250 TRƯỜNG HỢP GÂY TÊ TỦY SỐNG Ở TRẺ EM DƯỚI 7 TUỔI MỔ VÙNG DƯỚI RỐN:

AN TOÀN VÀ HIỆU QUẢ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thế giới: phương pháp GTTS sẽ trở thành một vị

trí quan trọng ở ngoại khoa trẻ em trong tương

lai. Tyrrell gray đã nói ngay đầu thế kỷ 20.

1984 Abjian đã đưa thành công và phát triển

GTTS tới kỷ nguyên hiện đại.

Việt Nam: Từ 2006, một số tác giả đã áp dụng

và báo cáo nhưng còn số lượng nhỏ và hạn chế

ĐẶT VẤN ĐỀ

Từ lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu:

“250 trường hợp gây tê tủy sống ở trẻ em dưới 7 tuổi mổ vùng dưới rốn: an toàn và hiệu quả”

Với mục tiêu:

1. Đánh giá an toàn và hiệu quả của phương pháp

2. Đánh giá tác dụng không mong muốn trong và sau mổ.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Địa điểm NC: Thực hiện tại BV Nhi Trung ương từ tháng

01 – 09/2009

Phương pháp NC: Tiến cứu thử nghiệm lâm sàng

250 trường hợp được chia làm 3 nhóm:

+ Nhóm I: Sơ sinh ≤ 1 tuổi (n = 41)

+ Nhóm II: > 1 tuổi - ≤ 3 tuổi (n = 113)

+ Nhóm III: > 3 tuổi - < 7 tuổi (n = 96)

Vô cảm: Mask mặt Sevoral và duy trì 0.5% - 1%

Liều TTS: Bupivacain 0,5mg/kg trẻ ≤ 4kg

Bupivacain 0.4mg/kg cho trẻ ≤ 15 kg không quá 5mg

Bupivacain 0.3mg trẻ > 15kg, không quá 7mg

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

AN TOÀN* Hô hấp:

- Xu hướng giảm dần về ổn định trong giới hạn sinh lý.- Không có TH nào hay thời điểm nào SPO2 < 95%(n < 0.01)- Không có co thắt phế quản, thở chậm hay ngưng thở.

Nhịp thở qua các thời điểm

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

AN TOÀN* Nhịp tim

- Xu hướng giảm và luôn ổn định trong giới hạn sinh lý (p < 0.01).

- Không có TH nào dùng Atropin để nặng.

* HA trung bình

- Giảm và ổn định trong giới han sinh lý (p<0.01)- Không có TH nào hạ HA mà phải dùng Ephedril- Một số tăng tốc độ truyền dịch

HATB qua các thời điểmNhịp tim qua các thời điểm

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

AN TOÀN

- TG Hannu Kokki (n = 475) sơ sinh – 17 tuổi), L3-4, 0.3mg/kg

SPO2 < 90% là 5%, nhịp chậm tim 3%

- 2% xuất hiện hạ HA trẻ > 10 tuổi, đa số trở về bình thường

+ Hendolin (n = 120) 2% Hạ HA → truyền dịch

4% chậm nhịp tim → Atropin

+ William (n = 1554)SPO2 < 90% có 0.6%

Chậm nhịp tim < 100l/ p là 1.6%

+ Imbelloni (n = 307) 0.3% hạ HA

0.6% chậm nhịp tim

SPO2 < 90% không có BN nào

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

AN TOÀN

- Bang – Vojdanovsky: Huyết đông luôn ổn định

trong quá trình vô cảm ở nhóm trẻ < 6 tuổi và

chỉ có hạ HA ở nhóm > 6 tuổi.

- Giống như nhận xét của Wu CL, Fleisher, Doli:

Chẹn giao cảm thường xảy ra ở người lớn

nhưng rất hiếm xảy ra ở trẻ em < 5 tuổi.

Như vậy: Trong NC của chúng tôi cũng tương

tự như các tác giả : GTTS vị trí L3-4 bằng

Bupivacain 0.5% lên hô hấp ở trẻ < 7 tuổi giảm

SPO2 và ngưng thở là rất hiếm gặp, rất ít ảnh

hưởng tới huyết động là khá thuyết phục đã nói

lên tính an toàn của phương pháp.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

AN TOÀN

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

HIỆU QUẢ

* Trong NC:

- Mức vô cảm ngay T6 là 100%

- Thời gian khởi tê 1ph (chiếm 98.8%) sau 2ph (1.2%)

- Thời gian giảm đau trong mổ ở T10: tăng dần ở những trẻ càng lớn tuổi, nhóm I: 60.3 ± 14.5; nhóm II: 75.6 ± 19.7; nhóm III: 88.7 ± 19.9 (p<0.05)

- Chất lượng tê tốt 97.2%, trung bình: 2.8%

- Không có BN phải chuyển PP vô cảm hoặc cho thuốc giảm đau

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

HIỆU QUẢ

Tác giảMức

vô cảmTG khởi tê

GT giảm đau trong mổ

Chất lượng

Tốt TB

Kokki (0.4mg; L3-4) T4 < 3 phút (96%) 103p trẻ nhỏ

NC khác Kokki T10 152p trẻ lớn

NC khác Kokki T10 91 ± 104p

Imbelloni (0.3mg L3-4) T6 2.36 ±0.95 76.8 ± 6.6p

William và Robert (1554 trẻ)

95.4% 4.6%

Kokki (n = 475) 92% 7%

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

HIỆU QUẢ

Kết quả NC của chúng tôi phù hợp với tác giả

Kokki, Imbelloni về mức vô cảm liên quan đến

liều lượng, nồng độ và cân nặng với Bupivacain

0.5%, liều 0.3 ± 0.5mg/kg. GTTS L3-4 ức chế

cảm giác đau tốt cho PT dưới rốn từ T10 mà

không cần dùng thêm bất cứ thuốc giảm đau nào

khác với thời gian trung bình 70 ± 90ph.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

HIỆU QUẢ

* Thời gian ức chế và phục hồi VĐ chân:

- Ức chế VĐ chân: mất nhanh 100% < 2ph ở cả 3

nhóm

(p > 0.05)

- Phục hồi VĐ chân: TB 3 nhóm: 42.8±36.2 ph (p>

0.05)

- Imbelloni (n=307) 0.5mg L3-4: ức chế VĐ <2 phút,

phục hồi VĐ chân 75% ở mức độ 1 và 0 ở cuối của PT.

Mức 2: 16%; mức 3: 9%

- Puncuh (n=1132) 0.2mg/kg L3-4: thời gian phục hồi

VĐ thường quan sát thấy chỉ sau 20ph từ khi có ức chế VĐ

chức năng cơ trở lại trước sự trở lại của cảm giác.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

HIỆU QUẢ

* KQ NC cho thấy: thời gian phong bế vận động ngắn,

ức chế cảm giác nhanh, thời gian hồi phục VĐ chân

nhanh nên cho phép:

- Tiến hành phẫu thuật ngay

- Thay đổi nhanh các ca PT tiết kiệm thời gian.

- Cho phép đi lại sớm, ra viện sớm

- Dùng tốt cho BN ngoại trú, mổ trong ngày hoặc

nguy cơ suy hô hấp.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

HIỆU QUẢ

* Thời gian giảm đau sau mổ trong NC ngắn dần ở

những trẻ càng ít tuổi (p<0.05). TB cả 3 nhóm là: 108.9

± 59.5 phút; Min: 10 ph, max 250 ph.

- Cả 3 nhóm có 22.8% sau thoát mê có quấy khóc

tới vật vã (nhóm I, II chủ yếu) → yên tĩnh khi có mẹ

(p<0.01)

- Sau 20h: 45 trẻ nhóm III (46.8%) không đau hoặc

không biết đã phẫu thuật.

- Hannu Kokki (n = 195) trẻ 6 tháng – 10 tuổi mổ thoát

vị bẹn ngoại trú. TG thấy sau mổ không có BN nào

đau dữ dội, đau khi nghỉ cũng như khi vận động, 28%

dùng giảm đau khi nằm ở hồi tỉnh. 65% không đau ở

giây đầu sau mổ, 17% đau vừa, 2% đau dữ dội.

Như vậy GTTS L3-4 sau mổ trẻ nằm yên tĩnh, bình

thản, cho thấy trẻ giảm đau tốt sau mổ, giảm chấn

thương do gây mê và PT và cũng là yếu tố quan trọng

với mổ ngoại TM.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

HIỆU QUẢ

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

HIỆU QUẢ

* Tác dụng phụ sau mổ:

- Nôn có 3 BN ở nhóm III

- Đau đầu chiếm 3.1% trẻ nhóm II, nhẹ, ngắn.

- Peneuh (n=1132): nôn không có BN nào, đau đầu 5 BN.

- Imbelloni (n=307): nôn không có BN nào, đau đầu 3 BN nhẹ và ngắn.

- Kokki (n = 475): nôn 5%, 5% đau đầu.

- Wee LH, Lam F (n = 105): Nhóm trẻ < 10 tuổi không có đau đầu, 10 – 12 tuổi có 11.8%, 13-18 tuổi 50%.

→ Như vậy, trong GTTS ở trẻ nôn và bồn nôn rất thấp ở trẻ nhỏ nhưng điều này rất thường xuyên ở trẻ gây mê toàn thân. Đau đầu cũng thấp ở trẻ nhỏ và thường nhẹ, ngắn nhưng tăng đáng kể ở những trẻ lớn.

KẾT LUẬN

Qua NC trên 250 BN từ sơ sinh đến < 7 tuổi chúng

tôi có một số KL:

Duy trì HH và huyết động ổn định trong GTTS. Ảnh hưởng

lên HH có tỷ lệ an toàn cao, giảm bão hòa oxy máu, ngưng

thở là hiếm gặp và rất ít ảnh hưởng tới huyết động, nếu có

thường nhẹ và ngắn.

Đảm bảo vô cảm tốt cho các phẫu thuật dưới rốn.

Tác dụng phụ ít gặp, thường nhẹ và thoáng qua.

Kỹ thuật dễ thực hiện, không có thất bại. Đạt được sự chấp

nhận như là cách GM thay thế cho các PP khác.