DSM - IV

______________________________

Manuale

diagnostico e statistico dei disturbi

mentali

DSM1 Il DSM - IV si prefigge, in poco meno di mille pagine!, scopi clinici, di ricerca ed educativi; è fondato su un’ampia base empirica, utilizza chiarezza di linguaggio per facilitare la ricerca e migliorare la comunicazione tra clinici e ricercatori. Usa una terminologia ufficiale applicabile a contesti diversi e a orientamenti diversi (biologico, psicodinamico, cognitivo, comportamentale, interpersonale, familiare sistemico). Può essere usato da: psichiatri, medici, psicologi, assistenti sociali, infermieri, terapisti del lavoro e della riabilitazione, consulenti e altri operatori sanitari e della salute mentale. Da oltre un secolo e mezzo, dal censimento del 1840 che registrava la frequanza di una categoria “idiozia / follia”, si fanno, negli Stati Uniti, tentativi di classificazione delle cosiddette malattie mentali. Il DSM - I è del 1952. Il DSM - III è pubblicato nell’ 1980 e contiene criteri diagnostici espliciti, il sistema di valutazione multiassiale e un approccio descrittivo che tenta di essere neutrale nei confronti delle teorie eziologiche. La versione Revisionata è dell’87. Potremmo definire il DSM come un catalogo nomenclatore.

DSM2 Definizione di Disturbo Mentale. L’aggettivo “mentale” non vuole configurare una scelta di campo riguardo il dualismo mente - corpo. Si riconosce che c’è molto di fisico nel mentale e viceversa. Il Disturbo Mentale è concettualizzato come una sindrome o modello comportamentale o psicologico clinicamente significativo, che si presenta in un individuo, ed è associato a disagio, a disabilità, ad un aumento significativo del rischio di morte, di dolore o di disabilità, o a un’importante limitazione della libertà. Non è Disturbo Mentale un comportamento deviante (es. politico, religioso o sessuale), né conflitti sorti principalmente tra l’individuo e la società, a meno che la devianza o il conflitto siano il sintomo di una disfunzione dell’individuo. Il DSM non classifica le persone, ma i disturbi che le persone hanno. Problemi nell’uso. Pur contenendo il DSM - IV una classificazione categoriale, non vi è nessuna presunzione che ogni categoria di disturbo mentale sia un’entità totalmente distinta, con confini assoluti che la separano dagli altri disturbi mentali o dalla normalità. Ne deriva che individui che condividono una stessa diagnosi possono essere eterogenei anche riguardo alle caratteristiche che definiscono la diagnosi. Il DSM non va usato come “un libro di cucina”: ci vuole esperienza clinica ed è sempre il giudizio clinico che deve prevalere. Il DSM va ritenuto poco idoneo per uso forense. Il DSM pretende di essere transculturale, cerca, cioè, di prendere in considerazione le differenze tra i diversi gruppi etnici o culturali e tiene conto delle “sindromi culturalmente caratterizzate”. La diagnosi fatta secondo il DSM non va considerata come elemento esaustivo ai fini della pianificazione del trattamento del paziente. La distinzione tra Disturbo Mentale e Condizione Medica Generale è fatta solo per convenienza.

DSM3

USO DEL MANUALE. Codici diagnostici. La maggior parte dei disturbi del DSM - IV hanno un codice diagnostico utile per: gestione cartelle cliniche, raccolta dati, recupero e compilazione di informazioni statistiche e per riferire i dati diagnostici a terzi interessati. Specificazioni della gravità del decorso. Il decorso del disturbo può essere meglio specificato con l’uso delle indicazioni: “Lieve”, “Moderato”, “Grave”, “In Remissione Parziale”, “In Remissione Completa”, “In Anamnesi”. Diagnosi Principale / Motivo della Visita. Se l’individuo è ricoverato, la Diagnosi Principale è quella che giustifica il ricovero; se si tratta di un paziente ambulatoriale, il Motivo della Visita è la condizione principalmente responsabile della visita stessa. Ovviamente, ci possono essere situazioni di diagnosi doppia o multipla sullo stesso asse o su assi diversi. Diagnosi Provvisoria. E’ quella che si pone quando non si è ancora raggiunta la certezza diagnostica attraverso la piena soddisfazione dei Criteri previsti per quella diagnosi. Sono previste modalità per indicare l’incertezza diagnostica, nonché criteri per escludere altre diagnosi o per suggerire diagnosi differenziali. Il testo del DSM - IV di regola contiene, per ogni Disturbo, diversi tipi di informazioni: caratteristiche diagnostiche, sottotipi e/o specificazioni, procedure di registrazione, manifestazioni e disturbi associati, caratteristiche collegate a cultura, età e genere, prevalenza, decorso, familiarità, diagnosi differenziale. I Disturbi sono raggruppati in 16 classi diagnostiche principali cui si aggiunge una sezione supplementare “Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica”. Completano il manuale 11 Appendici.

DSM4

VALUTAZIONE MULTIASSIALE ASSE I Disturbi Clinici. Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica. ASSE II Disturbi di Personalità. Ritardo Mentale. ASSE III Condizioni Mediche Generali ASSE IV Problemi Psicosociali ed Ambientali. ASSE V Valutazione Globale del Funzionamento

DSM4.1 ASSE I: Disturbi Clinici - Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica Sull’Asse I si riportano tutti i vari disturbi o condizioni della classificazione eccetto i Disturbi di Personalità e il Ritardo Mentale (che vengono riportati sull’Asse II). I Disturbi sono elencati in 16 gruppi principali. Naturalmente, un individuo può presentare più di un disturbo di Asse I. La diagnosi principale o il motivo della visita vanno elencati per primi. I 16 gruppi sono i seguenti: • Disturbi Solitamente Diagnosticati per la Prima Volta nell’Infanzia,

nella Fanciullezza o nell’Adolescenza • Delirium, Demenza, Disturbi Amnestici e Altri Disturbi Cognitivi • Disturbi Mentali Dovuti ad una Condizione Medica Generale • Disturbi Correlati a Sostanze • Schizofrenia e Altri Disturbi Psicotici • Disturbi dell’Umore • Disturbi d’Ansia • Disturbi Somatoformi • Disturbi Fittizi • Disturbi Dissociativi • Disturbi Sessuali e dell’Identità di Genere

• Disturbi dell’Alimentazione • Disturbi del Sonno • Disturbi del Controllo degli Impulsi Non Classificati Altrove • Disturbi dell’Adattamento • Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica.

DSM5

Disturbi Correlati a Sostanze (ASSE I)

Disturbi da Uso di Sostanze

Disturbi Indotti da Sostanze

⇒ Dipendenza da Sostanze ⇒ Abuso di Sostanze

⇒ Intossicazione da Sostanze ⇒ Astinenza da Sostanze ⇒ Delirium Indotto da Sostanze ⇒ Demenza Persistente Indotta da

Sostanze ⇒ Disturbo Amnestico Persistente

Indotto da Sostanze ⇒ Disturbo Psicotico Indotto da

Sostanze ⇒ Disturbo dell’Umore Indotto da

Sostanze ⇒ Disturbo d’Ansia Indotto da

Sostanze ⇒ Disturbo Sessuale Indotto da

Sostanze

⇒ Disturbo del Sonno Indotto da Sostanze.

I criteri per Dipendenza da Sostanze, Abuso, Intossicazione e Astinenza sono trattati in generale in quanto applicabili trasversalmente a classi di sostanze diverse. N. B. Il DSM - IV comprende più di cento pagine sul tema dei Disturbi Correlati a Sostanze !

DSM6 Dipendenza da Sostanze.

Caratteristiche diagnostiche. Si può applicare ad ogni classe di sostanze eccetto la caffeina. Elemento fondamentale per questa diagnosi è che il soggetto continua a far uso della sostanza nonostante la presenza di problemi significativi correlati alla sostanza stessa. C’è autosomministrazione reiterata e compulsiva. Né la tolleranza né l’astnenza sono necessarie o sufficienti per porre questa diagnosi Specificazioni. Con Dipendenza Fisica (se esistono prove evidenti di tolleranza o di astinenza). Senza Dipendenza Fisica. Specificazioni di Decorso. Se la Dipendenza da Sostanze è seguita da un periodo di sobrietà parziale o completa, periodo che duri da almneno 1 mese fino a 11 mesi, si può parlare di Remissione Iniziale. Dopo 12 mesi la Remissione è indicata come Protratta. La Remissione Iniziale o Protratta è Completa se, durante il periodo di sobrietà, nessun criterio per la Dipendenza o l’Abuso è risultato soddisfatto, è, viceversa, Parziale se almeno uno dei criteri risulta soddisfatto. Per la Remissione ci sono due specificazioni addizionali: In Terapia Agonista (se la remissione è sostenuta da un trattamento con farmaco agonista) e In Ambiente Protetto (se è sostenuta da condizioni di vita tutelanti). Criteri per la Dipendenza da Sostanze. Una modalità patologica d’uso della sostanza che conduce a menomazione o a disagio clinicamente significativi, come manifestato da tre (o più) delle condizioni seguenti, che ricorrono in un qualunque momento dello stesso periodo di 12 mesi:

1. tolleranza, 2. astinenza, 3. la sostanza è assunta in quantità meggiori o per periodi più prolungati di

quanto previsto dal soggetto, 4. desiderio persistente o tentativi infruttuosi di controllare o ridurre l’uso

della sostanza, 5. molto tempo è speso per procacciarla, assumerla o riprendersi dagli

effetti, 6. interruzione o riduzione di altre importanti attività, 7. uso continuo della sostanza nonostante la consapevolezza del fatto che

ciò costituisca un problema.

DSM7

Abuso di Sostanze

Caratteristiche diagnostiche. La caratteristica essenziale dell’Abuso di Sostanze è una modalità patologica d’uso di una sostanza, dimostrata da ricorrenti e significative conseguenze avverse correlate all’uso ripetuto della stessa. Questi problemi devono ricorrere periodicamente durante lo stesso periodo di 12 mesi. I criteri non includono tolleranza, astinenza o uso compulsivo, includono, invece, le conseguenze dannose (coniugali, familiari, lavorative, sociali, legali, sulla salute o l’incolumità fisica, ecc.) dell’uso ripetuto. Criteri per l’Abuso di Sostanze. A. Una modalità patologica d’uso di una sostanza, che porta a menomazione o a disagio clinicamente significativi, come manifestato da una (o più) delle condizioni seguenti, ricorrenti entro un periodo di 12 mesi: 1. uso ricorrente della sostanza risultante in un’incapacità di adempiere ai

principali compiti connessi con il ruolo,

2. ricorrente uso della sostanza in situazioni fisicamente rischiose, 3. ricorrenti problemi legali correlati alle sostanze, 4. uso continuativo della sostanza nonostante persistenti o ricorrenti

problemi sociali o interpersonali. B. I sintomi non hanno mai soddisfatto i criteri per Dipendennza da Sostanze di questa classe di sostanze

DSM8

Intossicazione da Sostanze Caratteristiche diagnostiche. La caratteristica essenziale dell’Intossicazione da Sostanze è lo sviluppo di una sindrome sostanza-specifica reversibile dovuta all’assunzione recente di una sostanza. Le modificazioni patologiche sono dovute agli effetti fisiologici diretti dell sostanza sul sistema nervoso centrale. I sintomi non sono dovuti a una condizione medica generale e non sono meglio spiegati con un altro disturbo mentale. Spesso, ma non necessariamente, associata a Dipendenza o Abuso di Sostanze. Criteri per l’Intossicazione da Sostanze A. Lo sviluppo di una sindrome sostanza - specifica reversibile dovuta alla recente assunzione di una sostanza. B. Modificazioni patologiche clinicamente significative sul piano comportamentale o psicologico dovute all’effetto della sostanza sul S.N.C. (per es. litigiosità, labilità dell’umore, deficit cognitivi, difetto delle capacità critiche, compromissione del funzionamento sociale o lavorativo) e che si sviluppano durante o poco dopo l’assunzione della sostanza.

C. I sintomi non sono dovuti ad una condizione medica generale e non sono meglio spiegati con un altro disturbo mentale.

DSM9

Astinenza da Sostanze Caratteristiche diagnostiche. La caratteristica essenziale dell’Astinenza da Sostanze è lo sviluppo di una modificazione patologica sostanza - specifica del comportamento, con eventi concomitanti fisiologici e cognitivi, conseguente alla cessazione o alla riduzione dell’assunzione pesante e prolungata della sostanza. La sindrome causa disagio clinicamente significativo e limitazioni funzionali. I sintomi non sono dovuti a una condizione medica generale e non sono meglio spiegati con altro disturbo mentale. L’Astinenza è di solito, ma non sempre, associata a Dipendenza da Sostanze. Tipico dell’Astinenza è il bisogno (craving) di risomministrarsi la sostanza per attenuarne i sintomi. Questa diagnosi è ammessa per: alcol, amfetamine, cocaina, nicotina, oppiacei, sedativi ipnotici e ansiolitici. Criteri per l’Astinenza da Sostanze. A. Lo sviluppo di una sindrome sostanza - specifica conseguente alla cessazione (o riduzione) dell’assunzione di una sostanze precedentemente assunta in modo pesante e prolungato.

B. La sindrome sostanza - specifica causa disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti. C. I sintomi non sono dovuti a una condizione medica generale e non possono essere meglio spiegati con un altro disturbo mentale.

DSM10

N.B. Dopo la descrizione dei quadri clinici relativi a Dipendenza, Abuso, Intossicazione e Astinenza, il DSM comprende un’ampia parte descrittiva nella quale queste diagnosi sono ulteriormente discusse. Essa comprende i seguenti paragrafi: Manifestazioni associate della Dipendenza, Abuso, Intossicazione e Astinenza da Sostanze (vie di somministrazione, rapidità di azione all’interno di una classe di sostanze, durata degli effetti, uso di sostanze molteplici, reperti di laboratorio associati, reperti dell’esame fisico e condizioni mediche generali associate), Procedure di registrazione per Dipendenza, Abuso, Intossicazione e astinenza, Caratteristiche collegate a cultura, età e genere, Decorso, Menomazione e complicanze, Familiarità, Diagnosi differenziale, Relazione con i criteri diagnostici per la ricerca dell’ICD - 10.

Gli altri Disturbi mentali Indotti da Sostanze sono inclusi in altre sezioni del Manuale, cioè in quelle che includono quello specifico Disturbo, indipendentemente dal fatto che sia indotto da sostanze

DSM11 Disturbi di Personalità (1)

(ASSE II) Caratteristiche diagnostiche. I tratti di personalità sono modi costanti di percepire, rapportarsi e pensare nei confronti dell’ambiente e di se stessi, che si manifestano in un ampio spettro di contesti sociali e personali. Soltanto quando i tratti di personalità sono rigidi e non adattivi e causano una compromissione funzionale significativa o una sofferenza soggettiva essi costituiscono Disturbi di Personalità. I Disturbi di Personalità vengono codificati sull’Asse II I Disturbi di Personalità sono raccolti in tre gruppi in base ad analogie descrittive. Il gruppo A include quelli Paranoide, Schizoide e Schizotipico (gli individui con questi disturbi appaiono strani o eccentrici); il B include quelli Antisociale, Borderline, Istrionico e Narcisistico (gli individui con questi disturbi appaiono amplificativi, emotivi, o imprevedibili); il C include quelli Evitante, Dipendente e Ossessivo - Compulsivo (gli individui con questi disturbi appaiono spesso ansiosi o paurosi). Per diagnosticare un Disturbo di Personalità in un individuo sotto i 18 anni di età, i disturbi devono essere stati presenti per almeno un anno. I Disturbi di Personalità, quindi, possono essere così elencati: il Disturbo Paranoide di Personalità è un quadro caratterizzato da sfiducia e sospettosità, per cui le motivazioni degli altri vengono interpretate come malevole.

Il Disturbo Schizoide di Personalità è un quadro caratterizzato da distacco dalle relazioni sociali e da una gamma ristretta di espressività emotiva. Il Disturbo Schizotipico di Personalità è un quadro caratterizzato da disagio acuto nelle relazioni strette, distorsioni cognitive o percettive ed eccentricità nel comportamento. Il Disturbo Antisociale di Personalità è un quadro caratterizzato da inosservanza e violazione dei diritti degli altri. Il Disturbo Borderline di Personalità è un quadro caratterizzato da instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sè e degli affetti e da marcata impulsività. Il Disturbo Istrionico di Personalità è un quadro caratterizzato da emotività eccessiva e da ricerca di attenzione. Il Disturbo Narcisistico di Personalità è un quadro caratterizzato da grandiosità, necessità di ammirazione e mancanza di empatia. Il Disturbo Evitante di Personalità è un quadro caratterizzato da inibizione, sentimenti di inadeguatezza e ipersensibilità ai giudizi negativi. Il Disturbo Dipendente di Personalità è un quadro caratterizzato da comportamento sottomesso e adesivo legato ad un eccessivo bisogno di essere accuditi. Il Disturbo Ossessivo - Compulsivo di Personalità è un quadro caratterizzato da preoccupazione per l’ordine, perfezionismo ed esigenze di controllo. Il Disturbo di Personalità Non Altrimenti Specificato è una categoria a disposizione.

DSM12

Disturbi di Personalità (2)

Criteri diagnostici generali per i Disturbi di Personalità

A. Un modello abituale di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo. Questo modello si manifesta in due (o più) delle aree seguenti: 1) cognitività (cioè modi di percepire e interpretare se stessi, gli altri e gli

avvenimenti) 2) affettività (cioè la varietà, intensità, labilità e adeguatezza della risposta

emotiva) 3) funzionamento interpersonale 4) controllo degli impulsi. B. Il modello abituale risulta inflessibile e pervasivo in una varietà di situazioni personali e sociali.

C. Il modello abituale determina un disagio clinicamente significativo e compromissione del funzionamento sociale, lavorativo e di altre aree importanti. D. Il modello è stabile e di lunga durata e l’esordio può essere fatto risalire almeno all’adolescenza o alla prima età adulta. E. Il modello abituale non risulta meglio giustificato come manifestazione o conseguenza di un altro disturbo mentale. F. Il modello abituale non risulta collegato agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es. una droga di abuso o un farmaco) o di una condizione medica generale (per es. trauma cranico). N. B. Il Manuale contiene una descrizione dettagliata dei singoli Disturbi di Personalità, coi relativi specifici criteri diagnostici.

DSM13

ASSE III: Condizioni Mediche Generali

Sull’Asse III si riportano le Condizioni Mediche Generali in atto potenzialmente rilevanti per la comprensione o il trattamento del disturbo mentale dell’individuo. Quando si giudica che un disturbo mentale sia la conseguenza fisiologica diretta di una condizione medica generale, dovrebbe essere diagnosticato un Disturbo Mentale Dovuto ad una Condizione Medica Generale sull’Asse I, e la condizione medica generale dovrebbe essere registrata sia sull’Asse I, sia sull’Asse III. In altre condizioni, un disturbo di Asse I può rappresentare una reazione psicologica ad una condizione medica generale di Asse III Il Manuale riporta un elenco di categorie ampie di condizioni mediche generali: • Alcune malattie infettive o parassitarie • Neoplasie • Malattie endocrine, nutrizionali, metaboliche • Malattie del sistema nervoso • Malattie dell’occhio o annessi • Malattie dell’orecchio e del processo mastoideo • Malattie del sistema circolatorio

• Malattie del sistema respiratorio • Malattie del sistema digerente • Malattie della pelle e del tessuto sottocutaneo • Malattie del sistema muscolo - scheletrico e del tessuto connettivo • Malattie del sistema genito - urinario • Gravidanza, parto, puerperio • Alcune condizioni che si manifestano nel periodo perinatale • Malformazioni congenite, deformazioni e anomalie cromosomiche • Sintomi, segni e anomalie croniche e laboratoristiche non classificati

altrove • Lesioni, avvelenamenti ed altri difetti da agenti esterni • Cause esterne di morbidità e di mortalità • Fattori influenzanti lo stato di salute e il contatto coi servizi sanitari.

DSM14

ASSE IV: Problemi psicosociali e ambientali Sull’Asse IV si riportano i problemi psicosociali ed ambientali che possono influenzare la diagnosi, il trattamento e la prognosi dei disturbi mentali (Assi I e II). Si tratta, per lo più di eventi negativi; quelli positivi (per es. una promozione) dovrebbero essere indicati solo quando costituiscono un problema. In generale, il clinico dovrebbe annotare soltanto quei problemi psicosociali e ambientali che sono stati presenti durante l’anno precedente la valutazione. Quando un problema psicosociale ed ambientale è al centro dell’attenzione clinica, dovrebbe essere registrato sull’AsseI nella sezione “Altre Condizioni che Possono Essere Oggetto di Attenzione Clinica. Tali problemi sono raggruppati nelle seguenti categorie: • Problemi col gruppo di supporto principale (per es. morti, gravi

problemi di salute o disgregazioni in famiglia, abuso sessuale, iperprotezione, incuria, disaccordi, ecc.)

• Problemi legati all’ambito sociale (per es. morte di un amico, inadeguato supporto sociale, solitudine, discriminazione, ecc)

• Problemi di istruzione (per es. analfabetismo, problemi scolastici, ambiente scolastico inadeguato, ecc.)

• Problemi lavorativi (per es. disoccupazione o minaccia di perdere il lavoro, lavoro stressante, ecc.)

• Problemi abitativi (per es. alloggio inadeguati, senza tetto, problemi coi vicini, ecc.)

• Problemi economici (per es. povertà, ecc.) • Problemi di accesso ai servizi sanitari (per es. servizi sanitari inadeguati,

lontananza, ecc.) • Problemi legati all’interazione con il sistema legale/criminalità (cause,

arresto, essere vittima di un crimine, ecc.) • Altri problemi psicosociali e ambientali (per es. catastrofi, guerre, ecc.)

DSM15

ASSE V: Valutazione Globale del Funzionamento Sull’Asse V si riporta il giudizio del clinico sul livello di funzionamento globale; ciò è utile per pianificare il trattamento, predirne l’esito e misurare il suo ompatto. A tale scopo si usa una Scala per la Valutazione Globale del Funzionamento, da utilizarsi solo per quanto riguarda il funzionamento psicologico, sociale e lavorativo. Non vanno, cioè, incluse le limitazioni dovute a menomazioni fisiche (o ambientali). Di solito la scala va riferita al periodo attuale.

Scala VGF Codice 100 91

Funzionamento superiore alla norma in un ampio spettro di attività (...) Nessun sintomo

90 81

Sintomi assenti o minimi, buon funzionamento in tutte le aree (...)

8o 71

Se sono presenti sintomi, essi rappresentano reazioni transitorie e attendibili a stimoli psicosociali stressanti (...); lievissima alterazione del

funzionamento sociale, occupazionale o scolastico (...). 70 61

Alcuni sintomi lievi (...) Oppure alcune difficoltà nel funzionamento sociale, lavorativo o scolastico (...) ma in genere funziona abbastanza bene e ha relazioni interpersonali significative

60 51

Sintomi moderati (...) Oppure moderate difficoltà nel funzionamento sociale, lavorativo e scolastico.(...)

50 41

Sintomi gravi (...) Oppure grave alterazione nel funzionamento sociale, lavorativo o scolastico(...)

40 31

Alterazioni nel test di realtà o nella comunicazione (...) Oppure menomazione grave in alcune aree (...)

30 21

Il comportamento è considerevolmente influenzato da deliri e allucinazioni. Oppure grave alterazione della comunicazione e della capacità di giudizio (...)

20 11

Qualche pericolo di far del male a sé stesso o agli altri. Oppure occasionalmente non riesce a mantenere l’igiene personale minima. Oppure grossolana alteraz. della comunicazione

10 1

Persistente pericolo di far del male in modo grave a se stesso o agli altri (...). Oppure persistente incapacità di mantenere l’igiene personale minima. Oppure grave gesto suicida (...)

0 informazioni inadeguate

DSM16

Il Manuale comprende diverse Appendici: Appendice A Alberi decisionali per la diagnosi differenziale Appendice B Criteri e Assi utilizzabili per ulteriori studi (fra essi è compresa l’Astinenza da Caffeina, il Disturbo Depressivo e quello Passivo Aggressivo di Personalità e diversi Disturbi da Farmaci). In questa Appendice sono anche contenute: una Scala del Funzionamento Difensivo, una Scala di Valutazione Globale del Funzionamento Relazionale e una Scala di Valutazione del Funzionamento Sociale.

Livelli di difesa e singoli meccanismi di difesa. Alto Livello Adattivo. Consente un adattamento ottimale nella gestione dei fattori stressanti (...) Difese a questo livello sono: anticipazione, affiliazione, altruismo, ironia, auto-affermazione, auto-osservazione, sublimazione, soppressione. Livello delle Inibizioni Mentali (formazioni di compromesso). Vengono mantenuti fuori dalla coscienza le idee, i sentimenti, i ricordi, i desideri, le paure potenzialmente pericolosi attraverso: spostamento, dissociazione, intellettualizzazione, isolamento dell’affetto, formazione reattiva, rimozione, annullamento.

Livello lieve di Distorsione dell’Immagine. Caratterizzato da distorsione dell’immagine di sé, del corpo o degli altri, immagini che vengono utilizzate per modulare l’autostima attraverso: svalutazione, idealizzazione, onnipotenza. Livello del Disconoscimento. Caratterizzato dal tener fuori dalla coscienza fattori stressanti, impulsi, idee, affetti o responsabilità spiacevoli (...) Attraverso: negazione, proiezione, razionalizzazione. Livello Grave di Distorsione dell’Immagine. Caratterizzato dalla grossolana distorsione o dalla attribuzione erronea dell’immagine di sé o di altri. Attraverso: fantasie autistiche, identificazione proiettiva, scissione dell’immagine di sé o degli altri. Livello dell’Azione. Caratterizzato da un funzionamento difensivo che affronta i fattori stressanti interni o esterni utilizzando l’azione o il ritiro da essa. Attraverso: messa in atto (acting out), ritiro apatico, lamentele con reiezione dell’aiuto degli altri, aggressione passiva. Livello della Sregolatezza Difensiva. Caratterizzato dal fallimento dell’organizzazione difensiva utilizzata per contenere le reazioni del soggetto agli stress, fallimento che porta ad una netta frattura con la realtà oggettiva. Attraverso: proiezione delirante, negazione psicotica, distorsione psicotica. Nella stessa Appendice B è contenuto un utile Glossario dei meccanismi di difesa e stili difensivi specifici.

DSM17

Appendice B (continua) Scala di Valutazione Globale del Funzionamento Relazionale

Istruzioni. La Scala VGFR può essere utilizzata per indicare un giudizio globale sul funzionamento di una famiglia o di un’altra entità relazionale. E’ affine all’Asse V per l’individuo. La Scala dovrebbe permettere di quantificare il livello di risposta del gruppo rispetto ai bisogni affettivi o concreti dei suoi membri nelle aree seguenti. A. Soluzione dei problemi: capacità di concordare obiettivi, regole e attività abituali, adattabilità allo stress e capacità di comunicare e risolvere i conflitti. B. Organizzazione: mantenimento dei ruoli interpersonali e dei confini dei sottosistemi, funzionamento gerarchico, accordi e distribuzione dei poteri, delle funzioni di controllo e delle responsabilità. C. Atmosfera emozionale: tono e gamma dei sentimenti, qualità delle cure, dell’empatia, del coinvolgimento, dell’attaccamento - affidamento, condivisione dei valori, reattività affettiva reciproca, rispetto e riguardo, qualità del funzionamento sessuale. La Scala va riferita di regola al periodo attuale. 81 - 100 Globale. L’entità relazionale risulta funzionare in modo soddisfacente sia da quanto riferiscono i partecipanti, sia dal punto di vista di chi osserva. Esistono programmi o consuetudini concordate (...), i conflitti vengono negoziati (...), vi è

comprensione e accordo circa i ruoli (...), vi è un’atmosfera ottimistica (...) e calorosa (...), le relazioni sessuali tra adulti sono soddisfacenti. 61 - 80 Globale. Il funzionamento dell’entità relazionale per qualche motivo non soddisfa. In un certo periodo di tempo molte difficoltà, ma non tutte, vengono risolte senza grossi problemi. Vi sono consuetudini (...) ma vi è un po’ di sofferenza (...), alcuni conflitti rimangono irrisolti (...), gli sforzi per controllarsi a vicenda sono spesso maggiori del necessario (...), qualcuno dei sottosistemi risulta svalutato o trattato da capro espiatorio (...) sono evidenti situazioni di blocco emozionale o di tensione (...) 41 - 60 Globale. L’entità relazionale presenta solo momenti occasionali di funzionamento collettivo soddisfacente ed appropriato, tendono a predominare relazioni chiaramente poco funzionali e soddisfacenti. La comunicazione risulta frequentemente inibita da conflitti irrisolti (...), le decisioni non sono sempre adeguate ed efficaci (...), la sofferenza o una rabbia impotente o una spegnimento emotivo interferiscono con le possibilità di godimento (...) 21 - 40 Globale. L’entità relazionale appare evidentemente e gravemente mal funzionante; forme e periodi di funzionamento relazionale soddisfacente sono rari. La routine della famiglia/coppia non corrisponde alle necessità dei singoli membri (...), i cambiamenti della routine generano conflitti dolorosi (...), le decisioni sono tiranniche o del tutto inefficaci (...), vi sono rari periodi di godimento (...), importanti conflitti che rimangono irrisolti e causano sofferenza (...) 1 - 20 Globale. L’entità relazionale è divenuta troppo mal funzionante per consentire una continuità di contatto e di attaccamento. I programmi comuni sono trascurati (...), i membri non sono organizzati in modo che risultino chiare le responsabilità (...), i sottosistemi non sono chiaramente identificabili (...), predominano disperazione e cinismo (...) 0 Informazioni insufficienti.

DSM18

Appendice B (continua) Scala di Valutazione del Funzionamento Sociale e Lavorativo (SVFSL) Differisce dalla (VGF) in quanto riguarda esclusivamente il livello del funzionamento sociale e lavorativo, non è influenzata dalla gravità globale dei sintomi psichici del soggetto e tiene in considerazione ogni limitazione del funzionamento, anche dovuta ad un’eventuale condizione medica generale.

Codice 100 91

Funzionamento superiore in una vasta gamma di attività

90 81

Funzionamento buono in tutte le aree, efficace nel lavoro e nei rapporti sociali

80 71

Solo una lieve compromissione (...), rari conflitti interpersonali, temporaneo arretramento nel rendimento scolastico.

70 61

Qualche difficoltà nel funzionamento (...), mantiene le relazioni interpersonali significative.

60 51

Difficoltà moderate (...), pochi amici, conflitti coi compagni o coi colleghi.

50 Rilevante compromissione (...), nessun amico, incapacità di conservare

41 il lavoro 40 31

Grave menomazione (...), se adulto evita gli amici, trascura la famiglia, se bambino, picchia i compagni, ha comportamenti di sfida, va male e scuola.

30 21

Incapacità di funzionare (...), sta tutto il giorno a letto, non ha lavoro, casa o amicizie.

20 11

Occasionalmente mostra incapacità di mantenere l’igiene personale minima, non è autonomo.

10 1

Persistente incapacità di mantenere l’igiene personale. Non è in grado di funzionare senza far male a se stesso o agli altri o senza supporto esterno.

0 Informazioni insufficienti Il Manuale comprende, inoltre, un’Appendice C “Glossario dei termini tecnici”, un’Appendice D “Indice annotato delle modifiche nel DSM - IV”, un’Appendice E “Elenco alfabetico delle diagnosi del DSM - IV”, un’Appendice F “Elenco numerico dei codici diagnostici del DSM - IV”, un’Appendice G e G/bis “Classificazione DSM - IV con i codici ICD - 9 e ICD -9 - Cmper condizioni mediche generali”, un’Appendice H “Classificazione DSM - IV con i codici ICD - 9 - CM”, un’Appendice I “Guida all’inquadramento culturale e Glossario delle sindromi culturalmente caratterizzate”, un’Appendice J contenente l’elenco dei collaboratori e, infine, un Indice analitico.

FINE