durere + somn

8/19/2019 durere + somn

1/42

Durerea si tulburarile somnului


2/42


3/42

Principalele tipuri de durere

Durereaneuropatică

Durere iniţiată sau

cauzată

de o leziune primară sau

disfuncţie a sistemului

nervos periferic sau

central

Durerea nociceptivăDurere produsă de

un răspuns inflamator

sau non-inflamatorfaţă de un

stimul nociv


4/42

Fibra nervoasă

aferentă nociceptivă

Impulsuri nervoase normale ce ducla durere

Stimul

nocivModulare

descendentă

Impulsuri

ascendente

Măduva spinării

Durere percepută


5/42

Durerea neuropatica Durerea neuropatica

Durerea neuropatica = durere initiata sau cauzata de oleziune sau disfunctie a sistemului nervos ce implica sau

nu stimularea nociceptiva

(Internatinal Association for de Study of Pain, 1966)

• “disfunctie” - fara valoare localizatorie SNP/SNC

• fara specificarea afectarii SN• nesugestiva pentru tip mecanism, etiologie


6/42

Manifestare / durata Manifestare / durata

16 17

24

43

0

5

1015

20

25

30

35

4045

50

3 - 6 luni 7-12 luni 13-35 luni peste 36 luni

Months with neuropathic pain

Manifestare polimorfa

D: > 6 luni / 67% dintre pacienti: > 1 an

Data on file, Pfizer Inc. European Survey in Painful Neuropathic Disorders

N=600


7/42

Cauze

traumatice: chirurgicale,traumatisme

metabolice: diabet, uremie

toxice: alcool, droguri

nutritionale: niacina,tiamina, piridoxina

infectioase: herpes zoster,

HIV

tumorale: metastaze,infiltratii locale

vasculitice: LES, poliarterita

nodoasa

• Leziunile maduveispinarii

• AVC

• Scleroza multipla

• Tumori


8/42

Incidenta / cauza Incidenta / cauza

• DZ: 25% º - 50% ¹• Neoplasm: 30 - 34%

• Post-herp: 25%**

• Amputatii: 20% ³• Vert-radic: 10%*

• post AVC: 10%

• º Schmader, 2002

• ¹ Eastmann, 1995 - 33 mil in Europa

• ² Davis, 2004

• ³ Stevens, 1995

• * Deyo, 2001• ** Schmader, 2002

0 20 40 60

DZ

Neoplasm

Amputatii

Vert-rad

P-herp


9/42

Descărcări ectopiceLeziunile nervoase induc hiperactivitate datorită alterării funcţiei

canalelor ionice

Descărcări ectopice

Leziune nervoasă

Măduva spinariiFibră aferentă

nociceptivă

Modulare

descendentă

Impulsuri

ascendente

Durere percepută


10/42

Pierderea controlului inhibitor

Pierderea modulării descendente produce exacerbarea durerii datorită unui

dezechilibru între semnalele ascendente şi cele descendente

Fibră aferentă

nociceptivă

Stimul

nocivImpulsuri

ascendente

Măduva spinării

Pierderea

modulării

descendente

Exacerbarea

percepţiei durerii


11/42

Fibr ă tactilă intactă

Sensibilizarea centrală

După leziunea nervoasă, creşterea aferenţelor către cornul posterior poate

induce sensibilizare centrală

Durere percepută

Impulsuri

ascendente

Modulare

descendentă

Leziune nervoasă

Fibr ă aferentă

nociceptivă

Stimul

tactil

Durere percepută

(alodinie)

Impulsuri

ascendente

Modulare

descendentă

Descărcările anormale induc sensibilizare


12/42

Durerea in diabetul zaharat

• Durere neuropatica*- DZ tip I: 2,8%

- DZ tip II: 0,6%

Cauze:

• hiperglicemia

• metabolism energetic deficitar

• ischemia

• obezitatea


13/42

Diagnostic clinic

• Parestezii si disestezii ale mainilor si picioarelor

• durere paroxistica fulguranta

• crampe musculare dureroase

• alodinie, hiperpatie

• disfunctie autonoma asociata


14/42

Ghid EFNS 2006


15/42

Nevralgia trigeminala

• Esentiala: idiopatica, compresie vasculara UPC• Secundara: tumorala, SM

• Crize dureroase, fulgurante; secunde - minute

• fara semne obiective

• factori / arii trigger


16/42

Clasificare

• Idiopatica – 1. paroxistica

– 2. cvasicontinua

• secundara

– 3. SM, (tumori?)

– 4. secundara traumatisme / chirurgie regionala

– 5. deaferentare post tratam chirurgical nevralgiei

– 6. postherpetica

– 7. Somatoforma (psihogena)


17/42

Ghid EFNS 2006


18/42

Nevralgia postherpetica

Herpes zoster

• SUA: incidenta = 2 / 1000

• factori favorizanti:

varsta:

imunodepresia:15 x HIV

25% leucoze


19/42

Nevralgia postherpetica - clinic

• Durere tip arsura / lancinanta

• Alodinie si / sau hiperestezie

• Hipoestezie dermatomerica


20/42

Ghid EFNS 2006

Nivel A: GBP, PGB, opioid, ADT Nivel B: Capsaicina, lidocaina topic, tramadol, VPA

Nivel C: Antag NMDA, Lorazepam, Mexitil

Linia I: GBP, PGB, Lidocaina topic, ADT

Linia II: Capsaicina, opioid, tramadol, VPA


21/42

Durerea in SIDA

Prevalenta durerii: 30-80%40% durere neuropatica

85% netratati

• sindroame: – neuropatie periferica - 30%

– mielopatie virala - 10%

– neuropatii: - autoimune

- toxice (alcool, antiretrovirale, vincristina, fenitoin,izoniazida)

- radioterapie

- nutritionale (folat, B12)


22/42


23/42

Criteriile de diagnostic de migrena

conform IHS• Cel puţin 5 crize cu criteriile B-D

B. Cefalee ce durează 4-72 ore(netratată sau tratată f ăr ă succes)

C. Cefalee cu cel puţin 2 dinurmătoarele caracteristici:

• Localizare unilaterala

• Caracter pulsatil

• Intensitate moderata/ severa

• Agravata de sau determinata deactivitati zilnice de rutina

D. Cefalee insotita de cel putin

una din urmatoarele:Greata si/ sau varsaturiFotofobie si fonofobie

E. Cefalee neatribuita altei

afectiuni organice

Evers S. et al; EFNS guideline on the drug

treatment of migraine- report of an EFNS tasforce- Euro ean ournal o Neurolo 2006 13:


24/42

Migrena cu aur ă

Durerea de cap este precedata

de oricare din urmatoarelesimptome:

• Vizuale

—Scintilatii intermitente/ inzigzag

—Scotoame

• Neurologice

—Parestezie

—deficit motor

—Tulburari de limbaj


25/42


26/42

Fiziopatologie

H-activitate Glu-ergica + def cel Mghiperexcitabilitate corticala

unda deprimare corticala (CSD)

activare sist trigemino-vasc

elib SP, CGRP

vasodilatatie + inflamatie

activ R 5-HT1B/D trig

transmiterea durerii TC-Tal-Cort


27/42

Diagnostic diferenţial

cefaleea tensiogenaA. Cefalee însoţită de una din următoarele

două caracteristici:

• Caracter presant/constrictiv(nepulsatil)

• Localizare bilaterală

• Neagravată de activităţi fizice de

rutinăB. Cefalee însoţită de ambele din

următoarele caracteristici:

• Lipsa senzaţiei de greaţă şi a

vărsăturilor • Fotofobia şi fonofobia sunt absente

sau doar una este prezentă

C. Mai puţin de 15 zile pe lună cu dureri de

cap


28/42

Diagnostic diferenţial- cefalee tip

“cluster”

• Cefalee accentuată unilateralăorbitală, supraorbitală, şi/sau

temporală, ce durează de la 15 la180 de minute

B. Cel puţin una dintre următoarelesunt prezente de aceeaşi parte:

• Hiperemie conjunctivală• Transpiraţie la nivelul fetei

• Lăcrimare

• Mioză

• Congestie nazală• Ptoză

• Rinoree

• Edeme palpebrale

C. Nici o dovadă de boala organică


29/42

Diagnostic diferenţial

• Coexistenţa migrenelor

cu cefaleea pe fondhipertensiv

• Diferite combinaţii si

propor ţii de cefalee• Concept arbitrar

Coexistenţa migrenei cu cefaleea din

Hipertensiunea Arterială / alteafectiuni (durere de cap mixtă)


30/42


31/42

Tratamentul migrenei

• Profilactic – antiepileptice

– B-blocanti

– ADT

– blocanti canale Ca

• tratamentul crizei


32/42

Tratamentul farmacologic al crizelor demigrenă

SPECIFIC• triptani

– sumatriptan

– zolmitriptan – naratriptan

– rizatriptan

• ergotamina• dihidroergotamina

NESPECIFIC

• AINS: AAS,

paracetamol. Ibuprofen,

indometacin

• antiemetice:

metoclopramid,

domperidon

• opioide:

codeina…morfina

• steroizi


33/42


34/42

Starea de vegheVeghe = capacitatea individului de a fi constient de

propria persoana si de mediul inconjurator, astfel

incat sa poata intelege, analiza si reactiona adecvat

la stimuli

Control: SRAA

• FR a TC: nc ventral bulbar, central pontin, f.r. mezencefalica

• hipotalamus posterior

• nc bazal Meynert, nc benzii diagonale, nc septali• subtalamus

• nc reticulari talamus: ventromedial, intralaminari, linie mediana


35/42

Starea de veghe

Stimulare tonica cortexAcy

NA, A

Glu

Dopa EEG

Histamina

Serotonina

Desincronizarea

(unde rapide, A scazuta)


36/42

veghe - somn

variatia luminoasa, ciclul activitate / repaus

nc suprachiasmatic (hipotalamus)

Veghe Somn

mecanisme combinate


37/42

Somnul

• Mecanism activ - centrii generatori: nc tract solitar, nc

reticular pontin, nc rafeului, nc reticulari talamici,

hipotalamus anterior- aria preoptica, nc bazali, cortex

orbito-frontal

Serotonina, adenozina, GABA, etc

• structura complexa:

1. Somnul cu unde lente: 4 stadii (I - IV)2. Somnul paradoxal / cu miscari rapide ale globilor

oculari (REM)

1 + 2 = Ciclu - 4-5/noapte


38/42

Polisomnografia

• Inregistrare EEG +

miscarile GO

tonus muscular

• respiratie

• miscarile membrelor

Scop

• stadializare

• fenomene patologice


39/42

Distributia stadiilor de somn

Stadiu \

Copil Adult (%) BatranVeghe

(treziri) 5

REM = 20 – 25 =1

2 – 5 2 = 45 – 55

3 3 – 8 4 10 – 15 0

Total 10 - 12 8 - 10 6 - 8


40/42

Somnul cu unde lente• “Dezactivare” corticala Sincronizare

EEG: fusuri somn, complexeK, unde lente

• Tonus muscular usor scazut

• Functii fiziologice:

Respiratia: ritmica, debit ventilator redus, hipoxie + hipercapnie

alveolara

frecventa cardiaca, debit cardiac, debit cerebral reduse

temperatura corporala scazuta

secretie prolactina, hormon crestere


41/42

Somnul paradoxal• “Activare” corticala Desincronizare

Acy, Glu EEG: ritmuri hipocampice teta, vf

ponto-geniculo-occipitale

(colinergica)

• Atonie musculara + mioclonii

• Miscari rapide ale globilor oculari• Vise

• Functii fiziologice:

ritm respirator accelerat

ritm cardiac accelerat, variatii TA

cresterea presiunii intracraniene, metabolism neuronal crescut

hipotermie / poikilotermie


42/42

Documents

durere + somn