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Actualización en imagen cardiovascular 2006 TCMC y RMC. Dra. Beatriz Bouzas Zubeldía Servicio de Cardiología CHU Juan Canalejo A Coruña. Fuengirola, Málaga, 19 y 20 de Enero de 2007. TC MULTICORTE (TCMC). Ropers D. Circulation. 2006;114:2334-2341. TCMC vs angiografía coronaria invasiva. - PowerPoint PPT Presentation
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Dra. Beatriz Bouzas ZubeldíaServicio de Cardiología
CHU Juan CanalejoA Coruña
Fuengirola, Málaga, 19 y 20 de Enero de 2007
Actualización en imagen cardiovascular 2006
TCMC y RMC
TC MULTICORTE (TCMC)
Ropers D. Circulation. 2006;114:2334-2341
TCMC vs angiografía coronaria invasiva
• Metaanálisis 29 estudios, 2024 pacientes (Enero 02-Julio 06)
• Evaluación de enfermedad coronaria significativa (estenosis >50%) mediante TCMC (≥16 cortes) y angiografía convencional
• Exclusión: CABG, ICP, TxC, <30pacientes• Análisis principal por segmentos, análisis
secundario por vasos (8 estudios) y por paciente (22 estudios)
Hamon et al. JACC 2006;48:1896
TCMC vs angiografía coronaria invasiva
•4.2% de los segmentos excluidos del análisis (tamaño vaso)•6.4% de segmentos no evaluables (artefacto por calcio)
TCMC vs angiografía coronaria invasiva
VPP VPN
Por segmento 67.8% 96.5%
Por paciente 83% 94%
Hamon et al. JACC 2006;48:1896
Sens Esp LR+ LR-
16 cortes 76% 95% 22.7 0.13
64 cortes 87% 96% 22.5 0.10
Análisis por segmentos
Prevalencia enfermedad coronaria 63.5%
Circulation 2006;114:1761-1791
Detección de calcio en arterias coronarias
Angiografía coronaria con TCMC
• Pacientes asintomáticos– En pacientes con riesgo intermedio
seleccionados, la valoración de calcio permite seleccionar aquellos pacientes que precisan tratamiento más agresivo • Clase IIb, nivel de evidencia B
– Si bajo riesgo (<10% en 10 años) o alto riesgo (>20% en 10 años) no se benefician de la valoración del calcio • Clase III, nivel de evidencia B
I-Detección de calcio
Circulation 2006;114:1761-1791
• Pacientes sintomáticos, puede ser razonable:– En situaciones de pruebas de estrés con
resultados equívocos– Para determinar la causa de
cardiomiopatía– En pacientes con dolor torácico y ECG
normal o equívoco y enzimas cardíacos normales• Clase IIb, nivel de evidencia B
I-Detección de calcio
Circulation 2006;114:1761-1791
II-Angiografía coronaria con TCMC
• Puede ser razonable para la valoración de enfermedad obstructiva en pacientes sintomáticos
• Clase IIa, nivel de evidencia B• No se recomienda:
– Evaluación de pacientes asintomáticos– Para detectar reestenosis de stent– Para evaluación y seguimiento de placas no
calcificadas– Evaluación de la progresión de la calcificación
coronaria• Clase III, nivel de evidencia C
Circulation 2006;114:1761-1791
• La detección de calcio podría mejorar la estratificación de riesgo, especialmente en pacientes considerados de riesgo intermedio
• TCMC todavía presenta limitaciones en la detección de estenosis coronarias para ser implantado en la actividad clínica diaria
Hamon et al. JACC 2006;48:1896
TCMC-Conclusiones
Circulation 2006;114:1761-1791
RESONANCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR (RMC)
Klem et al JACC 2006;47:1630-8
RMC, fibrosis y pronóstico en cardiopatía isquémica
RMC, fibrosis y pronóstico en cardiopatía isquémica
• ~25% infartos de miocardio (ondas Q) no son reconocidos mediante historia clínica
• Mortalidad a 10 años 45-55%, ≥ que la de pacientes con infarto de miocardio reconocido
• RMC con realce tardío con gadolinio (RTG) puede detectar cicatrices de infarto
Kwong RY. Circulation 2006;113:2733
Objetivo: Valor pronóstico de la presencia de cicatriz por RMC-RTG en pacientes con sospecha de cardiopatía isquémica sin historia de infarto conocido
• N=195 pacientes sin infarto de miocardio previo con sospecha clínica de cardiopatía isquémica a los que se realizó RMC
• Seguimiento medio 16 meses (6-42)
RMC – Cardiopatía isquémica Pacientes y métodos
Eventos adversos cardiacos mayores:•Muerte cardiaca•Infarto de miocardio nuevo•Hospitalización por angina inestable•Hospitalización por insuficiencia cardiaca•Arritmias ventriculares que precisaron descarga apropiada de DCI
Kwong RY. Circulation 2006;113:2733
RMC - Cardiopatía IsquémicaResultados
Kwong RY. Circulation 2006;113:2733
RMC - Cardiopatía IsquémicaResultados
RTG proporciona valor pronóstico incremental sobre eventos adversos cardiacos y mortalidad cardiaca más allá de predictores clínicos, angiográficos y de función de VI
Análisis multivariado
Kwong RY. Circulation 2006;113:2733
RMC - Cardiopatía IsquémicaResultados
Efecto umbral: Pacientes en el tercil inferior % RTG (1.4±1.1% de la masa media de VI) presentaron un
aumento >7 veces de la probabilidad de MACE
%RTG
%WMS
RMC - Cardiopatía Isquémica
Mensaje:
•RMC-RTG permite la identificación necrosis miocárdica 2ª a eventos coronarios subclínicos que sería obviada por el ECG, técnicas de imagen y niveles de Tn cuando se realizan después de la fase aguda del episodio
•RMC-RTG podría mejorar la estratificación del riesgo en pacientes con posible enfermedad coronaria y sin infarto conocido previo
RMC, fibrosis y pronóstico en MCD
RMC, fibrosis y pronóstico en MCD
• Estratrificación pronóstica de pacientes con MCD en la era actual de implante de DAI es problemática
• 30% pacientes con MCD presentan fibrosis intramural detectable por RMC con realce tardío
Assomull et al JACC 2006;48:1977
•Hipótesis: la presencia de fibrosis en pacientes con MCD puede tener implicaciones pronósticas
RMC, fibrosis y pronóstico en MCDPacientes y métodos
• N=101 pacientes con MCD y depresión de la función sistólica de VI
• RMC-RTG• Seguimiento 658±355 días
•Objetivo primario: •Mortalidad por cualquier causa o•Hospitalización por evento cardiovascular
•Objetivos secundarios: •Muerte súbita o TV sostenida•Mortalidad de cualquier causa
Assomull et al JACC 2006;48:1977
RMC, fibrosis y pronóstico en MCDResultados
Assomull et al JACC 2006;48:1977
RMC, fibrosis y pronóstico en MCD RTG - (n=66) RTG + (n=35)
valor de p
Edad (años) (SD) 53 (13) 48 (14) 0.045
Varón (%) 47 (71) 23 (66) 0.57
Duración de la IC (meses) 28 (40) 24 (24) 0.61
Clase funcional NYHA (%)
I 20 (30) 3 (9) 0.10
II 29 (44) 29 (57)
III 16 (24) 11 (31)
IV 1 (2) 1 (3)
Dimensiones y función RMC
VTD VI (ml) 235 (70) 284 (108) 0.02
VTS VI (ml) 150 (67) 199 (96) 0.0082
FE VI (%) 38 (12) 31 (12) 0.0064
Masa VI (gr) 139 (66) 134 (63) 0.69
VTD VD (ml) 185 (57) 177 (51) 0.46
VTS VD (ml) 112 (46) 98 (42) 0.12
FE VD (%) 48 (22) 41 (11) 0.044
RMC, fibrosis y pronóstico en MCDResultados
Assomull et al JACC 2006;48:1977
Mortalidad cardiaca, ingreso IC TV/MSC
HR 3.4, HR 5.2 *
*significativo tras ajuste por FEVI
RMC, fibrosis y pronóstico en MCDResultados
Assomull et al JACC 2006;48:1977
%RTG es predictor de eventos (punto de corte 4.8%)
RMC, fibrosis y pronóstico en MCD
• La presencia de fibrosis es un marcador de mal pronóstico por encima de los marcadores clínicos habituales (FEVI)
• RMC-RTG permite estratificar el riesgo de pacientes con MCD y podría ayudar a determinar el grupo de pacientes que se beneficiaría de DAI
Mensaje:
Valor de RMC con realce tardío con gadolinio (RTG) en terapia de resincronización
cardiaca (TRC)
RMC - RTG en TRC
20-30% de los pacientes son no respondedores
Hipotésis: La presencia de tejido cicatrizal en la región de la punta del electrodo de VI puede resultar en una estimulación inefectiva con ausencia de respuesta a TRC
TRC en pacientes con IC refractaria al tratamiento médico:
-Síntomas -Función sistólica VI-Mortalidad
Subgrupo de pacientes -NYHA III-IV- E≤35%-BRI-QRS ancho (≥120 ms)-Disincronía de VI (TDI)
• N=40 pacientes con IC severa de etiología isquémica a los que se iba a implantar dispositivo TRC– Criterios de selección:
• NYHA III-IV• FE ≤ 35%• BRI• Duración QRS ≥120 ms
– RMC-RTG– Eco-TDI: retardo activación septal-lateral ≥ 65
ms (disincronía de VI) – Seguimiento 6 m con parámetros clínicos,
volúmenes de VI y función sistólica de VI
Bleeker GB Circulation 2006;113:969
RMC - RTG en TRCPacientes y métodos
RMC – RTG en TRCResultados
Bleeker GB Circulation 2006;113:969
•16 pacientes (40%) no respondedores
•26 p (65%) sin cicatriz transmural 21 (81%) respondedores
•14 p (35%) con cicatriz transmural 2 (14%) respondedores
Cicatriz transmural posterolateral
RMC - RTG en TRC
•La presencia de tejido cicatrizal en VI predice la respuesta a TRC•La determinación de tejido cicatrizal mediante RMC podría permitir una mejor selección de pacientes que puedan beneficiarse de TRC
Mensaje:
RMC Conclusiones
• La presencia de RTG es un marcador de mal pronóstico en pacientes:– con infarto de miocardio no reconocido clínicamente – con MCD
y podría permitir una mejor estratificación del riesgo de estos pacientes
• La presencia de tejido cicatrizal en VI predice la respuesta a TRC y puede refinar la selección de pacientes que puedan beneficiarse de este tratamiento
¡Gracias por su atención!