Upload
mainfred-schmidt
View
109
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
du masque
1
Suivi du patient âgé dans la configuration du programme de soins G à l’hôpital
multidisciplinarité et intégration dans le réseau
• AFMC• Séminaire des 11 et 12 mai 2007
M ONT-GODINNE
Christian Swine, Médecine gériatrique Mont-Godinne, Université Catholique de Louvain
du masque
2
Vieillissement et double vieillissementWorking paper DGSOC N°1 mars 2005Vieillissement, aide et soins de santé en BelgiqueJ Pacolet, D Deliège, C Artoisenet, G Cattaert, V Coudron, X Leroy, A Peetermans, C Swine
Par rapport à 2000, il y aura en 2050
- 750 000 octogénaires en plus (fois 3) - 200 000 nonagénaires en plus (fois 4.5)- 7 000 centenaires en plus (fois 9)
Intensité du vieillissement : Parmi les âgés (65+), les très âgés formeront :
en 2000 2020 2050
80 + = 22 % 28 % 38 %85 + = 10 % 14 % 22 %
du masque
3
Evolution des hospitalisations projections
Journées d’hospitalisation selon l’âge, Index 2000-2050, Belgique
50
100
150
200
250
300
350
2000 2010 2020 2030 2040 2050
<5555-6970-7980+total
0%
10%
20%
30%
40%
50%
2000 2010 2020 2030 2040 2050
<5555-6970-7980+
- % de journées selon l’âge, 2000-2050, Belgique
Source : Projections UCL selon profils selon l’âge INAMI (taux constants) et perspectives de population INS
Perspectives 2000 - 2050Selon hypothèse : stabilité des taux par âge de 2001 (INAMI)
du masque
4
• Risques et bénéfices pour le patient gériatrique
• Profil et orientation à l’hôpital
• Le programme de soins G
• Multidisciplinarité et interdisciplinarité
• Intégration des soins
du masque
5
Approche globale du patient âgé• Complexité médicale
– Polypathologie (maladies chroniques)
– Infections, chutes, insuffisance cardiaque
– Symptômes atypiques– Polymédication
• Complexité fonctionnelle (fragilité - incapacités)– Evaluation fonctionnelle– Rééducation
• Complexité sociale– Concordance du projet (patient,
famille, assistante sociale)– Disponibilité des places moyen et
long séjour
Age (years)
Disabilityin ADL
Frailty
“Accelerated” A
ging
“Normal” Aging
Aging, Fraility and Disability
Ref: Ferrucci L, unpublished 2000.
65
15% of the Elderly
Ph
ysic
al A
bili
ty o
r . .
.
100
du masque
6
Haut risque et haut bénéfice potentiel
• Risque élevé de détérioration fonctionnelle – Placement en institution
– Syndromes gériatriques (chutes, delirium)
– Besoins accrus d’aides
• Risques de coûts élevés– Réhospitalisations
– Technologies et médicaments
EGS OR 95%CI
• Vivre à la maison 1.26 1.10-1.44• Ré-hospitalisation 0.88 0.79-0.98• Mortalité (1 an) 0.86 0.75-0.98• Fonction cognitive1.41 1.12-1.77
Stuck AE, The Lancet 1993;342:1032
du masque
7
Profil gériatrique SEGA au service des urgences.
Enquête 2005 Collège urgences• Participation de 48
services/143 (34%) • Représentant 35% des
patients• Récolte novembre 2005
des patients en 1 semaine(enregistrement SEGA)
• Echantillon de 1595 dossiers, 1579 valides, 1565 > 75 ans
1565 patientsAge 82,4 ans ± 5,5 (médiane 82 ans)Fe. 63%, ho. 37%
Score SEGA (0 à 26)Moyenne 9,3
±5,6Médiane 8Mode 5
du masque
8
SEGA section 1 (score)Facteurs de risque de déclin fonctionnel
0 1 2
1) AGE 74 ans ou moins entre 75 et 84 ans 85 ans ou plus
2) Provenance Domicile Domicile moyennant aide MR ou MRS
3) Médicaments* 3 ou moins 4 à 5 médicaments Plus de 5 médicaments
4) Fonctions cognitives* Normales Peu altérées Très altérées (diagnostic de démence)
5) Humeur* Normale Anxieux (BZD) Souvent triste et déprimé
6) Perception de santé* Meilleure Bonne Moins bonne
7) Maladies invalidante (comorbidité)
Pas en dehors de l’AA De 1 à 3 Plus de 3, ou AVC, cancerBPCO, ou Ins. Card.Cong.
8) Chute les 6 derniers mois Aucune Une et sans gravité Plusieurs, ou la chute est le motif d’hospitalisation
9) Nutrition* Normal, poids stable, apparence normale
Perte d’appétit, de poids (3kg/3mois)
Franchement dénutri (BMI <21)
10) AVJ se lever, marcher* Indépendant Soutien Incapacité
11) AVJ continence* Indépendant incontinence accidentelle Incontinence
12) AVJ manger* Indépendant Préparation Assistance
13) AVJi repas, téléphone médicaments*
Indépendant Partiellement dépendant Dépendant
/26« …profil est peu gériatrique
<8, moyen entre 9 et 12, et franc >12… »
du masque
9
Destination des 1565 patients de
> 75 ans depuis les urgences• Hosp. 1223 patients
(78%)
Hosp. en gériatrie 281 (23%)
• Retour à domicile 328 (21%)
• Décès 15 ( 1%)
r à d %) hosp(%)
hosp G(%)
DomicileMRS0
102030405060708090
Répartition selon la provenance
du masque
10
0
50
100
150
200
250
300
Q1 Q2 Q3 Q4
Hospitalisations G/nonG (nombres)
G
non G
1 à 4 5 à 7 8 à 12 13 à26
du masque
11
Point de vue des urgentistes• Patients plus complexes à diagnostiquer et à traiter• Difficultés de les faire admettre en services
spécialisés – Profil perçu comme lourd
• Difficultés de les faire admettre en gériatrie– Pas assez de places disponibles en gériatrie
• Difficultés d’organiser un retour rapide à domicile• Difficulté d’établir un projet thérapeutique
du masque
12
Destination des >75 ans admis par les urgences
24%
14%
13%12%
10%
9%
7%
6%
5% Gériatrie
MI*
Ortho-trauma
Cardio
Neuro N-chir
USI
Chir-uro
Pneumo
G-E
du masque
13
Courbes de survie sans placement selon la catégorie de risque
SHERPA*cohorte « DECLIC Godinne » des 231 patients dont le
suivi est complet
60544842363024181260
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
%
mois
SHERPA I
SHERPA II
SHERPA III
SHERPA IV * Cornette et al. Eur J of Publ Health 2005
Factors predicting FD 3 months after hospital dischargeFactors predicting FD 3 months after hospital dischargein 600 older patients, a screening tool (SHERPA)in 600 older patients, a screening tool (SHERPA)P. Cornette, W.P. Cornette, W. D'Hoore D'Hoore, C., C. Swine Swine IDENTIFICATION DES PATIENTS AGES HOSPITALISES A RISQUE DE DECLINIDENTIFICATION DES PATIENTS AGES HOSPITALISES A RISQUE DE DECLINFONCTIONNELFONCTIONNEL Revue MRevue Méédicale de Bruxelles 2002dicale de Bruxelles 2002 ;23-suppl1;23-suppl1 ::abstabst.O.397, p A181..O.397, p A181.
AGEAGE < 75< 75 0075-8475-84 1.51.5>85>85 33
MMS (21)MMS (21) > 15> 15 0 0 Falls (1y) noFalls (1y) no 00<14<14 2 2 Yes Yes 22
iADLiADL 6-76-7 0055 1 1 B s.p. H noB s.p. H no 00
3-4 3-4 2 2 Yes Yes 1.51.5 0-2 0-2 33
Category % %FD OR I Low (0-3) 36 13 1
II Mild (3.5-4.5) 23 23 2
III Mod.(5-6) 18 39 4
IV High (>6) 23 62 10
60544842363024181260
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
du masque
14
Programme de soins G
• Unité d’hospitalisation
• Hôpial de jour
• Liaison interne
• Liaison externe
•Equipe multidisciplinaire du programme•Médecin responsable du programme•Infirmier responsable du programme
du masque
15
MInfirmier-chef du
Programme de soins ID
G Hosp
G HdJ
G Liais. I,E
Gériatre chef du service du programme G
Valeurs, histoire, formation, compétences, évaluation gériatrique, communication etc.
SOCLE
Organigrammegériatrie 2007
Conformité avec les normes du programme de soins G
N
Les valeurs
Les regards
L ’éclairage
La personne
Le réseau
du masque
17
Travail multi et interdisciplinaire du service de gériatrie: 15 ans d’expérience
•Chaque discipline doit donc développer une connaissance qui lui reste propre et aussi une connaissance qui permet l’échange avec les autres professions.
du masque
18
Perception du travail multidisciplinaire en fonction des métiers: 600 étudiants ( M, AS, IS)
dans 8 centres Leipzig RM, J Am Geriatr Soc. 2002 Jun;50(6):1141-8.
• Accord sur la productivité
• Pour 73% des étudiants médecins, le but de l’équipe est d’assister le médecin, ce que ne pensent que 44% des AS et 47% des infirmières
• Environ 80% des étudiants médecins, contre 35% des AS et 40% des infirmières considèrent que le médecin a le droit de modifier le plan de soins fait par l’équipe
• La formation devrait inclure plus précocement l’apprentissage au travail en équipe
• La responsabilité finale de la décision partagée reste le point sensible du travail multidisciplinaire
du masque
19
Multidisciplinary team interventions for Multidisciplinary team interventions for delirium in patients with chronic cognitive delirium in patients with chronic cognitive
impairmentimpairmentBritton A; Britton A; Cochrane Database Syst Rev. 2004Cochrane Database Syst Rev. 2004
A multidisciplinary intervention to A multidisciplinary intervention to prevent the readmission of elderly prevent the readmission of elderly patients with congestive heart patients with congestive heart failure.failure. Rich MW,Rich MW, N Engl J Med. N Engl J Med. 1995;333(18):1190-51995;333(18):1190-5
Multidimentional interventions for the Multidimentional interventions for the prevention of falls in older adults: systematic prevention of falls in older adults: systematic review and meta-analysis of randomised review and meta-analysis of randomised clinical trials.clinical trials. Chang JTChang JT; BMJ. 2004; BMJ. 2004
du masque
20
British Medical Journal 2005; 331: 935-9
• Equipe interdisciplinaire• Identification des problèmes par des membres de
l ’équipe, communication au prescripteur
• Input de l ’approche gériatrique
individualiser formule standardisée
• Facteurs qui contribuent à un meilleur usage des médicaments
du masque
21
Soins et services intégrés: un rêve?
• Du réseau informel à l’intégration des soins
• Obstacles: – Législation soins/aides, réseau privé, réseau public,
réseau assurance– Culture de l’interdisciplinarité– Nécessite une forme de “capitation”– Relations médecins généralistes - hôpitaux
du masque
22
Accent sur les services intégrés pour les personnes âgées très fragiles ayant des
incapacités fonctionnelles difficultés de la prise en charge • Fragmentation
• Sous-utilisation d’interventions efficaces en gériatrie et dans la gestion des soins
• Services médicaux et services communautaires:jeu parallèle; organisation /emplacement distinct
• Organisation/infrastructure/rémunération des médecins non adaptées à la prestation de soins continus complexes
• Gériatrie: essentiellement restreinte à l’hôpital• Mesures incitatives négatives • Absence de responsabilité et d’imputabilité pour
l’ensemble de trajectoire
du masque
23
Integration index
du masque
24
Conditions organisationnelles de fonctionnement d’un réseau de soins
intégré• Médecin de famille (guichet et coordination)
• Outil commun d ’évaluation des besoins (ex RAI)
• Structure d ’évaluation multidisciplinaire
• Gestion de cas (plan individualisé et suivi)Pilotage dans le réseau de soins (CM)
• Liens de réseau (soins à domicile, MR-MRS, hôpital)
*Roberto BERNABEI InterRai
du masque
25
GESTION DE CAS INTENSIVE
Programmes gériatriques spécialisés
Salles d’urgence/ unités des hôpitaux
PREMIÈRE LIGNE MÉDICALE
Équipes multidisciplinaires de
première ligne
Unité de gériatrie aigueCONSULTATIONS SALLE D’URGENCE/UNITÉ
HÔPITAL DE JOURRÉADAPTATION
CONSULTATIONS EXTERNES LITS DE TRANSITION
L’équipe de consultation gériatrique communautaire
PROGRAMME DE JOUR
AIDE À LA VIE AUTONOME
Modélisation(from H BergmanMc Gill)
du masque
26
REPERAGE DE LA PERSONNE ÂGEE A RISQUE EN SALLE
D’URGENCES, EVALUATION ET SUIVI
Evolution de la Fonction
Référent Hospitalier
aux Cliniques de Mont Godinne.
Serge BIETTLOT infirmier
M ONT-GODINNE
du masque
27
HISTORIQUE…Fonction instaurée par SPF en 1998,
- pour répondre à la diminution des DS.
- pour éviter les ré-hospitalisations.
- pour éviter les institutionnalisations.
1998 - 2001 phase pilote, récolte de données.
2002 - 2007 Financement structurel prévu :
A.R. 25.04.2002 ; M.B. 30.05.2002.
(mi-temps pr les hop (g) et sté mentale)
Analyse et définitions des critères de fonctionnements.
du masque
28
OBJECTIFS…• Préparation de la sortie, structurée en
différentes phases et ce dès l’admission à l’hôpital.
• Démarche interdisciplinaire en concertation avec les intervenants extra-muros.
• Elle vise à une réintégration optimale à domicile.
du masque
29
Fin de la phase « Pilote »Constats
• Analyse de la récolte de données propres à l’institution :– 97 % des patients à risques pris en charge par le RH lors de
cette phase pilote ont été admis par les urgences.
– Récolte des données est complexe dans les unités
• D’où décision, projet d’établir une COLLABORATION
urgences – référent - médecine gériatrique.
du masque
30
COLLABORATION URGENCES - MED GERIATRIQUE
• Elaboration et utilisation d’un outil (SEGA) pour évaluer le profil des patients à risque de déclin fonctionnel : ( Revue Gériatrie) et dépister– Correspondant aux objectifs de la fonction R.H.– Utilisation systématique en 2002, puis régulière ensuite
• Communication pour valider les données, les affiner
• Contribution active à l’orientation du patient (ext., int.)
• Transmission à l’équipe de l’unité concernée
• Disponible pour la préparation de la sortie
du masque
31
SEGA section 1 (score)Facteurs de risque de déclin fonctionnel
0 1 2
1) AGE 74 ans ou moins entre 75 et 84 ans 85 ans ou plus
2) Provenance Domicile Domicile moyennant aide MR ou MRS
3) Médicaments* 3 ou moins 4 à 5 médicaments Plus de 5 médicaments
4) Fonctions cognitives* Normales Peu altérées Très altérées (diagnostic de démence)
5) Humeur* Normale Anxieux (BZD) Souvent triste et déprimé
6) Perception de santé* Meilleure Bonne Moins bonne
7) Maladies invalidante (comorbidité)
Pas en dehors de l’AA De 1 à 3 Plus de 3, ou AVC, cancerBPCO, ou Ins. Card.Cong.
8) Chute les 6 derniers mois Aucune Une et sans gravité Plusieurs, ou la chute est le motif d’hospitalisation
9) Nutrition* Normal, poids stable, apparence normale
Perte d’appétit, de poids (3kg/3mois)
Franchement dénutri (BMI <21)
10) AVJ se lever, marcher* Indépendant Soutien Incapacité
11) AVJ continence* Indépendant incontinence accidentelle Incontinence
12) AVJ manger* Indépendant Préparation Assistance
13) AVJi repas, téléphone médicaments*
Indépendant Partiellement dépendant Dépendant
/26« …profil est peu gériatrique
<8, moyen entre 9 et 12, et franc >12… »
du masque
32
SEGA section 2 (descriptive)Facteurs susceptibles d’influencer le plan de sortie 0 1 2
14) Personne de référence et perception de la charge
Pas nécessaire Charge importante(ou PR manque)
Epuisement ou charge trop importante
15) Hospitalisation récente (délai)
Pas ces 6 derniers mois Il y a moins de 6 mois Dans le mois qui précède
16) Vision, audition* Normale Diminuée, appareillée Très diminuée, non appareillée
17) Habitat Couple (famille) Seul avec aide Seul sans aide
18) Aide existante à domicile Aucune Professionnels(nom, tel au verso)
Proches
19) Projet pour la sortie (proches)
Institutionnalisation Retour à domicile Incertitude ou alternative
20) Projet pour la sortie (patient)
Institutionnalisation Retour à domicile Incertitude ou alternative
21) Perception de la charge Normale Importante Trop importante
du masque
33
Validation SEGA• Validité faciale
– accepté pour décrire le profil aux urgences
• Outcomes – durée de séjour, serv G, mortalité, réadmissions
– tous p<0.001
• Gold standard HARP– concordance (kappa 0,36; p<0.001) faible
– concordance catégorielle (kappa 0,87; p<0.001)
Bonne valeur prédictive NEGATIVE pour le risque faible (SEGA < 8)
du masque
34
Constats
• Personnel moins disponible (HdJ)
• Screening non systématique
• Non déléguable au service des urgences
• Besoin d’une procédure plus simple et systématique
du masque
35
Seuil SEGA
SEGA
≥ 12 (± 30%)SEGA
≥ 8 (± 50%)
MR-MRS 83% 96%
Démence 73% 93%
Chute 29% 67%
Autres 10% 35%
du masque
36
ISARIdentification of Seniors At Risk
Identification Systématique des Aînés à RisqueMc Cusker J. et al : Detection of older people at increased risk of adverse health outcomes after an emergency visit:
the ISAR screening tool. JAGS 1999; 47: 1229-1237
• Self administred questionaire• Previous hosp. admission (6 m.) Yes/ No• Vision problems Yes/ No• Memory problems Yes/ No• Premorbid help need Yes/ No• Current help need Yes/ No• More than 3 medications Yes/ No
du masque
37
Repérer les SEGA ≥8• Critères hiérarchiques
– Patients provenant de maison de repos, ou avec diagnostic connu de démence ou avec chute ou traumatisme
POSITIF
– Pour les autres • Critères ISAR ≥ 3 POSITIF
• Bonne sensibilité (±80%) et spécificité(±80%)
du masque
38
2007, après réflexion…
• Les urgences remplissent les critères hiérarchiques et ISAR
• Ils alertent si critères positifs• SEGA redevient un outil d’évaluation pour le
référent• Avis de liaison et recommandations, conseils
dès la salle d’urgences, en fonction des deux premières étapes
du masque
39
• Repérage hiérarchique > 75 ans– MRS, Démence, Chute– ISAR > 3
• Avis de liaison aux urgences– Infirmier RH: SEGA (description du profil)– Gériatre: recommandations
• Disponibilité de la liaison – Pour une évaluation gériatrique complète– Pour un transfert en gériatrie– Pour aider à préparer la sortie
du masque
40
Points forts du RH• Constitution d’un réseau informel• Mise en réseau interne et externe• Pilotage individualisé du patient• Contact avec la famille sur des aspects non médicaux,
soutien des aidants• Diffusion de la culture gériatrique• Solution de problèmes• Plan de sortie• Récolte de données pertinentes RCM
du masque
41
Conclusions :• Fonction RH n’est plus une étude « Pilote » (financement structurel)• Développe la collaboration, la communication,
implique les différents partenaires.• Repère avec la liaison les patients G hébergés
dans les services spécialisés• Elle s’intègre au programme de soins G (AR)• Doit-être soutenue.