Dra. María Boussard Rodríguez

DESAYUNO DE TRABAJOS.P.B.U

DEPRESIÓN DEPRESIÓN BIPOLARBIPOLAR

Dra María BoussardDra María Boussard

ENCRUCIJADA CLÍNICAENCRUCIJADA CLÍNICA

Problemas de diagnósticoProblemas de diagnóstico

Variaciones históricas en la Variaciones históricas en la conceptualización:conceptualización:

DIMENSIONALDIMENSIONAL

CATEGORIALCATEGORIAL

Problemas de diagnósticoProblemas de diagnóstico DIMENSIONAL DIMENSIONAL

Manía-Hipomanía-Estados Mixtos-Manía-Hipomanía-Estados Mixtos-Depresión-Temperamentos del humorDepresión-Temperamentos del humor

Según la polaridad en que se afecten los Según la polaridad en que se afecten los dominios * HUMORdominios * HUMOR

* PENSAMIENTO* PENSAMIENTO * ACTIVIDAD* ACTIVIDAD

Problemas de diagnósticoProblemas de diagnóstico

CATEGORIAL: DSM ICDCATEGORIAL: DSM ICD

T. Humor: DepresivoT. Humor: Depresivo

Bipolar I Bipolar I

Bipolar IIBipolar II

National Institute of Mental Health Collaborative National Institute of Mental Health Collaborative Depression StudyDepression Study reportó: reportó:

-concordancia en historia familiar-concordancia en historia familiar

-distribución diferente según el género-distribución diferente según el género

-tendencia a estabilidad diagnóstica en cada subtipo.-tendencia a estabilidad diagnóstica en cada subtipo.

Problemas de diagnósticoProblemas de diagnóstico

En la práctica clínica encontramos limitaciones.En la práctica clínica encontramos limitaciones. los pacienten no “calzan”los pacienten no “calzan” los estados mixtos desdibujan las franjaslos estados mixtos desdibujan las franjas

Retoman el espectro Akiskal, Gahemi et al.Retoman el espectro Akiskal, Gahemi et al.- edad de inicio similar para TB I y TB II- edad de inicio similar para TB I y TB II- core fenomenológico similar en M e H- core fenomenológico similar en M e H- frecuente ocurrencia de H en TB Ifrecuente ocurrencia de H en TB I- gradación sintomática con más severidad gradación sintomática con más severidad depresiva en TB II y maníaca en TB I.depresiva en TB II y maníaca en TB I.

ActualmenteActualmente

Postura que acepta ambas aproximaciones:Postura que acepta ambas aproximaciones:

Conceptualiza que sobre un continuo Conceptualiza que sobre un continuo espectral existen categorías espectral existen categorías sobreimpresas de casos arquetípicos en sobreimpresas de casos arquetípicos en puntos específicos a lo largo del espectro.puntos específicos a lo largo del espectro.

Vieta- Gahemi- Baldessarini- Benazzi y Vieta- Gahemi- Baldessarini- Benazzi y otrosotros

Continúan controversiasContinúan controversias

- ““Tr. Bipolar Juvenil” no hay consensoTr. Bipolar Juvenil” no hay consenso- Fenotipo confundible con TDM y F20Fenotipo confundible con TDM y F20

Los estudios de investigación incluyen Los estudios de investigación incluyen distintos perfiles de pacientes.distintos perfiles de pacientes.

Depresión BipolarDepresión Bipolar Típicamente la enfermedad B se inicia con Típicamente la enfermedad B se inicia con

sintomatología inespecífica seguida de sintomatología inespecífica seguida de depresión.depresión.

Promedio 2 años después aparece H o M.Promedio 2 años después aparece H o M. Inicio generalmente en adolescencia.Inicio generalmente en adolescencia. El diagnóstico se tarda 10 años.El diagnóstico se tarda 10 años. No es raro un retraso mucho mayor y la No es raro un retraso mucho mayor y la

administración de AD convencionalesadministración de AD convencionales La esencia de la dificultad diagnóstica está en La esencia de la dificultad diagnóstica está en

nuestra inhabilidad de separar TDM de TB nuestra inhabilidad de separar TDM de TB únicamente por perfil sintomatológico. únicamente por perfil sintomatológico.

Rasgos comparativos DB y DMRasgos comparativos DB y DM

Aspectos Rasgos de bipolaridadAspectos Rasgos de bipolaridad--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Fenomenología Fenomenología Síntomas atípicosSíntomas atípicos

IrritabilidadIrritabilidad

MelancolíaMelancolía

Agitación o retardo psicomotorAgitación o retardo psicomotor

Curso Curso Episodios breves de depresiónEpisodios breves de depresión

Comienzo en edades tempranasComienzo en edades tempranas

Patrón de recurrencia o ciclado Patrón de recurrencia o ciclado

Respuesta a AD Respuesta a AD ToleranciaTolerancia

Mayor tendencia a: Inducción de virajeMayor tendencia a: Inducción de viraje

ciclado rápido o E. mixtociclado rápido o E. mixto

Identificadores tempranos y Identificadores tempranos y marcadores biológicos.marcadores biológicos.

Goodwin- Hirschfeld- Mitchell- Malhi-Vieta-BloombergGoodwin- Hirschfeld- Mitchell- Malhi-Vieta-Bloomberg

Afectación cognitiva temprana en adultosAfectación cognitiva temprana en adultos Identificación del déficit cognitivo bipolar Identificación del déficit cognitivo bipolar

en niños y adolescentes.en niños y adolescentes. Marcadores por neuroimagen funcional: Marcadores por neuroimagen funcional:

aumento del volumen de amígdala, aumento del volumen de amígdala, disfunción cortical prefrontal ventral y disfunción cortical prefrontal ventral y anormalidades frontoestriatales.anormalidades frontoestriatales.

SuicidalidadSuicidalidadKessler- Tondo- Goodwin- BaldessariniKessler- Tondo- Goodwin- Baldessarini

Los pacientes B se suicidan 30-60 veces Los pacientes B se suicidan 30-60 veces más que la pob gralmás que la pob gral . .

20% de pacientes no tratados se suicidan20% de pacientes no tratados se suicidan IAE/suicidio es 3:1 para TB y 35:1 pob gralIAE/suicidio es 3:1 para TB y 35:1 pob gral Mayor riesgo en fase depresiva y mixta.Mayor riesgo en fase depresiva y mixta.

TratamientoTratamiento

Review BIPOLAR DISORDER junio 2009Review BIPOLAR DISORDER junio 2009 Gin S Malhi, Danielle Adams y M. Berk.Gin S Malhi, Danielle Adams y M. Berk. Incluyeron RCT, metanálisis, reviews Incluyeron RCT, metanálisis, reviews

Cochrane, libros y reportes Cochrane, libros y reportes gubernamentales.gubernamentales.

La síntesis de la evidencia disponible fue La síntesis de la evidencia disponible fue resumida y graduada según los niveles de resumida y graduada según los niveles de evidencia del National Health and Medical evidencia del National Health and Medical Research CouncilResearch Council

Criterios de niveles de evidenciaCriterios de niveles de evidenciaNHMRCNHMRC

Nivel INivel I Evidencia obtenida de la revisión de todos Evidencia obtenida de la revisión de todos los estudios controlados randomizados.los estudios controlados randomizados.

Nivel IINivel II E obtenida de por lo menos 1 estudio E obtenida de por lo menos 1 estudio controlado randomizado apropiado.controlado randomizado apropiado.

Nivel IIINivel III Estudios prospectivos bien diseñados Estudios prospectivos bien diseñados (controlado y no aleatorio), estudios comparativos (controlado y no aleatorio), estudios comparativos con controles corrientes (no aleatorios), casos con controles corrientes (no aleatorios), casos control o series de tiempo interrumpido con grupo control o series de tiempo interrumpido con grupo control.control.

Nivel IVNivel IV Serie de casos con post test o pre/post- Serie de casos con post test o pre/post-test.test.

Nivel V Nivel V Opinión de expertosOpinión de expertos..

Litio eficacia agudaLitio eficacia aguda Primeros estudios mostraron superior al Pbo Primeros estudios mostraron superior al Pbo

para DB, críticas- muestras pequeñas y corto para DB, críticas- muestras pequeñas y corto plazo; interrupción abrupta de Liplazo; interrupción abrupta de Li

Metanálisis recientes (Goodwin, Watanabe) Metanálisis recientes (Goodwin, Watanabe) muestran la eficacia de Li en DB y DU muestran la eficacia de Li en DB y DU

Litemias Litemias = o > 0,8 meq/l = o > 0,8 meq/l Mejor respuestas cuando hay historia fliar de TB Mejor respuestas cuando hay historia fliar de TB

o directamente es un TB.o directamente es un TB. Latencia de 6 a 8 semanasLatencia de 6 a 8 semanas Los EMBOLDEN no exigieron litemias de 0,8Los EMBOLDEN no exigieron litemias de 0,8EN SUMA: el Li ha demostrado suficiente eficacia EN SUMA: el Li ha demostrado suficiente eficacia

para tratamiento agudo de DB para tratamiento agudo de DB

M

h

d

D

Litio eficacia en mantenimiento

Reconocible

Recurrencia

Recuperación

Los trabajos que muestran al Li más antimaníaco pueden tener inadecuada selección de pacientes.

Litio efectos adversosLitio efectos adversos

Mejorables con ajustes posológicos y/ Mejorables con ajustes posológicos y/ dosis.dosis.

ββ bloqueantes – temblor bloqueantes – temblor

preparaciones tópicas – pielpreparaciones tópicas – piel

diuréticos – edema, polidipsia y poliuriadiuréticos – edema, polidipsia y poliuria

cambio del preparado, fibras- tr gastroint.cambio del preparado, fibras- tr gastroint.

T4 – hipotiroidismo (1/3 de los pacientes)T4 – hipotiroidismo (1/3 de los pacientes)

Más de 10 años 20% alteración renal Más de 10 años 20% alteración renal ( una minoría irá a la IR)( una minoría irá a la IR)

ANTICONVULSIVANTESANTICONVULSIVANTESVALPROATOVALPROATO

Eficacia en fase aguda pocos trabajos.Eficacia en fase aguda pocos trabajos. E. abierto 2001 Ketter en ptes vírgenes de E. abierto 2001 Ketter en ptes vírgenes de

tratamiento (TB II).tratamiento (TB II). RCT Davis & Bertolucci 2005 yRCT Davis & Bertolucci 2005 y RCT 2007 Gahemi muestran superioridad RCT 2007 Gahemi muestran superioridad

frente al Pbo.frente al Pbo.

VALPROATOVALPROATOEficacia en mantenimientoEficacia en mantenimiento

Un solo RCT Bowden- Calabrese y Mc Un solo RCT Bowden- Calabrese y Mc Elroy con datos controversiales según Elroy con datos controversiales según Goodwin.Goodwin.

En 2003 Tohen y 2005 Calabrese En 2003 Tohen y 2005 Calabrese mostraron a DIV más efectivo que Li en 20 mostraron a DIV más efectivo que Li en 20 meses en cicladores rápidos.meses en cicladores rápidos.

VALPROATOVALPROATOEfectos adversosEfectos adversos

Muchos relacionados a niveles plasmáticos Muchos relacionados a niveles plasmáticos altos.altos.

Riesgo teratogénico en el 1er trimestreRiesgo teratogénico en el 1er trimestre Pancreatitis y disf hepática solo en menores de Pancreatitis y disf hepática solo en menores de

2 años (1/49.000)2 años (1/49.000) Alopecía – suplementación de Se y Zn Alopecía – suplementación de Se y Zn

(inhibición de la histona acetilasa).(inhibición de la histona acetilasa). Leucopenia y trombocitopenia con niveles Leucopenia y trombocitopenia con niveles > 105 > 105

µg/ml.µg/ml. Aumento de peso es mayor con niveles >125 Aumento de peso es mayor con niveles >125

µg/mlµg/ml Toxicidad aguda letal por depresión SNC Toxicidad aguda letal por depresión SNC

VALPROATOVALPROATOEfectos adversosEfectos adversos

No se justifica seguimiento con funcional No se justifica seguimiento con funcional hepático.hepático.

Se vio que baja los niveles de colesterol Se vio que baja los niveles de colesterol en el mantenimiento.en el mantenimiento.

No produce alteraciones cognitivas salvo No produce alteraciones cognitivas salvo en altos niveles plasmáticos.en altos niveles plasmáticos.

Niveles óptimos 75- 100 Niveles óptimos 75- 100 µg/ml, una µg/ml, una minoría tolera mal (niveles entre 45 – 75) minoría tolera mal (niveles entre 45 – 75) y otra minoría responde mejor entre 100 – y otra minoría responde mejor entre 100 – 125.125.

Lamotrigina en fase agudaLamotrigina en fase aguda

1999 Calabrese et al, LAM superior al Pbo 1999 Calabrese et al, LAM superior al Pbo en tratamiento agudo de la DB.en tratamiento agudo de la DB.

2000 Frye, Ketter et al confirman.2000 Frye, Ketter et al confirman. 2008 metanálisis cuestiona esta eficacia.2008 metanálisis cuestiona esta eficacia. 2009 Goodwin y Calabrese en forma 2009 Goodwin y Calabrese en forma

independiente hacen metanálisis y independiente hacen metanálisis y metaregresión donde confirman la metaregresión donde confirman la efecacia de LAMefecacia de LAM

LAM en fase agudaLAM en fase aguda

Obligatoriedad de titulación lenta muchas Obligatoriedad de titulación lenta muchas veces genera en el clínico la percepción veces genera en el clínico la percepción de poca utilidad en agudo.de poca utilidad en agudo.

Estudios de asociación con Li Estudios de asociación con Li (multicéntrico van der Loos) muestra (multicéntrico van der Loos) muestra seguridad y eficacia.seguridad y eficacia.

LAM en mantenimientoLAM en mantenimiento

La evidencia en la prevención de La evidencia en la prevención de recaídas de DB es claramente recaídas de DB es claramente contundente a favor de LAM en los contundente a favor de LAM en los trabajos del 2003 y 2004 (Goodwin, trabajos del 2003 y 2004 (Goodwin, Bowden, Calabrese)Bowden, Calabrese)

2008 Licht randomizado abierto muestra 2008 Licht randomizado abierto muestra efectividad similar en profilaxis para Li y efectividad similar en profilaxis para Li y LAM pero mejor LAM en depresión y Li en LAM pero mejor LAM en depresión y Li en manía.manía.

Lamotrigina es efectiva en prolongar el tiempo necesario para intervención por un nuevo episodio, en los pacientes que estuvieron recientemente hipomaníacos o maníacos.

Prolongó la media de días para intervención un 65%.

Estudio M de mantenimiento

Estudio D de mantenimiento Calabrese et al, J Clin Psych. 2003

Ptes. TB I recientemente deprimidos, realizado en 15 países - 71 centros.

Fase abierta con LTG 100 a 200 mg con medicación concomitante de 8 a 16 semanas.

Ptes. estables se randomizaron a Fase Doble Ciego 5 brazos: LTG 400 mg (n=47), LTG 200 mg (n=124), LTG 50 mg (n=50), Li 0.8-1.1 mEq/L (n=121), Pbo. (n=121) durante 76 semanas.

Lamotrigina vs. Pbo. en ciclado rápido

Ptes. cicladores rápidos se enrolaban a la Fase de estabilización abierta con medica-ción concomitante y LTG 100 a 300 mg durante 8 a 12 semanas.

Ptes. estables pasaban a Fase randomiza-da con 100-300 mg LTG o Pbo. durante 26 semanas.

Calabrese, J Clin Psych 2000.

LAM Efectos secundarios LTG PBO. Li LTG (n=1305) (n=190) (n=166) (n=227)

Cefaleas 26% 19% 15% 19%Náuseas 12 11 20 14Infección 11 13 11 13Rash 11 5 5 6Mareos 10 9 8 7Somnol. 9 7 13 9Diarrea 9 8 19 7Temblor 5 5 14 4Insomnio 8 6 10 10Manía 3 7 4 4

LAM efectos adversosLAM efectos adversos

El riesgo de Stevens Johnson (en niños El riesgo de Stevens Johnson (en niños 0,3 a 2 %) y de Sindrome de Lyell es 0,3 a 2 %) y de Sindrome de Lyell es menor a 1%. Debe advertirse al paciente menor a 1%. Debe advertirse al paciente que vigile aparición de rush y que vigile aparición de rush y particularmente si es con fiebre y dolor de particularmente si es con fiebre y dolor de garganta suspender la medicación y garganta suspender la medicación y consultar.consultar.

CarbamazepinaCarbamazepina

No existen estudios en fase aguda.No existen estudios en fase aguda. En mantenimiento sólo un estudio En mantenimiento sólo un estudio

comparado con Li y fue favorable a Licomparado con Li y fue favorable a Li

AntipsicóticosAntipsicóticosFase agudaFase aguda

La Olz con Fluoxetina (OFC) mostró La Olz con Fluoxetina (OFC) mostró superioridad frente al Pbo.superioridad frente al Pbo.

Quetiapina: BOLDER I Calabrese 2005Quetiapina: BOLDER I Calabrese 2005

BOLDER II Thase 2006BOLDER II Thase 2006

EMBOLDEN I Young 2008EMBOLDEN I Young 2008

EMBOLDEN II Mc Elroy 2008EMBOLDEN II Mc Elroy 2008

Fundamentan el uso de Q en monoterapia Fundamentan el uso de Q en monoterapia en fase aguda DB I y IIen fase aguda DB I y II

Las guías CANMAT y ISBD 2009 colocan a Las guías CANMAT y ISBD 2009 colocan a Q en primera línea para DB Q en primera línea para DB

AntipsicóticosAntipsicóticosFase agudaFase aguda

Risperidona algún dato como Risperidona algún dato como coadyuvantecoadyuvante

Aripiprazol un estudio abierto Aripiprazol un estudio abierto muestra beneficios cuando se muestra beneficios cuando se agrega Ari a un AD y/o Val Li o agrega Ari a un AD y/o Val Li o Cbz Cbz

AntipsicóticosAntipsicóticosen mantenimientoen mantenimiento

Olz y Quet vs Pbo cuando se agregan a Li o Val Olz y Quet vs Pbo cuando se agregan a Li o Val confieren beneficio adicional aumentando el confieren beneficio adicional aumentando el tiempo de una recurrencia, independiente de la tiempo de una recurrencia, independiente de la polaridad del episodio índice.polaridad del episodio índice.

Hay datos sugestivos de que Q puede ser tan Hay datos sugestivos de que Q puede ser tan efectiva como Li en prevención de recaídas a 2 efectiva como Li en prevención de recaídas a 2 años.años.

Risp y Zipra no tienen estudios de mantenimientoRisp y Zipra no tienen estudios de mantenimiento Arip mostró eficacia en prevención de manía pero Arip mostró eficacia en prevención de manía pero

no de depresiónno de depresión

AntipsicóticosAntipsicóticosefectos adversosefectos adversos

A corto plazo la sedación y efectos A corto plazo la sedación y efectos anticolinérgicos.anticolinérgicos.

El verdadero problema es el efecto a largo El verdadero problema es el efecto a largo plazo el Sd. Metabólico.plazo el Sd. Metabólico.

AntidepresivosAntidepresivoseficacia agudaeficacia aguda

Resultados contradictorios: Resultados contradictorios:

Un metanálisis muestra superioridad de Un metanálisis muestra superioridad de todos los AD frente a Pbo todos los AD frente a Pbo

Otro los AD agregados a Li peores Otro los AD agregados a Li peores resultados que Pbo + Li.resultados que Pbo + Li.

En STEP-BD Parox o Buprop + Li o AC En STEP-BD Parox o Buprop + Li o AC tasa de respuesta 23,5% ; EH + Pbo 27,3%tasa de respuesta 23,5% ; EH + Pbo 27,3%

2008 McElroy & Carlson: Quetiapina 2008 McElroy & Carlson: Quetiapina superioridad frente a Pbo no Paroxetina superioridad frente a Pbo no Paroxetina

AntidepresivosAntidepresivosMantenimientoMantenimiento

Es cuestionable el uso a largo plazo.Es cuestionable el uso a largo plazo. Potencialmente pueden desestabilizar a la Potencialmente pueden desestabilizar a la

enfermedad.enfermedad. En STEP-BD si se retiraba el AD a los ptes En STEP-BD si se retiraba el AD a los ptes

con buena respuesta aumentaba las tasas con buena respuesta aumentaba las tasas de recaída. de recaída.

Nuevos agentesNuevos agentesen investigaciónen investigación

Modafinilo Modafinilo mostró superioridad frente a Pbo mostró superioridad frente a Pbo asociado a Li o AC.asociado a Li o AC.

PramipexolePramipexole: algunos estudios muestran eficacia : algunos estudios muestran eficacia en DB I y II resistente.en DB I y II resistente.

Omega 3Omega 3 : etileicosapentaenoato EPA resultados : etileicosapentaenoato EPA resultados contradictorios, mejor respuesta 1 o 2 g/d contradictorios, mejor respuesta 1 o 2 g/d

Antiglucocorticoides:Antiglucocorticoides:

MifepristoneMifepristone (algún resultado significativo) (algún resultado significativo) CelicoxibCelicoxib parecería acelerar la mejoría parecería acelerar la mejoría NACNAC (N-acetilcisteína) precursor de glutatión. (N-acetilcisteína) precursor de glutatión.

PsicoterapiasPsicoterapias

A largo plazo disminuyen las recaídasA largo plazo disminuyen las recaídas

Estudios de eficacia: CBT, Terapia Focal Estudios de eficacia: CBT, Terapia Focal Familiar, T Interpersonal y de Ritmos Familiar, T Interpersonal y de Ritmos Sociales, Psicoeducación. Sociales, Psicoeducación.

FísicosFísicos

ECT eficacia en tratamiento agudo.ECT eficacia en tratamiento agudo.

ECT eficacia en mantenimiento.ECT eficacia en mantenimiento.

TMS en fase de investigaciónTMS en fase de investigación

Consideraciones clínicasConsideraciones clínicassuicidalidadsuicidalidad

Li potencial antisuicida (Goodwin, Li potencial antisuicida (Goodwin, Baldessarini, Tondo, Cipriani).Baldessarini, Tondo, Cipriani).

Los AC alguna evidencia en protección Los AC alguna evidencia en protección contra el suicidio.contra el suicidio.

Los AD como monoterapia aumentan el Los AD como monoterapia aumentan el riesgo de suicidio.riesgo de suicidio.

Consideraciones clínicasConsideraciones clínicas

En la elección farmacológica debemos En la elección farmacológica debemos tener en mente eficacia aguda y tener en mente eficacia aguda y prevención de recaídas y recurrencias.prevención de recaídas y recurrencias.

Tolerabilidad a largo plazo.Tolerabilidad a largo plazo. La combinación será la regla y no la La combinación será la regla y no la

excepción, variando en cada fase.excepción, variando en cada fase. Existe una brecha inevitable entre las Existe una brecha inevitable entre las

recomendaciones de las Guías y lo que recomendaciones de las Guías y lo que realmente podemos implementar en realmente podemos implementar en práctica clínica.práctica clínica.

RecomendacionesRecomendacionesRANZCP, CANMAT, NICE, BAP, APARANZCP, CANMAT, NICE, BAP, APA

Monoterapia: Li, LAM, VAL, QuetiapinaMonoterapia: Li, LAM, VAL, Quetiapina Combinación: Cualquiera + AD , (OFC)Combinación: Cualquiera + AD , (OFC) Alternativa: combinaciones de los agentes Alternativa: combinaciones de los agentes

de la monoterapia. de la monoterapia.

EficaciaEficacia Manía DB(aguda) MantenimientoManía DB(aguda) Mantenimiento

Litio I II ILitio I II I

Valproato I II IIValproato I II II

Lamotrigina - I ILamotrigina - I I

Carbamazepina II - -Carbamazepina II - -

Quetiapina I I IIQuetiapina I I II

Olanzapina I I II Olanzapina I I II

Risperidona I III IIIRisperidona I III III

Aripiprazol I - IIAripiprazol I - II

Ziprazidona I - IIIZiprazidona I - III

Clozapina - - IVClozapina - - IV

OFC - II -OFC - II -

AD - III -AD - III -

ConclusionesConclusiones

1)1) Es poco probable que un único agente sea Es poco probable que un único agente sea eficaz en todas las variantes.eficaz en todas las variantes.

2)2) Alcanzar la remisión sostenida requerirá Alcanzar la remisión sostenida requerirá muchos ajustes y cambios de estrategia.muchos ajustes y cambios de estrategia.

3)3) En algunos pacientes la monoterapia es En algunos pacientes la monoterapia es posible.posible.

4)4) Integrar psicoterapia, hábitos saludables, Integrar psicoterapia, hábitos saludables, tratamiento de las comorbilidades.tratamiento de las comorbilidades.

MUCHAS GRACIAS