Interventni tretman Interventni tretman bifurkcijskih koronarnih stenoza bifurkcijskih koronarnih stenoza

––

Interventional Treatment of Interventional Treatment of Bifurcational Coronary StenosesBifurcational Coronary Stenoses

Dr.sci.med. Jasmin Čaluk, Prim.dr. Ibrahim Terzić, Dr.sci.med. Jasmin Čaluk, Prim.dr. Ibrahim Terzić, Dr. Rusmir Ajanović, Mr.sci.dr. Adnan DelićDr. Rusmir Ajanović, Mr.sci.dr. Adnan Delić

Centar za srce BH TuzlaCentar za srce BH TuzlaBH Heart Center TuzlaBH Heart Center Tuzla

Bifurkacijske koronarne stenoze stalan su Bifurkacijske koronarne stenoze stalan su izazov u interventnoj kardiologiji. izazov u interventnoj kardiologiji.

Zbog ugrožavanja više koronarnih arterija i/ili Zbog ugrožavanja više koronarnih arterija i/ili njihovih grana, a cilindrične jednocijevne njihovih grana, a cilindrične jednocijevne strukture danas dostupnih koronarnih strukture danas dostupnih koronarnih stentova, često zahtijevaju vrlo kompleksne stentova, često zahtijevaju vrlo kompleksne tehnike u pristupu tretmanu i omogućavanju tehnike u pristupu tretmanu i omogućavanju adekvatne rekanalizacije svih ugroženih adekvatne rekanalizacije svih ugroženih arterija. arterija.

Postoji više tehnika za rješavanje ovog Postoji više tehnika za rješavanje ovog problema: proviziono stentiranje, T-problema: proviziono stentiranje, T-stentiranje, skirt-tehnika, crush-stentiranje, stentiranje, skirt-tehnika, crush-stentiranje, mini-crush, cullotte, Y-tehnika itd. mini-crush, cullotte, Y-tehnika itd.

Kako tretirati bifurkacijske stenoze?Kako tretirati bifurkacijske stenoze?

Proviziono stentiranjeProviziono stentiranje

Stent u glavnu arteriju, a bočna grana se Stent u glavnu arteriju, a bočna grana se dilatira balonom. Stent u bočnu granu dilatira balonom. Stent u bočnu granu implantira se samo ako postoji signifikantna i implantira se samo ako postoji signifikantna i uporna stenoza bočne grane koja ne odgovara uporna stenoza bočne grane koja ne odgovara na samu balon dilataciju.na samu balon dilataciju.

Opravdanje: restenoza bočne grane javlja se u Opravdanje: restenoza bočne grane javlja se u istoj mjeri i sa POBA i sa stentiranjem iste.istoj mjeri i sa POBA i sa stentiranjem iste.

Tehničke poteškoće: prolazak žicom i Tehničke poteškoće: prolazak žicom i balonom, potencijalno i stentom kroz bočne balonom, potencijalno i stentom kroz bočne otvore stenta u glavnoj arteriji.otvore stenta u glavnoj arteriji.

1. LAD-D11. LAD-D1

2. CX-OM2. CX-OM

3. T-stenting CX-3. T-stenting CX-OMOM

Inicijalno otvaranje bočnog otvora stenta

Dilatacija većim balonom bočnog otvora stenta

Perzistira stenoza bočne grane

Implantacija stenta u bočnu granu (T-stent)

Znatno bolji izgled bočne grane nakon stentiranja

Kissing-postdilatacija

Finalni rezultat

4. T stenting LAD-4. T stenting LAD-D1D1

LAD: in-stent restenozaLAD: in-stent restenoza D-1: ostijalna stenozaD-1: ostijalna stenoza

O.N. (m), 1944, BrčkoO.N. (m), 1944, Brčko

Perzistira ostijalna stenoza D-1, pacijent raportira bol, ST-depr.-1,1mm, T-neg.

Dilatacija bočnog otvora stenta i ostijalne lezije D-1

Perzistira čvrsta ostijalna stenoza D-1

Stent u D-1

Kissing postdilatacija

i finalni rezultat

5. mini-crush-stenting5. mini-crush-stenting

Perzistira ostijalna stenoza bočne grane

I nakon balon dilatacije i dalje ostijalna stenoza bočne grane

Stent u bočnu granu, dijelom protrudira i u glavnu

Crushing bočnog stenta stentom u glavnoj grani (nativno vidljiv bočni stent u D-1)

Recrossing glavnog stenta i zdrobljenog bočnog stenta sa inicijalnom dilatacijom

Kissing postdilatacija

Finalni rezultat

6. Prosta protekcija bočne 6. Prosta protekcija bočne granegrane

7. Implantacija bez protekcije 7. Implantacija bez protekcije bočne grane: pažljivo bočne grane: pažljivo pozicioniranje stenta za stenozu pozicioniranje stenta za stenozu tipa 1,0,0tipa 1,0,0

8. AMI bifurkacija 1,0,0:8. AMI bifurkacija 1,0,0:direktna jednostavna direktna jednostavna implantacijaimplantacija

Bifurkacijska lezijaBifurkacijska lezija Disekcija LEFT MAINDisekcija LEFT MAIN ST-elevacijaST-elevacija

B.Z. 1963, GrudeB.Z. 1963, Grude

9. Ac. trombotska Ac. trombotska subokluzijasubokluzija

LEFT MAIN, LAD i CXLEFT MAIN, LAD i CX

Nakon 5 balon-dilatacija LEFT MAIN i Nakon 5 balon-dilatacija LEFT MAIN i LAD implantira se stent u LEFT MAIN i LAD implantira se stent u LEFT MAIN i LAD-prox:LAD-prox:

Slijedi dilatacija bočnog otvora Slijedi dilatacija bočnog otvora stenta i LM+CX:stenta i LM+CX:

Slijedi recrossing Slijedi recrossing i dilatacija LM-CX:i dilatacija LM-CX:

Kissing-balloon postdilatacija LEFT MAIN-LAD-CX

Uoči se disekcija prox. segm. LEFT MAIN

Novi stent u LEFT MAIN i LAD

Poslije recrossinga žicom, još jedna kissing-balloon postdilatacija

Finalni rezultat:Finalni rezultat:

Pacijent se otpušta na kućno liječenje nakon 72h.

U 1,5-godišnjem praćenju bez novih kardijalnih dešavanja.

Činjenica da nema konsenzusa o najboljoj prihvatljivoj metodi Činjenica da nema konsenzusa o najboljoj prihvatljivoj metodi govori da pristup bifurkacijskim lezijama mora biti govori da pristup bifurkacijskim lezijama mora biti individualiziran spram svakog konkretnog pacijenta. individualiziran spram svakog konkretnog pacijenta.

U očekivanju pojave bifurkacionih stentova na tržištu, ovaj rad U očekivanju pojave bifurkacionih stentova na tržištu, ovaj rad revidirao je praktičnu problematiku tretmana bifurkacijskih revidirao je praktičnu problematiku tretmana bifurkacijskih koronarnih stenoza na konkretnim primjerima.koronarnih stenoza na konkretnim primjerima.