1

Dr.Cristóbal Fábrega BelverJefe de Sección de GinecologíaServicio de Obstetricia y GinecologíaHospital Santa María del RosellCartagena

2

EL CA DE CERVIX es la forma de neoplasia relacionada conuna infección más frecuente del mundo.

En la mujer es el más frecuente después del cáncer de mama

Mata alrededor de 250.000 mujeres en el mundo y alrededor de 750 en España.

Últimamente se ha observado un aumento de la incidencia enmujeres menores de cincuenta años

3

NIE-I—(15 a 30 años)------------------------Regresión del 70 %

NIE-II—(30 a 34 años)--------------Progresión a CIS en un 25 %

NIE-III—(35 a 49 años)-----------Progresión a Ca invasor de 70 %

Prevalencia global del 10 al 15 %

4

Papilomavirus

y

Cáncer de cuello

EL HPV CONSTITUYE

LA INFECCIÓN DE TRANSMISIÓN SEXUAL MAS FRECUENTE DEL MUN DO

5

El cuarenta o sesenta por ciento de mujeres tienen HPVpero solamente una décima parte de este porcentaje vaa necesitar atención clínica

Sin embargo hemos de tener en cuenta que en el 99,7 %de cáncer de cuello encontramos el HPV

6SE HAN IDENTIFICADO MAS DE 120 PAPILOMAVIRUS, DE LOS CUALES UNOS CUARENTAPUEDEN INFECTAR LA MUCOSA GENITAL

7

8

A- Bajo riesgo : 6,11,41,42,43,44

B-Riesgo medio : 31,33,35,39,51,52

C-Alto riesgo : 16,18,45,46

9

1-Microtraumas durante el coito con una persona infectada

2-Más raramente : Uso de toallas, uso de servicio sanitario, vía perinatal

3-En el embarazo y período perinatal es posible el paso ascendente y vertical

3-Tengamos en cuenta que los virus del papiloma humano no son suficientes en si mismos para la inducción del tumor,sinoque el cáncer cervical es claramente una enfermedad multi-factorial (tabaquismo,microorganismos,deficiencias nutritivas,antioxidantes,deficiencia del sistema inmunológico)

10

- CITOLOGÍA

- COLPOSCOPIA

- BIOPSIA

Papanicoloaou

Hinselmann

Papanicolaou.jpg

11

Lesiones Premalignas del Cérvix Uterino

– La colposcopía es el método ideal para permitir al clínico apreciar la fisiología y patología del cérvix, no lograda por los métodos de exploración tradicionales.

– Aunada a la citología exfoliativa, provee un factor de precisión del 98% para la detección de las lesiones precursoras del cáncer cervical, y por lo tanto, un tratamiento oportuno para evitar la progresión al cáncer invasor.

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PAPANICOLAOU--- I II III IV V (Exclusivamente citológica)

RUBIN (N. York –1912)– Cáncer incipiente

SCHOTTLANDER Y KERMAUNER (Berlín-1912)—Carcinomatemprano

BRODER (N.York-1932)---Carcinoma in situ

LECÈNE (Paris-1932)-Enfermedad de Bowen cervical

GALVIN Y LINDE (N.York-1933)—Carcinoma intraepitelial noinvasor

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( Evolución histórica)

(PAPANICOLAOU)

1- DISPLASIAS (Leve. Moderada. Grave. CIS.) (Reagan.1960)

2- CIN (I- II- III). ( Richart. 1970)

3- LIP DE BAJO GRADO ( Condiloma y Displasia leve. 1988)

4- LIP DE ALTO GRADO (Displasia moderada-grave y CIS. 1988)

CLASIFICACIÓN DE BETHESDA

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-PAPANICOLAOU-1949---Displasia en histopatología Discariosis en citología-REAGAN (Cleveland-1953)

-I CONGRESO INTERNACIONAL DE CITOLOGÍA (Viena-1961)

Carcinoma invasor

Carcinoma in situ

Displasia : Leve Moderada Severa o grave

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RICHART (Nueva York-1967)

CIN 1-------------(Displasia leve)

CIN 2-------------(Displasia moderada)

CIN 3-------------(Displasia grave y Carcinoma in situ)

(Esta clasificación ha sido utilizada internacionalmente durantemás de veinte años)

I

II

III

16

SISTEMA PAP RICHART BETHESDA

Clase I Normal

Clase II Normal

Displasia Leve CIN I HPV

Clase III Displasia Moderada CIN II Bajo grado

Displasia severa CIN III Alto grado

y/o

Clase IV Cáncer “in situ” Ca “in situ”

Clase V Cáncer invasor

Sistema BethesdaBajo grado HPV, CIN I +HPV, CIN I sin HPV Alto grado CIN II,CIN III, Ca “in situ”

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(Reunión en el Instituto Nacional del Cáncer de Estados UnidosEn Bethesda (Maryland))

CLASIFICACIÓN DE BETHESDA (Difundida en 1988, modificada en 1991 y actualizada en 2001)

Lesiones intraepiteliales escamosas de alto o bajo grado (LIP-SIL):

-SIL-LIP DE BAJO GRADO-(L-SIL) (Incluye el CIN 1 y las alteraciones producidas por el VPH)

-SIL-LIP DE ALTO GRADO(H-SIL) (Incluye el CIN 2 y CIN 3)

18

A-ESCAMOSAS

1-ASC-US

ASC-H

2-L-SIL

3-H-SIL

4-CARCINOMA

B-GLANDULA-RES ATÍPICAS

AGC

19

20

21

22

23

BETHESDA

,

Negativo para lesión intraepitelial

CLASIFICACIÓN DE BETHESDA

Tipo deMuestra

Calidad

Categoría

Revisiónautomati-zada

Interpreta-ción

24

BETHESDA

Anomalías

en

células epitelia-les

-ESCAMOSAS

-GLANDULARES

-OTRAS

25

I II III

L-SIL H-SIL

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CIN I (DISPLASIA LEVE)

CIN II (DISPLASIA MODERADA)

CIN III (DISPLASIA GRAVE=CARCINOMA” IN SITU”

CARCINOMA “IN SITU”

CARCINOMA INVASORCIN I-------------------L-SILCIN II y III-----------H-SIL

27

DISPLASIA LEVE DISPLASIA MODERADA (30%)

DISPLASIA MODERADA DISPLASIA GRAVE (50-60%)

DISPLASIA GRAVE CARCINOMA IN SITU

CARCINOMA MICROINVASOR (100%)

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Displasia leve (CIN I) Displasia moderada---- 7 años

Displasia moderada (CIN II) Displasia grave (CIN III)-- 3 años

Carcinoma “in situ” Carcinoma microinvasor-- 5 años

DISPLASIA LEVE

13 a 16 años

CARCINOMA MICROINVASORCIN I----------L-SIL

CIN II y III----H-SIL

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SEGÚN EL RIESGO

- SEMESTRAL- ANUAL- TRIANUAL

CONFERENCIAS DE CONSENSO DE LA S.E.G.O.

“ EN AUSENCIA DE FACTORES DE RIESGO, COMO MÍNIMO UNA CITOLOGÍA CADA TRES AÑOS HASTA LOS SESENTA Y CINCO”

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A- CITOLOGÍA NEGATIVA + COLPOSCOPIA NEGATIVA

B- CITOLOGÍA CIN I-II (Displasia leve-moderada) +COLPOSCOPIA NEGATIVA

C)- CITOLOGÍA NEGATIVA O DUDOSA +COLPOSCOPIASOSPECHOSA (Z.R.A)

D- CITOLOGÍA CIN III + COLPOSCOPIA POSITIVA

(En la actualidad y siguiendo a Bethesda la CIN II la incluiríamos con la CIN III, es deciren la H-SIL)

CONSIDERACIONES HISTÓRICAS (I)

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MUJER SANA---------------------- REVISIÓN ANUAL

(O SEGÚN FACTORES DE RIESGO)

CONSIDERACIONES HISTÓRICAS (II)

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CITOLOGÍA A LOS SEIS MESES Y SI PERSISTEDESTRUCCIÓN LOCAL

(EN LA ACTUALIDAD NO PROCEDEMOS EXACTAMENTE ASÍDADA LA CLASIFICACIÓN DE BETHESDA)

CONSIDERACIONES HISTÓRICAS (III)

33

BIOPSIA DIRIGIDA

BIOPSIA NEGATIVA CONTROL SEMESTRAL

BIOPSIA CIN I-II DESTRUCCIÓN LOCAL

BIOPSIA CIN III CONIZACIÓN CERVICAL

CONSIDERACIONES HISTÓRICAS (IV)

34

BIOPSIA DIRIGIDA

BIOPSIA POSITIVA (CIN III) CONIZACIÓN O HISTE-RECTOMÍA

BIOPSIA NEGATIVA LEGRADO ENDOCERVICAL

SE CONFIRMA LA CIN CONIZACIÓN

NO SE CONFIRMA REVISIÓN ANUAL (Falso positivo)

CONSIDERACIONES HISTÓRICAS (V)

35

C R I B A D O

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37

MANEJO DE LAS MUJERES CON LESIONES CITOLÓGICAS

Atrofia

38

39

Tratamiento

40( Valorar conización en el caso de que se mantenga la L-SIL más de dos años )

Colposcopia insatisfactoria

41

Tratamiento

Tratamiento

Tratamiento

42

43

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-Del grado de lesión que vamos a tratar

-Del tamaño y localización

-De los equipos disponibles

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FÁCIL EJECUCIÓN

NULA MORTALIDAD

MUY BAJA MORBILIDAD

PRESERVACIÓN DE LA CAPACIDAD REPRODUCTIVA

NO MUTILANTE

BAJO COSTO

BUENOS RESULTADOS

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1-Mejor conocimiento de la colposcopia, que ha permitido un mayor uso del tratamiento destructivo local

2-Aumento de la CIN en nulíparas jóvenes

3-La histerectomía y el cono suelen ser tratamientos excesivos en la mayoría de los casos

4-Mejor conocimiento de la historia natural

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1-Colposcopista experto

2-Colposcopia satisfactoria

3-Correlación entre colposcopia,citología y biopsia diri-gida

4-Legrado endocervical (LEC) negativo

5-Seguimientos con citología periódicamente

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PROCEDIMIENTOSPROCEDIMIENTOS

-EXPECTANTE-CRIOCIRUGÍA (CRIOTERAPIA)-ELECTROCAUTERIO-ESCISION ELECTROQUIRÚRGICA CONELECTRODOS CERRADOS (LEEP) (ASA DIATÉRMICA)- EVAPORACIÓN POR LÁSER-CONIZACIÓN (FRÍO O LEEP)-AMPUTACIÓN BAJA DEL CUELLO-HISTERCTOMÍA TOTAL SIN OVARIECTOMÍA

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EL TRATAMIENTO DEBE LIMITARSE A:EL TRATAMIENTO DEBE LIMITARSE A:

-Displasia moderada y grave (CIN II y CIN III)-Displasia moderada y grave (CIN II y CIN III)

-Carcinoma -Carcinoma in situin situ

La mayoría de las displasias leves no avanzan o seLa mayoría de las displasias leves no avanzan o senormalizannormalizan

Sin embargo el tratamiento de las CIN-I –L-SIL Sin embargo el tratamiento de las CIN-I –L-SIL seseorientará según diversos criteriosorientará según diversos criterios

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58

-TRATAMIENTO EXPECTANTE

-EN GENERAL SE PREFIEREN LOS TRATAMIENTOS DESTRUCTIVOS

(CRIOTERAPIA, ELECTROCOAGULACIÓN, LÁSER)

-NO OLVIDAR QUE EN CASOS PUNTUALES SE PUEDEN EMPLEAR TAMBIÉN

TRATAMIENTOS ESCISIVOS (CONIZACIÓN FRÍA O CON LLEEZ), E INCLUSO

HISTERECTOMÍAS

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EN GENERAL SE PREFIEREN LOS TRATAMIENTOS ESCISIVOS

(CONIZACIÓN FRÍA, LLETZ ) , E INCLUSO PUNTUALMENTE

HISTERECTOMÍA)

Conización

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-COEXISTENCIA CON PATOLOGÍA BENIGNA

-ENFERMEDAD INTRAEPITELIAL EN LOS MÁRGENES DE LA CONIZACIÓN

-PERSISTENCIA DE LA CIN DESPUÉS DE UTILIZAR MÉTODOS CONSERVADORES

-LESIONES QUE SE EXTIENDEN A LA CÚPULA VAGINAL

-NO POSIBILIDAD DE UN CORRECTO SEGUIMIENTO

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-MUJERES CON CIN Y VIH POSITIVO

-MUJERES EMBARAZADAS Y CIN

-MUJERES HISTERECTOMIZADAS

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-Momento ideal para iniciar un screening

-Estudio diagnóstico con el mismo protocolo que en la mujer no embarazada

-Atención a las biopsias

-El tratamiento de las CIN se postpone a después del parto

-Conización no aconsejable durante el embarazo

-¿Durante el primer trimestre?

-Parto por vía vaginal

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-PATOLOGÍA BENIGNA : NO ES NECESARIO

-CIN O CARCINOMA : CONTINUAR CRIBADO