Dr. Ahmet Kaya Dr. Tevfik Demir Dr. Dilek Yazıcı

Vaka 1: 52 yaşında, erkek, esnaf

Yaklaşık 2 aydır sağ ayak baş parmağında geçmeyen akıntılı yara ile dermatoloji polikliniğine başvuruyor.

Son zamanlarda kilo verdiğini belirtiyor.

Hastanın HT dışında bilinen hastalığı yok. Olmesartan 20 mg 1x1 kullanıyor. Ailesinde DM mevcut. Dermatolog değerlendirilmesi: diyabetik ayak, hastayı sevk ediyor.

TA : 130/85 mmHg N: 64/ dk VKİ: 28.1 kg/m2

A1c : % 9.8 AKŞ: 232 mg/dl Krea : 0.7 mg/dl LDL : 132 mg/dl

Bansal D, International Journal of Chronic Diseases Volume 2014, 7 pages

449 hastalık Tip 2 diyabet serisi

195 taranan, 65 tesadüf saptanan yeni tanı diyabetli hasta

Spijkerman AMW, Diabetes Care 26:2604–2608, 2003

Tip 2 Diyabette Doğal Seyir

Yıl -10 -5 0 5 10 15 20 25

350 300 250 200 150 100 50

İns düzeyi İns Rezistansı

Beta-hc yetersizliği

250

200

150

100

50

0

Bet

a-h

c fo

nks

iyo

nu

(%

)

AKŞ TKŞ

Glu

koz

(m

g/d

l)

TANI

Klinik Tablo Makrovasküler değişiklikler

Obezite IGT Diyabet Kontrolsüz

hiperglisemi

Mikrovasküler değişiklikler

-Hücresi Yetersizliğinin Nedeni

Kronik hiperglisemi

IR’ni kompanse etmek için insülin aşırı salgılanması1,2

Dolaşımda yüksek serbest yağ asidi

Glukotoksisite2

Pankreas

Lipotoksisite3

-hücre Disfonksiyonu ve Apopitozu3

1Boden G & Shulman GI. Eur J Clin Invest 2002; 32:14–23.

2Kaiser N, et al. J Pediatr Endocrinol Metab 2003; 16:5–22. 3Finegood DT & Topp B. Diabetes Obes Metab 2001; 3 (Suppl. 1):S20–S27.

Leahy LL. Diabetes 2008

Bloomgarden ZT, Diabetes Care 2008

Wachenberg BL. Endocrine Reviews 2007

İnsülin (glukotoksisite ve lipotoksisiteye bağlı apoptozu ),

İnkretin bazlı tedaviler, (β-hücre fonksiyonlarının uyarılması),

TZD’ler (apoptozu ve lipotoksisiteyi )

β-hücre Yetersizliği Düzeltilebilir mi ?

İnsülin tedavisi beta hücre fonksiyonlarında düzelme sağlar.

Diabetes, Obesity and Met. 14:161-166,2012

A hastasında beta hücre fonksiyonu

B hastasında beta hücre fonksiyonu

Reversibl beta hücre disfonksiyonu

Nonreversibl beta hücre disfonksiyonu

Nonreversibl beta hücre disfonksiyonu

Reversibl beta hücre disfonksiyonu

Diabetes, Obesity and Met. 14:161-166,2012

β-hücre Rezervi Kimde, Ne Kadar Korunabilir ?

Vaka 2: 64 yaş, erkek, öğretmen

Tip 2 DM tanısı ile 8 yıldır takipli, düzenli takibe gidiyor, Midesinde şişkinlik olduğunu, yemek sonrası yediklerini sindiremediğini

söylüyor ve kabızlık şikayeti mevcut. Diyetine dikkat etmesine rağmen bir türlü kan şekerinin düşmediğini

belirtiliyor. Hastanın geçmiş A1c değerleri % 8-9 aralığında seyretmiş.

Metformin 2x1 g, pioglitazon 30 mg, repaglinid 3x2 mg, atorvastatin,

ramipril 5 mg kullanıyor. TA :150/80 mmHg N :58/ dk VKI : 32.1 kg/m2 AKŞ : 188 mg/dl A1c : % 8.4 LDL : 67 mg/dl Cre :1.2 mg/dl Mikroalbuminüri +

Glisemi Çalışmaları

1998-2003 2008 Haziran 2008 Eylül 2008 2009

ADVANCE N=11.240

STENO 2

N=160

UKPDS

N=3867

ACCORD

N=10.251

VADT

N=1791

UKPDS

Uzun Dönem Takip

CONTROL

meta-analizi

N=27,049

RR

R o

f g

lycem

ic c

on

trol

2

1

0

DM tanı yılı

3 6 9 12 15 18 21

CV risk

CV koruma

0

VADT risk modeli:

ADA June 2008.

ADVANCE

ACCORD

VADT

UKPDS

HbA1c

6 7 8 9 10 11

HR

0,8

1,0

1,2

1,4

1,6

1,8

2,0

HbA1c

6 7 8 9 10 11

HR

0,8

1,0

1,2

1,4

1,6

1,8

2,0

Dünya N=17374

52.9 / 47.1

74.2 / 0.7 / 25.1

61.6 ± 11.5

9.8 ± 7.0

8.5 ± 6.6

80.9 ± 17.7

29.3 ± 5.4

99 ± 15

Türkiye N=2395

Cinsiyet (% erkek/kadın) 42.8 / 57.2

Etnisite (% beyaz/siyahi/diğer) 97.1 / 0.1 / 2.8

Yaş (yıl) 56.8 ± 10.2

Diyabet süresi (yıl) 8.1 ± 5.6 OAD tedavisi süresi (yıl) 7.6 ± 6.6

Kilo (kg) 79.8 ± 13.9

VKİ (kg/m2) 29.6 ± 4.8

Bel çevresi (cm) 103 ± 15

Demografi/Başlangıç Özellikleri

Ortalama ± SS

SOLVE™ Global Gözlemsel Çalışma

Komplikasyon Makroanjiyopati Mikroanjiyopati Biyoşimik

n % n % n %

Yok 411 28 569 38.7 568 38.6

Var 1058 72 900 61.3 901 61.4

Toplam 1469 100 146 100 1469 100

Ülkemizde Tip 2 Diyabette İnsülin Tedavisine Geçiş Endikasyonu Konulduğunda

Tespit Edilen Komplikasyon Oranları

En az bir makro ve/veya mikroanjiyopatik komplikasyon

ADA/EASD Bildirgesi Diyabette Tedavi Standartları 2016

Riddle MC, Diabetes Care 2003

OAD + İnsülin: A1c etkisi

A1c ‘de anlamlı düşüş

Randomize Kontrollü Çalışmalar Gözlemsel Çalışmalar

İnsülin Detemirin Uzamış Etkisi

• Deri altı dokuda insülin detemir hekzamerlerinin kendi kendine bir araya gelmesi

• Miristik asidin enjeksiyon bölgesinde (deri altı dokuda) albümine bağlanması

• Dolaşımda albümine bağlanma

Plazma Glukoz Sonuçları

Levemir® ve insülin glarjin grubunda hastaların %66’sında 24 saati geçen etki süresi görülmüştür.

Koehler Çalışması

Luzio Çalışması

Amacı: Tek doz 0,5 U/kg Levemir®’in ve insülin glarjinin 24 saatlik izoglisemik klempler sırasında farmakodinamik özelliklerini belirlemek ve karşılaştırmak. Hasta Profili: • 11 tip 2 diyabetli, insülin kullanmamış hasta • Yaş ortalaması: 58,5 (yıl) • A1c ortalama: %7,5 • VKİ: 30,8 kg/m2

Çalışma Tasarımı: • İzoglisemik klemp çalışması • Randomize, açık etiketli, tek merkezli, tek doz, iki yönlü çapraz geçiş çalışması. • Katılımcılar 0.5 U/kg Levemir® ya da insülin glarjin alacak şekilde randomize edilmişlerdir.

Luzio Çalışması

24 saat boyunca Levemir® ve insülin glarjinin etki zaman grafiği örtüşmektedir.

<

DM tanısı 6 yıl önce konulmuş, düzenli takibi yok

Diyabet eğitimi: TV eğitimli

Evde kan şekeri izlemini yapmıyor,

Glimeprid 4 mg, metformin 2x1 g kullanırken,

Kan şekerinin fena gitmediğini belirtiyor.

Son kontrolünde gittiği doktor tarafından insülin önerilmiş, ikinci bir görüş almak için başvuruyor.

Özgeçmiş: HL tanısı mevcut

Atorvastatin önerilmiş ancak kullanmıyor.

TA : 130/80 mmHg VKİ : 30 kg/m2 AKŞ : 196 mg/dl

A1c : % 8.8 LDL : 182 mg/dl Krea : 0.9 mg/dl

Mikroalbuminüri +

Vaka 3: 58 yaş, kadın, ev hanımı

Yavuz DG, Ozcan S, Deyneli O Patient Preference and Adherence 2015:9 1225–1231

T2DM’de insüline tedavisine başlamanın önündeki engeller…

Nakar et al. J Diabetes Complications 2007;21:220–6

15 15 15

10

0

5

10

15

20

25

Yan

ıt v

eren

ler,

%

İnsülin şişmanlatır Hipoglisemi korkusu Enjeksiyon nedeniyle acı Kan testleri nedeniyle

acı

Daha önce insülin kullanmamış hastalar

Hipoglisemi

Kilo alımı

İnsülin eğitimini kim verecek

Doz titrasyonu

• Yaş ve diyabet başlangıç şekli,

• Yeme alışkanlığı ve ihtiyaçları, diyet

eğitimi

• Kilo öyküsü ve fiziksel aktivite

alışkanlığı

• Komorbid hastalıklar, fiziko-sosyal

problemler, diş hastalıkları

• Depresyon

• Alkol, madde kullanımı

• Diyabet eğitimi, kendi kendine yete

bilme

• Önceki tedaviler ve hedefin

neresindeyiz?

• Glikoz takip defterleri

• Diyabetik ketoasidoz sıklığı

• Hipoglisemi sıklığı ve hipoglisemi

duyarsızlığı

• Mikrovasküler komplikasyonlar

• Makrovasküler komplikasyonlar

Diyabetik Hasta Değerlendirilmesi

Major Hipoglisemi

HIT Çalışması: Tip 2 DM %47 Hipoglisemiyi doktoruna iletmiyor. %26 doktor hipoglisemiyi sorgulamıyor.

Hipoglisemi

Ahrén B. Vasc Health Risk Manag. 2013;9:155-163

Hipoglisemi Korkusu

Sıkı glisemik kontrolü için hastanın

arzusunun azalması

Tedaviyi yoğunlaştırmak

için azalmış istek

Diyet tedavisine daha az uyum

İlaç alma konusunda

uyumun tehlikeye düşmesi

Hipoglisemi yaşamış olan hastalar, nokturnal hipoglisemi korkusu ile daha yüksek gece glukoz seviyeleri hedeflemektedirler.

Hipoglisemik atak korkusu glisemik kontrolün bozulmasına yol açabilir.

İleri yaş

Hipoglisemi duyarsızlığı

Hipoglisemi öyküsü

Mikrovasküler komplikasyon

varlığı

İkiden fazla OAD kullanımı

SU kullanımı

Uzun diyabet süresi

Düşük VKİ

Alkol kullanımı

Kronik böbrek yetmezliği

Kronik karaciğer yetmezliği

Daha yüksek A1c hedefi %7.5 -8

Düşük insülin dozu

Daha az yoğun tedavi

Uzun etkili insülin

Rİ yerine kısa etkili analog

Kısa etkili miktarı düşük

Hipoglisemi riski yüksek hasta

Levemir ile NPH

insuline göre %65 daha az noktürnal

hipoglisemi

Detemir vs. NPH İnsülin: HİPOGLİSEMİ

Detemir vs Glargin: HİPOGLİSEMİ

2011 The Cochrane Collaboration

İnsülin tedavisi

Hipoglisemi beslenme için bir uyaran olabilir1

Glukozüriyle ilişkili negatif

enerji dengesinin tersine

çevrilmesi2

İnsülinin periferik dokulardaki

anabolik etkileri2

Potansiyel kilo artışı

1. Dunn-Meynell et al. J Neurosci 2009;29:7015–22; 2. Russel-Jones et al. Diabetes Obes Metab 2007;9:799–812

İnsülin Tedavisi ve Kilo Artışı

Detemir insülin: Düşük kilo alımı

VKİ

İnsülin Tedavilerinde Kilo Alımı

İnsülin detemir (hedef APG 3.9 – 5.0 mmol/L)

İnsülin detemir (hedef APG 4.4 – 6.1 mmol/L)

İnsülin detemir OD NPH insülin BID

NPH insülin İnsülin glarjin

Kilo

de

ğişi

mi (

kg)

Damcı T, BMC End Dis. 2014, 14:61

• Tip 2 DM tanısı 4 yıl önce konulmuş,

• Hasta tanı anından itibaren çeşitli tedavileri denemesine rağmen açlık kan şekerlerinin yüksek seyrettiği belirtiyor,

• Diyet ve egzersiz uyumu iyi,

• Diyabetik olan babasını da kalp krizi nedeniyle kaybettiği için kendisi için de ciddi endişelerinin olduğunu belirtiyor.

• Gliklazid 90 mg, sitagliptin-metformin 50/1000 mg 2x1 ve pioglitazon 30 mg kullanıyor.

TA : 130/80 mmHg VKI : 30 kg/m2 AKŞ : 156 mg/dl

A1c : % 7,6 LDL : 130 mg/dl Krea : 0,9 mg/dl

Mikroalbuminüri +

Vaka 4: 44 yaş, erkek, memur

İnsülin Detemir Tedavisini Nasıl Başlarım ?

0.15 x VA + (Bulunan A1c – Hedef A1c +2)

Örnek: 70 kg, A1c % 9

0.15 x 70 + (9 - 6.5 + 2) = 15 Ünite

Detemir İnsülin - Dozaj

Detemir İnsülin - Dozaj

Kahvaltı Öncesi AKŞ

Doz

>180 +8

160-180 +6

145-159 +4

127-144 +2

109-126

Eğer AKŞ ölçümünden birisi

56-72 <56

-2 -4

Bazal İnsülinin Optimal Titrasyonuna Rağmen Prandiyal İnsüline Gereksinim Olduğunu Nasıl Anlarız ?

Yaş, merkez ve cinsiyetine göre düzeltilmiş

OGTT 2.Saatteki Plazma Glukozu, APG Ne Olursa Olsun, Nispi Ölüm Riskini Artırır.

DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617-621

Bazal-bolus tedavisi fizyolojik insülin sekresyonunu yeniden oluşturmaya çalışır

Öngö

rüle

n p

lazm

a insülin

konsan

tra

syonu p

rofili

(U/l)

Hızlı etkili insülin

Bazal insülin

Toplam

Saat

New England Journal of Medicine 2009;361:1736-47.

NovoRapid® ek tedavisi ile uzun dönemli glisemik kontrol

Holman et al NEJM 2009

Uzun dönem etkinlik ve güvenlilik

Ocak 2009-Haziran 2010

4 kıta, 28 ülke, 3166 merkez, 66726 tip 2 diyabetli hasta, 24 hafta

Gerçek yaşamda bazal bolus tedavisi

Home P et al. Diabetes Research and Clinical Practice. 2011;94: 352-63

A1chieve®

• Günlük klinik uygulama • Bazal insülin, öğün zamanı insülini ve bifazik insülin analogları • Global, ileriye dönük, gözlemsel çalışma

NovoRapid® ve Levemir®

Gerçek yaşamda etkin A1c azalması

Home P et al. Diabetes Research and Clinical Pratice. 2013; 101(3): 326-332

24 haftalık prospektif, uluslararası, 28 ülkeden 3166 merkezden 66.726 hastanın katıldığı çalışmanın sub-analizi.

24 haftalık prospektif, uluslararası, 28 ülkeden 3166 merkezden 66.726 hastanın katıldığı çalışmanın sub-analizi.

NovoRapid® ve Levemir®

gerçek yaşamda etkin AKŞ ve TKŞ azalması

AKŞ: Açlık Kan Şekeri, TKŞ: Tokluk Kan Şekeri

Home P et al. Diabetes Research and Clinical Pratice. 2013; 101(3): 326-332

Home et al. Diabetes Res Clin Pract 2011;94: 352-63

24 haftalık prospektif, uluslararası, 28 ülkeden 3166 merkezden 66.726 hastanın katıldığı çalışmanın sub-analizi.

NovoRapid® ve Levemir®

gerçek yaşamda düşük hipoglisemi

Hastanın 1 hafta sonra takipte getirdiği kan şekeri profili:

Sabah Aç 2st Öğle Aç 2 st Akşam Aç 2 st Gece 23

118 189

95 167

98 209 190

125 214

102 156

114 189 116

120 198

TOTAL DOZ KİLO x 0.3-0.4

60kg x 0.4=(24Ü)

1/2

BAZAL

(12Ü)

1/2

BOLUS

(12Ü)

İnsülin Dozu

Akşam:

1/3’ü 4Ü aspart

Sabah:

1/3’ü 4Ü aspart

Öğlen:

1/3’ü 4Ü aspart

Gece:

12Ü Detemir

j

Bilinen 22 yıldır tip 2 diyabet Düzenli takipleri olmayan, özbakımı düşük bir hasta Sigara +, alkol – 8 yıl önce Mİ, 3 yıl önce inme öyküsü var. Diyabetik

retinopati +

Gliklazid 90 mg/gün, metformin 1x1 g/gün ve atorvastatin 20 mg/gün alıyor. 1 hafta önceki testlerinde

Krea :1.5 mg/dl GFR : 46 ml/dk. VKİ : 24.8 kg/m2 A1c : % 7.9

Vaka 5: 67 yaş, erkek, emekli

De Boer IH, JAMA 2011

Diyabetik böbrek hastalığı prevalansı

Afkarian M. JASN 2013

Diyabetik Böbrek Hastalığı ve Mortalite: NHANES III

Böbrek hastalığı

yok

Albüminüri Bozlulmuş

GFR Bozlulmuş GFR ve Albuminüri

Sta

ndart

ize e

dilm

iş 1

0 y

ıllık k

üm

üla

tif

mort

alite

insid

ansı

Böbre

k H

asta

lığı Pre

vele

nası(

%)

Albüminüri Bozlulmuş

GFR

Bozlulmuş GFR ve Albuminüri

Tüm böbrek hastalıkları

Nefropati yok

Mikroalbüminüri

Makroalbüminüri

Yükselmiş plazma kreatin veya böbrek replasman tedavisi

Ö L Ü M

Diyabetik Böbrek Hastalığı ve Mortalite: NHANES III

Association Between Glycemic Control and Adverse Outcomes in People With Diabetes Mellitus and Chronic Kidney Disease: A Population-Based Cohort Study

Arch Intern Med. 2011;171(21):1920-1927. doi:10.1001/archinternmed.2011.537

Kalp yetersizliği olan hastalarda A1c ile mortalite ilişkisi

Aguilar D, JACC 2009,54:422

Ölü

m(%

)

Ortalama plazma insülin aspart konsantrasyonu vs. böbrek yetmezliği derecesine göre zaman profilleri

Ort

ala

ma insülin a

spart

konsantr

asyonu (

mU

/L) 60

30

50

20

40

0

10

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600

Zaman (dak)

Holmes et al. Br J Clin Pharmacol 2005;60:469–76

Normal Hafif Orta Şiddetli

Ln(Cmax), ln(AUC0-360) and t1/2(mins): p=0.92, p=0.78 and p=0.65, respectively

PK, pharmacokinetic

6 haftalık gebe, Ağızda tat değişikliği, halsizlik şikayeti mevcut. G2P1A0 İlk gebeliğinde GDM öyküsü mevcut (6 yıl önce), Postpartum 8 hafta: OGTT: 0. saat: 97 mg/dl, 2. saat: 136

mg/dl.

Annesinde ve babasında DM öyküsü mevcut. Kullandığı ilaç yok.

Vaka 6: 36 yaş, kadın

Hastaya diyet eğitimi veriliyor.

Hastanın izlemde KŞ izlemi

Sabah Aç

1 st 2st Öğle Aç 1 st 2 st Akşam Aç

1 st 2 st Gece 23

98 146 132

80 128 114

98 158 134 128

105 164 144

102 148 116

114 130 112 96

100 152 128

• Açlık < 95 mg/dl

• 1.st < 140 mg/dl

• 2.st < 120 mg/dl

Tedavi hedefleri

Fetal ölçümler ( Fetal abdominal çevre )

Tek başına açlık kan şekeri değerleri hedef değerlerin üzerinde seyretmesi tedavinin intensifiye edilmesi için yeterlidir

Gebelerde İnsülin

Kısa Etkili İnsulin Analogları

• Aspart- Kategori B

• Lispro-Kategori B

Uzun Etkili İnsulin Analogları

• Detemir- Kategori B

• Glargin- Kategori C

Hastaya 6 ü detemir insulin başlanıyor ve titre ediliyor.

Sabah Aç

1 st 2st Öğle Aç 1 st 2 st Akşam Aç

1 st 2 st Gece 23

94 176 112

90 152 118

98 178 128 98

92 184 124

108 164 120

120 184 132

Tip 1 diyabetik gebelerde maternal glisemik kontrol ve hipoglisemi: 322 gebe kadında insülin

aspart ile insan insülinin karşılaştırıldığı randomize çalışma

Mathiesen et al. Diabetes Care 2007;30:771–6

Kan glukozu optimizasyonu ve konsepsiyon

Randomizasyon

Doğum Konsepsiyon

6-hafta izlem

Tarama ve onam

Insulin aspart /NPH

Human insulin/NPH

Gebelik

6 w

1 2 3 4 5 6 GW14 GW24 GW36 T Visit

12 ay

GW10 EOT

T1DM’de 322 gebe kadında insülin asparta karşı insan insülini

Mathiesen et al. Diabetes Care 2007;30:771–6

Insulin aspart /NPH

İnsan insulini/NPH

• Primer sonlanım noktası • Gebelik sırasında major hipoglisemi

• Etkinlik sonlanım noktaları • HbA1c

• Kendi ölçtükleri 8-noktalı plazma glukoz profili • Insulin dozu

• Güvenlilik • Maternal AOlar, obstetrik komplikasyonlar, diyabet komplikasyonları, gebelik sonuçları ve

doğum detayları

• Tedavi memnuniyeti

Çalışma sonlanım noktaları

AO, advers olay; HbA1c, glycated haemoglobin

Mathiesen et al. Diabetes Care 2007;30:771–6

Gebelik sırasında hipoglisemik ataklar

E, number of hypoglycaemic episodes; HI, human insulin; n, number of subjects with hypoglycaemic episodes; NPH, neutral protamine Hagedorn; rate, number of hypoglycaemic episodes divided by exposure-yearst

İnsülin aspart + NPH (n=157)

İnsan İnsülini + NPH (n=165)

n E Oran n E Oran

Major 38 113 1.4 35 174 2.1

Minor 148 7197 86.4 148 7944 94.5

Sadece semptomlar

85 1055 12.7 85 742 8.8

Mathiesen et al. Diabetes Care 2007;30:771–6

Gebelik sırasında major hipoglisemik ataklar

Of 322 pregnant subjects, 73 subjects experienced 287 major hypoglycaemic episodes HI, human insulin

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

24 saat Nokturnal Gündüz

Ora

n

(ata

k/y

ıl)

İnsülin aspart

İnsan İnsülini

Mathiesen et al. Diabetes Care 2007;30:771–6

İnsülin aspart ile daha iyi PPG kontrolü

Data are mean ±SD

Mathiesen et al. Diabetes Care 2007;30:771–6

• P2 vizitinde 8 noktalı plazma glukoz profili

*p < 0.05

Kahvaltı K +90 dak

Ö +90 dak

A+90 dak

2AM Öğle yemeği öncesi

Akşam yemeği öncesi

Yatma zamanı

0

2

4

6

8

10

12

Pla

zm

a g

luko

zu

(m

mo

l/l)

İnsan İnsülini

İnsülin aspart

Postprandial glukoz kontrolü

Visit P2

Visit P4

Difference between insulin aspart and HI in mean prandial glucose increments HI, human insulin

p=0.003

insulin aspart lehine

p=0.044

insulin aspart lehine

-0,8

-0,7

-0,6

-0,5

-0,4

-0,3

-0,2

-0,1

0,0Pla

zm

a g

lukozu

(mm

ol/

L)

Mathiesen et al. Diabetes Care 2007;30:771–6

Tip 1 diyabetik gebelikte fetal ve perinatal sonuçlar: 322 gönüllüde insülin aspart ve insan insülinini karşılaştıran randomize

çalışma

Hod et al. Am J Obstet Gynecol 2008;198:e1–7

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Canlı doğum Fetal kayıp

Geb

e g

ön

üllü

lerin

% s

i

n=14 n=21*

n=137

n=131

14

22

0

5

10

15

20

25

Perin

ata

l m

orta

lite

(

her 1

00

0 d

oğ

um

)

Insulin aspart

II

n=28

n=41

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Pre-term* ≥2

2 h

aft

alı

k c

an

lı v

eya ö

lü

do

ğu

mla

rın

% s

i )

p=0.053

Hod et al. Am J Obstet Gynecol 2008;198:e1–7

Canlı doğum ve fetal kayıplar

Perinatal mortalite

Pre-term doğum