Dra. Silvia Gamarramarzo- 2014

CASO CLINICO: ACV HEMORRAGICO - HTA

PACIENTE: FMI SEXO: FEMENINOEDAD: 63 AÑOSFECHA DE INGRESO: 13/03/2014

MC: DERIVACION FACULTATIVA (OBS: DEBILIDAD DEL HEMICUERPO DERECHO Y CEFALEA)

APP: ◦ HTA (TRATAMIENTO CON ENALAPRIL 10/10)◦ NO ASMA, NO DM, NO ALERGIA A MEDICAMENTOS.

AEA: CUADRO QUE INICIA EL 11/03/14 ALREDEDOR DE LAS 9 DE LA NOCHE APROXIMADAMENTE CON CUADRO DE DEBILIDAD DEL HEMICUERPO DERECHO QUE SE ACOMPAÑA DE CEFALEA Y MÁS TARDE CON IMPOSIBILIDAD PARA ARTICULAR PALABRAS, CON LIBERACION DE ESFINTER VESICAL POR LO QUE ES LLEVADA POR FAMILIARES AL HOSPITAL DE LIMPIO DONDE LE CONSTATAN CIFRAS TENSIONALES ELEVADAS 220/120mmHg, GLASGOW 13/15 CON DEBILIDAD FACIO-BRAQUIO-CRURAL DERECHA, HGT 135mg/dl.

SE LE REALIZA TAC DE CRANEO DONDE SE OBSERVA IMAGEN HIPERDENSA EN REGION TEMPOROPARIETAL IZQUIERDA CON DEZPLAZAMIENTO DE LA LINEA MEDIA Y COLAPSO VENTRICULAR IZQUIERDO.

EXAMEN FISICO AL INGRESO: SIGNOS VITALES: PA: 220/120 FC:75/MIN FR:16/MIN SAT O2: 98%

AP RESP: MV RUDO, SE AUSCULTAN RONCOS DIFUSOSAP. CVS: R1 Y R2 NORMOFONÉTICOS.ABDOMEN: GLOBULOSO, NO DOLOROSO, RHA PRESENTESSNC: HEMIPARESIA FACIOBRAQUIOCRURAL DERECHA. GLASGOW 13/15.BOCA: LENGUA SECAEXTREMIDADES: SIN EDEMAS

AMANECIO CON DETERIORO DEL GLASGOW QUE BAJA A 9/15 (O:2, V:3, M:4). LA PACIENTE SE ENCUENTRA SOMNOLIENTA, PUPILAS MIOTICAS, REATIVAS A LA LUZ POR LO QUE DECIDEN SU INTUBACION Y REMISION A NUESTRO CENTRO

DERIVADA A NUESTRO CENTRO CON LOS SGTES. DIAGNOSTICOS: -ACV INTRAPARENQUIMATOSO TEMPOROPARIETAL IZQUIERDO -HTA-NEUMONIA POR BRONCO ASPIRACION

INGRESO EN REA: INGRESA EN MAL ESTADO GENERAL, BAJO EFECTOS DE SEDACION CON INTUBACION OROTRAQUEAL, AMBUCEADA. CON VVP EN MSI INFILTRADA, SONDA VESICAL EN PERMANENCIA Y ESCASA DIURESIS, SONDA NASOGASTRICA EN DECLIVE.

SIGNOS VITALES:PA: 167/105mmHg PAM 117MMHG FC: 96/MIN FR:14/MIN T°: 36°C

EXAMEN FISICO:SNC: BAJO EFECTOS DE LA SEDACION, PUPILAS MIOTICAS, SIMETRICAS Y CENTRALESAP. CVS: R1 Y R2 NORMOFONETICOS, RITMO REGULAR, NO SOPLOS NI GALOPEAP. RESP.: TORAX EXCURSIONA CON LOS MOVIMIENTOS VENTILATORIOS. MV RUDO EN ACP, RONCOS AISLADOS EN ACP.ABDOMEN: GLOBULOSO A EXPENSAS DE TCS, BLANDO, DEPRESIBLE, RHA PRESENTES.MMII: SIMETRICOS SIN SIGNOS INPLAMATORIOS. SIN EDEMAS. VARICES SUPERFICIALES EN AMBAS PIERNAS.

DIAGNOSTICOS: DERIVADA CON DX DE ACV HEMORRAGICO INTRAPARENQUIMATOSO TEMPOROPARIETAL IZQ. (NO TRAE TAC DE CRANEO SIMPLE) NEUMONIA POR BRONCOASPIRACION HTAOBS: RECIBIÓ TRATAMIENTO CON AMOXI/SULB 2 DIAS Y MANITOL 2 DIAS

TAC DE CRANEO

• LABORATORIOS:13/03/14: GB: .15400 NEUT: 88% HB: 15.1 HTO: 44.1 PLAQUETAS: 187.000 TP:83% UREA: 26 CREAT: 1.04 AC. URICO: 2.84 GLICEMIA:144 NA: 1420 K:3.5 CL:102 TRIGLIC:178 COL:207 GOT: 26 GPT:30 F.A: 24914/04/14: GB: 21.000 NEUT: 87% HB: 12.1 HTO. 36.6 GLIC: 184N: 140 K: 3.6 CL:106 PROT. TOT.: 4.3 ALB: 2.6 ALB/GLOB: 1.5 15/03/14: GB:17.000 NEUT: 93% HB:9.8 HTO: 29.8 UREA: 46 CREAT: 1.21GOT: 37 GPT: 25 BILIRRUBINA T: 0.40

TAC DE CRANEO: HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO TEMPOROPARIETAL IZQUIERDO

14/03/14 NEUROCIRUGIA VALORA A LA PACIENTE Y DECIDE CRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA, DRENAJE DEL HEMATOMA, DVE. PROCEDIMIENTO DURANTE EL CUAL LA PACIENTE SANGRA Y SE ENCUENTRA HEMODINAMICAMENTE INESTABLE CON GOTEO DE INOTROPICOS Y SE INDICA TRAFUSION DE 2VOL GRC.

SE INDICA TRASLADO A UTI, MEDIDAS DE CEREBRO AGUDO, DFH, TAC DE CRANEO DE CONTROL, MANTENER PAM NORMAL, ANTIBIOTICO (CEFTRIAXONA).

PACIENTE SIGUE SEDADA, CON GOTEO DE NORADRENALINA Y EN LA TAC DE CONTROL SE VE HEMATOMA DRENADO 60%, EDEMA PERILESIONAL LEVE, MEJORIA DEL DESVIO DE LA LINEA MEDIA.

15/03/14

PACIENTE EN SU 1° DIA POST OPERADA DE DRENAJE DE HEMATOMA Y COLOCACION DE DRENAJE DE PIC. ACTUALMENTE BAJO SEDACION, CONECTADA A ARM, PUPILAS IGUALES REACTIVAS DE DIFICIL EVALUACION POR EDEMA BIPALBEBRAL IZQ.

TAC DE CONTROL: ESCASA CANTIDAD DE SANGRADO RESIDUAL, CATETER EN BUENA POSICION, VENTRICULOS LATERALES PRESENTES.

EVOLUCION 15/03/14:DDI: 02DX:-ACV HEMORRAGICO-POSTOPERADA DE DRENAJE DE HEMATOMA, CATETER DVE-NEUMONIA POR BRONCO ASPIRACION-HTA

PACIENTE CONTINUA EN MAL ESTADO GENERAL, SEDADA, HEMODINAMICAMENTE INESTABLE BAJO EFECTOS DE INOTROPICOS, CON ARM POR IOTPA: 140/86 PAM: 109 FR: 12 FC: 87 SAT. O2: 97%

AP. REP: MV CONSERVADO, NO PRESENTA CREPITANTES NI SIBILANCIAS.AP. CVS: R1 Y R2 NORMOFOMETICOS. RITMO REGULAR. NO SOPLOS NI GALOPEABDOMEN: GLOBULOSO A EXPENSAS DE TCS, BLANDO, DEPRESIBLE. NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL NI PROFUNDASNC: PACIENTE SEDADA, PUPILAS SIMETRICAS MIOTICAS. NO REACTIVAS A LA LUZ.

TRATAMIENTO:* MEDIDAS GENERALES:

-REPOSO CABECERA ELEVADA-MONITOREO CONTINUO-SNG EN DECLIVE Y VESICAL PERMANENTE-CONTROL DE HGT C/ 6 HS-CONTROL DE PVC C/4HS-ASPIRACION DE SECRESION TRAQUEAL SEGÚN

NECESIDAD-HIGUIENE

* HIDRATACION PERENTERAL* SEDACION* ATB: CEFTRIAXONA* CITICOLINA* ESOMEPRAZOL* MANITOL* LEVOSULPIRIDA* DIFENIL HIDANTOINA* DIPIRONA SEGÚN NECESIDAD

Indicaciòn del ingresoIndicaciòn del ingreso

Indicación de 1º ddiIndicación de 1º ddi

Indicación del 2º ddiIndicación del 2º ddi

Indicación del 3 ddiIndicación del 3 ddi

Indicaciones del 4º ddiIndicaciones del 4º ddi

Indicación del 5º ddiIndicación del 5º ddi

ACTUALIZACION ACTUALIZACION TERAPEUTICATERAPEUTICA

ACV HEMORRAGICO

DRA. PAOLA CUADROSMARZO - 2014

CLASIFICACIONCLASIFICACION1. Intraparenquimatosa2. Subaracnoidea

Mas del 85% de los ACV hemorrágicos están vinculados de algún modo con la hipertensión arterial

“La hipertension arterial prepara y ejecuta la hemorragia cerebral”

IntraparenquimatosaIntraparenquimatosa50 – 60 añosDerrame cerebral, agudo,

fulminante sorprende al paciente en actividad o esfuerzo, con hemiplejia, alteraciones de conciencia.

87% de los pacientes tienen HTA desconocida, no tratada o mal tratada.

SubaracnoideaSubaracnoideaAdolescentes y adultos jovenesIrrupción aguda de sangre en

espacio subaracnoideoPredomina en las rupturas de

aneurismas del polígono de WillisSe inicia con cefalea de gran

intensidad con sx meníngeo, vómitos, fotofobia.

PROTOCOLO DE ACTUACIÒN EN ACCIDENTES CEREBRO VASCULARES ACV HEMORRÁGICOS

(protocolo del servicio de Neurocirugía del HC-IPS)

HEMORRAGIAS ESPONTÁNEAS (HEMATOMAS LOBARES, GANGLIONARES O TALÁMICOS)

Si Glasgow = o > 13/15: internación en sala. Si Glasgow entre 9 y 12/15: internación en Terapia Intermedia Si Glasgow = o < 8/15: internación en UTI

Criterios de tratamientos:◦ Hematomas > 50 cc, paciente en ECG < 10/15: Evacuación + PIC◦ Hematomas entre 30 y 50 cc, paciente en ECG < 10/15: Evacuación

+ PIC◦ Hematomas < 30 cc, paciente en ECG < 10/15 : PIC.◦ Hematomas > 50 cc, paciente en ECG > 10/15:

Si Hematoma Lobar: Evacuación + PIC Si Hematoma Talámico o Ganglionar: Tratamiento conservador.

◦ Hematomas < 50 cc, paciente en ECG > 10/15: Tratamiento conservador.

◦ Hematomas Ventriculares, paciente en ECG >10/15: Tratamiento conservador.

◦ Hematomas Ventriculares, paciente en ECG < 10/15: PIC.◦ Pacientes en Glasgow 3 o 4/15: Tratamiento Clínico.◦ Pacientes con patologías asociadas que contraindiquen cirugía: Tto.

Clínico.

HEMATOMAS CEREBELOSOS Hematomas > 3 cm diámetro: Evacuación + DVE. Hematomas < 3 cm diámetro, con hidrocefalia: DVE. Hematomas < 3 cm diámetro, sin hidrocefalia: Tto. Conservador.

HEMORRAGIAS SUBARACNOIDEAS ESCALA DE EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA HSA Escala de Hunt & Hess

◦ GRADO I: Asintomático o con mínima cefalea GRADO I a: Sin signos meníngeos pero con déficit neurológico

fijo.◦ GRADO II: Cefalea moderada a severa, rigidez de nuca, sin

déficit neurológico (excepto nervio craneano).◦ GRADO III: Somnoliento, confuso y con déficit focal leve.◦ GRADO IV: Estuporoso, hemiparesia moderada a severa,

alteraciones vegetativas, signos incipientes de descerebración.◦ GRADO V: Coma profundo, rigidez de descerebración aspecto

moribundo.

Paciente en Escala de Hunt y Hess I a V: Internación en Terapia Intensiva o Reanimación.

Paciente en escala de Hunt y Hess I- II y III: Internación en UTI. Paciente en escala de Hunt y Hess IV y V: Internación en UTI. Hidratación de mantenimiento. Mantener Normotensión Analgesia, laxante. Nimodipina: 360 mg/día (60 mg c/4 hs). Fenitoina: dosis de carga y mantenimiento. Arteriografía Cerebral de los 4 troncos (precoz). Reposo absoluto en cama. Cabecera elevada 30º. Restringir visitas Paciente Hunt y Hess I y II con hidrocefalia: Drenaje Lumbar.

TRATAMIENTO EN UTI.◦ Paciente en Hunt y Hess III: protocolo anterior + monitoreo UTI

( PIC?).◦ Paciente en Hunt y Hess IV y V:

ARM Sedación, Analgesia. Protocolo anterior Catéter de PIC

ACV HEMORRAGICO INTRAPARENQUIMATOSO

La mayoria de las hemorragias intraparenquimatosas se localizan en capsula interna y nucleos basales (75%)

Arterias penetrantes lesionadas por HTA: putamen, talamo, protuberancia y cerebelo, lobar.

Frontal: confusion, excitación psicomotriz, alucinaciones, apraxia motriz

Parietal: hemiparesia contrastornos sensitivos, alteraciones de la conciencia de menor cuantía

Occipital: hemianopsia homonima contralateral

Temporal dominante: afasiaTronco encefalico: severas alteraciones de

la conciencia, trastornos respiratorios, hemiplejias alternas.

Cerebelo: trastornos de la conciecia, ataxia, dismetria ipsilateral, Sx de HEC por hidrocefalia obstructiva

Si la tac muestra hemorragia Si la tac muestra hemorragia intracerebral:intracerebral:Determinar la causa posible Solicitar panangiografia cerebral

si se sospecha de malformacion arteriovenosa o tumor

Evaluacion urgente por neurocxUTI si glasgow 8/15 o menor o si

hay desviacion de la linea media mayor a 5 mm o disminucion de las cisternas perimesencefalicas.

Objetivos del tratamiento:Objetivos del tratamiento:Salvar la vidaAtenuar la magnitud del daño encefalicoEvitar nuevas hemorragiasPrevenir secuelasAsegurar las funciones basicas:

Reanimacion, masaje cardiaco, respiracion boca a boca, intubacion aspiracion de secreciones.

• Canalizacion pluriorificial• Cabecera elevada a 30º

•Sintomático (analgesia, antitermico, sedacion)

•Tratar la hipertension arterial solo si supera los 220 mmhg

•evaluar derivación a centro de mayor complejidad. Sobretodo si hay compromiso de conciencia, progresion del daño neurologico, anisocoria, fracaso en el control de la hta, o dificultades respiratorias.

•Manitol 15% (100 – 150 cc a goteo libre)

Pronostico es grave (mortalidad 50% a las 48 hs)◦peor para las profundas, para las del

tronco y los volcados a ventriculos y/o que produzcan hidrocefalia)

◦los que ingresan en coma◦Tamaño del sangrado◦Intensidad y duracion de la crisis

HTA

Pa de 125 – 135 mmhg deben tratarse, ya que cifras de esta magnitud se asocian a aumento del edema y de la isquemia que rodean al hematoma

Pa mayor a 180/100 mmhg se puede tratar con labetalol (10 – 20 mg ev, repetir cada 10 min hasta total de 160 mg). Si fracasa usar nitroprusiato ev a dosis inicial de 2 ug/kg/min, ajustandose la infusion para lograr pa media de 100-125 mmhg.