Dr. Roberto Zayas

Arritmia ms comn: pronstico adverso Prevalencia: 0.4% (poblacin general)FA genera FARemodelado:ElctricoEstructuralMolecularFA paroxsticapersistente persistente (larga duracin) permanenteTaquimiocardiopatas, tromboembolismos, AVC, ICCMltiples recurrencias

Mltiples opciones teraputicasFarmacolgicasNo farmacolgicasPoca eficaciaCirculation 2005;112;1214-22, Current Opinion in Cardiology 2008, 23:18, Expert Rev Cardiovasc Ther. 2007;5:663-72..(Control ritmo control frecuencia)

42,984ptes. FA post-ciruga (Cleveland Clinic) supervivencia..Card Electrophysiol Rev. 2003; 7: 220-24, Circulation 1998; 98: 2574-79, JACC 1998; 32: 695-703, NEJM 2008; 358:2678-87.Meta-anlisis 2009 : 16 estudios 53969 ptes. provoc Pronstico adverso (ICC)European Journal of Heart Failure 2009 11:676-83 Predictor de independiente de mortalidad(C. Isqumica, Miocardiopatas obstructivas, dilatadas.)morbimortalidad ptes. con disfuncin ventricularLa fibrilacin auricular:

CHF-STAFF (Amiodarone), DAIMOND (Dofetilide), ATHENA, EURIDIS, ADONIS(Dronedarone) Ritmo sinusal mortalidad, mejora calidad de vida, ingresos

calidad de vida, sntomas incapacitantes, mltiples complicaciones..

No demuestran los beneficios de la estrategia de control del ritmo en relacin a la mortalidad. No significa que no exista ventajas del RS en relacin a la FA. Beneficio del ritmo sinusal (RS) opacado por frmacos antiarrtmicos.AFFIRM: (sub-estudio) RS poderoso predictor de supervivencia. -Excluye a ptes. con FA y sntomas frecuentes o severos (1/3 casos).Comparan 2 estrategias de tto. (Control del ritmo control de frecuencia). AFFIRM, STAF, RACE, PIAF, HOT CAF, AF-CHF.AFFIRM- STAF RACE

Fracaso de las estrategias?Tomado de: Circulation 2005; 112: 1214-22Control de frecuenciaEntre 9% y 65.6%: RSControl del ritmoEntre 37.4% y 62%: FA

No curan la arritmia mortalidad: (CAST, SWORD, ANDRMEDA, CASH)Insuficiente reversin a RS. Amiodarone: entre 34 y 65% (79%)Resto de frmacos < del 40%Bloq. de canales Ca+ no hidropiridnicos (Verapamil, Diltiazem mortalidad en ptes. con disfuncin ventricular Efectos secundarios obligan a la suspensin (deprimen contractilidad, bradicardia, dispersin del QT, pro-arritmia..)Algunos contraindicados en ptes. con disfuncin ventricularRecurrencias. Necesidad de cardioversin. Anticoagulacin prolongada

Mltiples opciones teraputicasFarmacolgicasNo farmacolgicasPoca eficacia-Ciruga (Cox Maze)-Tcnicas estimulacin (septal, biatrial, antitaq, Bachman.) -DAIs auriculares-Ablacin NAV (meta-anlisis 1181 ptes. FEVI normal).-Ablacin NAV y est. bivent vs Ablacin VP (PABA CHF.)-Modificacin conduc. NAV

(Control ritmo control frecuencia)J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003;126,2016-2021, Circulation 2000;101:1138-44, NEJM 2008;359:1778-85, NEJM 1994; 331:910-17, JACC 2002;40;111-18,..

Bloqueo o modificacion de conduccin en NAV..........previo Schwartz 1994 Ablacin lineal AI (Maze...)Haissaguerre 1996 Ablacin auricular lineal (derecha-izquierda)

Ouyang 2004 Desconexin elctrica circunferencial en AINademanee 2004 Ablacin de potenciales fragmentados en AIJais 2004 Desconexin elctrica VP + itsmo mitralHocini 2005 Desconexin elctrica VP + bloqueo lineal techo AI....Haissaguerre 1998 Ablacin focal VPPappone 2000 Ablacin circunferencial VPHaissaguerre 2000 Desconexin elctrica VP

Ouyang et al, 2004VPSIMapVPIISCHisHaissaguerre et al, 1998 18 pacientes en 1995: 32,569 en el 2006. 262 centros 45,115 procederesPapone 2000Haissaguerre 2000

Origen focal en venas pulmonares (90 94%)Ablacin circunferencial del antro VP, ablacin extratubularOtros orgenes VC, SC, AI.. Lnea posteriorItsmo mitralAnillo mitralSistemas de Navegacin diversos (Carto, Ensite, Localisa..Distintas energas: RF, Crio, LserDiseos de catteres 8mm, oro, irrigados.Nuevas tcnicas: ecoc. intracardiaco, robtica, ablacin de plexos ganglionares y de electrog. fragmentados AI

Ablacin ms efectiva que la terapia farmacolgica en casi todos los ensayos.-Papone 2003: Reduccin de mortalidad > 50% con ablacin de VP; comparados con tto farmac. Seguimiento medio 900 das.JAMA 2005;293:263440, Eur Heart J 2006;27:216 21 J Am Coll Cardiol 2006;48:2340 7.JACC 2003;42:185-97De: Circulation 2008;118:2488-90 -Jais 2008: Recurrencia 89% terapia AA vs 23% ablacin VP Circulation 2008;118:2498 505

-Calkings 2009: Meta-anlisis (1990-2007). xito: Frmacos 52%. Ablacin 71% Mortalidad total. Frmacos 2.8%. Ablacin 0.7%. Suspensin AA: 23.8% (inefectividad o efectos adversos). Complicaciones: Ablacin 4.9%. AA 30%Circ Arrhythm Electrophysiol 2009;2;349-361

Tratamiento curativo.xito 75 - 80% (hasta 90% con mltiples intentos).Puede ser til en ptes. con FA persistente y crnica. Mortalidad en comparacin con AA.Mejora sntomas, calidad de vida, funcin ventricular, capacidad al ejercicio y revierte remodelado en ptes. con disfuncin ventricular severa. Superior a los AA para mantener RSReduccin de complicaciones en grupos expertos. Current Opinion Cardiology 2008;23:1-8, JACC 2004;43:133A, JACC 2009;53:1798803, Am Heart J 2009;158: 15-20, NEJM 2004; 351:2372 2383, J Cardiovasc Electrophysiol 2007; 18: 9-14, Circulation 2008;118: 2498-2505, JACC 2006; 48: 2340-47, JAMA 2005; 293: 2634-40.

Circulation 2005; 112: 1214-22 Mortalidad: 0.09% en 24,704 ptes (37,250 procederes) JACC 2009;53:1798803 1/1000 en 32,569 ptes JACC 2009; 53: 1804-05 0.7% meta-anlisis 2009 (1990-2007) Circ Arrhythm Electrophysiol 2009;2;349-361

ComplicacinNmeroPorcentajeAtaque isqumicotransitorio40.4Accidente permanente10.1EP Severa (>70% sintomtica)30.3EP moderada (40 70% asintomtica)131.3Perforacin/taponamiento51.0Complicacin acceso vascular20.5Complic. vasculares severas30.3

Pacientes jvenes (evitar antiarrtmicos y anticoagulacin tiempo prolongado)FA sintomtica (paroxstica o persistente)Cardiopata estructural mnima o moderadaAurcula menor de 55 mmCentros experimentadosPuede ser realizada:

Proceder nicoCirc Arrhythm Electrophysiol 2009;2;349-361 Meta-anlisis 1990 - 2007

La contradiccin siempre acompaa a las nuevas ideas". E. CastelarDr. Roberto Zayas