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Drogas Vasoactivas en el Prehospitalario
Dr. Sebastián Rojas Sepúlveda
Anestesiólogo
Instructor ACLS
Instructor en Simulación Clínica
AGOSTO 2013
Clasificación Endógenas: - Adrenalina - Noradrenalina Catecolaminas - Dopamina Sintéticas:
- Isoprotenerol Adrenérgicos - Dobutamina
- Dopexamina
Efedrina No catecolaminas Fenilefrina Metaraminol Metoxamina
Clasificación
Digitálicos No adrenérgicos Glucagón Calcio Inhibidores de la Fosfodiesterasa:
Amrinona Milrinona
ACCIÓN DE SIMPATICOMIMÉTICOS SOBRE RECEPTORES ADRENÉRGICOS
RECEPTOR ADRENÉRGICO
SIMPATICO MIMÉTICO α1 α2 β1 β2 DA1 Dosis dependencia
Adrenalina +++++ +++ ++++ ++ 0 ++++ Noradrenalina +++++ +++++ +++ 0 0 +++ Isoprotenerol 0 0 +++++ +++++ 0 0
Dopamina + a +++++ ? ++++ ++ ++++ +++++ Dobutamina 0 o + ? ++++ ++ 0 ++ Dopexamina 0 0 + ++++ ++ ++
Efedrina ++ ? +++ ++ 0 ++ Fenilefrina +++++ ? +/- 0 0 ++
Metoxamina +++++ + 0 0 0 0
Vasodilatadores
Arteriolares Hidralazina
Diazoxide
Venosos Nitratos
Mixtos Nitroprusiato sodio
Fenoldopam
Fentolamina
¿Para qué los vamos a ocupar en el PH?
� Para mantener o mejorar el gasto cardíaco � Evitar el deterioro del flujo sanguíneo cerebral
y miocárdico � Tratar entidades específicas
� Postparo � Shock cardiogénico � Sepsis � Emergencias hipertensivas � IAM
¿Para qué los vamos a ocupar en el PH?
Considerar
� Farmacocinética (dosis/concentración) � Farmacodinamia (concentración/efecto) � Vía de administración � Velocidad de infusión � Interacciones � Titulación
Adrenalina
� Paro cardiaco. � Bradicardia sintomática (Clase llb) si falla
la atropina y el MPT. � Anafilaxia. � Broncoespasmo severo. � Dosis 2 a 10 ug/min � Dilución?, la que quieran!
Norepinefrina
� Agente vasoconstrictor e inotrópico natural.
� El gasto cardiaco puede aumentar o disminuir.
- Resistencia vascular.
- Estado funcional del ventrículo izquierdo.
- Reflejos mediados por el seno carotídeo y aórtico (reflejo vagal).
� Induce vasoconstricción mesentérica y renal.
� En sepsis mejora el flujo renal y gasto urinario.
Norepinefrina
� Hipotensión severa (PAS <70 mmHg) con resistencia periférica baja que no responden a otras drogas (dopamina, fenilefrina).
� Relativamente contraindicado en pacientes con
hipovolemia (puede aumentar demanda de O2 del miocardio)
� Comenzar con 0,05 ug/kg/min y titular
� Evitar pasar por vvp (necrosis de tejido si se extravasa) � No pasar junto a bicarbonato.
Dopamina
� Similar a las catecolaminas.
� Precursor químico de la norepinefrina.
� Estimula tanto receptores alfa como beta adrenérgicos.
� Además hay receptores dopaminérgicos periféricos
específicos (DA1 y DA2).
� Agonista adrenérgico potente.
Dopamina � Dosis dependiente.
- 2 a 5 ug/kg/min = Efecto Dopa.*
- 5 a 10 ug/kg/min = Efecto Beta.
- 10 a 20 ug/kg/min = Efecto Alfa.
� Más de 20 ug/kg/min puede tener efecto adverso sobre el
lecho esplácnico.
� Dosis bajas no confieren “protección renal” en enfermos
críticos, sino deletéreo en flujo esplácnico, empeorando
función endocrino-inmunológica*
*Chest. 2003 Apr;123(4):1266-75. Bad medicine: low-dose dopamine in the ICU.
Dobutamina � Catecolamina sintética.
� Agente inotrópico potente.
� Útil para tratar la insuficiencia sistólica cardiaca severa.
� Farmacología compleja.
- Isómero + es agonista beta 2 adrenérgico (vasodilatador)
- Isómero – es agonista alfa 1 adrenérgico (vasoconstrictor)
� Pocos cambios o reducción en la resistencia vascular periférica.
Dobutamina � Un efecto benéfico es la disminución de la presión de llenado
del ventrículo izquierdo. � Efecto inotrópico directo. � Aumenta el volumen latido a través de vasodilatación
periférica refleja (barorreceptores), reduciendo postcarga ventricular,
� Aumente el gasto cardiaco, aunque la PA no cambia o baja levemente.
� Dosis 2 a 20 mcg / kg / min. � Gran variación en la respuesta. � Pacientes añosos presentan pobre respuesta. � A dosis >20 mcg / kg / puede aumentar FC >10% e inducir o
exacerbar una isquemia miocárdica.
Digitálicos
� Uso limitado como agentes inotrópicos en emergencias cardiológicas.
� Disminuyen la respuesta ventricular en algunos pacientes con aleteo o fibrilación auricular.
� El rango tóxico-terapéutico es estrecho, especialmente si existe hipokalemia.
� La toxicidad por digitálicos puede provocar arritmias ventriculares severas, y precipitar paro cardiaco
Nitroglicerina
� Relaja los músculos lisos de los vasos.
� Es el tratamiento inicial de elección para el dolor
precordial tipo isquémico.
� Adjunto en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca de
cualquier tipo.
� Emergencias hipertensivas, especialmente cuando hay
sospecha de sobrecarga.
Nitroglicerina � Su acción está mediada por la producción endotelial local de óxido
nitroso.
� Sistema de capacitancia venosa.
� Muy efectivo cuando existe un aumento en el volumen intravascular.
� Hipovolemia altera sus efectos y puede conducir a la hipotensión.
� La hipotensión por nitroglicerina responde bien a la carga de volumen
� Otras complicaciones potenciales: - Taquicardia. - Bradicardia paradójica. - Hipoxia (Alteración VQ) - Cefalea.
Nitroglicerina � Debe evitarse cuando se presenta bradicardia o taquicardia
extrema.
� No utilizarse dentro de las primeras 24 hrs. después de la
administración de inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafil)
� Dosis:
◦ Bolos 50 a 100 ug
◦ Infusion 10 -40 ug/min (venodilatación)
◦ Infusión 150 ug/min (dilatación arteriolar)
◦ Fenómeno de taquifilaxia
Nitroprusiato � Vasodilatador periférico directo potente y de rápida acción.
� Útil en el tratamiento de insuficiencia cardiaca severa y emergencias hipertensivas.
� Su efecto venodilatador directo reduce la presión de llenado ventricular derecho e izquierdo al aumentar la capacitancia venosa
� Su efecto neto sobre el retorno venoso (Precarga) depende del volumen intravascular.
� En muchos pacientes el gasto cardiaco mejora secundario su efecto reductor de la post carga.
� El retorno venoso se incrementa, pero a una menor presión diastólica final, aliviando, la congestión pulmonar y disminuyendo la presión de llenado del ventrículo izquierdo.
Nitroprusiato � Puede ser útil en el tratamiento de la hipertensión pulmonar,
pero….. � Revierte la vasoconstricción pulmonar hipóxica en pacientes con
enfermedades pulmonares. � Esto puede exacerbar los shunt intrapulmonares empeorando la
hipoxia. � La mayor complicación es la hipotensión, pero también: - Cefalea. - Nausea. - Vómitos. - Calambres abdominales.
Nitroprusiato � Se metaboliza en forma no enzimática rápidamente
convirtiéndose en cianuro.
� Se destoxifica en el hígado y riñones convirtiéndose en tiocianato de sodio.
� El cianuro también es metabolizado formando un complejo con la vitamina B12.
� El tiocianato de Na se elimina por riñón.
� Dosis 0,1 a 5 ug/kg/min, hasta 10 ug/kg/min
� Debe protegerse de la luz
� Toxicidad: administrar nitrito de sodio y tiosulfato de sodio.
Labetalol � β-bloqueador no selectivo � Acción rápida � Indicado en emergencias hipertensivas, disección
aórtica, preeclampsia severa y en pcte con falla renal � Bolo 10 – 20 mg IV � Infusión 1 mg/min
� Este estudio determinó mediante un score que se realiza en la admisión de urgencia, que la hipotensión previa a la llegada al hospital, aumentaba significativamente la mortalidad de los pctes politraumatizados.
Prehospital hypotension in blunt trauma: identifying the "crump factor".
J Trauma. 2011 May;70(5):1038-42.
Discusión
� Literatura casi nula � Realizar protocolos locales
� Programa de seguimiento?
� Evitar hacer “más daño” ◦ Uso de vía periférica para las infusiones
◦ No usar de bombas de infusión
◦ Usar dosis “standard”
� Insuficiente monitorización en el PH
� Riesgo v/s beneficio.