Dra. Nelli Salazar

Rotura Prematura de Membranas

DEFINICIONDEFINICION::

Se define (RPM) como la efracción espontánea de las membranas ovulares antes del inicio del trabajo de parto.

FRECUENCIAFRECUENCIA: :

5 – 10% del total de los embarazos, de estos 70% corresponde a un embarazo de término y 30% a un embarazo pretérmino.

PERIODO DE LATENCIAPERIODO DE LATENCIA::

Al tiempo transcurrido entre el momento que se produce la ruptura y el parto.

LOCALIZACIONLOCALIZACION: :

Según su localización con respecto al OCI puede ser alta o baja.

FACTORES DE RIESGO Y CONDICIONES ASOCIADAS CON RPMFACTORES DE RIESGO Y CONDICIONES ASOCIADAS CON RPM:: • Vaginosis bacteriana

• Infección intrauterina

• Hemorragias durante el embarazo

• Traumatismo

• Parto prematuro previo

• Embarazo con DIU

• Incompetencia istmica – cervical

• Polihidramnios

• Embarazo múltiple

• Tabaquismo crónico

• Malformaciones y tumores uterinos

• Acortamiento patológico del cérvix

• Otras variables como: peso materno, paridad, tipo de trabajo, relaciones sexuales antes de la ruptura.

MECANISMO DE LA RUPTURA ESPONTANEA MECANISMO DE LA RUPTURA ESPONTANEA

DE LAS MEMBRANASDE LAS MEMBRANAS::

1) Alteración de las estructuras de las membranas cervicales (punto crítico)

2) Deformación y estiramiento a nivel del orificio cervical

3) Mecanismo de formación y ruptura de dos sacos ovulares.

4) Iatrogénica, cerclaje, amniocentesis, TV (Hamilton).

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

• Interrogatorio

• Examen físico de los genitales: externo e interno (especuloscopia)

• Pruebas auxiliares:

• Prueba del PH con papel de Nitracina

• Prueba de la cristalización (hoja de helecho)

• Tinción del células y glóbulos de lípidos con el azul del Nilo.

• Ultrasonido: oligoamnios.

DIAGNOSTICO DE INFECCIÓNDIAGNOSTICO DE INFECCIÓN

• Toma para cultivo, antibiograma y extendido de Gran, de cérvix, eventualmente del líquido amniótico

• Análisis de sangre: hemograma completo (leucocitosis > 15.000)

DIAGNOSTICO DE MADUREZ FETALDIAGNOSTICO DE MADUREZ FETAL

• Lecitina / Esfingomielina

• Fosfatidil glicerol

• Ultrasonido: madurez placentaria

DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Emisión involuntaria de orina

• Flujo vaginal abundante

• Eliminación de tapón mucoso

• Ruptura de bolsa amniocorial

CONDUCTA OBSTETRICIA EN LA RPMCONDUCTA OBSTETRICIA EN LA RPM

DEPENDE DE DIVERSOS FACTORES:

• Edad gestacional

• Condición fetal y materna existente al momento de la ruptura de las membranas

• Tiempo de la RPM

• Recursos para la atención del RN pretérmino (nivel de complejidad neonatal)

RIESGOS PERINATALESRIESGOS PERINATALES OTRAS COMPLICACIONESOTRAS COMPLICACIONES

• PrematuridadPrematuridad• Infección perinatalInfección perinatal

• Prolapso de cordónProlapso de cordón• Hipoplasia pulmonarHipoplasia pulmonar

• Desprendimiento de placenta Desprendimiento de placenta normoinsertanormoinserta

• Malformaciones esqueléticasMalformaciones esqueléticas

CONDUCTA GENERAL CUANDO NO HAY SIGNOS CLÍNICOS CONDUCTA GENERAL CUANDO NO HAY SIGNOS CLÍNICOS

DE INFECCIÓN OVULARDE INFECCIÓN OVULAR

• Reposo absoluto en cama para prevenir prolapso de cordón

• Higiene perineal con antisépticos y apósitos esteriles cada 4 horas.

• Proscribir TV, especuloscopía diagnóstica

• Evaluación de la dinámica uterina (signo indirecto de corioamnionitis)

• Control y registro de temperatura y pulso cada 6 horas (La hipertermia, taquicardia y la fetidez del líquido amniótico son signos tardíos)

• Recuento y fórmula leucocitaria (para la detección precoz de la infección) al ingreso y cada 48 – 72 horas

• Antibioticoterapia: ampicilina 500 mg c/6 horas oral durante 7 días.

CONDUCTA SEGÚN LA EDAD GESTACIONAL

< 26 semanas 26 a 35 semanas > 35 semanas

Amoxicilina c/8 horas por 7 días

Amoxicilina c/8 horas por 7 días

Antibiótico (NO)

DU (+) DU (-) Maduración pulmonar

No frenar

Conducta Expectante Conducta

Expectante

Inducción > 35 semanas y/o corioamnionitis

Inducción a las 12 horas

CONDUCTA ANTE LA INFECCIÓN OVULARCONDUCTA ANTE LA INFECCIÓN OVULAR

• Interrumpir la gestación: dentro de las 24 horas, sin tener en cuenta la edad gestacional.

• Vías de interrupción: depende de las condiciones favorables de inducción o no (agotar los recursos por vía vaginal).

• Extracción de muestra para cultivo y antibiograma.

• Administrar antibiótico (ampicilina 2 g IM c/ 6 horas o 6 a 12 g/día IM durante 7 días + gentamicina 3 a 5 mg/Kg/día IM por 7 días)

CONDUCTA GENERAL CONDUCTA GENERAL

PARA INTERRUMPIR EL EMBARAZOPARA INTERRUMPIR EL EMBARAZO

• Si las condiciones están dadas inducción oxitocina o prostaglandina

• Mínimos TV (inicio – DC)

• Antibióticoterapia

• Fracaso inducción operación cesárea

• Nacimiento dentro de las 24 horas de decidida la interrupción del embarazo.

CONDUCTA DURANTE EL PUERPERIOCONDUCTA DURANTE EL PUERPERIO

• Control de signos vitales

• Involución uterina y loquios

• Mantener antibioticoterapia

• Administrar contractores uterinos

CONDUCTA NEONATALCONDUCTA NEONATAL

• Diagnóstico y tratamiento del RN pretérmino.

• Diagnóstico y tratamiento de la infección neonatal.

a) Examen físico detallado

b) Exámenes complementarios:

• Cultivo bacteriológico de piel, conducto auditivo externo y faringe.

• Cultivo de sangre del cordón umbilical.

• Recuento y fórmula leucocitaria.

• Rx de tórax.

INFECCIÓN AMNIÓTICAINFECCIÓN AMNIÓTICA

Infección ovular, corioamnionitisInfección ovular, corioamnionitis

DEFINICIÓN: Es una entidad en el cual microorganismos llegan y se multiplica en la cavidad amniotica.

FRECUENCIA GLOBAL:

0,5 – 1% de todos los embarazos

4 – 16% en los embarazos de término.

10 – 30% en RPM de pretérmino.

ETIOLOGÍA: Gérmenes aeróbios – anaerobios.

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

Tactos vaginales reiterados

Periodo de latencia prolongado

Trabajo de parto prolongado

Monitoreo fetal invasivo

Nivel socioeconómico bajo

FACTORES PREDISPONENTESFACTORES PREDISPONENTES

RPM

Oligoamnios disminuye la actividad antimicrobiana del LA

Aumento de PH vaginal

Incompentencia ístmico – cervical

Embarazo múltiple

Polihidramnios

VÍAS DE INFECCIÓNVÍAS DE INFECCIÓN

• Ascendente o transcervical

• Hematogenea

• Transuterina

• Retrógrada

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO::

• El 80% es subclínico y por lo tanto es muy difícil llegar al diagnóstico.

• CLÍNICA: hipertermia, irritabilidad, taquicardia materna y fetal, DU (+) aumentada, aumento de la sensibilidad del útero.

• LABORATORIO: leucocitosis (> 15.000), aumento de polimorfonucleares, neutrófilos no segmentados (> 5) y proteína C reactiva elevada. Cultivo de LA

• CULTIVO: sangre o frotis de la placenta dentro de los 20 minutos del alumbramiento.

• CULTIVO: RN

• NST no reactivo

TRATAMIENTOTRATAMIENTO::

PREVENTIVO: PREVENTIVO:

• Tratamiento de infecciones cervico-vaginales.

• Evitar coito (incompetencia ístmico - cervical, embarazo múltiple, etc)

• ¿Suplemento dietario con ácido ascórbico Cu – Zn?

CURATIVO:CURATIVO:

• Interrupción del embarazo dentro de las 12 horas (inducción - cesárea)

• Antibióticoterapia (ampicilina, amoxicilina, cefalosporina 1° - 2° generación - metronidazol)

TRATAMIENTO PROPUESTOTRATAMIENTO PROPUESTO Uteroinhibición:

Betamiméticos Indometacina rectal (3 días en < 32 semanas)

Maduración pulmonar: Betamentasona c/12 horas por 2 días Dexametasona 6 mg c/12 por 2 días

Profilaxis antibiótica: Cesárea: 2 g de cefalexina EV post clampeo de cordón. Trabajo de parto: 2 g de ampicilina EV en caso de:

Antecedente de cultivo (+) para Streptococo del grupo B. Fiebre intraparto Antecedente de sepsis neonatal o Streptococo del grupo B

Si el trabajo de parto se prolonga mas de 6 horas, continuar con ampicilina 1 g c/6 horas

Corioamnionitis: Agregar Gentamicina 160 mg IM c/24 horas Metronidazol 500 mg durante 3 a 5 días

ESTADISTICAESTADISTICA

En el Instituto Maternidad se En el Instituto Maternidad se realizaron 10.444 partos. (año 2004). realizaron 10.444 partos. (año 2004). (100%)(100%)

Partos a termino 6.846 (65,54%)Partos a termino 6.846 (65,54%) Partos pretérmino:3.598 (34,46%)Partos pretérmino:3.598 (34,46%) Abortos:2372 (menos de 22 s.) Abortos:2372 (menos de 22 s.)

(18,50%)(18,50%) RPM: 863 con diagnóstico. (8,26%)RPM: 863 con diagnóstico. (8,26%)