Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)Dewi MartalenaPPDS IPD Januari 2008

DefinisiKelainan yang ditandai dengan aktivasi koagulasi intravaskularBersifat sistemik dan masifPenyebaran luas fibrin di sirkulasimengganggu suplai darah ke berbagai organkegagalan multipel organProses koagulasi: konsumsi trombosit dan protein koagulasiperdarahan hebatBukan merupakan penyakit tersendiri, tetapi selalu merupakan penyakit sekunder dari kelainan lain yang mendasarinya

Kondisi klinis yang berhubungan dengan DIC

Mekanisme hemostasis dalam tubuh Alterations in Hemostasis and Blood Coagulations/ Essential Pathophysiology

Konsep kunci hemostasisHemostasis adalah proses penghentian perdarahan yang melibatkan spasme pembuluh darah, pembentukkan plug trombosit, dan pembentukkan bekuan fibrinProses pembekuan darah membutuhkan trombosit yang dihasilkan di sum-sum tulang, faktor von willebrand yang dihasilkan oleh endotel pembuluh darah, dan faktor pembekuan yang disintesis oleh hati, menggunakan vitamin KProses akhir melibatkan fibrinolisis atau disolusi clot/ bekuan, yang mencegah pembentukan clot yang berlebihan

Mekanisme HemostasisAlterations in Hemostasis and Blood Coagulations/ Essential Pathophysiology

Patogenesis DICAlterations in Hemostasis and Blood Coagulations/ Essential Pathophysiology

Jalur-jalur yang terlibat dalam patogenesis DICLevi m,Cate H.Current Consepts Disseminated Intravascular Coagulation. The New England Journal of Medicine.1999;341(8):586-92

Toh C, Dennis M. Disseminated Intravascular Coagulation: Old Disease, New Hope. British Medical Journal.2003;327:974-7

Gejala dan TandaPerdarahan, trombosis, atau keduanyadisfungsi 1 atau lebih organTidak ada satu pemeriksaan lab atau sekumpulan pemeriksaan lab yang memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang baik untuk diagnosis pastiDiagnosis ditegakkan berdasarkan kombinasi hasil pemeriksaan lab dengan kondisi klinis yang diketahui berhubungan dengan DIC

Skema langkah-langkah penegakkan DICFranchini M,Lippi G, Manzato F.Recent Acquisitions in The Pathophysiology,Diagnosis and Treatment of DIC.Thrombosis Journal.2006;44):1-9

Perbandingan kriteria diagnostik overt DIC antara ISTH dan JMHWWada H, et al.Comparison of Diagnostic Criteria for DIC: Diagnostic Critria of The International Society of Thrombosis and Hemostasis (ISTH) and of the Japanese Ministry of Health and Welfare for Overt DIC. American Journal of Hematology. 2003;74:17-22

Hasil Pemeriksaan Laboratorium pada non-overt DIC Toh C, Dennis M. Disseminated Intravascular Coagulation: Old disease, New Hope. British Medical Journal. 2003;327:974-7

PenatalaksanaanSecara garis besar dapat dikelompokkan menjadi:

terapi terhadap penyakit yang mendasari terapi substitusi kontrol terhadap mekanisme koagulasi.

Terapi substitusiIndikasi:Pasien DIC dengan perdarahan aktifPasien yang membutuhkan terapi invasifPasien dengan risiko komplikasi perdarahan (contoh: pasien yang baru mengalami pembedahan)Jenis terapi substitusi:Trombosit, FFP, fibrinogen konsentrat, kriopresipitat

TrombositTrombosit kurang dari 20.000/ LTrombosit kurang dari 50.000/ L disertai perdarahan hebatTransfusi: 1-2 U/10kgBB/hari

FFPPasien mengalami perdarahan aktif dengan peningkatan bermakna protrombin time dan atau konsentrasi fibrinogen kurang dari 50mg/dLTransfusi: 15-20mL/kgbbAlternatif: fibrinogen konsentrat (dosis total 2-3 gram), kriopresipitat (1 U/10kgBB)

Terapi antikoagulasiHeparinMasih merupakan kontroversiMungkin berguna pada DIC akut dan dominasi trombo emboli (pasien dengan purpura fulminans)DIC kronis: pasien dengan dominasi trombosis (tumor padat, hemangioma, sindrom kematian fetus) Dosis: 5-10 U/kgBB/jam dengan infus intravenaDapat diberikan subkutan pada pasien rawat jalan yang membutuhkan terapi jangka panjang

Pilihan terapi antikoagulan di masa datangHirudin rekombinant (r-hirudin)Menghambat secara langsung aktivitas trombin (trombin inhibitory activity)

Tissue factor pathway inhibitor (TFPI)De Jonge and Colleagues: percobaan pada manusia TFPI rekombinant secara dose dependent menginhibisi aktivasi koagulasi selama endotoksemiaFase II RCT (pada pasien dengan sepsis berat): kecenderungan penurunan kematian (dengan semua penyebab kematian) dalam 28 hari dan diikuti perbaikan organ yang mengalami disfungsiFase III RCT (pada pasien dengan sepsis berat): tidak ada manfaat dalam hal survival

Recombinant nematode anticoagulant protein c2 (NaPc2)Inhibisi spesifik dan potensial dari jalur kompleks antara faktor VIIa dan faktor Xa dalam menginhibisi aktivitas koagulasi pada model primata yang menderita sepsis

Perbaikan terhadap jalur antikoagulasiAntitrombinPasien dengan DIC aktif memiliki defisiensi inhibitor koagulasiSebagian besar RCT (pada pasien sepsis, syok septik, atau keduanya) menunjukkan efek menguntungkan dari pemakaian antitrombin pada DIC dalam hal: waktu perbaikan parameter laboratorium, memperpendek durasi DIC, perbaikan pada fungsi organMemiliki efek anti inflamatori (menurunkan kadar C-reaktive Protein dan IL-6)RCT skala besar, multicenter (2114 pasien sepsis berat dan gagal organ): tidak ada hubungan bermakna antara penurunan mortalitas dengan pemberian antitrombin konsentrat, tetapi pada subgroup yang tidak mendapat heparin secara bersamaan menunjukkan manfaat yang bermakna

Activated Protein C (APC)Berperan sebagai antikoagulan: merupakan inhibitor proteolitik dari faktor pembekuan Va dan VIIIaBerperan sebagai anti inflamatori: menghambat produksi sitokin (TNF-, IL-6, IL-1) dari monosit dan menurunkan adhesi antara netrofil dan sel endotelSecara tidak langsung meningkatkan respons fibrinolitik dengan menghambat PAI-1Penggunaan APC pada sepsis berat telah mendapat persetujuan FDA (USA) dan European Community

Terapi lainRekombinant faktor VII aktifIndikasi: pasien dengan perdarahan hebat yang tidak respon terhadap terapi lainDosis: 60-120 L/kgBB dapat diulang setelah 2-6 jamAntifibrinolitikEpsilon aminocaproic acid, tranexamic acidIndikasi: pasien dengan perdarahan hebat dan resisten terhadap terapi substitusi, pasien dengan penyakit dasar yang berhubungan dengan fibrinolisis yang hebat (kanker prostat, sindrom Kasabach-Merrit, leukemia akut promielolitik)Dosis: 10-15 mg/KgBB/jam

KesimpulanDIC adalah sindrom yang ditandai dengan aktivasi koagulasi intravaskular yang bersifat sistemik yang dapat menyebabkan perdarahan (sehubungan dengan adanya penurunan jumlah trombosit dan faktor koagulasi) dan trombosis (sehubungan dengan penyebaran endapan fibrin dalam sirkulasi)

Diagnosis dibuat berdasarkan kombinasi hasil pemeriksaan laboratorium rutin dengan menggunakan algoritma diagnostik yang tervalidasi

Informasi-informasi baru tentang patofisiologi dan penatalaksanaan dari DIC memberikan harapan baru dalam perbaikan prognosis sindrom ini