) 20%
• E. coli 5-10%
• Salmonelles spp 5-10%
• Klebsiella spp 5-10%
• Burkholderia cepacia 5-10%
• Serratia marcessens 5-10%
• S. epidermidis 5%
• C. albicans 3%
P. Frange – Nov. 2015
DIH – Quand y penser?• > Infections récurrentes voies respiratoires
� > 8 OMA/an chez enfant < 4 ans
� > 4 OMA/an chez enfant 4-6 ans
� > 1 OMA/an chez enfant >6 ans
� > 2 pneumopathies/sinusites/an
• > Infection sévère à Pneumocoque, Haemophilus, Neisseria
• > Infections récurrentes à bactéries pyogènes
• > Infections récurrentes à même pathogène
• > Infection inhabituelle par son évolution (diarrhée persistante, muguet récidivant…) ou présentation (candidose cutanée récidivante, infection opportuniste)
• > Cassure courbe staturo-pondérale / diarrhée persistante
P. Frange – Nov. 2015
Qui explorer?
• > Antoine, 2 ans, 3 OMA/an
• > Frédéric, 5 ans, 4 OMA/an
• > Mamadou, 5 ans, tuberculose pulmonaire sans aucun autre ATCD
• > Myriam, 8 ans, méningo-encéphalite herpétique sans aucun autre ATCD
• > Paul, 4 ans, ostéomyélite sans germe retrouvé sans aucun autre ATCD
P. Frange – Nov. 2015
Qui explorer?
• Antoine, 2 ans, 3 OMA/an
• Frédéric, 5 ans, 4 OMA/an
• Mamadou, 5 ans, tuberculose pulmonaire sans aucun autre ATCD
• Myriam, 8 ans, méningo-encéphalite herpétique sans aucun autre ATCD
• Paul, 4 ans, ostéomyélite sans germe retrouvé sans aucun autre ATCD ?
P. Frange – Nov. 2015
Neutropénie isolée
• Gabriel, 1 mois, 500 PNN
�Quel(s) diagnostic(s) le(s) plus probable(s) ?
�Quels diagnostics ne pas oublier?
P. Frange – Nov. 2015
Neutropénie isolée• Gabriel, 1 mois, 500 PNN
� Quel(s) diagnostic(s) le(s) plus probable(s) ?
• Infection +++
• Neutropénie allo-immune
� Quels diagnostics ne pas oublier?
* Infection sévère/chronique +++ (VIH, CMV, HSV, hépatites, tuberculose, paludisme, leishmaniose…)
* Leucose
* Neutropénie constitutionnelle
P. Frange – Nov. 2015
Neutropénie isolée
• Gabriel, 1 mois, 500 PNN
• Clinique :
� chercher l’infection +++
� chercher le syndrome tumoral +++
• Quels examens?
> Contrôle de la NFS (plusieurs contrôles) : neutropénie isolée? Évolution?
> Frottis sanguin (morphologie des PNN, autres atypies…)
> Discuter AC anti-PNN et myélogramme
P. Frange – Nov. 2015
Neutropénie allo-immune
• 0.5-2/1000 naissances
• Rarement symptomatique
• Neutropénie modérée, parfois sévère (300-1000/mm3)
• IgG maternelles anti-Ag des PNN du fœtus (anti-HNA-1)
• Diagnostic (si on « veut » l’affirmer): recherche Ac chez mère et enfant
P. Frange – Nov. 2015
Neutropénie isolée
• Aurélie, 9 mois, 800 PNN
�Quel(s) diagnostic(s) le(s) plus probable(s) ?
�Quels diagnostics ne pas oublier?
P. Frange – Nov. 2015
Neutropénie isolée
• Aurélie, 9 mois, 800 PNN
�Quel(s) diagnostic(s) le(s) plus probable(s) ?• Infection +++
• Neutropénie auto-immune
�Quels diagnostics ne pas oublier?* Infection sévère/chronique +++ (VIH, CMV, HSV, hépatites,
tuberculose, paludisme, leishmaniose…)
* Leucose
* Neutropénie constitutionnelle
P. Frange – Nov. 2015
Neutropénie auto-immune
� Age au diagnostic = 8 mois
� Tableau infectieux modéré dans 80% cas (OMA, infections ORL…)
• Pas d’autre auto-immunité (sf parfois PTI, AHAI)
• Neutropénie modérée (500-800) +/- monocytose, hyper-PNE, anémie, thrombocytose
• Moelle normale +/- hyperplasie granuleuse
• AC IgG anti-HNA-1, HNA-2 ou CD16
• Guérison spontanée en 7-24 mois
• Diagnostic différentiel: neutropénie cyclique
P. Frange – Nov. 2015
Lucien, 14 mois• Né à 40SA – PN 3300g – TN 52cm – PC 35cm
• Pas d’antécédents familiaux
• 2 sœurs (18 et 4 ans bien portantes)
• Grossesse simple
• Sérologies maternelles: HIV- HCV- HBs- syphilis- CMV+ Toxo+
• M5 : bronchiolite à métapneumovirus
• M7 et M8 : 2 bronchiolites
=> Diagnostic d’asthme du nourrisson
• M8-M14 : infections bronchiques « asthmatiformes » multiples malgré Pulmicort avec administration itérative d’antibiothérapies orales
P. Frange – Nov. 2015
Lucien, 14 mois
• Enfant eutrophe
• Parfait développement psychomoteur
• Vaccinations à jour (BCG non fait)
• Que faites-vous ?
P. Frange – Nov. 2015
Lucien, 14 mois• Enfant eutrophe
• Parfait développement psychomoteur
• Vaccinations à jour (BCG non fait)
• NFS normale (3300 lymphocytes/mm3)
• Frottis sanguin : absence de corps de Jolly
• Sérologies diphtérie / tétanos : titres protecteurs
• Dosage pondéral des Ig : IgG 32g/l – IgA et M normales
P. Frange – Nov. 2015
Lucien, 14 mois• Enfant eutrophe• Parfait développement psychomoteur• Vaccinations à jour (BCG non fait)
• NFS normale (3300 lymphocytes/mm3)• Frottis sanguin : absence de corps de Jolly• Sérologies diphtérie / tétanos : titres protecteurs• Dosage pondéral des Ig : IgG 32g/l – IgA et M
normales• Que faites-vous ?
P. Frange – Nov. 2015
Lucien, 15 mois
• NFS normale (5100 lymphocytes/mm3)
• Dosage pondéral des Ig : IgG 30g/l – IgA et M normales
• CRP – PCT normale
• EPP : hyper-γ-globulinémie polyclonale
• Phénotypage lymphocytaire :
CD8+ = 60% (3070/mm3) - CD4+ = 15% (780/mm3)
• Que faites-vous ?
P. Frange – Nov. 2015
Lucien, 15 mois
• NFS normale (3500 lymphocytes/mm3)
• Dosage pondéral des Ig : IgG 30g/l – IgA et M normales
• CRP – PCT normale
• EPP : hyper-γ-globulinémie polyclonale
• Phénotypage lymphocytaire : 44% = 2249/mm3 CD8+ - 28% = 1428/mm3 CD4+
• Sérologie VIH-1 positive
P. Frange – Nov. 2015
Circonstances de contamination des enfants VIH+
récemment diagnostiqués en France
En 2015, 10-15 nourrissons naissent chaque année en France avec une infection à VIH+
Exemple des enfants suivis à l’hôpital Necker: - Nombre stable de enfants pris en charge pour un diagnostic de
VIH réalisé en France entre 2000 et 2012
- Dépistage des mères des enfants VIH+ nés en France pendant leur grossesse: * non réalisé (13.6%)* réalisé tardivement (9.1%)* négatif en début de grossesse mais non réitéré (54.5%)
Frange P, Pediatr Infect Dis J 2013
P. Frange – Nov. 2015