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Dra. Liliana Graciela Costilla Ctedra Medicina Familiar Htal. Parmenio Piero Departamento de Medicina Familiar UBA 2013

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Es un instrumento fundamental y necesario en la prctica de la Medicina familiar. Permite el acceso de manera rpida y exacta a los datos de los pacientes y provee un registro continuo de la evolucin de las enfermedades. La clasificacin de los problemas permite realizar importantes actividades de educacin e investigacin, as como tambin es una herramienta imprescindible para la aplicacin de un sistema de garanta de calidad.

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TIPO DE PROBLEMA EJEMPLOS: DIAGNOSTICO O ENFERMEDAD TUBERCULOSIS, DIABETES DEFICIENCIA, INCAPACIDAD O MINUSVALIA HEMIPLEJIA, HIPOVITAMINOSIS D SINTOMA DOLOR ABDOMINAL, TOS SIGNO SOPLO CARDIACO, EDEMA EXAMEN COMPLEMENTARIO ANORMAL GLUCEMIA ELEVADA ALERGIA/EFECTO ADVERSO MEDICAMENTOS ALERGIA A LA PENICILINA SINDROME SINDROME NEFROTICO INTERVENCION QUIRURGICA APENDICECTOMIA EFECTO DE UN TRAUMATISMO HEMATOMA, FRACTURA FACTOR DE RIESGO TABAQUISMO, CA.COLON PADRE TRASTORNO PSICOLOGICO/FAMILIAR DEPRESION, CRISIS FAMILIAR ESTRUCTURAL ALTERACION FAMILIAR, SOCIAL O LABORAL NIO RECIEN NACIDO, DESOCUPACION SITUACION NO PATOLOGICA QUE PUEDE CONTROL DE SALUD, EMBARAZO, DETERMINAR UN A ACCION ANTICONCEPCION NO ES PROBLEMA: UN TERMINO VAGO O NO CONCRETO PROCESO RESPIRATORIO ALGO A DESCARTAR DESCARTAR HIPOTIROIDISMO UNA SOSPECHA O DIAGNOSTICO PROBABLE PROBABLE HEPATITIS

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1 BASE DE DATOS Datos de filiacin del paciente: Nro. de H.C, apellido y nombres, domicilio, telfono, ocupacin, estado civil, etc. Antecedentes familiares y personales : mdicos y quirrgicos, hbitos. Genograma: representacin grfica de la estructura y dinmica familiar. Problema de salud actual, exploracin fsica y exmenes complementarios previos.

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Clasificacin de los problemas : CRONICOS O PERMANENTES (Duracin mayor a 6 meses se identifican con nmero) ACTIVOS : Generan una accin o influyen activamente en el momento actual. INACTIVOS : No requieren accin inmediata. Su conocimiento influye en el manejo de otros. AGUDOS O TEMPORARIOS (Duracin menor a 6 meses se identifican con letra) La confeccin de la lista de problemas permite evaluar rpidamente el perfil clnico del paciente en forma dinmica

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SOAP S - SUBJETIVO (subjective ) : Datos del interrogatorio e impresiones subjetivas expresadas por el paciente. O OBJETIVO ( objective) : Registro de datos positivos del examen fsico y/o exmenes complementarios. A - APRECIACION DIAGNOSTICA (assessement) : Enunciado del problema. P - PLAN (plan) : Planificacin de las conductas que se tomarn. 1 ) diagnstico : pruebas solicitadas o a solicitar. 2) teraputico : indicaciones teraputicas planteadas (dieta, medicamentos, cambio de hbitos, etc.) 3) de seguimiento : planes ideados para controlar la evolucin de cada problema. 4) de educacin : Breve descripcin de la informacin que se brinda al paciente sobre su problema.

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Son apartados de la Historia Clnica donde se registran los resultados complementarios, registros de crecimiento ( percentilos ), calendario de vacunas, medicacin prescripta, etc. Nos permiten ver rpidamente la evolucin de un dato de inters sin tener que revisar toda la historia.

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Mario, 42 aos consulta para realizarse un control de salud. Es hipertenso, medicado con enalapril 10 mg/ 2 veces al da. Fuma 10 Cig /da. Trae un laboratorio previo con Colesterol 280 mg. Actualmente con dolor Lumbar leve, tras un esfuerzo. Alrgico a la Penicilina. Al examen fsico: Peso: 89 kg Talla: 1,69 IMC: 31,2 Maniobras de Lasegue ipsi/contralateral negativas. TA: 130/80 mmHg.

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CrnicosActivosInactivos 122/04/2013BDI 222/04/2013EPS 322/04/2013TABAQUISMO 422/04/2013OBESIDAD 522/04/2013HIPERTENSION ARTERIAL 622/04/2013COLEST. ELEVADO 722/04/2013ALERGIA A LA PENICILINA AgudosFecha ADolor lumbar22/04/2013 B

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S: Control Salud. Hipertenso medicado. Tabaquista 1 atado/da. Trae laboratorio. O: Peso: 89 kg Talla: 1,69 IMC: 31,2 TA: 130/ 80 mmHg Maniobras de Lasegue ipsi /contralateral negativas. A: EPS HTA TABAQUISMO OBESIDAD COLESTEROL ELEVADO DOLOR LUMBAR P: D: Solicitud de estudios laboratorio acorde a edad y FRCV. T: pautas dietticas (sin sal), medicamentos (continuar Enalapril,), AINES segn necesidad. S: Cito con resultados. Evaluar dolor: si empeora: pautas. Evaluar vacunas prxima consulta. E: Consejera acorde a FRCV, sobre cigarrillo, actividad fsica, pautas dietticas, maniobras posturales para evitar nuevo dolor lumbar.

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Laboratorio: Colesterol: 280 mg/ (8/09/2012) Medicamentos: Enalapril 20 mg/da. Vacunas: