DROGADICCIÓN

GENERALIDADES. CLASIFICACIÓN DE LAS DROGASEl término “droga” es ambiguo. La OMS (1969) denomina droga a “toda sustancia que intro-

ducida en un organismo vivo puede modificar una o varias de sus funciones”. Sin embargo, eneste capítulo haremos un uso más restrictivo para referirnos sólo a “aquellos compuestos sus-ceptibles de ser autoadministrados, con efectos psicoactivos, y capaces de producir tolerancia”.

Se denomina tolerancia a la necesidad de dosis cada vez mayores para obtener los efectosobservados con la dosis original(1).

La adicción a drogas es el resultado de un progresivo establecimiento de tolerancia farma-cológica y dependencias física y psíquica(2). La dependencia física(1) obliga a la necesidad deuna administración continua de la droga para evitar la aparición de un síndrome de supre-sión o síndrome de abstinencia. El síndrome de abstinencia(2) se suele caracterizar por un efec-to rebote de aquellos sistemas fisiológicos que fueron inicialmente modificados por la droga.

Existen múltiples clasificaciones de las drogas. Freixa(3), desde un punto de vista sociológi-co, divide las drogas en institucionalizadas o legales y no institucionalizadas o ilegales. Entrelas primeras se incluirían el café, té, tabaco y alcohol. Probablemente más operativa es la clasi-ficación de Nahas(4), (Tabla I) que tiene la virtud de incluir, por vez primera, los efectos de refuer-zo de la conducta, que habían sido ignorados hasta entonces.

Por último, existe una clasificación “eufemista” o “política” que divide las drogas en “blan-das” y “duras”. Estas diferencias desde el punto de vista sanitario carecen de fundamento ysólo obedecen a intereses económicos.

ANESTESIA Y DROGADICCIÓN

R. Uña Orejón

Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario “La Paz”. Madrid.

011

I

12.libro anestesia 12/5/03 18:01 Página 011

R. Uña Orejón

012

ADICCIÓN A OPIÁCEOS (HEROÍNA)Los opiáceos tienen una importante acción toxicomanígena (reforzadora de la autoadmi-

nistración). Su potencialidad adictiva parece claramente relacionada con sus efectos en los recep-tores opiáceos endógenos.

Perfil del adicto a heroínaSuele tratarse de individuos varones, con edad comprendida entre 15-20 años y que pre-

viamente han consumido otro tipo de drogas (tabaco, alcohol y cannabis).Las vías de administración pueden ser: oral (fumada o “chino”), nasal (esnifada), subcutá-

nea (“skin poppers”) o intravenosa (“main linners“).Tras la inyección i.v., el heroinómano experimenta un rubor caliente en la piel y una sensa-

ción interna de placer semejante al orgasmo (Flash). Al cabo de pocos segundos comienza unafase de somnolencia y bienestar que dura varias horas.

La mayor parte de los efectos farmacológicos de la heroína son debidos a su conversión enmorfina y monoacetil morfina(5). La vida media de la heroína tras su administración (i.v.) esde 3 minutos(6), y la de la morfina es 2,5-3 horas(7-8), aunque 48 horas después de su adminis-tración todavía es posible hallar indicios de morfina en el organismo(9).

Heroína y el fenómeno tolerancia-dependenciaLa dependencia psicológica aparece antes que la física, considerándose necesaria una toma

Tabla I Nahas G. Drogue et Civilisation. 1982.

Drogas Humor Psicotoxicidad Reforzamiento Tolerancia Abstinencia Patología Anomalías Sobredosis y recompensa mental somáticas letal

OPIÁCEOSMorfina + + ++ + ++ + +Heroína + + ++ + ++ + +

PSICO-ESTIMULANTESCocaína + + ++ ++ + + + +Anfetaminas + + ++ ++ + ++ + +

PSICO-DEPRESORESBarbitúricos + + + + ++ + + +Benzodiazepinas + + + + ++ + + +

ALUCINÓGENOSLSD + + + + +

SOLVENTES + + + + +Tabaco + + + + +


Anestesia y drogadicción

013

continuada de 25 mg/día durante un período de 3-6 meses(10). Existen diversas hipótesis paraexplicar el fenómeno de tolerancia-dependencia a los opiáceos:1. Aumento del metabolismo periférico de los opiáceos(11-12).2. Adaptación celular(13-14).3. Teoría noradrenérgica: La administración exógena de opiáceos causa una inhibición del

“locus ceruleus”. El cese brusco de su administración se acompaña de una descarga nora-drenérgica al quedar desinhibido el locus ceruleus(15-16).La clonidina (alfa2 adrenérgico) puede emplearse en el síndrome de abstinencia pues reem-plaza la inhibición mediada por dichos fármacos cuando dejan de administrarse.

4. Teoría de la redundancia: Se basa en la existencia de un sistema funcional morfino-sensi-ble (S) junto a uno morfino no sensible (I) en el SNC La administración exógena de opiáce-os inactivaría S causando una hipertrofia de I. Con la abstinencia la sintomatología sería latraducción de un sistema S nuevamente activo, junto a un sistema I hipertrofiado(19).

5. Hipersensibilidad por denervación: Existiría una disminución de la liberación pre-sinápti-ca de opiáceos endógenos, junto con una hipersensibilidad de los postsinápticos(20).

6. Aumento en la concentración de adenilciclasa secundaria a una disminución inicial de losniveles de AMPc en las neuronas con receptores opiáceos(21).

Patología médica asociada. Valoración preanestésicaEl consumo de heroína conlleva, casi irremediablemente, a un lento deterioro físico, ori-

gen de una posterior marginación social que en muchas ocasiones se acompaña de conductasdelictivas.

En este tipo de paciente la patología acompañante más frecuente es la de tipo infeccioso(22)

(70% de hospitalizaciones). Aparte del SIDA cuyas consideraciones específicas se escapan alobjetivo de este tema, alguna de sus manifestaciones son:a) Septicemia. A menudo polimicrobianas y con foco primario en piel, tejidos blandos o endo-

cardio.b) Hepatitis. La más frecuente es la hepatitis B (HB)(23). En portadores crónicos de HBsAg (10-

15%) se ha asociado con glomerulonefritis membranoproliferativa(24). Suele ser asintomáti-ca. El 70% de adictos a drogas parenterales son portadores de antígenos frente a hepatitisC(25). Puede existir coinfección VHB/VHD(26). En el 80% de esta población es frecuente encon-trar un aumento de transaminasas asintomático(27).

c) Endocarditis. Supone la 3ª causa de mortalidad tras la sobredosis y el SIDA(28). Suele afectarcavidades derechas(29) y el agente etiológico más frecuente es el Staphilococcus aureus(30). Nosuele haber antecedentes de cardiopatía previa(31).

d) Neumonías. Las bacterianas suelen implicar al S. neumoniae y en menor proporción aStaphilococcus aureus(32). No son infrecuentes el absceso de pulmón de etiología anaerobia yel empiema pleural. También puede manifestarse como neumonía atípica.

e) Artritis sépticas. Suele ser de predominio axial(33) (sacro-ilíacas y esterno-clavicular) y deetiología estafilocócica(34).

f) Enfermedad venérea.


R. Uña Orejón

014

g) Otras infecciones; como el tétanos (ya que la quinina, usada como adulterante disminuye elpotencial redox y favorece la infección por anaerobios)(35).Además de la patología infecciosa, el heroinómano presenta un cortejo sintomático típico

como la “hipotensión ortostática” por vasodilatación periférica, “estreñimiento pertinaz”por disminución de la movilidad gastrointestinal, “náuseas y vómitos incohercibles” por efec-to directo sobre los receptores opiáceos en el SNC, depresión respiratoria como resultado dela respuesta disminuida del tronco del encéfalo al CO2 y una larga lista de afectación mul-tiorgánica, que hace que nunca se pueda considerar al paciente adicto a heroína como gradoASA-I(36).

ACTUACIÓN DEL ANESTESIÓLOGO FRENTE AL HEROINÓMANOEl anestesiólogo-reanimador puede atender a pacientes adictos a heroína en diferentes situa-

ciones como son: - La patología quirúrgica habitual en la población joven.- Sobredosis de heroína.- Intoxicación por los adulterantes.- Síndrome de abstinencia.

Patología quirúrgica habitualEn el estudio preoperatorio es fundamental una correcta anamnesis por aparatos, para ir

descartando la patología acompañante, ya mencionada en estos enfermos.Entre las pruebas complementarias debe incluirse:- Hemograma (frecuente leucocitosis y anemia con VCM elevado.)- Estudio bioquímico (alteración en transaminasas y enzimas hepáticas).- Pruebas de coagulación (frecuente hepatopatía acompañante y trombocitopenia).El ECG puede ser normal o bien mostrar QT alargado; fibrilación auricular, o bradicardia

por sobredosis; taquicardia por abstinencia; arritmias por quinina usada como adulterante ysignos isquémicos si se asocia la heroína con cocaína.

La Rx de tórax nos servirá para descartar preedema de pulmón, neumonía, granulomas y TBC.

PremedicaciónEn heroinómanos activos, que han recibido una dosis 3-4 horas antes de la cirugía, o bien

con signos de depresión respiratoria, intervenciones urgentes, cesáreas programadas o pacien-tes inconscientes se recomienda premedicar sólo con atropina, debido al riesgo de causar sobre-dosis si empleamos mórficos(37).

En los adictos no completamente deshabituados o bien que no hayan recibido heroína enlas últimas horas, suele ser necesario aumentar la dosis habitual de opioides(38). Se prefiere lametadona a la meperidina por su mayor vida media y su mayor efectividad en suprimir el sín-drome de abstinencia(39).

En casos necesarios se puede asociar droperidol, fentanilo o flunitrazepam a la metadonatitulando la dosis según respuesta.



015

Cuando la intervención es programada, una pauta útil es comenzar con una dosis de meta-dona equivalente a la heroína usada por el paciente; teniendo en cuenta las equivalencias entreopiodes. (Tabla II).

Por último en pacientes ex-heroinómanos se aconseja no premedicar con opiáceos en la medi-da de lo posible para evitar una reacción de ansiedad que pudiera precipitar una recaída en elex-adicto (valorar técnicas loco-regionales).

InducciónNo está demostrada una tolerancia cruzada entre barbitúricos y opiáceos, por tanto, si no

existe adicción conjunta a barbitúricos el tiopental puede ser usado eficazmente.Los cuadros psicóticos asociados al uso de ketamina desaconsejan su uso en este tipo de

paciente, cuya conducta conflictiva ya suele ser por sí misma un problema.Las benzodiazepinas pueden emplearse, aunque normalmente a dosis mayores de las habi-

tuales, ya que suele haber una tolerancia farmacológica al ser este tipo de fármacos los prefe-ridos por el adicto en fases de carencia de heroína.

MantenimientoNo existe acuerdo unánime en la mejor forma de mantener la anestesia en estos enfermos.

Para algunos autores(40) los agentes inhalatorios son la técnica de elección, mientras que otros(36)

preconizan la neuroleptoanalgesia para evitar el posible efecto hepatotóxico de los agentes inha-latorios, que debido a la tolerancia cruzada a nivel central con los opiodes, obliga su uso a altasdosis.

Frecuentemente aparecen episodios de hipotensión(41); el diagnóstico diferencial debe incluirhipovolemia, sobredosis de fármacos anestésicos, síndrome de abstinencia e insuficiencia supra-rrenal, debida a disminución de ACTH, (en este caso existe buena respuesta a 100 mg de acto-cortina).

Los relajantes musculares despolarizantes y no despolarizantes pueden ser utilizados sinningún tipo de problema.

Tabla II Equivalencias entre opiáceos.

Dosis (mg)* Potencia Duración (horas)Morfina 10 1 4-5Heroína 2-5 3-4 3-4Meperidina 80-100 0,1 2-4Fentanilo 0,05 80 2-4Metadona 7,5-10 1-1,5 3-5Pentazocina 45-60 2** 3-4

* Dosis del opiáceo que administrada por vía subcutánea tiene un efecto analgésico equivalente a 10 mg. de morfinatambién subcutánea.** Vía i.m.


R. Uña Orejón

016

En pacientes ex-heroinómanos siempre que sea posible se aconseja utilizar un agente volá-til evitando los opiáceos (técnicas loco-regionales). Si es irremediable usar opiáceos debe efec-tuarse una deshabituación postoperatoria rápida con metadona en dosis decrecientes.

RecuperaciónPueden emplearse fármacos anticolinesterásicos si no existe contraindicación. No se reco-

mienda el uso de naloxona, ya que puede desencadenar un síndrome de abstinencia aguda.Durante su estancia en reanimación es imprescindible un adecuado tratamiento del dolor

para intentar una cooperación del heroinómano, no siempre fácil de conseguir. Para ello, se reco-mienda bloqueos nerviosos con anestésicos locales. En caso de no ser posible las siguientes pau-tas pueden ser útiles:a) Heroinómanos activos. En caso necesario asociar meperidina (50 mg i.m. c/4-6 horas) con

neurolépticos (haloperidol 2,5 mg i.m. c/12 horas) y flunitrazepan (2 mg. i.m. por la noche).Al tercer día del postoperatorio puede comenzarse una pauta con metadona (10 mg i.m./12horas) para posteriormente utilizar la vía oral(36).Si el procedimiento quirúrgico no es muy doloroso puede comenzarse directamente conmetadona, junto con analgésicos no opioides.

b) Pacientes en proceso de deshabituación con metadona pueden desarrollar gran tolerancia aeste fármaco, por lo que se aconseja dosis adicionales de meperidina.

Sobredosis de heroínaLa sobredosis puede producirse con intenciones suicidas, por consumo de heroína con mayor

pureza que la habitualmente utilizada, o tras un período de deshabituación con metadona alreincidir con dosis similares a las previas (darse un homenaje)(42).

El cuadro clínico incluye: estupor, coma y flaccidez generalizada. Pupilas puntiformes (excep-to si la sobredosis es de meperidina o existe anoxia cerebral). Hipotermia, bradipnea, bradi-cardia y otras arritmias, hipotensión arterial que puede llegar al colapso circulatorio, bronco-espasmo y edema de pulmón no cardiogénico con presiones en la arteria pulmonar discreta-mente elevadas y presión capilar pulmonar normal(43).

La actuación del anestesiólogo debe incluir(44):1. Soporte respiratorio con intubación endotraqueal y ventilación asistida. Si es preciso se uti-

lizará FiO2 100%, PEEP si existe edema agudo de pulmón y broncodilatadores si el bronco-espasmo es importante (la heroína tiene acción colinérgica).

2. Soporte circulatorio. El manejo de líquidos es difícil, pues existe, junto con el estado de shock,una intolerancia relativa a la sobrecarga de volumen, por alteración de la membrana alve-olo capilar, que puede precipitar fácilmente edema agudo de pulmón. La utilización de ino-tropos (dopamina, efedrina) puede ser necesaria.

3. Antagonización con naloxona. Un miligramo de naloxona es capaz de antagonizar 25 mg.de heroína. Su eficacia es de 90 minutos, por tanto habrá que mantener en continua vigi-lancia al enfermo, pues la depresión inicial puede reaparecer. Una titulación incorrecta puedeprovocar un síndrome de abstinencia agudo, grave, y de difícil tratamiento con grandes



017

dosis de opiáceos. Una pauta útil es comenzar con 0,4 mg./i.v. y seguir con suplementos de0,2 mg hasta conseguir respuesta. El mantenimiento puede realizarse con una infusión de0,8 mg. en 500 cc. de SF a un ritmo de 1ml/min (=20 gotas/ minuto) con lo que se obtie-nen niveles plasmáticos adecuados durante más de 8 horas(36).

4. Otros tratamientos coadyuvantes pueden incluir diazepam (10 mg/i.v.) en caso de convul-siones; furosemida para evitar el fallo renal por rabdomiólisis aguda, lavado gástrico por laposibilidad de ingestión de otras drogas y vigilancia en una Unidad de Reanimación duran-te un período no inferior a 24-48 horas.

Intoxicación por adulterantesLa heroína que se consume en España tiene una calidad mínima estando adulterada en cerca

90-95% en su concentración.Se distribuyen 3 tipos de heroínas las cuales pueden ser adulteradas con diferentes pro-

ductos: a) heroína blanca (Thailandesa) se adultera con glucosa, talco, quinina; b) heroína marrón(Turca) se “corta” con centeno o estricnina; c) heroína ceniza (Paquistaní) se adultera con yesoo cemento.

La manifestación clínica más frecuente de la intoxicación por adulterantes es una reacciónanafiláctica aguda(45).

En el caso concreto de intoxicación por quinina puede producirse shock cardiogénico pri-mario y arritmias que varían desde bloqueos graves de la conducción (tratamiento con lactatode sodio, catecolaminas y marcapasos) hasta taquicardia ventricular (tratamiento con lidocaí-na, evitando β-bloqueantes que pueden desencadenar broncoespasmo severo).

Si la intoxicación es por estricnina, se produce un cuadro de contractura generalizada dela musculatura que puede llegar hasta opistótonos, junto con convulsiones. La muerte se pro-duce por insuficiencia respiratoria por la contracción del diafragma e hipoxia por las convul-siones. El tratamiento es con dosis repetidas de benzodiazcepinas, en espera de la posterior eli-minación de la toxina por hemodiálisis.

Síndrome de abstinenciaLos síntomas, no deliberados, aparecen a las 8-12 horas después de la última dosis e inclu-

yen: lagrimeo, rinorrea, bostezos y sudoración. A las 12 horas el adicto entra en un sueño intran-quilo. A medida que progresa el síndrome aparecen midriasis; irritabilidad, temblor(46). Los sín-tomas tienen su máxima expresión entre las 48-72 horas; siendo común, junto a lo anterior, ladiarrea, náuseas y vómitos, piloerección y la necesidad de patalear (pateando el hábito). Duranteeste período existe taquicardia, HTA y leucocitosis (que, junto con el dolor abdominal seme-jan un cuadro de abdomen agudo).

El tratamiento consiste en la administración de un opioide, junto con las medidas generalesrequeridas (tratamiento de deshidratación; corrección de balance hidroelectrolítico y del equi-librio ácido-base, etc.).

El opioide de elección es la metadona por poder administrarse vía oral (evita autorrefuerzode la inyección i.v.) y tener una vida media larga.


R. Uña Orejón

018

Existen varias pautas. En procesos agudos se puede comenzar por 10 mg. i.m. o i.v. aumen-tando 5-10 mg. cada 2 horas hasta que los síntomas sean leves. Después se pasará a su admi-nistración por vía oral. Se recomienda el apoyo por parte del servicio de psiquiatría.

ADICCIÓN, EMBARAZO Y PARTOEl embarazo no es el momento oportuno para intentar la deshabituación de la heroinóma-

na. Se ha comprobado una evolución más favorable instaurando un tratamiento sustitutivo conmetadona(47).

Durante el momento del parto la analgesia peridural será de elección para el control deldolor, que “per se” puede desencadenar un síndrome de abstinencia (el dolor es un antídoto delos opiáceos). Si ello no es posible (sacroileítis, cesárea urgente) se debe administrar la suficientedosis de opiáceo para evitar la abstinencia que puede producir sufrimiento fetal.

El 75-85% de RN de madre heroinómana activa presentará síndrome de abstinencia duran-te los 6 primeros días y el 90% convulsiones(48). No está indicado el tratamiento profiláctico confenobarbital o con tintura de opio hasta que no este plenamente confirmado (irritabilidad, llan-to agudo, fuerte aumento del tono muscular, etc.).

Si el niño presenta apnea, el tratamiento de elección es intubación endotraqueal y ventila-ción mecánica. Si ésta no es posible se administrará naloxona (0,01 mg/kg.).

ADICCIÓN A FÁRMACOS SEDANTESBarbitúricos y benzodiazepinas

La incidencia y prevalencia del uso no médico de fármacos sedantes es mayor que en el casode los opioides. Existen 2 tipos de consumidores habituales de estos fármacos; por un lado,aquellos toxicómanos que en período de carencia utilizan los sedantes como fármaco sustitu-tivos que a menudo combinan con una larga batería de compuestos psicoactivos, y por otraparte, aquéllos que han tenido un primer contacto de forma legal con la droga, a menudo dis-pensada por el propio médico y que terminan siendo adictos al fármaco, muchas veces de mane-ra inconsciente, presentando un síndrome de abstinencia de características leves que le llevannuevamente a consultar al médico(2).

El perfil clínico del adicto a depresores del SNC se superpone al del etílico crónico(1), mos-trando una inactividad generalizada, dificultad en el pensamiento, lentitud en el habla, com-prensión y memorias deficientes y labilidad emocional.

En la exploración física pueden mostrar nistagmo, diplopía, dificultad en la acomodaciónvisual, vértigo, ataxia, Romberg (+), etc.

El síndrome de abstinencia se manifiesta como ansiedad e insomnio, dolor abdominal, vómi-tos, temblores, hipotensión ortostática y en casos graves convulsiones tonicoclónicas y deliriocon alucinaciones visuales de características persecutorias.

A diferencia del síndrome de abstinencia en heroinómanos, puede constituir una urgenciamédica que compromete la vida si no se actúa con rapidez.



019

Conducta anestésicaEn general, el manejo no suele conllevar graves complicaciones. Se realizará una premedi-

cación suficiente, para evitar la aparición del síndrome de abstinencia. El adicto a barbitúricosy benzodiazepinas puede necesitar mayores dosis que el paciente no adicto, debido a la tole-rancia desarrollada sobre el sistema nervioso central(49).

En pacientes premedicados con fenobarbital disminuye el tiempo de sueño proporcionadopor el hexobarbital y el metohexital, debido al metabolismo hepático provocado por la induc-ción enzimática(50). Sin embargo, cuando se utiliza tiopental probablemente no disminuye, yaque en este caso es la redistribución más que la biotransformación la causa del fin de la acción.Por el efecto inductor enzimático de los barbitúricos se requieren dosis más altas de warfarinapara mantener la hipocoagulación.

Experimentos(51) tanto “in vivo“, como “in vitro”, han demostrado que los barbitúricos, debi-do a la inducción de enzimas microsomales hepáticas pueden aumentar la toxicidad de los agen-tes halogenados, produciendo mayores concentraciones de ion fluoruro libre y aumentandoel riesgo de nefrotoxicidad (el metoxiflurano debe estar formalmente contraindicado).

Cuando se utilizan anestésicos inhalatorios, el tiempo de inducción no está aumentado; nitampoco se requieren mayores concentraciones para el mantenimiento de la anestesia en el adic-to a barbitúricos(52), pero las benzodiazepinas disminuyen considerablemente la MAC de losagentes inhalatorios(53).

En ocasiones el anestesista debe atender en el ámbito de la urgencia a adictos con sobre-dosis de barbitúricos. En estos casos será necesario: 1) soporte respiratorio adecuado con intu-bación endotraqueal y ventilación mecánica; 2) soporte hemodinámico. Al contrario que en losadictos a la heroína suele existir una capacitancia venosa aumentada(54) que, junto con laincapacidad para concentrar orina puede conducir a un estado de deshidratación e hipovo-lemia, por lo que es necesaria una reposición enérgica de volumen ya sea con cristaloides ocoloides. En casos de hipotensión refractaria será necesario recurrir a inotrópicos (dopami-na) para mantener una adecuada presión de perfusión. La hipotermia suele ser una manifes-tación habitual; 3) como medidas generales se realizará un lavado gástrico por la posibilidadde ingestión de otros fármacos; y se alcalinizará la orina para favorecer la eliminación de ladroga(55).

No existe un fármaco que antagonice de forma efectiva a los barbitúricos.En caso de sobredosis de benzodiazepinas el fármaco de elección es el flumazenil.

ADICCIÓN A FÁRMACOS ESTIMULANTESCocaína y anfetaminas

Los efectos psicoestimulantes de la cocaína y de las anfetaminas son muy similares por loque pueden estudiarse juntos.

La cocaína es la “droga de moda”, habiendo presentado un gran auge en los últimos años,y gozando de un falso prestigio por la creencia equivocada de no producir tolerancia y depen-dencia(2).


R. Uña Orejón

020

Existen 4 formas básicas de consumo de derivados de la coca:1. Hoja de coca mascada. Utilizada por los indios andinos. Aparentemente es la que menor

dependencia crea.2. Clorhidrato de cocaína “esnifada” (también conocida como coca, nieve, polvo dorado o

dama). Es la más frecuente en Europa occidental.3. Clorhidrato de cocaína “pinchada” o “picada”.4. Cocaína base fumada o “crack” de preferencia en EE.UU.

Durante una “esnifada” la superficie de absorción corresponde a la de una moneda de 25pts., mientras que en la forma termoestable (fumada) la superficie de absorción puede ser comoel de 3 pistas de tenis; lo que produce efectos psíquicos muy intensos (“high“) y a su vez faci-litan la aparición de dependencia precoz.

La cocaína (y las anfetaminas) producen una mejoría en el estado de ánimo; aumento de laautoestima, bienestar, disminución del apetito y de la necesidad de dormir, aumento de ener-gía y de sociabilidad y un inusitado aumento del interés sexual, si bien, la disfunción sexuales una queja común entre sus consumidores(1).

Se piensa que los efectos de la cocaína son el resultado de su capacidad para aumentar lasconcentraciones sinápticas de dopamina por inhibición de su captación, mientras que los efec-tos reforzadores de las anfetaminas es su capacidad para liberar dopamina recién sintetizadade los depósitos interneuronales.

La cocaína produce efectos tóxicos sobre los siguientes sistemas:- Cardiovascular: Se relaciona con el bloqueo de recaptación de noradrenalina y con las libe-

raciones de catecolaminas suprarrenales(56-57). Incluye patología coronaria(58) (favorecida por elefecto de la cocaína sobre la coagulación aumentando la agregación plaquetaria(59)) que puededar lugar a isquemia, infarto y arritmias. Las lesiones coronarias pueden quedar permanentesaún después de la deshabituación. No se produce tolerancia a los efectos cardiovasculares.

- Respiratorio: Se ha descrito un cuadro de fiebre con infiltrados alveolares y edema agudode pulmón. En la administración inhalada se han descrito neumonías por aspiración y neu-motórax.

- Nervioso: puede originar muerte neuronal, produciendo cuadros específicos según loca-lización (parkisonismo). También se ha relacionado con espasmos cerebrovasculares e isque-mia neurológica transitoria o infartos establecidos. La cocaína disminuye el umbral convulsivoy las convulsiones constituyen la complicación neurológica más frecuente de esta droga.

- Psicotoxicidad: con aumento manifiesto de ansiedad, desconfianza, paranoia, alucinacio-nes y pseudoalucinaciones táctiles (gusanos de cocaína) y visuales (luces de nieve). Es carac-terística una compulsión para desarmar objetos mecánicos e intentar armarlos.

Aunque no hay evidencia de teratogenicidad, en hijos de madres cocainómanas parece haberun mayor aumento de muerte infantil. Las mujeres que consumen cocaína durante el embarazotienen mayor probabilidad de abortos espontáneos, desprendimiento placentario y muerte fetal.

El síndrome de abstinencia para estas drogas cursa con depresión, ansiedad, fatiga generalcon necesidad irresistible de dormir (hasta 18 horas). Después de despertar aparece hiperfagia,somnolencia continua, depresión y anhedonia.



021

CONDUCTA ANESTÉSICAPremedicación

Son enfermos que presentan hiperexcitabilidad del sistema nervioso simpático por lo quese recomienda una sedación fuerte. Las benzodiazepinas pueden ser una buena elección. Tambiénse ha empleado el haloperidol y los barbituratos. Recientemente se ha descrito un síndrome dis-tónico agudo por el uso conjunto de cocaína + haloperidol que cede al tratamiento con difen-hidramina.

Debido al mayor riesgo de complicaciones tromboembólicas en el postoperatorio, puede serinteresante comenzar profilaxis con heparina de bajo peso molecular.

La mayor incidencia de patología coronaria puede hacer necesario la utilización de parchesde nitroglicerina incluida con la premedicación.

Inducción y mantenimientoAunque no existe ninguna técnica que puede considerarse de elección, habrá que consi-

derar a estos enfermos como portadores “en potencia” de cardiopatía isquémica y actuar comotal(60).

Si existe taquicardia e hipertensión en el momento de la inducción, debe ser controlada. Elpropanolol se ha utilizado, pero puede provocar vasoconstricción coronaria por lo que en elmomento actual se prefiere el uso de labetalol o de esmolol(61). Los nitritos, antagonistas del cal-cio y bloqueantes adrenérgicos alfa son también útiles.

Durante el mantenimiento se deberían evitar aquellos agentes que sensibilizan el miocardioo las catecolaminas. El isoflurano se ha utilizado con buenos resultados, si bien suelen ser nece-sarias mayores concentraciones de lo habitual para conseguir una adecuada profundidad anes-tésica(52), (excepto si han realizado tratamientos previos con fármacos que deplecionan al SNCde catecolaminas o en adictos crónicos).

No existe ningún problema en utilizar narcóticos (son potenciados por la cocaína) ni rela-jantes musculares, excepto si existe una taquicardia importante donde no se recomienda usarpancuronio. La temperatura debería monitorizarse de forma rutinaria.

RecuperaciónDurante el postoperatorio inmediato se evitarán aquellos estímulos que causen aumento en

el consumo de oxígeno como el dolor, los temblores, la taquicardia, etc. La naloxona intensifi-ca los efectos de la cocaína.

Si aparecieran arritmias ventriculares la lidocaína puede ser útil, aunque puede potenciarlas convulsiones asociadas a la cocaína. Si aparecen convulsiones las benzodiazepinas son fár-macos de elección. La clorpromazina se ha utilizado para disminuir la hipertensión en caso detoxicidad por cocaína, pero también disminuye el umbral convulsivo.

En caso de presentarse hipotensión durante el postoperatorio, deben emplearse agentesvasopresores directos (adrenalina, noradrenalina, isoprotrenol), ya que no son efectivos los vaso-presores indirectos (efedrina).


R. Uña Orejón

022

ADICCIÓN A CANNABINOIDES (MARIHUANA)La marihuana (“yerba”, “porro”, “canuto”,” hashish”, etc.) es la droga de uso más

común entre los jóvenes. Se extrae del cáñamo de la india. El isómero responsable de la mayo-ría de sus efectos psicológicos característicos es el tetrahidrocanabinol (THC)(1).

El fumar un cigarrillo (2% de THC) produce sensación de bienestar, euforia, risas espontá-neas y sensación de relajación. La memoria se altera y se deteriora la capacidad para realizartareas que requieren cierta concentración (conducir).

Dosis elevadas pueden producir alucinaciones francas, ansiedad, sentimientos paranoidesy sensación de pánico. Se considera un factor de riesgo independiente para desarrollar esqui-zofrenia. Aunque no existe evidencia clara de causar daño cerebral orgánico irreversible, tam-poco puede descartarse.

En el aparato cardiovascular produce taquicardia, enrojecimiento conjuntival pronuncia-do y aumento de la presión arterial en decúbito supino y disminución en la posición de pie.Sobre el aparato respiratorio se ha asociado con bronquitis y asma. El alquitrán producido porla pirólisis de la marihuana es más cancerígeno que el derivado del tabaco. Produce depre-sión de la respuesta inmune celular y humoral, pero no hay evidencia de mayor susceptibili-dad a la infección.


Si existen signos de sobredosis, o consumo reciente de marihuana, el paciente suele pre-sentar sequedad de mucosas y taquicardia, por lo que no se recomienda la utilización de atro-pina.

Los barbituratos no deben emplearse, ya que pueden intensificar las alucinaciones produ-cidas por THC.

Las fenotiazinas pueden agravar la hipotensión arterial(13).Si existe gran componente de ansiedad el uso cuidadoso de las benzodiazepinas puede ser

útil.

InducciónLas benzodiazepinas pueden ser de elección, aunque el uso de barbitúricos de acción corta,

como el tiopental probablemente no contribuyan a la aparición de alucinaciones en el posto-peratorio; tampoco hay evidencia de un mayor tiempo de sueño, ya que deja de hacer efectopor redistribución de forma rápida.

MantenimientoNo existe ninguna técnica de elección. Los agentes inhalatorios pueden utilizarse, teniendo

en cuenta que habrá una disminución en la MAC(62). Estos fármacos pueden contrarrestar elbroncoespasmo en pacientes con la mucosa irritada por el uso de marihuana fumada(52). La pato-logía pulmonar sobreañadida puede limitar el uso de protóxido, y hacen preferible una mezcla



023

de O2/aire/agente inhalatorio. Los narcóticos pueden utilizarse, teniendo presente que puedeestar aumentando el tiempo de depresión respiratoria. Los relajantes musculares no provocanproblemas sobreañadidos.

RecuperaciónAunque el THC tiene alguna actividad anticolinesterásica, clínicamente tiene poca impor-

tancia, por lo que de ser necesario pueden usarse fármacos anticolinesterásicos para revertir enrelajantes musculares.

ADICCIÓN A FÁRMACOS ALUCINÓGENOS(LSD, mescalina y éxtasis)

El uso de estos fármacos es muy antiguo. Los nativos de Méjico utilizaban el “peyote” (cac-tus que contiene mescalina) cuando se enfrentaban con los conquistadores españoles.

A pesar de definirse como drogas alucinógenas, no son las alucinaciones la mejor formade describir sus efectos en el hombre. Estos se caracterizan por una inusitada capacidad paraalterar los estados de percepción, pensamiento y sensaciones que hacen que el individuo se sien-ta en comunión con la “humanidad” y con el “cosmos” siendo él una fuerza activa, organiza-dora y directriz.

En el plano somático produce midriasis, aumento de la presión arterial, taquicardia, hipe-rreflexia, piloerección y aumento de la temperatura corporal. Su efecto está mediatizado poruna acción agonista en los receptores presinápticos para la 5-HTs en el cerebro medio(1).

Se ha relacionado en ocasiones con “malos viajes” que producen sensaciones de pánico, queobliga a que el adicto siempre experimente en compañía de otros.

El uso de fenotiazina puede provocar “flashbacks” o “escenas retrospectivas” que puedenaparecer incluso años después de la última exposición a la LSD.


Para evitar el estado de ansiedad y excitación que presentan estos pacientes, puede ser nece-sario una sedación fuerte. Las benzodiazepinas son una alternativa adecuada(63). Los opioides pue-den ser utilizados, pero de manera prudente, ya que estos fármacos tienen efecto analgésico(64).

Los anticolinérgicos deben evitarse en la medida de lo posible, pues aunque no afectan ala intensidad y duración de la experiencia alucinógena, ellos por sí mismos pueden causar alu-cinaciones; además la taquicardia suele ser un signo habitual si se ha consumido LSD en las últi-mas horas.

La clorpromazina, aparte de sus efectos sedantes, puede ser eficaz en el control de la fiebre,HTA y midriasis(13), pero no es un fármaco de elección en la premedicación de estos adictos yaque puede exacerbar las apariciones de flashbaks(65).

Si la HTA y taquicardia no están controladas, antes de inducir la anestesia, puede ser útil


R. Uña Orejón

024

utilizar fármacos con efecto alfa y β-bloqueante (propanolol y labetabol). El trimetafán debe serevitado, ya que los consumidores de drogas alucinógenas tienen un grado variable de inhibi-ción de la pseudocolinesterasa, la enzima responsable del metabolismo del trimetafán(66).

La inducción anestésica puede realizarse, tanto con barbituratos, como con benzodiazepinas.La succinilcolina debe utilizarse a menores dosis que las habituales, debido a la inhibición

de la pseudocolinesterasa por LSD(67); sin embargo, no se han descrito casos de apnea prolon-gada en humanos por la utilización conjunta de fármacos alucinógenos y succinilcolina.

Se puede utilizar cualquier relajante muscular no despolarizante, pero por la tendencia ala taquicardia se prefiere evitar el uso de pancuronio.

No existe ninguna contraindicación para el empleo de agentes inhalatorios.La anestesia regional puede ser una alternativa válida en pacientes adictos a alucinógenos;

pero debe realizarse junto con una sedación fuerte e intentando evitar los anestésicos tipo ester(tetracaína, procaína y clorprocaína), ya que debido a la inhibición de la pseudocolinesterasa sepodrían producir niveles tóxicos con pequeñas dosis.

ADICCIÓN A DISOLVENTESFrecuente en adolescentes. Se absorben por vía inhalatoria, siendo los productos más fre-

cuentes la acetona y el tolueno de los pegamentos. La inhalación de disolventes produce un cua-dro de excitación, euforia y ocasionalmente alucinaciones. A nivel somático produce disfunciónrenal y hepática así como anomalía en la hematopoyesis(68).

Producen tolerancia en pequeño grado y no existe evidencia de dependencia física.La inhalación abusiva puede producir la muerte por “ahogamiento” (al envolverse la cabe-

za en bolsas de plástico para aumentar la concentración del solvente inhalado), “edema pul-monar” y arritmia ventricular grave.

El anestesiólogo puede estar implicado en la resucitación de estos pacientes con ingestas agu-das. Debe sospecharse en adolescentes comatosos con olor característico al disolvente utilizado.En caso de precisar algún procedimiento quirúrgico será de elección las técnicas locoregiona-les. En aquellos casos que la anestesia general sea imprescindible, se evitarán los fármacos queproduzcan hepato y nefrotoxicidad. El isoflurano puede ser una alternativa aceptable. Tambiénpuede utilizarse desflurano.

ADICCIÓN A NITRITOS INHALADOSProducen una sensación placentera y mejoran la capacidad sexual. Inhalados en suficiente

cantidad pueden producir metahemoglobinemia, con cianosis, disfunción cerebral y acidosismetabólica. El tratamiento consiste en suplementos de oxígeno y administración de azul demetileno (1-2 mg/kg/i.v.), a ser posible antes de la cirugía(69).

En la tabla III, se expone un cuadro resumiendo aquellos fármacos que deben ser evitadosen las principales toxicomanías, debiéndose entender como recomendaciones más que comocontraindicaciones absolutas. Para más información ver texto.



025

BIBLIOGRAFÍA1. Jaffe JH. Drogadicción y abuso de drogas. En: Goodman y Gilman. Las bases farmacológicas de la terapeútica.

Panamericana. Méjico.1991: 513-562.

2. Fernández Ferré ML, Gual Solé A, Cabezas Peña C. Tabaquismo alcoholismo y otras drogodependencias. En:Martín Zurro, Cano Perez. Manual de atención primaria. Barcelona. Doyma. 1995: 484-509.

3. Freixá F, Soler Insa FA. Toxicomanías, un enfoque multidisciplinario. Barcelona. Fontanella. 1977.

4. Nahas G. Drogue et civilisation. París. Perganon. 1982.

5. Stimmel B. Pain, analgesis and adiction. En: The pharmacologic treatment of pain. Nueva York. Mc Millan Pressltd. 1980.

6. Paredes F. Farmacocinética de drogas de abuso depresoras del SNC. Emergencias. 1989; 1: 18-23.

7. Dählström B, Bolome P, Feichting H, Noack G, Paalzow L. Morphine kinetics in children. Clin Pharmacol Ther1979; 26: 354-365.

8. Owen JA, Sitar BS, Berger l, Brownell L, Duke PC, Mtenko PA. Age related morphine kinetics. Clin PharmacolTher 1983; 34: 364-368.

9. Glaas FB. Psychologic heroin dependence. Eng J Med 1974; 290: 231.

10. Gorodestky CW. Time course of morphine (M) detection in human urine after iv heroin (H) by EMIT and RIA-I125. Fed Proc 1975; 3: 184

11. Axelrod J. The enzymatic N-demethilation of narcotic drugs. JPharmacol 1956; 117: 322-350.

12. Dole V. The biochemestry of addiction. Annu Rev Biochem 1970; 39: 820-840.

13. Isbell H. Clinical aspects of the various forms of no medical use of drugs. Anesth Anal 1971; 50: 886.

14. Collier HOJ. A general theory of drugs dependence by induction of receptors. Nature 1965; 205: 181.

15. Bird SJ, Kuhar MJ. Iontophoretic application of opiates to the coeruleus. Brain. 1977; 122: 523-533.

16. Aghaganian GK. Tolerance of locus coeruleus neurons to morphine and supression of whitdrawal response byclonidine. Nature 1978; 276: 186.

17. Gold AS, Pottash AC, Sweenwy DR, Kleber HD. Opiate withdrawal using clonidine. JAMA 1980; 243: 343.

18. Cerdeño V, Pintado R, Garcia de Lorenzo A, Galvan B, Aguado B. Tratamiento intrahospitalario del sindromede abstinencia agudo por opiaceos con el agente no opiaceo clonidina. Med Clin. Barcelona. 1983; 81: 472-474.

Tabla III Fármacos a evitar en las principales toxicomanias.

TOXICOMANÍA FÁRMACO

Heroinómano Ketamina, naloxona

Ex-heroinómano Opiáceos

Hijos de madre heroinómana Naloxona

Adicción a cannabis Anticolinérgicos, barbitúricos, fenotiazinas

Cocainómano Haloperidol

Adicción a LSD Atropina, clorpromazina, succinilcolinatrimetafán, a. local tipo éster


R. Uña Orejón

026

19. Martin WR. Pharmacology redundancy as an adaptative mechanism in the central nervous sistem. Fed Proc1970; 29: 13-18

20. Synder. Receptors, neurotransmitters in the de brain. N Engl J Med 1977; 296: 22-27.

21. Synder. Receptors, neurotransmitters, and drugs responses. N Eng J Med 1979; 33: 465-472.

22. Verdaguer A, López JL, Camí J et al. Estudio de los procesoso patológicos en 176 ingresos de heroinomános enun hospital general. Med Clin. Barcelona. 1984; 82: 9-12.

23. Butti M, Esteban R, Jardí R, Guardia G. Etiología de las hepatitis agudas en drogadictos. Gastroenterol Hepatol1986; 9: 11-14.

24. Levy M, Chen N. Worldwide perspective of hepatitis B associated glomerulonephritis in 80s. Kidney Int 1991;40: s24-33.

25. Miró JM, García J. Infecciones en drogadictos. En: Perea EJ. Enfermedades infecciosas. Barcelona. Doyma. 1991:547-555.

26. Trubner K, Polywka S, Puschel K, Laufs R. Hepatitis C in deceased drugs addicts. Int J Legal Med 1991; 104: 251-254.

27. Milicua JM, Faro MV, Bueno R, De la SernaI, Chinchilla A, Moreira V. Estudio prospectivo de 50 hepatitis enheroinómanos. Med Clin. Barcelona. 1984; 82: 5-8.

28. Grupo de trabajo para estudio de infecciones en drogadictos. Estudio multicentrico de las complicacionesinfecciosas en adictos a drogas por vía parenteral en España. Analisis de 4.653 casos (1977-1985). Eng InfecMicrobiol Clin 1986; 4: 202-206.

29. Levine DP, Grane LR, Zervós MJ. Bacteriemia in narcotic addicts at the Detroit Medical Center. Infectionsendocarditis. A prospective comparative study. Rev Infect Dis 1986; 8: 374-396.

30. Sheagren JN. Endocarditis complications parenteral drugs abuse. En: Remington JS, Schwartz. Current clinicaltopics in infections diseases. Nueva York. McGraw Hill. Boock Company; 1981: 211-233.

31. Gatell JM, Miró JM, Mensa MA et al. Endocarditis infecciosa en drogadictos. Presentación de 25 casos procedentesdel área de Barcelona. Med Clin. Barcelona.1983; 80: 293-299.

32. Simberkoff MS. Infections in parenteral narcotics and drugs abusers. En: Grieco ed. Infections in the abdominalhost. Nueva York. Medical Boock Company; 1981: 211-233.

33. Martínez JM, Ribera E. Infecciones en drogadictos. En: El Manual de Medicina. Barcelona. Ed. Cintífico-Técnica1993: 1720-1722.

34. Force L, Verdaguer A, Barrufet P, Leal C, Drobnic L. Infecciones osteoarticulares en heroinómános. Med Clin.Barcelona. 1983; 81: 321-322.

35. Cherubin C., Infections disease problems of narcotic addict. Arch Inter Med 1967; 67: 23.

36. Fábregas N, Gomar C, Nalda MA. Actitud del anestésiologo reanimador ante el paciente adicto a la heroina. RevEsp Anest Rean 1984; 31: 153-162.

37. Guiffrida JG, Bizarri DV, Saure AC, Sharuff RL. Anesthetic management of drugs abuser. Anesth Analg 1970;49: 273.

38. Adriani J, Morton RC. Drugs dependence, important considerations from the anesthesiologist wiew point. AnesthAnalg 1968; 47: 462.

39. Porter EJB, McQuay HJ, Bulligham RES, Weir LL, Allen MC, Moore RA. Comparison of effects of intraoperativeand postoperative methadone: acute tolerance of the postoperative dose?. B J Anaesth 1983; 55: 325-332.

40. Eiseman B, Lam RC, Rusch B. Surgery in narcotics addicts. Ann Surg 1964; 159: 748.

41. Anesthesia study committe of New York state. Society of anesthesiologists: hipotension during anesthesia innarcotics addicts. New York J Med 1966; 66: 2685-2686.

42. Ortiz JR, Albarrán ML, Sánchez B, Santaolalla A, Criado A. Anestesia y reanimación en el paciente adicto a laheroína. Act Anest Reanim. Madrid. 1995; 5: 29.



027

43. Casas M. Drogodependencias no alcohólicas. En: Rodés J, Guardia J. El manual de medicina. Barcelona. Edcientífico técnica. 1993: 973.

44. Lozano JL. Intoxicación por opiáceos, cocaína y anfetaminas. En: García-Monco. Manual del médico de guardia.Madrid. Ed Díaz de Santos. 1993: 672-676.

45. Añaños F, Ballve M, Boscar R, Camps M, Lorenzo O, Rull M. Anestesia y reanimación en la intervención deurgencia del toxicómano. En: Estudio de la problemática del toxicómano. Madrid. Inf Latino SA. 1983; 73-95.

46. Schukit MA, Segal DS. Opiod drugs use. En: Wilson JD, Braunnwald E, Isselbacher KJ, et al. Harrison’s Principlesof internal Medicine. Nueva York. McGraw Hill 1991; 2151-2155.

47. Blinick G. Menstrual function and pregnacy in narcotic adicts treated with methadone. Nature 1968; 219: 180.

48. Perlmuter JF. Heroin addiction and pregnacy. Obstet Gynecol Surg 1974; 29: 439.

49. Morton RC, Adriani J. Drugs dependence: Important considerations from the anesthesiologist’s wiewpoint.Anesth Analg 1968; 47: 177.

50. Burns JJ. Role of biotransformation. En: Pappers EM, Kitz RJ. Uptake and distribution of anesthestic agents.Nueva York. McGraw Hill; 1977: 177.

51. Hitt BA, Mazze RI. The induction of microsome anesthetic defluorination by pheytoin. Comunicación al congresoASA. Octubre 1978.

52. Thomas B. Anesthesia and uncommun diseases. Sanders Company. Philadelphia. 1990; 792-922.

53. Tsunoda Y, Hattori Y, Takatsuka E, et al. Effects of hidroxyzine, diazepam and pentazozine on halothane minimunconcentracion alveolar. Anesth Analg 1973; 52: 390.

54. Shubin H, Weil MH,. The mechasnim of shock folowing suicidae doses of barbiturates, narcotics and tranquilizerdrugs, with observations on the effects of treatment. Am J Med 1965, 38: 853.

55. Felter R, Izsak E, Lawrance HS. Emergency department management of the intoxicated adolescent. Pediat ClinNorth Am 1987; 34: 409.

56. Mouhafhel AH, Madu EC, Santmary WA, Fraker TD. Cardiovascular complications of cocaine. Chest 1995; 107:1426-1434.

57. Barasch PG, Fleming JM. Cocaine therapeutic uses and problems anesthetizing the abuser. ASA Anual refreschercourse lectures. Nueva Orleans 1992: 171.

58. Gay GR, Lopes KA. Control of cocaine induced hipertension with labetalol (letter). Anesth Analg 1971; 50: 886.

59. Stoelting RK, Martz RC, Gartner J, Creasser C, Brow DJ, Forney RB. Effects of THC on halothane MAC indogs. Anesthesiology 1973; 38: 521.

60. Domino EF. The allucinogens. En: Pechter RW. Medical aspects of drugs abuse. Hagerston MD. Harper and Row.1975.

61. Kast EC, Collins WJ. Lysergic acid diethyl amide. Curr Res Anesth Anag 1964; 43: 285.

62. Abraham HD. Visual phenomenology of LSD flasch. Arch Gen Pschiat 1983; 40: 884.

63. Zsigmond EK, Foldes FF, Foldes VM. The inhibiting effects of psilocybin and related compounds on humancholinesteresass. Fed Proc 1961; 20: 393.

64. Zsigmond EK. Anesthetic considerations of patiens on LSD-25. Anesthesiology 1968; 29: 284.

65. Litt IF, Cohen MI. The drugs using adolescent and pediatrics patients J Pediatr 1970; 77: 195.

66. Couh JR, Responses of neurons in the raphe nuclei to serotonin, norephinephrine and acetilcholine and theircorrelation with an excitatory sinaptic input. Brain Res 1970; 19: 137.

67. Domino EF. The allucinogens. En: Hagerston, Harper, Row. Medical aspect of drug abuse. Pechter Ed. 1975.

68. Litt IF, Cohen MI. The drug using adolescent as a pediatric patient. J Pediatr 1970; 77: 195.


R. Uña Orejón

028

69. Cadwel TB. Anesthesia for patients with Bahavioral and environmental disordes. En: Katz JL, Benumoff JL,Kadio LB. Anesthesia and uncommun diseases. Sanders Company. Philadelphia. 1990; 792-922.


Documents

DROGADICCIÓN