Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist الف ) تعيين بار بيماريها مثل ميزان ابتلا و مرگ ومير ب ) تولید فرضیه

Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

الف( تعيين بار بيماريها مثل ميزان ابتال و مرگ ومير

كه با مطالعات ) براي شناخت علل بيماريها تولید فرضیه ب( (. تا علل بیماری معلوم شوديابد تحليلي ادامه مي

ريزي و سازماندهي و اطالعات الزم براي برنامهفراهم کردن ج( ارزيابي خدمات بهداشتي و درماني

هاي پژوهشي برنامهگام اولد(

::موارد استفاده از اپيدميولوژي توصيفيموارد استفاده از اپيدميولوژي توصيفي::موارد استفاده از اپيدميولوژي توصيفيموارد استفاده از اپيدميولوژي توصيفي

توصیفی مطالعات انواع

Case Report )بیمار(گزارش مورد•

Case Series مجموعه مورد•

Cross-sectional مقطعي•

Ecological اكولوژيك•


Case)گزارش مورد )بيمار(Report)

ارايه دقيق و حتي المقدور تفصيلي •از يك بيماري. مورد خاص وضعيت يك

معموال اين مطالعات برای اولين موارد –يك بيماري يا براي تظاهرات جديد يا

ناشناخته يك بيماري شناخته شده استفاده مي گردد.


Case Reports

• Definition - a case report consists of a description of an outcome or the condition

of a patient who may be classified into a definite case category based on symptoms,

signs or laboratory findings.


Caseگزارش مورد )بیمار( Report

چه چیزی را گزارش •

می کنیم؟

معJرفی ویJژگی هJای خJJاص بیمJJار یJJک براسJاس گJزارش یJک یا چند پزشک بالینی.

مثال:• یJک 1961 درسJال

یJک از JوردJش مJزارJگ JانمJه 40خJک سJاله

از JJJJشJJJJروع پJس قJJJJرJص مJصJJJJرف بJاردارJی اJز JگیریJیشJپخJورJاکی دچJار JآمبJوJلی ریJهJ شJده JبJود،J مJنتشJر

گردیدDr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

Case ReportCase Reportمثال دیگر از مثال دیگر از

( یرخوارJیک ش( یرخوارJیک شcytogenetically normalcytogenetically normal مبتال ) مبتال )بJه گرانولوسJیتوپنی شJدید، بJا فJاکتور محJرک بJه گرانولوسJیتوپنی شJدید، بJا فJاکتور محJرک

( درمJان گردیJد. ( درمJان گردیJد. GCSFGCSFکولJونی گرانولوسJیتی )کولJونی گرانولوسJیتی ) مJاه درمJان، کJودک دچJار لوسJمی مJاه درمJان، کJودک دچJار لوسJمی 1111پس از پس از

حاد غیرلمفوبالستیک شد. حاد غیرلمفوبالستیک شد.

پیشJنهاد فرضJیه: اسJتفاده از فJاکتور محJرک پیشJنهاد فرضJیه: اسJتفاده از فJاکتور محJرک بJه مبتال بیمJاران در گرانولوسJیتی بJه کولJونی مبتال بیمJاران در گرانولوسJیتی کولJونی ممکن اسJتخوان، مغJز مJادرزادی ممکن اختالالت اسJتخوان، مغJز مJادرزادی اختالالت

است باعث ایجاد تغییرات بدخیمی شود.است باعث ایجاد تغییرات بدخیمی شود.

((J Pediatr 1995;126:263J Pediatr 1995;126:263))Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

Important Case ReportsImportant Case Reports

These all started with case reports - These all started with case reports - what study design next?what study design next?Lyme Disease Lyme Disease (1975)(1975)

Legionellosis Legionellosis (1976)(1976)

AIDS AIDS (1981)(1981)

Hantavirus Hantavirus (1993)(1993)

DES exposure DES exposure (1989)(1989)

EMS l-tryptophan EMS l-tryptophan (1970)(1970)

TSS TSS (1980)(1980)



)سري بيماران(مجموعه مورد (Case Series)

است، منتهی (Case Report)نوعي گزارش بيمار• بيمار با تظاهرات باليني يا خصوصيات چند

مشابه ديگر مورد بررسي قرار مي گيرند. اين مطالعه در ابتداي پيدايش يك بيماري –

مي تواند راهنماي بسيار مناسبي براي مطالعه هاي بعدي باشد.

يكي از بهترين نمونه ها براي اين نوع •مطالعه، گزارش مركز كنترل بيماريهاي

آمريكا در مورد سندرمي بود كه بعدها به نام ( معرفي AIDSسندرم نقص ايمني اكتسابي )

شد.Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist


Case Seriesمجموعه مورد

چه چیزی را گزارش •

می کنیم؟

مشJابه گJزارش مJورد بJا این تفJاوت کJه تعJداد بیمJاران مشJاهده شJده بیش از یک نفر است.

مثال:• در 1981 در سال

شهر لس آنجلس در 6طی یک دوره

مرد همجنس 5ماهه، باز از قبل سالم، مبتال به پنومونی پنوموسیستیس کارینی شدند.

(MMWR 1981;30:250)

Case Reports / Case Series

Case Case و و Case ReportCase Reportهدف از مطالعات هدف از مطالعات SeriesSeries

توصیف وقوع بیماریهای جدید

توصیف پیامد یک یا چند مورد از یکبیماری نادر یا تظاهرات نادر از یک

روش مهمی برای توجه (بیماری شایع بیماریهای غیر دادن جامعه پزشکی به

معمول یا تظاهرات غیر معمول یک )بیماری

پیشنهاد فرضیه در مورد ارتباط یکمواجهه یا عامل خطر با وقوع یک پیامد یا

) منبع غنی فرضیه ها(بیماری و البته،عاقالنه ترین موضع: عالمتی برای

جستجوی شواهد بیشتر


Purposes of Case Reports and Case Series Studies

• To describe the occurrence of new disease entities.

• To describe the outcome of a patient or patients with specific diseases.

• To formulate hypotheses of the association between various exposures or risk factors and the occurrence of an outcome or disease.


به محقق اجازه می دهد که به محقق اجازه می دهد کهبیماریهای جدید را توصیف کند.بیماریهای جدید را توصیف کند.

امکان توصیف پیامدهای همراه با امکان توصیف پیامدهای همراه با بیماریهای نادر را فراهم می کند.بیماریهای نادر را فراهم می کند.

چون شرح جزء به جزء می دهند چون شرح جزء به جزء می دهندبه روشن ساختن مکانیزمهای به روشن ساختن مکانیزمهای بیماری و درمان کمک می کند.بیماری و درمان کمک می کند.

Case Case و و Case ReportCase Reportمزایای مطالعات مزایای مطالعات SeriesSeries


Advantages of Case Reports and Case series

• Allows for the description of new disease processes.

• Allows for the description of outcomes associated with rare diseases.


.تعیین فراوانی وقوع بیماری، ممکن نیست.تعیین فراوانی وقوع بیماری، ممکن نیست رارJق طبJابت روش در تغیJیر مبنJای قJرار نبایJد طبJابت روش در تغیJیر مبنJای نبایJد

حکم گیرنJد.گیرنJد. بJه نJیز نJادر وقJایع حJتی حکم چJون بJه نJیز نJادر وقJایع حJتی چJون ممکن است باهم روی دهند. ممکن است باهم روی دهند.شانسشانس

نمی تواند رابطه علیتی بین مواجهه )ریسک نمی تواند رابطه علیتی بین مواجهه )ریسک

فاکتور( و پیامد )یا بیماری( را بررسی کند. فاکتور( و پیامد )یا بیماری( را بررسی کند.

فرضیه وجود فرضیه وجود آزمونآزمونبه عبارت دیگر امکان به عبارت دیگر امکان

..نداردندارد

و و Case ReportCase Reportمعایب و محدودیتهای مطالعات معایب و محدودیتهای مطالعات Case SeriesCase Series


Disadvantages/Limitations of Case Report & Case Series

• Impossible to determine disease frequency.

• Cannot establish causality between exposures or risk factors and disease

outcome.


Case Reports / Case Series

• Case reports are susceptible to bias.

• NEVER use case reports to make treatment decisions.

• Case reports are interesting but should not be considered when critically appraising topics



-Crossمطالعات مقطعي )

sectional studies)مطالعاتي هستند كه بيشتر به منظور

توصيف يك يا چند پديده سالمتي در زمان و مكان تعريف شده اي انجام مي گردند.

اين مطالعات معموال] بر روي گروهي و مشخص انجام مي گردد.تعريف شده

بررسي وضعيت سالمت بينايي در ساكنين 1381شهر تهران در سال


خصوصيات مطالعات مقطعي

n بر روي نمونه اي • اين مطالعات معموالتصادفي از گروه تعريف شده اصلي انجام

مي گيرد.اين مطالعات توانايي تعيين ميزان شيوع •

نقطه اي يك پديده را در جامعه دارند.


Cross-sectional studies

• Research questions usually have the following general form:– “Is Factor A associated with Factor B?”

– "What is the prevalence of Disease X or Factor Y in a given population?"

– "How many people in the population have Disease X or Factor Y?"



Cross-sectionalمطالعه مقطعی

بررسJی افJراد یJک جمعیت ) هJر فJرد فقJط یJک •بار بررسی می شود(

متداولتر از سایر مطالعات است•مطالعJه مقطعی کJه بJه عنJوان مطالعJه »شJیوع« •

n شJاJمل یJک JنمونJه نJیJز خوانJده می شJود، معمJوالگJیری تJصJادفJی Jاز JجJمعیت Jهدف است.

وضJعیت • و بیمJاری فJراوانی بعJد مرحلJه در سJایر و افJراد قبلی یJا فعلی هJای مواجهJه نمونJه این در محقJق عالقJه مJورد متغیرهJای

بررسی می شود.

Cross-sectional study=Prevalence study


Cross-sectionalتعریف مطالعه مقطعی

ONE SLICE IN TIME

مواجهه و پیامد به طور هم زمان، در هر فرد، در یک نقطه از زمان )مانند یک عکس فوری(

اندازه گیری می شوند.



Cross-Sectional StudyCross-Sectional Study

ineligible

exposed&

bad ou tcom e

exposed&

good ou tcom e

unexposed&

bad ou tcom e

unexposed&

good ou tcom e

partic ipation no partic ipation

eligible

S ou rce P opu lation


Cross-Sectional StudyCross-Sectional Study

ineligible

phys ically ac tive&

C H D

phys ically ac tive&

no C H D

phys ically inactive&

C H D

phys ically inactive&

no C H D

partic ipation no partic ipation

elig ible

F arm ers


Cross-sectional studiesCross-sectional studies

dc

ba

Yes No

Disease Status

Yes

No

Exposure Status

a +b

c +d

b +da +c N

Total


Cross-sectional studiesCross-sectional studies

7514

873

Yes No

CHD

Yes

No

PhysicallyActive

90

89

16217 179

Total


کاربرد مطالعه مقطعیشناسJایی و توصJیف فJراوانی مشJکالت مربJوط بJه سJالمتی در •

جامعه.

مطالعJات • ماننJد: ریJزی، برنامJه بJرای اطالعJات آوری جمJع رضایت سنجی، نیازسنجی، پوشش برنامه ها.

ارزیابی میزان بهره مندی از خدمات بهداشتی درمانی.•

بJا • جامعJه در بیمJاری و بJه سJالمت مربJوط رونJدهای پایش انجام مطالعات مقطعی مکرر

"بررسJي ملي معاينJه NHNESماننJد ”طJرح سJالمت و بیمJاری“ یJا –اي” تغذيه و National Health and Nutrition Examinationبهداشتي

Survey) ) ر�ف جمعيتJJده معJJاب شJJه دقت انتخJJه بJJا نمونJJباياالت متحده مصاحبه و معاينه به عمل آمد.

بJا • ارتبJاط مواجهJه اتیولوژیJک در مJورد پیشJنهاد فرضJیه هJای Dr Seyyed Alireza Moravveji MDبیماری.

Community Medicine specialist

مزایای مطالعه مقطعی

n ارزان و آسان است، به ویژه از • نسبتااین جنبه که احتیاج به پیگیری ندارد.

تخمینی از شیوع بیماری و مواجهه در •جامعه هدف به دست می آید.

هیچکس با یک عامل خطر احتمالی •مواجهه داده نمی شود یا از یک عامل

مفید احتمالی محروم نمی گردد. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

Cross-sectional Study: PlusesCross-sectional Study: Pluses

+ Prevalence )not incidence(

+ Fast/Inexpensive - no waiting!

+ No loss to follow up

+ Associations can be studied

Cross-sectional study: Cross-sectional study: minusesminuses

time

- Cannot determine causality

•ACE inhibitor use and hospitalization rates among those with heart failure

Cross-sectional study: Cross-sectional study: minusesminuses

- Cannot determine causality

- Cannot study rare outcomes


معایب و محدودیتهای مطالعه مقطعی

و • ارتبJاط علت برقJراری یJا فرضJیه آزمJون برای و اسJت، چJون وضJعیت مواجهJه معلJولی ضJعیف تJاخر و تقJدم و می گJردد تعJیین زمJان هم پیامJد

(temporality ) )انیJJزم مشJJخص )تJJرتیب آنهJJا ( معکوس علیتی رابطه امکان reverseنیست.

causality.نیز وجود دارد )

n خطJر سJوگیری انتخJاب بJه علت عJدم پاسJخ • معمJوال( نمونه هJا کامJل وجJود low response rateدهی )

دارد.Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

معایب و محدودیتهای مطالعه )ادامه(مقطعی

بیمارانی که دراثر بیماری زود می میرند؛ یا افرادی •که شواهد نشان دهنده مواجهه، زود در آنها محو

می شود یا آن را به خاطر نمی آورند ممکن است به حساب نیایند.

براي مثال، شيوع افسردگي شديد نه تنها تحت تاثير –بروز آن است، بلكه تحت تاثير ميزان خودكشي و پاسخ

به درمان مبتاليان نيز مي باشد.

در مورد بیماریهای نادر مشکل است و ممکن •است عملی نباشد.

يك مطالعة مقطعي براي يافتن تنها يك مورد nمثال– ساله به تقريب 49J45سرطان معده در مردان

Dr Seyyed Alireza Moravveji MD شركت كننده الزم خواهد داشت.10000Community Medicine specialist

معایب و محدودیتهای مطالعه مقطعی )ادامه(

گروه بنJدی افJراد برحسJب وضJعیت مواجهJه یJا •پیامJد ممکن اسJت ایجJاد گJروه هJای بJا حجم از بJاعث امJر این کJه کنJد، نامسJاوی نمونJه

( آماری کارآمدی رفتن efficiencyدست statistical.میشود )


خطرات و خطاهاي ناشي از مطالعات مقطعي تحليلي

از آن جايي كه اين مطالعات با افرادي سروكار •، نه افرادي دارنددارند كه يك وضعيت سالمتي را

، در تحليل پيدا مي كنندكه يك وضعيت سالمتي را يك وضعيت سالمتي بايد پيدايشعوامل مرتبط با

( را به خاطر Selection Biasخطر سوگرایی انتخاب )داشت.

از آن جايي كه در اين مطالعات توالي زماني بين •يك وضعيت سالمتي و عوامل مرتبط با آن در

بسياري موارد ديده نمي شود، تحليل عوامل مرتبط بايد با محافظه كاري بسيار زياد انجام گردد.





)بوم شناختی (مطالعه اکولوژیک (Correlational studyهمبستگی)یا

واحد مطالعه در این حالت »جامعه« است، نه •»فرد«.

ارتباط بین سطح مواجهه و فراوانی بیماری را •در بین تعدادی از جوامع بررسی و مقایسه

می کند.

نقطه قوت آن در تعیین ارتباط بیماری با •متغیرهایی است که در سطح جامعه بیشتر

معنی پیدا میکنند.

Studies using groups as units of observation

• ECOLOGIC STUDIES– To assess the correlation between a presumed

risk factor and an outcome, mean values of the outcome (e.g., rate, mean) are plotted against mean values of the factor (e.g., average per capita fat intake), using groups as units of observation

– Groups can be defined by place )geographical comparisons) or time )temporal trends).

Ecologic Studies

• In an ecological study, variables may be measured on individuals, although comparisons are always between groups, never between individuals

• Results are extremely prone to confounding (bias)

45

Ecologic Studies

• Research questions usually have the following general form:– Is the prevalence (or average level) of Factor X

associated with the prevalence or incidence of Disease (or Factor) Y?

46

Ecologic StudiesEcologic StudiesGeneral question:

◦ Is the mineral content of consumed water associated with coronary heart disease?

Specific question:◦ Among men in England and Wales is the

calcium content of a community's water supply associated with mortality due to coronary heart disease?

47

Ecologic StudiesEcologic StudiesIndependent variable:

◦ Calcium content of the municipal water supply

Dependent variable:◦ Cardiovascular mortality rate of the community

Target population:◦ Not stated, industrialized nations is implied

Study population:◦ 61 towns in England and Wales

48

A plot of the population of Oldenburg at the end of each year against the number of storks observed in that year, 1930-1936.

Ornitholigische Monatsberichte 1936;44)2)

Relation between sodium )Na) excretion and age increase in systolic blood pressure )SBP) in centers in the INTERSALT

cohort*

*Elliot, in Marmot and Elliot )eds.): Coronary Heart Disease Epidemiology, Oxford, 1992, pp.166-78.

Ecologic studies are the design of choice in certain situations:

• When the level of inference of interest is at the population level– Food availability (e.g., Goldberger et al: Public Health Rep

1916;35:2673-714).– SES inequality and health

• When the variability of exposure within the population is limited– Salt intake and hypertension (Elliot, 1992)– Fat intake and breast cancer (Wynder et al, 1997)

Sys

toli

c bl

ood

pres

sure

)m

m

Hg)

Usual daily salt intake

Hypothetical data on individuals from a

World-wide population

Strong positive )linear)association

Sys

toli

c bl

ood

pres

sure

)m

m

Hg)





SB

P )

mm

H

g)

Individuals from country

A

No association

Sys

toli

c bl

ood

pres

sure

)m

m

Hg)




Country B Country A

Country D Country C

Country F Country E

Country G

Mea

n sy

stol

ic b

lood

pre

ssur

e )m

m

Hg)

Mean usual daily salt intake

Hypothetical ecologic data from 7

countries

Strong positive )linear)association

Country B Country A

Country D Country C

Country F Country E

Country G


معایب مطالعه اکولوژیک

.1ecological fallacy مغالطه اکولوژیک(: ممکن( است ارتباطی که در سطح جامعه بین مواجهه و پیامد دیده می شود، در سطح فرد وجود نداشته

باشد. مشاهده ارتباط مثبت بین میزان خودکشی و درصد –

پروتستانها در جوامع مختلف:در واقع کاتولیکهایی که در اقلیت قرار می گرفتند –

بیشتر خودکشی می کردند، نه پروتستانها!

فJرد 2. مJورد )در بJه جامعJه اسJت میJانگین مربJوط در دیJدی کلی و فقJط J)نیمJکJ اوتJم قضJوانیJمی تJن

.مورد جامعه می دهد

250

200

150

100

50

0

0 1600140012001000800600

Japan

Denmark

New Zealand

Fed. Repub.Of Germany

France

Canada

Israel

Switzerland

USA

Australia

Yugoslavia

Hong KongRomania

Finland

Poland

Spain

Hungary

Norway

UKItaly

Sweden

Incid

en

ce R

ati

o p

er

10

0,0

00

Wom

en

Per Capita Supply of Fat Calories

ارتباط بین میزان مصرف چربی با سرطان پستان بر حسب کشور

Prentice RL, Kakar F, Hursting S, et al: Aspects of the rationale for the Women’s Health Trial. J Natl Cancer Inst 80:802-814, 1988.(



آیا ارتباطی بین مصرف چربی و سرطان پستان وجود دارد؟

در نمودار می بینیم که: •با باال رفتن متوسط مصرف چربی، میزان –

بروز سرطان پستان افزایش می یابد

چه اشکالی در این داده ها وجود دارد؟•

!ecological fallacyمشکل این است: •


ecological fallacy

نسبت دادن صفات به افراد یک گروه، در •حالی که این صفات به عنوان فرد به آنها

تعلق ندارد.

در کشورهایی که مصرف چربی باالتر •است بروز سرطان پستان نیز بیشتر

است، اما نمی دانیم که آیا افراد مبتال به سرطان پستان، همان افرادی هستند که

چربی بیشتر مصرف می کنند یا خیر؟

Ecological fallacy“The bias that may occur because an association observed between variables on population levels does no necessarily represent the association that exists at the individual level.”

Last: Dictionary of Epidemiology, 1995


Example of ecological bias*

Traffic injuries: 4/7=47%

Population A

Mean income: $23.940

$10.5K $34.5K $28.5K $12.2K $45.6K $17.5K $19.8K

Population B


$12.5K $32.5K $24.3K $10.0K $14.3K $38.0K $26.4K


Population C


$28.7K $30.2K $13.5K $23.5K $10.8K $22.7K $20.5K

Traffic injuries: 2/7=29%*Based on: Diez-Roux, Am J Public Health 1998;88:216.

0

10

20

30

40

50

60

21 22 23 24 25

Mean income (US$, in 1000)

Tra

ffic

inju

ries

(%

)Ecologic analysis

Higher income is associated with higher injury rate


Example of ecological bias*


Population A

Mean income: $23,940

$10.5K $34.5K $28.5K $12.2K $45.6K $17.5K $19.8K

Population B


$12.5K $32.5K $24.3K $10.0K $14.3K $38.0K $26.4K


Population C


$28.7K $30.2K $13.5K $23.5K $10.8K $22.7K $20.5K

Traffic injuries: 2/7=29%*Based on: Diez-Roux, Am J Public Health 1998;88:216.


0

10

20

30

40

50

60

21 22 23 24 25

Mean income (US$, in 1000)

Tra

ffic

inju

ries

(%

)Ecologic analysis

Higher income is associated with higher injury rate

0 10 20 30 40

Injurycases

Non cases

Mean income (1000 US$)

Individual-based analysis

Injury cases havelower mean incomethan non cases


– Concluding that high income is a risk factor for injuries (based on the ecologic data) is subject to ecologic fallacy.

– BUT … concluding that, because injury cases tend to have lower income, communities with higher average income should have lower injury rates is also wrong!

• Which of the two levels of inference is wrong?

• The real problem is cross-level reference*

*Morgenstern: Ann Rev Public Health 1995;16:61-81.

– Using ecologic data to make inference at the individual level )ecologic fallacy).

– Or using the individual data to make inferences at the group )population level).

• When used to make inferences at the proper level, both approaches might be right.



Epidemiological

Sequence Cycle

Observing Data

Information1 2

3-4

5

6

7

8

9

10






Epidemiological

Sequence Cycle

Observing Data

Information

Intelligence

Developing theHypothesis

Testing theHypothesis

1 23-4

5

6

7

8

9

10


.

Step 6:

Analytic studies:-Observational Studies

Case –control studiesCohort studies

- Interventional studies Clinical trials


Epidemiological

Sequence Cycle

Observing Data

Information

Intelligence

Developing theHypothesis

Testing theHypothesis

Making Scientificinferences

1 23-4

5

6

7

8

9

10



S

K

H

N

T

S

T

K

H

T

K

N

H

SN

HK

NA

K

SA

K

T

HT

N

K

H N

NA

S

N

K

T

SH

K

K

N

T

S

S

A

A

S

H

T

A

N

N

N

N

H NH

N

TSK

H

KH

K

T

N

NH

TN

K

Documents

Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist الف ) تعيين بار بيماريها مثل ميزان ابتلا و مرگ ومير ب ) تولید فرضیه