“Contemporary views on dry socket (alveolar osteitis) :a clinical appraisal of standardization, aetiopathogenesis and management: a critical review” I. R. Blum , 2002

By Leonid Groysman

- ה ?Dry Socketתופעת מהי סיבוך בכואב מאוד לאחר עקירות שיניים בו לא נוצר קריש דם יציב,או שנוצר קריש דם יציב אך הוא התנתק ממכתשית השן זמן קצר לאחר

העקירה. העדר קריש הדם חושף למעשה את עצם הלסת באתר העקירה לרוק, לשאריות מזון ולחיידקי חלל הפה מצב שגורר אחריו זיהום מקומי.

כמו כן העדר קריש הדם במכתשית בשבועות הראשונים שלאחר העקירה מאט באופן משמעותי את תהליך הריפוי הטבעי

Etiology 4%-1%שכיחות התופעה- לפי מחקרים שונים השכיחות נעה בין

לאחר עקירת שיני בינה.30%-25%לאחר עקירת שיניים שגרתיות ו למרות שתופעת ה"מכתשית יבשה" מוצגת בסיפרות כתופעה הנגרמת

ממספר גדול מאוד של גורמים ניתן להתמקד בכמה גורמים עיקריים:(מיקרואורגניזמים ומכתשית יבשה-דיווחים שונים מצבעים על 1

תדירות גבוה יותר של תופעת המכתשית היבשה אצל מטופלים . Pericoronitisסובלים מזיהום מקומי כמו מחלת חניכיים מתקדמת או

Streptococus ו- Actinomyces Viscosusהקשר האפשרי של Mutants סומן על ידי Rozanis et al.)1977) כאשר הימצאותם של

החיידקים הנ''ל הפגינה עיקוב בריפוי של אתר העקירה אצל חיות.Nitzan et al.)1978) הציג במחקרים תלות בחיידקים אנארוביים

בהקשר לאטיולוגיה של מכתשית יבשה

(רמת קושי של ניתוח וטראומה לרקמות במהלך העקירה-רוב 2 .Dry socketהחוקרים מסכימים כי יש בכך השפעה על התפתחות ה-

עקירות כירורגיות כרוכות לרוב בהרמת מתלה ופיצול השן עם פגיעה .ידוע שטראומת Dry socketבעצם, דווחו כגורמי סיכון להיווצרות ה-

יתר גורמת לעיקוב בתהליך הריפוי, זה נובע מדחיסת עצם סביב מכתשית ובכך נפגעת אספקת דם לאיזור.

Birn(שורשים או חלקי העצם שנשארו במכתשית לאחר עקירה-3 הציע כי פרגמנטים הנ''ל נמצאים בדרך כלל במכתשית לאחר (1973(

עקירה. חלקיקים קטנים של שאריות השיניים ועצם לא בהכרח גורמים לסיבוכים מאחר ואפיתליום אוראלי דוחף אותם החוצה מהמכתשית.

.I.Rלמרות העדר ראיות מדעיות בנושא לדבריו של Blum)2002)לעיכוב ההשערה הגיונית כי חלקי העצם והשן גורמים

הריפוי וזה עלול להוביל להתפתחות המכתשית היבשה.

(שטיפת יתר או גרידה מוגזמת של מכתשית לאחר עקירה-ההנחה 4היא כי שטיפת יתר פוגעת בהיווצרות של קריש דם וגרידת יתר פוגעת

בעצם האלוואולרית. אך מבחינה מדעית אין לכך מספיק הוכחות כי לא קיימת דרך למדוד שטיפה וגרידה אגרסיבית בצורה מדויקת.

(סילוק של קריש דם על ידי גורם פיזי-לא נמצאו ראיות מדעיות לכך 5שסילוק של קריש דם על ידי מניפולציה פיזית או שתיה דרך קש תהווה

גורם מכריע להתפתחות מכתשית יבשה(אנסטזיה-אין דעה מדויקת לגבי השפעה של אנסטזיה על תופעת 6

Vasoconstrictorsהמכתשית היבשה.תאוריה אחת הציעה כי בהרדמה מהווים פקטור להיווצרות המכתשית היבשה אך תופעה

התרחשה גם לאחר ביצוע עקירות בהרדמה כללית כאשר כלל לא היה .Vasoconstrictorsשימוש בהרדמה עם

(גלולות למניעת הריון-הוצע כי קיים קשר ישיר בין שימום בגלולות 7לתופעת המכתשית היבשה.הוצע כי הורמון אסטרוגן מפעיל את

פיברינוליתית בעקיפין, מה שגורם להגברת ליזיס של קריש המערכת הלהופעה של מכתשית יבשה. דבר זה עשוי לגרום דם.

עקירות 400 דיווחו כי מתוך (Sweet & Butler)1978(עישון-8כירורגיות של שיני בינה אצל אנשים המעשנים חצי קופסה ביום אחוז

מאנשים לא מעשנים 5ההופעה של מכתשית יבשה היה גבוה פי המטופלים שמעשנים 20%( ותופעה נצפתה ב-2.6% כנגד 12%כלל(

יותר מקופסה ביום.

Pathogenesisמחקרים קליניים ומעבדתיים הציגו עליה בפעילות פיברינוליתית

בפטוגנזיס של מכתשית יבשה. החיידקים שנצאים בתוך אתר העקירה Plasminogenמשחררים אנזימים פרוטאוליתיים אשר גורמים ל

של קריש דם lysis שהוא האנזים העיקרי שגורם ל Plasminלהפוך ל במכתשית. ההרס של קריש דם משאיר את המכתשית פתוחה

להצטברות של חיידקים ושאריות מזון.

Prophylactic Managementניתן לסווג את טיפול מניעתי ל פרמקולוגי ולא פרמקולוגי.

טיפול לא פרמקולוגי כולל:( שימוש בצילומים איכותיים ועדכניים1( תיכנון זהיר של ניתוח2( עקירה צריכה להתבצע עם מינימום של טראומה לרקמות3( לוודא יצירת קריש דם לאחר עקירה(עם קריש לא נוצר יש לגרד 4

את קירות המכתשית בצורה עדינה(( במידה אפשרית להביא את הפציינט להגיינה אוראלית אופטימלית 5

לפני הניתוח( לנסות לשכנע את המטופל להגביל או להפסיק עישון מיד לאחר 6

ביצוע עקירה. שעות לאחר ביצוע 24( להדריך את הפציינט לא לעשות שטיפות ב7

הניתוח ולצחצח את האיזור בזהירות מירבית.( מטופלות אשר מקבלות גלולות למניעת הריון, להן מומלץ לבצע את 8

של מחזור הוסת.23-28הניתוח בין הימים ( יש לתת הוראות ברורות לאחר עקירה.9

טיפול מניעתי פרמקולוגי ניתן לסווג לפי קבוצת תרופות:(תרופות אנטיבקטריאליות- נחשבות תרופות שמפחיתות את תופעת 1

המכתשית היבשה. נאמר כי שימוש באנטיביוטיקה ליפני ביצוע הניתוח אך שימושם נתון Dry socketיותר אפקטיבי בהפחתה של הופעת ה

לדיון כי תרופות אלה עלולים לפתח רגישות ולגרום ולהיווצרות של זנים עמידים.

Metronidazole נמצאה כאנטיביוטיקה היעילה ביותר בפרופילקטיקהשל מכתשית יבשה עקב היותה צרת טווח (אנארוביים( ומספר מופחת

של תופעות לווי. נעשה שימוש מקומי ב- (Trieger & Schlagel )1991במחקר שערכו

Clindamicn gel שהוחדר אל תוך המכתשית מיד לאחר עקירה, מה שהוריד בצורה ניכרת את הופעת מכתשית היבשה. דבר זה מאפשר

שימוש בתרופה כטיפול מניעתי. נמצאה כיעילה אך Tetracycline ספוג באבקת Gelfoamשימוש ב

ישנן עדויות לתופעות לווי רבות.

הראה ירידה Chlorexidine(תכשירי חיטוי ושטיפה- שימוש ב2 50%( מספר מחקרים הראו ירידה של כרווחבקמות החיידקים.(

בשכיחות המכתשית יבשה אצל פציינטים אשר שטפו את הפה למשך . CHX 0.12% שניות לפני הניתוח עם 30

(סטרואידים ואנטי דלקתיים- רק התיחסות אחת 3לקורטיקוסטרואידים נמצאה בספרות לגבי מניעה של מכתשית יבשה.

למרות שדווח על ירידה בכאבים מיד לאחר העקירה, השימוש לא מנע את הופעה של מכתשית יבשה כך ששימוש בתרופות הנ''ל אינו הולם.

הציגו ריפוי מעוקב eugenol(חבישות משככי כאב-חבישות על בסיס 4של אתר העקירה ויצרו תחושת גירוי לכן לא ניתן לקבוע כי תכשירים

מסוג זה עלולים למנוע את מצב המכתשית יבשה. Polylactic הייתה דעה רווחת כי 80(תרופות תומכי קרישה-בשנות ה5

Acid שם מסחרי) Dirlacיציבה ליצירת קריש ( יהווה תמיכה ביולוגית בוצע מחקר שתוצאותיו הראו כי 1990דם באיזור העקירה. בשנת

שימוש בתרופה גרם לשכיכות מוגברת של תופעת מכתשית היבשה מול 13.6%בקבוצת ביקורת מאשר בקבוצה שלא קיבלו את התרופה(

23.6%)

Symptomatic Managementטיפול סימפטומתי הוא טיפול בכאב במהלך הריפוי:

( הורדת תפרים לצורך חשיפה טובה של אתר העקירה. האיזור יכול 1ליהיות רגיש לכן מומלץ לעשות הרדמה של האיזור.

סטרילי פושר ולהוציא את שאריות saline(לבצע שטיפה עדינה עם 2השטיפה בעדינות עם סאקשן.

(אין לבצע גרידת קירות של מכתשית - עלול לגרום לכאבים בהמשך.3(לתת מרשם למשככי כאבים4( יש לתת למטופל מזרק פלסטי לצורך ביצוע שטיפות באיזור עם 5

CHX או saline ניתן להפסיק את השטיפות כאשר אין באיזור .העקירה הצטברות של שאריות מזון.

Conclusionsכל הראיות הקליניות והיסטולוגיות מצביעות על כך שתופעת

המכתשית היבשה נוצרת עקב הפרעה בתהליך ריפוי של אתר העקירה. למרות שהאטיולוגיה של תופעה עוד לא נחקרה בצורה מדויקת, ראיות מדעיות מראות על כך שהיא קשורה לאינטרקציה מורכבת בין טראומה לרקמות במהלך העקירה, חדירת החיידקים

הפיברינוליתית. עוד נושא שלא נחקר זה נטיה המערכתוהשפעתם על dry socketגנטית לתופעת המכתשית היבשה. המניע של תופעת ה

לתהליך הניתוח. היא בעצם הקטנת גורמי סיכון אפשריים ותשומת לב עד כה אין דעה חד משמעית לגבי טיפול מניעתי פרמקולוגי וטיפול

. פרמקולוגי סימפטומתי בתופעת המכתשית היבשה

הקשבה על תודה