Drenes, Hilos y Tcnica de SuturaPresentado por: M.I. Felvill Villalona UTESA

Drenes quirrgicos

Definicin

Dren es cualquier dispositivo que facilita la salida de lquidos o exudados al exterior del organismo, es decir, el drenaje.

HistoriaEl empleo de los drenajes se remonta a la poca de Hipcrates quien describi el empleo de las cnulas. En 1895 Kellog describi el precursor del drenaje aspirativo. En 1898 Heaton aplic aspiracin constante a un drenaje en sifn.

A inicios de siglo, Yates lleg a la conclusin de que el drenaje de la cavidad peritoneal es imposible desde el punto de vista fisiolgico.

Caractersticas

Debe ser suave y plegable para no comprimir estructuras vecinas. No debe irritar los tejidos ni descomponerse en contacto con el lquido a drenar.

Tipos de Drenes

No aspirativos

AbiertosDedo de guante Penronse Tubo de gomaDedo de guante

CerradosPenrose

Tubo de goma

AspirativosRedon Jackson - Pratt Torcico

Redon

Torcico

Jackson - Pratt

Objetivos de los drenes

Teraputico

Drenar una coleccin lquida o de gas desde una cavidad, produciendo el menor stress al paciente. La gran ventaja para el paciente es evitar una laparotoma.

Profilctico

Se indicarn en los casos de grandes disecciones o anastomosis de alto riesgo.

Permanencia de los drenes

Calidad del exudado:Seroso Serohemtico Hemtico franco Bilioso Purulento Fecalodeo

Dbito

Riesgo de los drenajesLos drenajes no sustituyen una tcnica quirrgica adecuada. No compensa las transgresiones de los principios quirrgicos. Constituye una comunicacin entre una "cavidad limpia" y el medio externo.

Podra comprimir estructuras comprometiendo su vitalidad.

vecinas

La dificultad de su retiro ya que puede haber quedado fijo a la sutura del cierre de la aponeurosis.

Sutura

Definicin

Sutura es cualquier hilo de material utilizado para ligar los vasos sanguneos o aproximar los tejidos.

Hilos

Propiedades

Fuerza tensil alta y uniforme, que permita el uso de tamaos delgados. (10/0 delgada 0 1-2. gruesa) Dimetro suave siempre uniforme a lo largo del hilo de sutura. Flexibilidad para fcil manejo y seguridad de nudos. Aceptacin ptima del tejido.

Libre de sustancias irritantes e impurezas que favorezcan el crecimiento bacteriano. No tener propiedades electrolticas, capilares (paso de lquidos) cancergenas. Comportamiento predecible. Estril y lista para ser usada.

Breve historiaEgipto (1500 AC) segn el papiro de Smith, las heridas faciales se trataban con material adhesivo. Arabia (900 AC) se utiliza el Kitgut para cierre de heridas abdominales. India (Sushruta 600 AC) utiliza en sus cirugas varios materiales, incluyendo algodn, cuero, crin de caballo y tendones.

Edad Media (476 a 1453) varios cirujanos utilizan tcnicas y suturas de seda, mientras que los islmicos disputaban el uso de cauterio o sutura. Para el Romanticismo (1800 1848) varias naciones implementaron los drenes y colocacin de cuerpos extraos para provocar supuracin.

En Alemania se disean los primeros materiales sintticos absorbibles (1931), poliamidas (1939), poliester (1950) y cido poligliclico y prolene (1970)

Clases de material sutura

Absorbibles

Son aquellas que mantienen la aproximacin del tejido en forma temporal y terminan siendo digeridas por las enzimas o hidrolizadas por los fluidos tisulares. Pueden ser de tipo monofilamento, cuando se componen de un solo hilo o multifilamento, cuando tienen varios hilos retorcidos o trenzados.

Estas suturas se preparan a partir de dos sustancias:Colgeno (den. naturales u orgnicas) Polmeros sintticos

No absorbibles

Son aquellas que no son digeridas o hidrolizadas por los tejidos. Son de carcter permanente y pueden ser mono o multifilamentosas preparadas a partir de fibras orgnicas o filamentos sintticos.

Suturas orgnicasHechos a base de colgeno animal. Retensin de fuerza tensil Altamente absorbibles Alteraciones en temperatura, protenas e infeccin pueden alterar las caractersticas.

Catgut simple97 98% protena pura Material de submucosa de intestino de ganado ovino o serosa de intestino de bovinos. Pueden usarse en presencia de infeccin Es atacada por enzimas leucocitarias, la cual hace que pierda fuerza tensil y luego absorbida.

Es absorbida a los 70 das, perdiendo fuerza tensil a los 10 das. til en ligadura de vasos sanguneos superficiales y cerrar tejido subcutneo.

Catgut cromadoSimilar al anterior, pero tratado con sales crmicas para resistencia enzimas corporales. Se absorbe en 90 das til en cierre de fascia y peritoneo. Color caf

Suturas sintticas

Vicryl (poliglactin 910)Copolmero de acidos lcticos y gliclicos. Su fuerza tensil se mantiene en un 60% en 14 das y 30 % a los 21 das de implantado. Se absorbe en 60 90 das. Puede emplearse en presencia de infeccin.

PDS (polidioxanone)

Monofilamento preparada a partir de poliesteres. Posee en su composicin un grupo ter y oxgeno que suministra apoyo a la herida y su absorcin es ms prolongada (> 90 das y termina a los 6 meses)

Dexon S acido poliglicolico absorbible

Trenzado, buena resistencia tensil e inerte. Utilizado en tejidos donde se requiera absorcin final. Color verde o Beige

Suturas no absorbibles naturales

Seda quirrgicaMs utilizado. La materia prima es un filamento hilado de la larva del gusano de seda al hacer su crislida. Se utiliza en ligaduras de vasos y en cierre de ciruga general. Se tie de negro para visualizarlo mejor.

Suturas no absorbibles sintticas

NylonSe presenta en forma de monofilamento (Ethicon) y trenzada multifilamentosa (Nurolon). Polmero de poliamida Alta fuerza tensil y casi no produce reaccin tisular. Su degradacin es por hidrlisis

Es ms flexible al ser mojado que seco. Vuelve a su estado original recto al ser extraido til en cierres de piel.

Mersilene (poliester)Fibras no tratadas de poliester (teraftalato de polietileno) Es multifilamentoso, fuerte y produce mnima reaccin tisular. til en colocacin de prtesis sintticas vasculares. Color blanco o verde

EthibondHilo trenzado de fibras de poliester recubierto con polibutilato. Produce mnima reaccin tisular Es bien manejable. Color blanco o verde

Polipropileno (prolene)Esteormero cristalino isotctico de un polimero carbohidrato lineal casi no saturado. Es flexible, inerte, fcil manejo. til en ciruga cardiovascular, GI, plstica y ortopedia. Cierre subdrmicas de heridas.

Surgisteel

Acero monofilamento bajo en carbono. Alta resistencia a la tensin til en trauma ortopdico y cierre de esternn

DagrofilPoliester trenzado. Fuerte resistencia a la traccin y firmeza en los nudos. Es de color verde y es til en sutura de msculos, fascia, ciruga GI, ciruga vascular y nervios.

SynthofilPoliester trenzado de color verde. Resiste a la traccin. ptima compatibilidad tisular. No capilar. Trenzado de precisin Se utiliza en msculo, fascia, CCV, GI y nervios

MirafilPoliester monofilamento de color azul. Excelente compatibilidad tisular. Buena visibilidad. Resistente a la traccin. Util en ciruga plstica, piel y tendones.

SurgilonNilon revestido con silicona Utilizado en cierre general, CP, oftalmologa, ortopedia, vascular, piel y GI. Color negro.

DermalonNilon monofilamento sin revestir Buena resistencia tensil Mnima reaccin hstica til en oftalmologa, microciruga, cierre general, ciruga plstica y piel. Color negro.

SurgilenePolipropileno monofilamento no absorbible. Fuerte resistencia tensil y suave. til en cierre general, piel, prtesis vasculares, ortopedia, plstica y oftalmologa. Color azul.

TI-CRONPoliester no absorbible trenzado revestido de silicona Buena resistencia tensil. Util en CCV, general, piel, ortopedia, oftalmologa y ciruga plstica. Color azul

Novafil

Polibutester monofilamento azul. Fcil de anudar, dctil, suave y flexible. Se utiliza en ciruga cardiovascular, oftalmologa, ciruga general y plstica.

Acero inoxidable

Es una aleacin de acero 316L. Los criterios esenciales para su escogencia son su baja toxicidad, flexibilidad y tamao. No debe implantarse cuando se colocan prtesis de diferente aleacin.

Acero inoxidable Produce

baja reaccin tisular y una alta fuerza tensil, emplendose en cierres de pared abdominal, as como en cierres de retencin de piel, en reparo de tendones y otros procedimientos ortopdicos, al igual que en neurociruga y en cierre de esternotomas.

Grapas

Tcnica de Sutura

Capas de la piel

Piel

Estratos1. 2. 3. 4. 5.

Crneo Lcido Granuloso Espinoso Basal

Equipo de suturaPortaagujas Tijeras tipo mosquito Pinzas (tipo Kelly) Pinzas dentada

Materiales para la sutura

Hilos: varan de grosor segn la zona a tratar, desde el 0 el ms grueso, a 4:0 el ms fino (existen otras variantes, hasta 20:0 que es usado en oftalmologa). Vycril. Seda. Nylon.

Gasa estril Anestsico local

Lidocana al 0.5% con o sin epinefrina

Guantes estriles Soluciones antispticas Hoja de bistur

Preparacin del campo quirrgico

Primero limpieza de la zona a anestesiar, luego la anestesia. Limpiar con desinfectante la zona quirrgica mientras nos preparamos para la sutura (lavado de manos y guantes estriles), colocar los paos para aislar la zona.

Anestesia

La ms usada es la lidocana al 0.5 % con o sin vasoconstrictor (adrenalina 1:100.000). Se administra en infiltracin subcutnea perilesional (desde el exterior hacia el interior de la herida), o en forma de bloqueo nervioso (muy adecuada para los dedos, para la cara). No se debe usar vasoconstrictor nunca para las zonas acras de la piel, como los pulpejos de los dedos, la nariz, pues puede provocar necrosis. En los dedos es mejor usar un torniquete.

Nudos

Nudo simple

Es el nudo ms frecuentemente utilizado en A.P. Para realizar el nudo se enrolla el extremo largo de la sutura (unido a la aguja) alrededor del portaagujas con dos vueltas (doble lazada sobre porta, con hilo proximal). Con la punta del porta se sujeta el cabo suelto, y se estiran los extremos para tensar el nudo.

Se repite la operacin en el sentido contrario, para fijar el nudo. Se estiran ambos cabos para cortar el hilo y dejar dos extremos cortos.

Sutura discontnua simple

Indicaciones:Laceraciones, para reaproximacin bordes. En zonas de tensin, supraarticulares. de

Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin.

Tcnica

Aproximacin de los bordes de la laceracin, mediante la colocacin de puntos simples anudados por separado. Con las pinzas se eleva uno de los bordes de la herida, mientras que con el portaagujas se introduce la aguja a 1cm desde el exterior hacia el interior (de dermis a hipodermis). Debe deslizarse el hilo de sutura hasta dejar un cabo corto. En el otro borde se realiza la misma operacin para pasar el hilo desde el interior al exterior.

De este modo tenemos atravesada toda la incisin, con un cabo corto a un lado y uno largo (el cabo de la aguja) al otro lado. Se realiza un nudo de cirujano simple. Es importante que la cantidad de tejido en cada borde de la incisin sea igual (entre 0,5 a 1 cm).

En una laceracin, el primer punto de sutura debe ser colocado en la mitad de la longitud total, y los siguientes puntos en la mitad de cada mitad sucesiva. As los puntos quedan colocados de forma simtrica.

Sutura discontnua

Sutura contnua

Indicaciones:Heridas largas, rectilneas. En zonas que no estn sometidas a tensin. Zonas donde la esttica es primordial (la forma continua intradrmica).

Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin.

Tcnica

Se realiza un primer punto de sutura, pero sin recortar los cabos, de modo que se contina introduciendo el hilo de forma constante a lo largo de toda la incisin. Usar las pinzas para separar el tejido.

Cruzar de forma subcutnea formando un ngulo de 45 con el eje de la herida, y salir por la dermis del lado opuesto (en la forma intradrmica, tanto la entrada como la salida se hacen por la hipodermis) manteniendo estos ngulos, la visin del recorrido hace que parezca perpendicular en la zona superficial mientras que es inclinado en la parte profunda. Volver a introducir el hilo por la zona enfrentada al punto de salida anterior, y de nuevo 45 subcutnea, atravesando toda la herida.

Para terminar, cortar el cabo unido a la aguja de forma que sobresalga un poco para fijarlo a la piel con un esparadrapo quirrgico, o realizando un nudo sobre el propio cabo.

Sutura contnua

Punto del colchonero

Indicaciones:Piel laxa, donde los bordes tienden a invaginar. De este modo se dispersa la tensin de los mismos. Zonas de mucha tensin. La subvariante vertical permite, en la misma operacin, suturar varios planos de la herida con el mismo material. La variante horizontal, esta indicada en pieles gruesas, sometidas a tensin, como palmas o plantas.

Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin.

Tcnica colchonero vertical

Se pasa la aguja por la herida, de un extremo al otro a unos 0,5 cm del borde. A otros 0,5 cm del punto de salida, se vuelve a introducir la aguja para pasar de nuevo a travs de toda la herida hasta el punto origen, pero de forma mas profunda, saliendo a unos 0,5 cm del primero.

Se mantiene la misma direccin en los cuatro puntos. Se anuda el hilo , con ambos cabos saliendo del mismo lado, con el nudo habitual.

Colchonero vertical

Tcnica colchonero horizontal

De igual modo, se pasa la aguja de un extremo al otro, pero se aproxima trasladando el punto a 0,5 cm al lateral del origen, quedando en la misma lnea paralela a la herida. Se reintroduce a la misma profundidad.

Colchonero horizontal

Sutura intradrmica

Indicaciones:Heridas profundas donde tanto la dermis como la hipodermis deben ser unidas. Aproxima los mrgenes reduciendo la tensin en la herida. Evita los espacios muertos donde se pueden formar hematomas, seromas.

Contraindicaciones:

Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin. No se debe usar para heridas sometidas a tensin, ya que se producira isquemia de los mrgenes y una antiesttica cicatriz.

Tcnica

Se trata de unir la hipodermis, sin sobresalir a dermis. Desde la profundidad de la herida, se introduce la aguja para que salga por la hipodermis, debajo de la superficie cutnea. Se reintroduce por el otro lado, en esta ocasin desde arriba hacia abajo.

Es importante sealar que el ngulo de entrada y la direccin (desde abajo hacia arriba) es distinto que en los otros puntos, ya que lo que nos interesa es que los cabos queden mas profundos que el paso de sutura. As, cuando se forme el nudo, ser mas profundo, quedara enterrado y mantendr mas firme la sutura. Es obligado que la dermis quede intacta.

Sutura intradrmica simple

Sutura intradrmica contnua

Suturas especiales

Sutura de esquina

Indicaciones:Heridas con formaciones triangulares, melladas, con esquinas dbiles difciles de reparar.

Contraindicaciones:Escasez de tejido bajo la dermis en esquina. Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin.

Tcnica

Se introduce la aguja a travs de la dermis por el lado contrario al colgajo, a unos 0,5 cm de la esquina de la herida. La aguja pasara por la hipodermis de la esquina del colgajo, y atraviesa la herida hasta salir por la dermis del lado opuesto al punto de entrada.

As, los dos cabos salen al exterior de la herida por la zona opuesta al colgajo, y es aqu donde se realiza el nudo habitual. En el resto de la herida se usan los puntos discontinuos habituales u otros segn se decida.

Con este punto de sutura, se salvaguarda la esquina del colgajo, que no sufre lesin ni tensin. La profundidad y la distancia de los puntos deben ser iguales, para evitar dismetras, y que los bordes queden mal aproximados.

Reparacin de orejas de perro

Indicaciones:Cuando, tras la sutura, uno de los bordes queda mas largo que el otro, dejando una deformidad en forma de mameln terminal. En las laceraciones curvilneas.

Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin.

Tcnica

Es necesario resecar el mameln. Se hace el trazado de la incisin en una vertiente , despus de ponerla ligeramente tensa con las pinzas, o con un separador, siguiendo la direccin de la cicatriz.

Se hace una nueva incisin en la vertiente opuesta , tambin con la misma direccin que la cicatriz, paralela a la anterior. Se ha ampliado la zona de sutura, pero ahora sin deformidad.

Se termina la sutura con los puntos habituales.

Cierre en V - Y

Indicaciones:Cierre de una herida en forma de V (triangular) con perdida de tejido o mrgenes no viables, en el colgajo.

Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin.

Tcnica

Cortar y desbridar el tejido que no es viable usando el bistur y traccionando con una pinza el extremo del colgajo. Se colocan puntos simples en el extremo de la Y formada, creando de este modo una nueva esquina pero ya de tejido viable. En esta zona se coloca un punto de esquina (ya comentado).

Y puntos simples para terminar de cerrar.

Complicaciones de las suturas

Hemorragia intra-postoperatoria: Para evitarla debe usarse un vasoconstrictor siempre que sea posible, o isquemia digital. Se pueden usar la ligadura de vasos, el bistur de coagulacin, etc. si fuese necesario. Hematoma-seroma: Por una deficiente aproximacin de tejidos dejando espacios muertos bajo la capa superficial. Van a distorsionar la herida, y pueden llegar a infectarse. Debe evitarse aproximando correctamente el tejido en toda su profundidad. Es especialmente importante considerar cuando se debe usar una sutura intradrmica, que evita dejar huecos. Infeccin: Tanto del tejido, como de los bordes, puede llegar a evitar la cicatrizacin correcta. Se debe evitar prestando atencin a la asepsia antes de proceder con la sutura.

Dehiscencia: Por una incorrecta aproximacin de bordes, por la retirada precoz de los puntos o por el uso de un material inadecuado (sutura demasiado fina, etc). Puede llegar a requerir una intervencin quirrgica. Granuloma: Producido por reaccin del individuo con el material de sutura. Debe retirarse este, y tratar de limpiar y volver a cerrar la herida. Necrosis: Por excesiva tensin de los puntos, que dificultan la circulacin. El proceso de reepitelizacion requiere un adecuado aporte vascular. Es necesario desbridar, tratar como una herida sucia, y vigilar por si se agrava: infeccin necrotizante, necrosis de tejidos profundos, etc.

Hiperpigmentacin: Se debe tratar de evitar recomendando al paciente que proteja la cicatriz del sol durante al menos un ao. El uso de protectores solares, har que la nueva piel tenga una pigmentacin no excesiva. Cicatriz hipertrfica: Prominente, pero que respeta los limites de la cicatriz. Suele ser necesaria la derivacin para ciruga. Cicatriz queloidea: No respeta lmites. Como tratamiento paliativo estn las infiltraciones con corticoides, parches de presin, etc. La piel de los varones negros, es muy propensa a este tipo de cicatriz.

Errores frecuentes

Incorrecta asepsia durante el proceso. Pinchazos accidentales por no mantener controlada la aguja.

Referencia al especialistaCuando exista necrosis importante, con afectacin de planos profundos, como miositis, osteomielitis, etc. Cuando la herida esta situada en una zona de riesgo, como es el surco retroauricular, el ngulo submandibular, prximo a arterias importantes, etc.

Tras la sutura

El tiempo para la retirada de los puntos depende del lugar donde esta la herida, del tipo de hilo/material emplead. Cuello-cara: hilo fino de 4:0 - 4-6 das. Tronco, extremidades: hilo de 3:0 a 4:0 8-10 das.

Se usa para retirar puntos una pinza y una hoja de bistur. Debe recomendarse al paciente que mantenga seca y limpia la herida, y protegida del sol durante los prximos 612 meses. Indicacin vacuna antitetnica

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