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Dr. Stéphanie broussaud
Hôpital J Ducuing
02 mai 2016
Melle B. Julie 24 ans diabète de type I diagnostiquéil y a 15 ans
équilibre difficile traitée par pompe à insuline
juillet 2011 grossesse non programmée 8 SA
Hba1c 9.8%
Que craignez vous?
Quelle prise en charge proposez vous?
Melle B. Julie 24 ans Hba1c 9.8%
FO normal
Micro albuminurie et créatininurie normale
interruption thérapeutique de grossesse le 20 août pour cause de syndrome poly malformatif
Mme S. 36 ans
Surpoids pas d’autre FDR CV
DT2 diagnostiqué en 2012
A arrêté son traitement et le suivi il y a 2 ans
Janvier 2016 : diagnostic de grossesse . 5 Sa
Hba1c 11.3%
Que craignez vous?
Quelle prise en charge proposez vous?
Mme S.
Hba1c 11.3%
FO normal
Micro albuminurie et créatininurie normale
Mme S.
Insuline multi injections
Puis pompe à insuline avril 2016
Pas de malformation fœtale pour l’instant, echo cardiaque foetale prévue
Suivi FO /3 mois
Suivi ECBU micro albuminurie/ protéinurie
Mme C. 36 ans
Un antécédent de diabète gestationnel insuliné il y a 6 ans
Elle est G3P1 (1FCS)Le poids avant la grossesse : 101 kg pour 1m69 : IMC à 35.3 kg/m².glycémies à jeun 11 SA 1,17 g/l.
Quel est votre diagnostic?
Que craignez vous?
Quelle prise en charge proposez vous?
Mme S 39 ans facteurs de risques de diabète gestationnel
Un surpoids (25kg/m2)
Son âge
G1P0
HGPO à 75 g de GLUCOSE : glycémie à jeun à 0.85g/l, 1.98 g/l à 1 heure, 1.42. g/l à deux heures.
Quel est votre diagnostic?
Que craignez vous?
Quelle prise en charge proposez vous?
grossesse et diabètes
Diabète pré gestationnel Diabète gestationnel
grossesse et diabètes
Diabète pré gestationnel Diabète gestationnel
Macrosomie Hyperinsulinisme fœtal Hypoglycémies
Accouchement prématuré Dystocie des épaules ou traumatisme à la
naissance Césariennes prééclampsie
grossesse et diabètes
Diabète pré gestationnel Diabète gestationnel
Adaptations thérapeutiques ADO et analogues GLP-1CI pendant la grossesse . Metformine peut être poursuivie jusqu’au diagnosticVariation de la sensibilité à l’insuline
Possibles complications chroniques du diabète
Acidocétose ds DT1
Nécessité de programmationRisque malformationsMacrosomiePré éclampsie
Diabète pré gestationnel
grossesse et diabètesDiabete pré gestationnel
Diabete type 1
P 0,2 à 0,3% en France
Diabete type 2Autres diabetes,(dont MODY)
P 0,6% avt 45 ans15 % des DG seraient un DT2
Diabète pré gestationnel : complications fœtales
1er trimestreo Risque de malformations congénitales sévères : Cœur, SNC,
squelette, appareil urogénital
importance de l’équilibre glycémique préconceptionnel (but HBA1C < 6,5)
risque de FC précoce 30% si HBA1C > 7-8
Risque malformatif en fonction de l’hba1c péri conceptionnelleHba1c périconceptionnelle Risque malformatif
<5.5% 2% (idem pop générale)
7.6% 4%
8.3% 5%
9% 6%
10.4% 8%
11.1% 10%
12.5% 14%
13.9% 20%
Abstract diabetologie avril 2012
2ème et 3ème trimestre
Macrosomie fœtale
risque de dystocie des épaules complications maternelles : déchirures périnéales, hémorragie de la délivrance
complications fœtales : mortalité périnatale, troubles anoxoischémiques, fracture clavicule, fracture humérus, lésions plexus brachial
risque de complications néonatales (hypoglycémie, hypocalcémie, hyperbilirubinémie)
• RCIU surtout si néphropathie
• MFIU surtout si diabète déséquilibré ou acidocétose
Diabète pré gestationnel : complications fœtales
Effets de la grossesse sur les complications chroniques du diabète La grossesse aggrave les complications
microvasculaires mais ne semble pas influer sur le pronostic des complications à long terme
-HTA Survient dans 25 à 30 %
< 20 SA probablement antérieure à la grossesse
> 20SA risque de toxémie gravidique dont le risque est accru si complications microvasculaires du diabète et surtout néphropathie
Rétinopathie diabétique -peut être aggravée par la grossesse (25 à 80% des cas, )+
rarement déclenchée sur une rétine normale
- FO +/- angiographie avant la grossesse ou au tout début puis tous les trimestres voire tous les mois si problème
-angiographie et traitement par laser non contre-indiqués
-traitement préalable d’une rétinopathie proliférative +++
- une rétinopathie proliférative floride non traitée représente contre-indication au feu-vert pour exposition à la grossesse et justifie d’un accouchement facilité ( pas d’effort de poussée )
!
néphropathie
aggravation possible mais en général transitoire si fonction rénale normale
la microalbuminurie augmente durant la grossesse (augm filtration glomérulaire) mais revient le plus souvent au taux antérieur à la grossesse 3 mois après l’accouchement
l’insuffisance rénale : risques d’hypotrophie fœtale et de pré éclampsie . IR préexistante à la grossesse :mortalité
fœtale in-utéro dans 50 % des cas
!
néphropathie Risques obstétricaux accrus
RCIU
Accouchement prématuré
Toxémie
- Dépistage
-CI des IEC pendant la grossesse
coronaropathie
-exceptionnelle mais gravissime
-mdie coronaire non revascularisée = CI absolue à la grossesse car risque vital pour la mère
- A dépister en cas de diabète ancien avec des complications microvasculaires ECG +/-épreuve d’effort
La neuropathie
la grossesse n’affecte pas l’évolution d’une neuropathie périphérique ou autonome
risque infection urinaire majoré
Grossesse CI en cas de NEPHROPATIE SEVERE : IR <45ml/min
HTA sévère mal contrôlée sous trithérapie
Complications macroangiopathiques (AOMI coronaropathie..)
Retinopathie proliférante mal contrôlée
DT1 : complications métaboliques aigues pdt la grossesse Variations des besoins en insuline
Hypoglycémies pas de csqce fœtale prouvée
fréquente entre 10 et 15 SA,
pas toujours bien ressenties
Acidocétose : 2à 3% au cours de la grossesse : risque de mort fœtale (10 à 20%)
Fact favorisants :
Infections
Vomisements
Lipolyse favorisée pdt la grossesse
!Vomissements ou douleurs abdo
=acidocétose jusqu’à preuve du contraire
2)Diabète gestationnel
Etude HAPO HGPO 75 g entre 24 et 32 SA
Critères primaires Macrosomie Hyperinsulinisme fœtal Hypoglycémies
Critères secondaires Accouchement prématuré (<37semaines) Dystocie des épaules ou traumatisme à la naissance Séjour en Réanimation néonatale Hyperbilirubinémie prééclampsie
Etude HAPOcritères associés à la glycémie à jeun
Critères primaires Macrosomie Hyperinsulinisme fœtal Hypoglycémies
Critères secondaires Accouchement prématuré (<37semaines) Dystocie des épaules ou traumatisme à la naissance Séjour en Réanimation néonatale Hyperbilirubinémie prééclampsie
Etude HAPOcritères associésaux glycémies post charge
Critères primaires Macrosomie Hyperinsulinisme fœtal Hypoglycémies
Critères secondaires Accouchement prématuré (<37semaines) Dystocie des épaules ou traumatisme à la naissance Séjour en Réanimation néonatale Hyperbilirubinémie prééclampsie
Bénéfice à traiter le DG 958 femmes vues entre 24 et 31 SG une glycémie à
jeun<0,95 g/l mais un résultat anormal lors du test de tolérance au glucose
Landon MB et al, N Engl J Med 2009
contrôle Traitement : : diététique, ASG,
+/- insuline si besoin
Bénéfice à traiter le DG 958 femmes vues entre 24 et 31 SG une glycémie à
jeun<0,95 g/l mais un résultat anormal lors du test de tolérance au glucose
Landon MB et al, N Engl J Med 2009
contrôle Traitement : : diététique, ASG,
+/- insuline si besoin
Macrosomie
Dystocie des épaules
Taux de césariennes
Pééclemsie
HTA gravidique
DIABETE GESTATIONNEL dépistage ciblé Dépistage
Âge maternel ≥ 35 ans
IMC ≥ 25
ATCD de diabète chez les apparentés du 1er degré (parents et fratrie)
ATCD pers de diabète gestationnel ou d’enfant macrosome (≥ 4000g)
Critères additionnels
Biométries fœtale > 97ème percentile
Hydramnios
+/- SOPK
L’IADPSG (l’International Associationof Diabetes and Pregnancy Study Group).a proposé, en considérant les valeurs glycémiques associées à un sur-risque de 75 % de macrosomie, d’hyperinsulinisme et d’adiposité foetaux dans l’étude HAPO, comme critères diagnostiques entre 24 et 28 SA , critères repris par la SFD et le CNGOF
.
Medecine clinique endocrinologie et diabeten°50janvier février 20011
D’après recommandations SFD et CNGOF
15% des DG sont des DT2 méconnus
15% des DG sont des DT2 méconnus
>1.10 c’est déjà anormal même sans grossesse
Probable trouble glycémique préexistant
DIABETE GESTATIONNEL PEC Prise en charge hygiéno diététique
ASG x 4 à 6/ jour < 0,95 g/l à jeûn, < 1,2 g/l 2haprès les repas)
Insulinothérapie si objectifs glycémiques non atteints après 7 à 10 jours de règles hygiénodiététiques
DIABETE GESTATIONNEL PEC
Bilan 36 SA
Echographie :
Biométries / LA : rechercher macrosomie (EPF ≥ 95ème percentile)
Terme EPF
36 ≤ terme < 37 SA ≥3500g
37 ≤ terme < 38 SA ≥3700g
38 ≤ terme < 39 SA ≥3900g
DIABETE GESTATIONNEL PEC 2 situations
Diabète bien équilibré Diabète déséquilibré et/ou
(régime seul ou insuline) retentissement foetal
et sans retentissement fœtal
bilan 37 SA : TA, protéinurie
glycémies FCF
Prise en charge grossesse normale(sf si FDR vasculaire : obésité, TA..
Surveillance rapprochée) bilan 38 SA + EPF
DIABETE GESTATIONNEL Risques obstétricaux
Poids de naissance
Risque de DE mère non diabétique
Risque de DE mère diabétique
Risque d’EPB population totale
Risque d’EPB en cas de DE
< 4000g 0,7 2,2 0,34 9
4000 –4500g
6,7 13,9 0,9 18
> 4500g 14,5 52,5 2,2 26
DE : dystocie des épaules
EPB étirement du plexus brachial
DIABETE GESTATIONNEL Césarienne
CNGOF 2010 : césarienne si EPF ≥ 4250 ou 4500g ( risque de dystocie des épaules et de paralysie du plexus brachial)
HAS 2011 :
Césarienne si EPF ≥ 4500g
Pour EPF entre 4250 et 4500g, CAT à discuter au cas/cas (contexte obstétrical)
Informer la patiente de la balance bénéfice-risque de la césarienne
Rappeler la performance limitée de l’EPF (+/- 15%)
DIABETE GESTATIONNEL PN maternel ultérieur
Risque de récidive de DG : 30 à 84%
Risque accru de diabète de type 2 (x7) / augmente avec le temps et persiste au moins 25 ans
Risque de syndrome métabolique (x 2 à 5)
grossesse et diabètes
Diabète pré gestationnel Diabète gestationnel
Adaptations thérapeutiques
complications chroniques du diabète
Acidocétose ds DT1
Nécessité de programmationRisque malformationsMacrosomieMFIURCIUComplications néonatalesPré éclampsie
Macrosomie Hyperinsulinisme fœtal Hypoglycémies Accouchement prématuré Dystocie des épaules ou traumatisme à la naissance Césariennes Prééclampsie
Dépistage ciblé GAJ 1er trimestre HGPO 24-28 SA Risque maternel de DT2
Merci ………………….