LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATANDAN KEPALA BADAN KEPAGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 733 MENKES /SKB/V/2002NOMOR : 10 TAHUN 2002

TANGGAL :14 JUNI 2002

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDITJABATAN PERAWAT DI BIDANG KETERAMPILAN

Masa penilaian tanggal 1 Januari s/d 30 Juni 2015

KETERANGAN PERORANGAN1 Nama : Ni Wayan Sukaningsih2 NIP : 197710172010012008 3 Nomor seri KARPEG : Q 0364024 Tempat tanggai lahir : Pejeng 17 Oktober 1977 5 Jenis kelamin : Perempuan6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : DIII Keperawatan 7 Pangkat Golongan Ruang/TMT : IId,01 Oktober 20138 Jabatan Perawat : Perawat Pelaksana9 Masa kerja Golongan Baru :8 Tahun 0 bulan

Lama : 8 Tahun 0 bulan10 Unit kerja : Puskesmas I Denpasar Timur

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAIANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAILAMA BARU JUMLAH BARU LAMA JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8I UNSUR UTAMA1 PENDIDIKAN

A Mengikuti pendidikan sekolah dapat ijazah/gelar1. Sarjana muda/Akademi/Diploma III2. Diploma II3.SLTA/Diploma I

1 2 3 4 5 6 7 8

1.Lamanya lebih 960 jam2.lamanya antara 641-960 jam3.lamanya antara 481-640 jam4.Lamanya antara161-480 jam5.lamanya antara 81-160 jam6.Lamanya antara 30-80 jam

PELAYANAN KEPERAWATAN

1.Melaksanakan pengkajian keperawatan kepada : a. Individu 0.97 b. Keluarga 0.036 c. Kelompok d.Masyarakat

2.Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa a.Pengkajian dasar3.Merumuskan diagnosa keperawatan a.Individu 0.97 b.Keluarga 0.12 c.Kolompok

4.Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada a.Individu 0.97 b.Keluarga 0.048 c.Kelompok d. masyarakat

5. Melaksanakan tinadakan keperawatan a. Katagori I 0.25 b. Katagori II 2.91 c. Katagori III d. Katagori IV

B.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan dapat STTPL

A.Memberikan asuhan keperawatan individu/keluarga/kelompok masyarakat.

1 2 3 4 5 6 7 86. Melaksanakan evaluasi keperawatan pada a. Individu 0.97 b. Keluarga 0.072 c. Kelompok d. Masyarakat.

7.Menerima konsultasi Evaluasi keperawatan pada a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat.

8. Melaksanakan penyuluhan a. Menyusun program penyuluhan metoda sederhana b. Melaksanakan penyuluhan pada individu 0.455 c. Melasanakan penyuluhan pada keluarga 0.036 d. Melaksanakan penyuluhan pada kelompok e. Melaksanakan penyuluhan pada masyarakat.

9. Melaksanakan pelatihan pada kader a. Menyusun rencana pelatihan b. menerima konsultasi penyusunan program pelatihan c. Melaksanakan pelatihan kader d. Membimbing kader dilapangan.

8. Melaksanakan tugas limpah

JUMLAH 7.807

PENGABDIAN MASYARAKATA.Melaksanakan kegiatan bantuan partisipasi kesehatan 1. Melaksanakan penaggulangan bencana alam/wabah

0.25 2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,yayasan kanker,YPAO,Olahraga)

1 2 3 4 5 6 7 8B.Melaksanakan tugas lapangan bidang kesehatan 1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan 0.5 2. Supervisi bidan kesehatan

C. Menjadi anggota tim penaggulangan penyakit tertentu di lapangan : 1. sebagai ketua 2. Anggota.

JUMLAH 0.75

PENGEMBANGAN PROFESI

a. Dalam bentuk bukub. Dalam bentuk makalah.

2.Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan.3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan.4. Menyusun petunjuk teknis pelayanankeperawatan.

PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATANA.Menjadi tim penilai jabatan fungsional perawatB.Menjadi anggota profesi Perawat

1.Tingkat Propinsi /Kota sebagai a. Pengurus aktif b. Anggota aktif 0.35C. Mengikuti seminar /lokakarya : a. Sebagai Pemrasaran b. Sebagai modorator/Narasumber c. Sebagai Peserta.

1.membuat karya tulis berupa tinjauan ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri bidang perawatan kesehatan yang dipublikasikan pada perpustaan unit kerja masing-masing :

c. Menyampaikan perasaan gagasan atau ulasan ilmiah di bidang perawatan/kesehatan.

1 2 3 4 5 6 7 8E. Memperoleh piagam Kehormatan tanda satyalencana Kayra Satyaa. Tiga puluh tahun (30)b. Dua puluh tahun (20)c. Sepuluh tahun (10)

1.Ketua 2.Wakil ketua

G. Membimbing dalam bidang keparawatan di kelas/lapangan. 1. Calon Perawatkesehatan/Bidan 2. Calon D III Perawat/Bidan

H. Menilai/menguji karya tulis ilmiah praktek pada 1. Calon Perawat/Bidan 2. Calon D III Perawat/Bidan

J U M L A H 0.35

JUMLAH BESAR 8.907

F. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan kesehatan sebagai :

Lampiran usul/bahan yang dinilai

1 Fotokopi SK Terakir2. Fotocopy Pak Terakhir

Denpasar,Pejabat Pengusul

Catatan tim penilai

Denpasar,Ketua Tim Penilai

Catatan Pejabat Penilai

Denpasar,Pejabat Penilai

Denpasar , Pejabat Pengusul

NIP: 140 207 612

Denpasar

Ketua tim penilai

NIP :

Denpasar Pejabat Penilai

NIP:

LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATANDAN KEPALA BADAN KEPAGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 733 MENKES /SKB/V/2002NOMOR : 10 TAHUN 2002

TANGGAL :14 JUNI 2002

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDITJABATAN PERAWAT DI BIDANG KETERAMPILAN

Masa penilaian tanggal :.. ............ S/d ..........

1 KETERANGAN PERORANGAN1 Nama :2 NIP : 3 Nomor seri KARPEG :4 Tempat tanggai lahir :

Jenis kelamin :6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : 7 Pangkat Golongan Ruang/TMT : 8 Jabatan Perawat : 9 Masa kerja Golongan Baru :

Lama : 10 Unit kerja : Puskesmas II Denpasar Timur

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAIANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAILAMA BARU JUMLAH BARU LAMA JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8I UNSUR UTAMA1 PENDIDIKAN

A Mengikuti pendidikan sekolah dapat ijazah/gelar1. Sarjana muda/Akademi/Diploma III2. Diploma II3.SLTA/Diploma I

1 2 3 4 5 6 7 8B.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan dapat STTPL

1.Lamanya lebih 960 jam2.lamanya antara 641-960 jam3.lamanya antara 481-640 jam4.Lamanya antara161-480 jam5.lamanya antara 81-160 jam6.Lamanya antara 30-80 jam

PELAYANAN KEPERAWATAN

1.Melaksanakan pengkajian keperawatan kepada : a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d.Masyarakat

2.Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa a.Pengkajian dasar3.Merumuskan diagnosa keperawatan a.Individu b.Keluarga c.Kolompok

4.Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada a.Individu b.Keluarga c.Kelompok d. masyarakat

5. Melaksanakan tinadakan keperawatan a. Katagori I b. Katagori II c. Katagori III d. Katagori IV

1 2 3 4 5 6 7 86. Melaksanakan evaluasi keperawatan pada a. Individu b. Keluarga

A.Memberikan asuhan keperawatan individu/keluarga/kelompok masyarakat.

c. Kelompok d. Masyarakat.

7.Menerima konsultasi Evaluasi keperawatan pada a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat.

8. Melaksanakan penyuluhan a. Menyusun program penyuluhan metoda sederhana b. Melaksanakan penyuluhan pada individu c. Melasanakan penyuluhan pada keluarga d. Melaksanakan penyuluhan pada kelompok e. Melaksanakan penyuluhan pada masyarakat.

9. Melaksanakan pelatihan pada kader a. Menyusun rencana pelatihan b. menerima konsultasi penyusunan program pelatihan c. Melaksanakan pelatihan kader d. Membimbing kader dilapangan.

8. Melaksanakan tugas limpah

JUMLAH

PENGABDIAN MASYARAKATA.Melaksanakan kegiatan bantuan partisipasi kesehatan 1. Melaksanakan penaggulangan bencana alam/wabah

1 2 3 4 5 6 7 8B.Melaksanakan tugas lapangan bidang kesehatan 1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan 2. Supervisi bidan kesehatan

C. Menjadi anggota tim penaggulangan penyakit tertentu di lapangan :

2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,yayasan kanker,YPAO,Olahraga)

1. sebagai ketua 2. Anggota.

JUMLAH

PENGEMBANGAN PROFESI

a. Dalam bentuk bukub. Dalam bentuk makalah.

2.Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan.3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan.4. Menyusun petunjuk teknis pelayanankeperawatan.

PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATANA.Menjadi tim penilai jabatan fungsional perawatB.Menjadi anggota profesi Perawat

1.Tingkat Propinsi Kota sebagai a. Pengurus aktif b. Anggota aktifC. Mengikuti seminar /lokakarya : a. Sebagai Pemrasaran b. Sebagai modorator/Narasumber c. Sebagai Peserta.

1 2 3 4 5 6 7 8E. Memperoleh piagam Kehormatan tanda satyalencana Kayra Satyaa. Tiga puluh tahun (30)b. Dua puluh tahun (20)c. Sepuluh tahun (10)

1.Ketua

1.membuat karya tulis berupa tinjauan ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri bidang perawatan kesehatan yang dipublikasikan pada perpustaan unit kerja masing-masing :

c. Menyampaikan perasaan gagasan atau ulasan ilmiah di bidang perawatan/kesehatan.

F. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan kesehatan sebagai :

2.Wakil ketua

G. Membimbing dalam bidang keparawatan di kelas/lapangan. 1. Calon Perawatkesehatan/Bidan 2. Calon D III Perawat/Bidan

H. Menilai/menguji karya tulis ilmiah praktek pada 1. Calon Perawat/Bidan 2. Calon D III Perawat/Bidan

J U M L A H

JUMLAH BESAR

Lampiran usul/bahan yang dinilai

1.Fotokopi kartu anggota PPNI

2 Fotokopi SK Terakir

3 Fotokopi Sertipikat seminarDenpasar,Pejabat Pengusul

Denpasar , Pejabat Pengusul

Catatan tim penilai

Denpasar,Ketua Tim Penilai

Catatan Pejabat Penilai

Denpasar,Pejabat Penilai

NIP: 140 207 612

Denpasar

Ketua tim penilai

NIP :

Denpasar Pejabat Penilai

NIP:

Sheet1