Drenaggio Toracico:uno dei segreti meglio custoditi

Drenaggio Toracico:uno dei segreti meglio custoditi

Interesse Chirurgico Comune per il Trauma del Torace

Ebner H, JA EbnerChir.Vascolare e ToracicaOspedale Centrale Bolzano

Ebner H, JA EbnerChir.Vascolare e ToracicaOspedale Centrale Bolzano

TRAUMA TORACICO

• Incidenza: 12 persone / 1 milione di abitanti• 25% delle mortalità da trauma• 25% concausa di mortalità da trauma

European Course Trauma Care; Thoracic Trauma, 2007

33% ricovero85% senza chirurgia 5-10% toracotomia Fitzgerald M et al. Injury 39: 9-20, 2008

25%

Drenaggio toracicoHeng K et al. J Surg 74:420-3,2004

SEGRETO Cosa occulta, cognizione che si ha di questa cosa con l`obbligo di non divulgarla o comunicarla ad

altri

Cognizione non accessibile, se non a pochi

L`obbligo di non divulgare la conoscenza sicuramente non c`e`,

MA non si e`usi a divulgarle :

• Niente basato sull`evidenza

• Pochi dati certi

SEGRETO ?

• difficile randomizzare

Advanced trauma life support training for ambulance crews

Sethi DD, Kwan I, Kelly A-M, Roberts IG, Bunn F. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006,

Issue 3. Art. No.: CD003109. DOI: 10.1002/14651858.CD003109

Last assessed as up-to-date: July 01. 2006

Authors' conclusionsIn the absence of evidence of the effectiveness of advanced life support,

strong argument could be made that it should not be promoted outsidethe context of a properly concealed and otherwise rigorously conducted

randomised controlled trial.

EBM

L`obbligo di non divulgare la conoscenza sicuramente non c`e`,

MA non si e`usi a divulgarle :

Nel proprio reparto ognuno sa benissimo come e cosa fare

SEGRETO ?

• Niente basato sull`evidenza

• Pochi dati certi

• difficile randomizzare

DRENAGGIO TORACICO DT

Quando posizionare il DT ?

Ci sono delle Alternative ?

Dove posizionarlo ?

Quale Tipo di Drenaggio ? Quale tecnica ?

Quali Dimensioni ?

Quanti fori ?

Quando si toglie ?Antibioticoprofilassi ?

Va in Aspirazione ?

Dispnea, Desaturazione

Quando posizionare il DT ?

• drenaggio toracico• intubazione + drenaggio toracico minor mortalità

Trupka 1998, Bardenheuer 1999, Waydhas 2000, Aul 2004

• trasporto in ospedale migliore prognosi

Petri 1995; Feero 1995

Parametri vitali stabili

Un pneumotorace ipertensivo deve essere decompresso sul luogo dell’incidente (grade C recommendation)

Un sospetto pneumotorace va drenato in pazienti intubati.

Pazienti non intubati possono essere trasportati sotto monitoraggio clinico stretto - se non possibile

(es.elicottero): pazienti selezionati saranno drenati (grade C recommendation)

Autore Anno Drenaggio toracico

pre-ospedaliero

Drenaggio toracico

in Ospedale

Bardenheuer M 1999 13% 53,8%

Aufmkolk M 2003 32% 68%

Bushby N 2005 35% 65%

Alywin C 2008 71% 29%

Quando posizionare il DT ?

Il posizionamento preclinico di un DT rappresenta l’unico metodo con un effetto positivo sul tasso di sopravvivenza di pazienti traumatizzati con arresto

cardio-circolatorio

Huber-Wagner, Resuscitation 2007Società Tedesca di Chirurgia d’Urgenza

Quando posizionare il DT ?

NEEDLE DECOMPRESSION

Effective, easy to use, relatively safe method to treat (tension) pneumothorax.

Additional chest tube insertion may be required in a significant number of subjects (Barton, 1995 : 40% )

(grade C recommendation)

Ci sono delle Alternative ?

Waydhas C, S Sauerland, Resuscitation 72:11-25, 2007

Autore Andrivet P Noppen M

Tipo Successo Successo

Needle aspiration 68,5% 59,3%

Tube Thoracostomy 93% 84,9%

Ci sono delle Alternative ?

Chest 1995 Am J Respir Crit Care Med 2002

Ci sono delle Alternative ?

MINITORACOTOMIA

Pochi dati su efficienza, complicanze

Cave: PNX recidivoWaydhas C, Notfall und Rettungsmedizin 6:627-39, 2003

Dove posizionarlo ?

Posizionamento apicale per PNXPosizionamento basale per drenaggio di liquidi

Monaldi 2°-3° spazio ic. Bühlau 4°-6° spazio ic.

Laws D et al. BTSSCC , thorax.bmj.com 2.10.2009

“ safe triangle”

Dove posizionarlo ?

Dove posizionarlo ?

Ogni posizionamento può essere efficace – se il drenaggio clinicamente funziona;

non bisogna riposizionare un tubo solo per la sua posizione radiografica. (C)

BTS guidelines, Thorax 2003

Quale Tipo di Drenaggio ? Quale tecnica ?

Trocar de Monod ?

Tipo Redax ?

Tipo Argyle ?Con o senza mandrino

Quale Tipo di Drenaggio ? Quale tecnica ?

Trupka A Moritz F

Quale Tipo di Drenaggio ? Quale tecnica ?

Quale Tipo di Drenaggio ? Quale tecnica ?

Quale Tipo di Drenaggio ? Quale tecnica ?

- Identificazione digitale dello spazio pleurico

- dissezione atraumatica (curved scissors)- senza forza- in direzione postero-superiore- mai usare trocar

ATLS, American College of Surgeons 2004

RACCOMANDAZIONI

Fitzgerald M et al., Injury 39: 9-20, 2008

Quale Tipo di Drenaggio ? Quale tecnica ?

Non esistono studi comparativi per techniche con e senza trocar

Dati

Comunque le complicanze sono più frequenti nelle casistiche con tecnica trocar

(11% verso 1,6%)

Waydhas C, S Sauerland, Resuscitation 72:11-25, 2007

Quali dimensioni ?

Autore Anno Dimensione Drenaggio

Barton ED 1995 32-36 Ch

Trupka A 1998 30-36 Ch (emopnx massivo)

Bardenheuer M 1999 28-40 Ch

Waydhas C 2007 28-36 Ch

Grade C recommendation

Fitzgerald M 2008 28 – 32 Ch

Laws D 2009 28-30 Ch minimum

Quanti fori ?

Va in Aspirazione ? di quanto ?

Autore Anno Aspirazione

Avaro JP 2006 sempre - ev.autotrasfusione

Waydhas C 2006 10-15 cm H²O

Fitzgerald M 2008 se necessario

Laws D 2009 se nec. 10-20 cm H²O

Antibioticoterapia ?

Autore Anno Aspirazione

Barton ED 1995 infrequently used

Aylwin C 2008 no antibiotics

Fitzgerald M 2008 conflicting evidence

Laws D 2009 antibiotics recommended

RIDUZIONEEmpiemi 5,5 – 7,1 %

tutte le infezioni 12,1 – 13,4%

Fallon WF J Trauma 33:110-7, 1992

Quando si toglie ?

Non serve clampare il tubo prima e durante la rimozione!(C) BTS guidelines, Thorax 2003; Waydhas 2006

Autore Anno Criteri per la rimozione

Barton ED 1995 strict criteria

Moritz F 2004

< 200 ml/giorno

24 ore senza perdite aeree

in ispirazione bloccata

Waydhas C 2006 dopo 24-48 ore senza perdite aeree

Laws D 2009 se non più perdite aeree,

con Valsalva o in espirazione

altri segreti ?

Insuccessi 5,4% - 21%

Complicanze 1% – 25%

Distinguere fase preclinica e clinica

F. precl: nel sintomatico e nell`intubato

In ospedale: secondo immagini

Esplorazione digitale in preclinica

Evitare trocar o eseguire tecnica adeguata

28 – 32 Ch con più fori in aspirazione contr.

Si toglie se <200ml/die e almeno 24 ore senza perdite aereeAltri segreto ?

Antibioticoprofilassi per varie ragioni

Conclusioni