DUYỆT XÉT LẠI CÁC ỨNG DỤNG XÉT NGHIỆM CẦM MÁU - ĐÔNG …hoinghikhoahoc.duytan.edu.vn/Upload/Files/68a82bea-b744-4491-850e-45cd... · Vì tỷ lệ mới mắc bệnh

KỶ YẾU HỘI NGHỊ KHOA HỌC

255

DUYỆT XÉT LẠI CÁC ỨNG DỤNG XÉT NGHIỆM CẦM MÁU - ĐÔNG MÁU, SỬ DỤNG MÁU VÀ CHẾ PHẨM

TRONG PHÂU THUẬT LỒNG NGỰC TIM MẠCH

NGUYÊN NGỌC MINH*

TÓM TĂT

Xuất phát từ thực tế các yêu cầu phẫu thuật về tim mạch ngày càng tăng và việc đầu tư các cơ sở vật chất, trang thiết bị máy móc, ngày càng được tăng cường; cùng với việc đào tạo các cán bộ chuyên sâu ngày càng phát triển, đã dẫn tới chất lượng điều trị ngày càng tốt.

Đi đôi với sự phát triển lâm sàng ở các trung tâm điều trị lớn, thì việc đầu tư về cận lâm sàng cũng là 1 vấn đề quan trọng. Không thể chỉ có phẫu thuật giỏi mà còn cần các labo đông – cầm máu với các hiểu biết đầy đủ để ứng dụng, cùng với các trung tâm truyền màu phải phát triển để cung cấp các sản phẩm máu phù hợp. Đó là 1 bộ ba gắn kết, cùng với gây mê hồi sức phối hợp nhịp nhàng, ăn ý, trở thành một “bộ tứ” quyết định kết quả trong phẫu thuật lồng ngực tim mạch. Đặc biệt trong các phẫu thuật cầu nối động mạch vành có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT), đã cho thấy có thể gây ra: hoạt hóa tiêu sợi huyết, rối loạn chức năng tiểu cầu, giảm số lượng tiểu cầu và giảm nồng độ các yếu tố đông – máu.

Các rối loạn trên, gần đây đã được giới thiệu các phương tiện xét nghiệm đông máu “tại giường” (near patient) đã làm thuận lợi hơn nhiều việc đánh giá, kể cả máy ghi đàn hồi cục máu (TEG) Hemoscope.

Hậu quả các rối loạn trên đây dẫn tới chảy máu biểu hiện sau mổ bằng các mức độ mất máu khác nhau. Từ đó cần thiết phải sử dụng máu và chế phẩm máu để kiểm soát các tình trạng mất máu, trong đó có thuật toán truyền máu dựa trên TEG. Từ kinh nghiệm của thế giới với những tiến bộ trong những năm gần đây, chúng tôi muốn thông tin với các bạn lâm sàng và các ban chuyên ngành HHTM tham khảo, chắc chắn sẽ học hỏi tham khảo được nhiều vấn đề bổ ích.

Từ khóa: Phẫu thuật tim phổi lồng ngực, tuần hoàn ngoài cơ thể, cầm máu trong THNCT

* PGS.TS, Trường Đại học Duy Tân

Bộ Giáo dục và Đào tạo - Trường Đại học Duy Tân

256

REVIEW ON APPLICATION OF COAGULATION – HEMOSTASIS TESTINGS, USE OF BLOOD AND BLOOD PRODUCTS

ON VASCULAR THORACIC SURGERYPROF NGUYEN NGOC MINH

ABSTRACT

Due to need of developing vascular thoracic surgery, increasing investment of facilities and equipment, and strengthening training for specialized staff, quality of treatment is better and better.

Along with clinical development in big hospitals, laboratory investment is alsoessential. In order to reach a good surgery, requirements are coagulation – hemostasis labs with adequate equipment and staff’s understanding of application and developments of blood transfusion centers with appropriate and sufficient blood and blood products as well as ICU anesthesia. The three linked parts are decisive factors to the outcome of a vascular thoracic surgery case. Especially, coronary bypass artery graft under cardiopulmonary bypass can result in: fibrinolysic activation, platelet function disorder, coagulation factor decrease.

The above-mentioned disorders, which have been informed under “near patient” coagulation testings, facilitates the assessment of the results of Thrombo Elastography (TEG) Hemoscope. They cause post-surgery bleeding at different levels. Therefore, there is a need to use blood and blood products to control bleeding of which blood transfusion therapy based on TEG is one. With global experience and advances for recent years, we would like to introduce this topic to colleagues specialized in hematology and blood transfusion for reference in service of better diagnosis and treatment.

Key word: Cardiothoracicsurgery, Cardiopulmonary by pass (CPB) Hemostatis in CPB

I. Đặt vân đê:

Điều quan trọng đối với các nhà phẫu thuật là hiểu các cơ chế cầm máu không thể bị hoạt hoá quá mức. Cầm máu là sự cân bằng bảo vệ tính vẹn toàn của hệ mạch máu sau tổn thương mô và duy trì thể lỏng của máu. Chảy máu quá mức có thể do các nguyên nhân phẫu thuật, sự rối loạn cầm máu hoặc cả hai, thường gặp hơn là sự kết


257

hợp của cả hai nguyên nhân này trong đó phẫu thuật tim lồng ngực là một ví dụ điển hình nhất (25).

Vì tỷ lệ mới mắc bệnh tim tiếp tục gia tăng, nên nhu cầu về phẫu thuật cầu nối động mạch vành (coronary artery bypass surgery) cũng tăng theo: hàng năm có 400.000 ca phẫu thuật ở Mỹ, hơn 100.000 ca ở Châu Âu và 30.000 ca ở Anh. Ở Việt Nam, cùng với sự phát triển của Y khoa nói chung, chuyên ngành phẫu thuật lồng ngực tim mạch nói riêng, nhiều trung tâm tim mạch lớn ở Việt Nam và ngày càng chiếm 1 vị trí quan trọng trong các cơ sở điều trị đầu ngành ở Việt Nam: BV tim mạch TP. HCM, BV Việt Đức, BV Bạch Mai, BV Chỡ Rẫy, Học viện quân ý, BV Quân đội TW108, BV tim mạch Hà Nội, BV Nhi TW, BV Nhi đồng TP.HCM, BV TW Huế,…Tại trung tâm tim mạch đơn cử như tại trung tâm tim mạch BV TW Huế năm 2010 đã có 800 trường hợp mổ tim, trong đó 230 trường hợp (28,7%) là tứ chứ Fallot, 200 trường hợp (31,2%) thông liên thất - nhĩ trái, phải, 270 trường hợp (33,7%) và các bệnh tim mạch mắc phải: bệnh van tim, bắc cầu nối mạch vành, 50 trường hợp (6,47%) sau đó là các bệnh tim phức tạp,…(1,3,9,10,14,15)

Do tính phức tạp của các cuộc mổ, thời gian mổ kéo dài và sử dụng máy tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) nên đã xảy ra nhiều thay đổi về tế bào bào máu, đông - cầm máu và tiêu sợi huyết có thể dẫn đến hậu quả chảy máu nặng nề sau mổ. Trong số các nguyên nhân gây chảy máu nặng, ngoài các rối loạn về huyết tương thì các rối loạn về chức năng tiểu cầu được cho là nguyên nhân quan trọng nhất trong thời kỳ đầu hậu phẫu và chiếm 1 tỉ lệ lớn trong tất cả các nguyên nhân chảy máu do hoặc không do phẫu thuật (4,6,7,11,12,25). Chảy máu nặng thường gặp ỏ 5% các trường hợp mổ tim. Tỉ lệ phải mổ lại chiếm 13 ~ 14% trong các trường hợp chảy máu, trong đó nguyên nhân có thể điều chỉnh được bằng mổ lại chiếm khoảng 50 ~ 67%. Cùng với các đại phẫu tim về các bệnh tim bẩm sinh và bệnh van tim, hầu hết các thủ thuật này được thực hiện trên tim đập (beating heart) dưới sự hỗ trợ của hệ thống cầu nối tim phổi (cardiopulmonary bypass) hay còn gọi là THNCT.

Trong quá trình phẫu thuật tim, người ta thường làm ngừng tim để dễ khâu các mảnh ghép cầu nối trên động mạch vành, thường có đường kính chỉ chừng 1,5 mm. Trong suốt thời gian này, chức năng tim phổi được thực hiện bởi máy tim - phổi hay máy THNCT (16).

Tim có thể được làm ngừng với nhiều phương pháp khác nhau. Nói chung, một hỗn hợp Kali và Magiê cùng với nhiều hoá chất khác được truyền vào trong động mạch vành. Hỗn hợp này có thể được đưa vào dưới dạng máu (được ưa chuộng hơn) hoặc dạng dung dịch dạng muối trong suốt. Các dung dịch này được gọi là dung dịch liệt tim (cardioplegia) và được gọi là dung dịch liệt tim dạng máu hoặc dạng tinh thể (cristalloid). Tim cũng có thể được làm ngừng đập bằng điện, và được gọi là ngừng tim có rung thất (cardiac arrest with ventricular fibrillation).

Trong phẫu thuật ghép cầu nối động mạch vành thường quy (CABG: Coronary Artery Bypass Grafting), các phẫu thuật được tiến hành sau khi ngừng tim bằng dung dịch liệt tim.

Màng quanh tim thường được mở dọc để dễ dàng đi vào tim và các mạch máu


258

lớn. Màng quanh tim thường được để hở. Một đường rạch thứ hai trên màng quanh tim mặt sau cho phép dẫn lưu ống ngực. Ngày càng có nhiều thông tin và kinh nghiệm rút ra trong việc sử dụng các xét nghiệm cầm máu, đông máu cũng như việc điều chỉnh vấn đề chảy máu bằng dùng thuốc cũng như sử dụng máu và chế phẩm máu đã được giới thiệu. Nhằm mục đích thông tin các tiến bộ trong các vấn đề trên chúng tôi tổng hợp và biên soạn tài liệu này (17,19,25).

II. Nhắc lai vân đê khai quat vê phâu thuât tim

1. Phâu thuât tim không sư dung THNCT

Hiện nay, CABG có thể được tiến hành với có hoặc không sử dụng THNCT. Những thủ thuật xâm nhập tối thiểu này phục hồi dòng máu bình thường đến tim mà không cần làm tim ngừng đập.

Người ta nghĩ rằng CABG không sử dụng THNCT (off-pump) có thể có ít nguy cơ biến chứng hơn về đột quỵ, tổn thương phổi cấp, rối loạn chức năng thận, hậu quả tổn thương nhận thức - thần kinh và tỉ lệ truyền máu. Mặc dù nhiều dữ liệu quan sát đã ủng hộ quan điểm này, nhưng các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã làm thất vọng.

Thực hiện phẫu thuật trên tim đập khó khăn hơn nhiều so với phẫu thuật trên tim ngừng đập dưới sự hỗ trợ của THNCT. Hiện nay có 3 phương pháp được sử dụng:

1.1 Phẫu thuật cầu nối động mạch vành trực tiếp xâm nhập tối thiểu (MIDCAB: Minimally invasive direct coronary artery bypass)

Thủ thuật này dành cho những bệnh nhân bị nghẽn các động mạch nhánh trước tim [ĐM nhánh xuống trái trước (LAD: Left anterior descending artery) và các nhánh của nó]. Người ta rạch đường mổ nhỏ trên ngực trái bệnh nhân để bộc lộ tim. Phẫu thuật viên (PTV) đóng tạm thời động mạch bên dưới và để tự do đầu dưới động mạch. Màng quanh tim được mở và gắn dụng cụ vào tim để làm giảm cử động cơ tim. Cuối cùng, PTV nối động mạch dưới vùng nghẽn với động mạch LAD hoặc một trong các nhánh phụ của nó. Thủ thuật mất 2-3 giờ.

1.2 Phẫu thuật cầu nối động mạch vành off-pump (OPCAB: off-pump coronary artery bypass)

Trong quá trình thủ thuật, ngực được mở và các mẫu ghép được lấy theo thường quy. Giống như thủ thuật MIDCAB, một dụng cụ được sử dụng để giới hạn cử động của một phần trái tim để cho PTV có thể phẫu thuật trong khi tim vẫn còn đập. PTV có thể phẫu thuật 4-5 mạch máu khi tim đập trong suốt cuộc mổ. Phẫu thuật này cũng chiếm mất 3-4 giờ.

1.3 Phẫu thuật cầu nối động mạch vành bằng rô - bốt (RACAB: Robot-assisted


259

coronary artery bypass)

RACAB là tiến bộ gần đây nhất trong phẫu thuật tim. PTV sử dụng rô - bốt để thực hiện cầu nối. Xương ức không cần mở. Khi công nghệ trở nên tiến bộ hơn, PTV có thể thực hiện cầu nối mạch vành từ một vị trí xa ví dụ từ phòng khác hoặc ở một vị trí địa lý khác.

2. Tuân hoan ngoai cơ thê

Theo 1 số thống kê vào năm 2002, có 80% các trường hợp phẫu thuật CABG được thực hiện với THNCT và vào năm 2008 còn chiếm > 70%.

Trong quá trình chạy THNCT, máu được hút từ nhĩ phải và trả về động mạch chủ, tạo ra một phẫu trường không có máu cho PTV tim lồng ngực. Điều này đạt được bằng cách sử dụng liều cao heparin để chống đông cho bệnh nhân (theo dõi bằng cách sử dụng ACT hoặc đo mức kháng yếu tố Xa), và heparin còn lại được trung hoà bằng protamin vào cuối cuộc mổ.

Quá trình THNCT sẽ gây ra:

- hoạt hoá tiêu sợi huyết,

- rối loạn chức năng tiểu cầu,

- thường giảm số lượng tiểu cầu và

- giảm nồng độ các yếu tố đông máu.

Việc làm giảm thể tích của vòng THNCT và những cải thiện về các kỹ thuật mổ, sử dụng máy thu hồi tế bào máu (cell salvage) cùng với sử dụng các thuốc chống tiêu sợi huyêt đã làm giảm đáng kể nhu cầu truyền máu. Gần đây, các phương tiện xét nghiệm đông máu “tại giường” (“near patient”) đã làm thuận lợi hơn nhiều cho quy trình này và kể cả máy ghi đàn hồi đồ cục máu Haemoscope (TEG: Thromboelastograph).

Chảy máu thường biểu hiện sau mổ, sau khi trung hoà heparin bằng protamine và chảy vào trong dẫn lưu trung thất và màng phổi. Hai nguyên nhân chính của chảy máu quanh cuộc mổ là:

- Do phẫu thuật, thất bại về khâu buộc cầm máu tại vị trí phẫu thuật,

- Không do phẫu thuật, do suy các con đường cầm máu và nguyên nhân chính là do:

Do chính thủ thuật, trong trường hợp này là THNCT (vòng tuần hoàn và hậu quả của nó trên sự cầm máu);

Trung hoà heparin không hoàn toàn bằng protamin;

Các thuốc chống tiểu cầu (Aspirin, Clopidrogel, các chất ức chế receptor IIb/IIIa);

Rối loạn cầm máu có sẵn (bệnh hemophilia, von Willebrand) hoặc


260

Sử dụng thuốc chống đông đường uống không được “chuyển đổi” hoàn toàn về bình thường.

Các mức độ mất máu nặng là 500 ml trong giờ đầu, 800 ml trong 2 giờ, 900 ml trong 3 giờ, 1000 ml trong 4 giờ và 1200 ml sau 5 giờ.

III. Ý nghĩa của viêc sư dung cac XN CM-ĐM, sư dung thuôc, mau va chế phâm mau trong phâu thuât Lồng ngưc – Tim mach

1. Ứng dung cac kĩ thuât câm mau - đông mau

1.1 Câm mau trong THNCT

Cầm máu là một quá trình động và hết sức phức tạp, liên quan đến nhiều yếu tố tương tác. Những yếu tố này bao gồm các protein đông máu và tiêu sợi huyết, các yếu tố hoạt hoá, các yếu tố ức chế và các thành phần tế bào (ví dụ khung tế bào tiểu cầu, các hạt bào tương, và các bề mặt tế bào).

Để đo các mức độ mất cân bằng cầm máu, chúng ta cần có khả năng đo sản phẩm thực (net product) của các tương tác đó. Một khi dòng thác đông máu được hoạt hoá, thrombin sẽ được sinh ra.

- Thrombin sẽ cắt các fibrinogen hoà tan thành các fibrin đơn phân. Các fibrin đơn phân này sẽ đa trùng hợp để tạo ra các sợi tiền fibrin và sau đó trãi qua sự duỗi dài, bắt nhánh và liên kết chéo dẫn đến hình thành một chất nền không gian ba chiều của fibrin.

- Chất nền này được làm vững chắc bởi mạng lưới tiểu cầu bám vào, vì vậy cho phép đề kháng với lực xé của dòng máu. Các thụ thể glycoprotein tiểu cầu (IIb/IIIa) gắn mạng lưới fibrin đa trùng hợp vào khung actin tế bào của tiểu cầu. Actin là một protein cơ có khả năng truyền lực co rút, đây là yếu tố góp phần chủ yếu vào sức mạnh của cục máu đông.

Để điều trị đầy đủ các tình trạng suy giảm của hệ thống cầm máu, chúng ta sẽ cần phải đánh giá và nhắm đến sự tương tác của tiểu cầu và fibrin để xác định các nguyên tắc cơ bản của cầm máu chức năng: hoạt hoá, động lực học, sự đóng góp và tính ổn định của cục máu đông (5).

1.2 Cac xet nghiêm đông mau thương quy

Cho đến gần đây, các liệu pháp thành phần cầm máu được hướng dẫn bởi các kết quả xét nghiệm labo thường quy. Các test này bao gồm thời gian prothrombin (PT), thời gian thromboplastin từng phần hoạt hoá (APTT), đếm tiểu cầu và định lượng fibrinogen có thể không liên quan đến cả chảy máu sau mổ và nhu cầu về các liệu pháp máu và thành phần máu sau mổ tim (4,7,11,12,13,25).

1.3 Nhu câu vê xet nghiêm “tai giương” (NPT: near patient testing)


261

Rõ ràng nhất đối với thầy thuốc lâm sàng là sự chậm trễ giữa nhận kết quả xét nghiệm khi bệnh nhân đã biểu hiện chảy máu nghiêm trọng.

Avidan đã công bố một so sánh của các kiểm chứng hồi cứu ở đó các quyết định được thực hiện bằng cách sử dụng sự suy xét cẩn thận về lâm sàng (CD: clinical discretion), thuật toán được hướng dẫn bởi labo (LAG: Laboratory – guided algorithm), và một nhóm sử dụng xét nghiệm “tại giường” (POC: point-of-care) (Bảng 1) (24).

Bảng 1: Các chế phẩm máu sử dụng cho bệnh nhân

Chế phẩm máu LAG (n = 51) POC (n = 51) CD (n = 108) p (test χ2)

Khối hồng cầu 35 (69%) 34 (68%) 92 (85%) 0,01

FFP 0 2 (4%) 16 (15%) 0,003

Khối tiểu cầu 1 (2%) 2 (4%) 14 (13%) 0,02

Bảng này cho thấy rằng việc sử dụng xét nghiệm “tại giường” hoặc xét nghiệm labo (trong các khung thời gian thích hợp) là tốt hơn không sử dụng xét nghiệm nào cả. Để cải thiện việc điều trị và giảm việc tiếp xúc không hợp lý với các thành phần máu, dường như tính logic là các xét nghiệm “tại giường” có sẵn cho phép chỉ ra những bất thường cầm máu khi bệnh nhân đang chảy máu.

Cac nỗ lưc sơm vê xet nghiêm tai giương

Nhiều đề nghị và thử đã được thực hiện để phát triển các xét nghiệm tại giường nhằm đáp ứng các yêu cầu này. Những nỗ lực sớm về các dụng cụ như thế bao gồm việc sử dụng các máy tạo ra các đường cong đáp ứng heparin / protamin chuyên biệt (dedicated heparin / protamine response curves). Việc cung cấp một giải pháp riêng biệt đối với một bệnh nhân đặc biệt đã được chứng tỏ có lợi trong việc làm giảm chảy máu và nhu cầu về hồng cầu ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật tim.

Nhược điểm có thể có về khái niệm sử dụng máy theo dõi đông máu đơn giản như một xét nghiệm tại giường được trình bày ở hình 2 (17).


262

Hình 1: Quá trình đàn hồi đồ cục máu so với quá trình đông máu

1.4 Cac xet nghiêm labo chuân

- PT và APTT

Các xét nghiệm này sử dụng các yếu tố hoạt hoá để khởi phát các con đường đông máu nội sinh hoặc ngoại sinh. Điểm kết thúc của các test này, hoặc được thực hiện với huyết tương chống đông bằng citrat ở phòng xét nghiệm hoặc ở máu toàn phần trong các xét nghiệm “tại giường”, là sự thành lập các sợi fibrin.

- ACT

ACT là xét nghiệm trong đó máu toàn phần được cho vào ống có chứa một yếu tố hoạt hoá, như kaolin, và được thử để đo các liều cao heparin (khi chạy THNCT). Xét nghiệm này không được sử dụng khi có sự đề kháng heparin và chắc chắn sẽ không chính xác nếu bệnh nhân có một yếu tố ức chế ví dụ chất kháng đông lưu hành lupus (lupus anticoagulant).

- Kháng – Xa:

Heparin gắn vào và gia tăng hoạt tính của antithrombin (AT). Huyết tương có


263

chứa heparin được ủ với AT và một lượng thừa yếu tố Xa. Phương pháp này được sử dụng đầu tiên để theo dõi heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH: low - molecular - weight heparin), heparin này không thể theo dõi bằng xét nghiệm APTT. Đây là một test chính xác hơn đối với việc theo dõi heparin chuẩn (unfractionated heparin) và là xét nghiệm ưu tiên chọn lựa nếu có chất kháng đông lupus hoặc đề kháng heparin. Những phương tiện xét nghiệm “tại giường” để đo kháng-Xa đã được đưa ra thị trường nhưng hiện nay những dụng cụ này chỉ được sử dụng ở Mỹ. Khi theo dõi điều trị LMWH, xét nghiệm nên được thực hiện trong vòng 2-3 giờ sau khi tiêm.

LMWH dự phòng LMWH điều trị THNCT (liều cao heparin chuẩn)0,2 – 0,4 IU/ml 0,4 – 1,0 IU/ ml 5-8 IU / ml

Không có xét nghiệm labo chuẩn nào thử đi xa hơn nữa để đánh giá động học, độ mạnh và sự góp phần tương đối (tiểu cầu vào fibrin) của cục đông và nghiên cứu xem thử cục đông có ổn định theo thời gian hay không.

- Đếm tiểu cầu

Số lượng và chức năng tiểu cầu bình thường cần cho sự cầm máu bình thường. Số lượng tiểu cầu ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật (patients undergoing surgery) cung cấp ít thông tin cho thầy thuốc lâm sàng. Số lượng tiểu cầu bình thường không cho biết chức năng tiểu cầu và vì vậy có giá trị hạn chế trong việc thực hiện quyết định điều trị, nhất là những bệnh nhân đã trãi qua THNCT hoặc có biểu hiện giảm tiểu cầu.

1.5 Cac xet nghiêm labo không thương quy (Non-standard laboratory tests)

Đo đàn hồi đồ cục máu (Thromboelastography)

Hệ thống cầm máu ghi đàn hồi đồ cục máu Haemoscope (The Haemoscope Thromboelastograph Haemostasis System) có khả năng đo những đặc tính quánh – đàn hồi (viscoelastic properties) của máu để hướng đến sự mất cân bằng cầm máu. Máy sử dụng một tiền đề đơn giản (a simple premise) là kết quả cuối cùng của quá trình cầm máu tạo ra một sản phẩm đơn giản (đó là cục máu đông) và những đặc tính vật lý của cục đông (động học, cường độ và tính ổn định) sẽ xác định có phải bệnh nhân sẽ có một tình trạng cầm máu bình thường, xuất huyết hoặc sinh huyết khối hay không.

Quan niệm phân tích cầm máu sử dụng máy ghi đàn hồi đồ cục máu Haemoscope được mô tả đầu tiên ở Đức bởi Giáo sư Hartert vào thập niên 1940. Vào thời điểm đó, máy này có hai thành phần: bộ phận ghi sự hình thành cục đông và một bộ phận điện kế gương (mirror-galvanometer) ghi trên giấy nhạy cảm ánh sáng. Kết quả ghi hoạt tính lâu dài (permanent) được sang trên giấy ảnh này và có thể sử dụng trong nhiều giờ hoặc nhiều ngày sau đó.

Phương pháp này có phần hơi chậm, nếu cải tiến nhiều, sẽ không mất một khoảng thời gian để cung cấp các dữ liệu cho thầy thuốc lâm sàng quyết định lựa chọn điều trị. Một phần mềm mới, có thể nối mạng, cho phép kết quả được xem bất kỳ nơi nào trong bệnh viện trong một khoảng thời gian thật và các dữ liệu sẽ hữu ích cho thầy thuốc tham khảo trong vòng 10-15 phút. Một chương trình bảo đảm chất lượng nghiêm


264

ngặt bảo vệ giá trị của các kết quả này. Tuy nhiên, mặc dù có những tiến bộ này, nhưng nguyên tắc cung cấp một dấu hiệu nhận diện nhiều biến đổi liên quan đến các rối loạn chức năng trong hệ thống cầm máu vẫn còn là một vấn đề lớn đối với việc phân tích phép ghi đàn hồi đồ cục máu.

1.6 Phân tích đông mau: cac định nghĩa của cac tham sô đông mau sư dung phep ghi đan hồi đồ cuc mau (19):

R = Thời gian thật (Real time)

- Thời gian từ khi đặt mẫu vào ô xét nghiệm (cup) cho đến khi sự khếch đại ghi lại đạt đến 2 mm.

- Thời gian này đại diện cho tỷ lệ tạo fibrin ban đầu và có liên quan về mặt chức năng đối với các yếu tố đông máu huyết tương và hoạt tính yếu tố ức chế lưu hành (đó là PT và APTT).

- Sự kéo dài giá trị R có thể là hậu quả của thiếu các yếu tố đông máu, sử dụng chống đông (heparin), hoặc giảm nặng fibrinogen máu.

- Giá trị R rút ngắn có thể đại diện cho các hội chứng tăng đông.

K = thời gian tạo cục đông

- Được đo từ thời gian R đến điểm có sự khuếch đường vẽ đạt đến 20 mm.

- Thời gian đông máu đại diện cho khoảng thời gian hình thành cục đông do sự tạo fibrin và liên kết chéo.

- Thời gian này bị ảnh hưởng bởi hoạt tính của các yếu tố đông máu, fibrinogen và tiểu cầu.

Góc alpha (α)

- Đây là đường tiếp tuyến từ điểm bắt đầu thành lập cục đông đến đỉnh đường cong. Góc này biểu thị tốc độ hình thành cục đông.

- Các giá trị thấp có thể xảy do giảm fibrinogen máu và giảm tiểu cầu ảnh hưởng đến chức năng tiểu cầu.

Biên độ tối đa / G (MA/G: Maximum Amplitude/ G)

- Đây là biên độ lớn nhất của đường vẽ TEG và là sự phản ánh độ mạnh tuyệt đối của cục đông. Nó là chức năng trực tiếp của các đặc tính động tối đa của sự tương tác giữa fibrin và các tiểu cầu qua GP IIb/IIIa, và có tương quan với xét nghiệm ngưng tập tiểu cầu.

- Những bất thường tiểu cầu, dù chất lượng hoặc nếu giảm số lượng đủ nặng, sẽ làm rối loạn thật sự biên độ tối đa (MA). Có mối liên hệ phức tạp giữa MA của biểu đồ TEG và số lượng tiểu cầu. Mối liên hệ có ý nghĩa giữa MA và đáp ứng ngưng tập tiểu cầu với collagen và ADP cũng đã được báo cáo.


265

Tan cục đông (Clot lysis)

- Vấn đề này có thể biểu thị theo nhiều cách.

- Cục đông bình thường sẽ co lại theo thời gian, và vì vậy, có thể thấy sự thu hẹp MA.

- Phép đo LY30 đo sự giảm về MA vào những thời điểm cách nhau 30 phút và có thể dự đoán được trước khi sử dụng tham số tan ước tính theo phần trăm (EPL: Estimated Percent Lysis). Những tham số này đại diện cho sự tan hơn sự co rút cục đông.

- Cả hai phép đo phản ánh sự giảm bất thường về biên độ theo chức năng của thời gian và phản ánh sự mất tính vẹn toàn cục đông do sự tan cục đông.

Đường ghi đàn hồi đồ cục máu ước lệ được biểu thị ở hình 2 cùng với diễn biến đông máu chuẩn.

Người ta dễ dàng nhận thấy rằng phép ghi đàn hồi đồ cục máu có thể cung cấp thông tin về động học cục đông, độ mạnh và tính ổn định, mà những thông tin này không được cung cấp bởi các xét nghiệm labo thường quy.

Thuộc tính duy nhất của TEG là khả năng xác định những thay đổi không được nhận biết trước trong một số bệnh cảnh lâm sàng. Người ta có thể quan sát thấy rằng biểu đồ hiện thị mạnh hơn và tạo ra một cục đông mạnh và ổn định hơn trong một số tình trạng lâm sàng tiền huyết khối chắc chắn.

Tính tăng đông (hypercoaguability)

Tăng góc alpha và MA đi kèm với một giá trị R ngắn hơn có thể được xác định như là tình trạng tăng đông. Đây là điểm tập trung nhiều chú ý trong nhiều lĩnh vực, phần lớn do những yếu tố di truyền có nhiều khả năng phát triển một quá trình bệnh lý huyết khối như đột quỵ, bệnh mạch vành hoặc huyết khối tĩnh mạch sâu.

Phát triển các thuốc thử có yếu tố ức chế và yếu tố hoạt hóa đối với hệ thống TEG Haemoscope

Sự phát triển chung hiện nay của TEG là sử dụng công nghệ thuốc thử có yếu tố ức chế và hoạt hóa có sẵn trên thị trường để xác định những phần đặc biệt của hệ thống đông máu.

Kaolin

Các hiệu quả hoạt hóa tiếp xúc (tương đương với APTT) được xác định bằng cách sử dụng Kaolin.

- Yếu tố mô (Tissue Factor)

Xét nghiệm tương đương với PT được thực hiện bằng cách bổ sung yếu tố mô.

- Men heparinase

Men này được biết chuyển heparin chuẩn thành một dạng bất hoạt tương đối. Vì vậy nó cho phép sử dụng TEG để xem xét sự đông cục máu ở bệnh nhân được sử dụng heparin đầy đủ, như khi chạy THNCT. Men này cũng đảo nghịch hiệu quả của một số LMWH.


266

- “Ghi bản đồ” tiểu cầu [PlateletMapping (ADP và axít arachidonic)]

Khi nhiều can thiệp dược lý hơn sử dụng các thuốc ức chế tiểu cầu trở nên rõ ràng thì công nghệ TEG đã nhắm đến vấn đề này bằng cách sử dụng công nghệ thuốc thử để xác định tác động của những can thiệp như thế. Hai nghiệm pháp mới đã được phát triển sử dụng các chất đồng vận ADP và axít arachidonic để tạo ra các giá trị MA được sửa đổi (modified) sử dụng để đo mức độ ức chế do các thuốc kháng tiểu cầu này gây ra.

- Thuốc thử fibrinogen chức năng

Thuốc thử này có chứa một kháng thể đơn dòng đối với thụ thể GP IIb/IIIa trên bề mặt tiểu cầu. Khi thuốc được thêm vào hệ thống, nó ức chế thành phần tiểu cầu (80%) của sức mạnh cục đông được biểu thị ở MA, từ đó cho thấy thành phần fibrinogen chức năng của cục đông (bình thường 20%). Các kết quả có tương quan với phương pháp Clauss tiêu chuẩn vàng phòng thí nghiệm trong định lượng fibrinogen và được tạo ra một cách tự động bởi một phần mềm.

TEG nhanh (Rapid TEG)

Thuốc thử này có chứa yếu tố mô và kaolin để hoạt hóa đầy đủ mẫu xét nghiệm và tạo ra một kết quả tương quan ACT (ACT correlated result) theo giây. Nó cũng cho phép xác định nhanh hơn MA của bệnh nhân.

2. Sư dung thuôc, mau, va chế phâm mau (24):

2.1 Cac thuât toan truyên mau dưa trên TEG (Thromboelastography – based transfusion algorithms)

Một số trung tâm, như Mount Sinai (New York), Southampton (UK), và bệnh viện Harefield (Anh) đã đưa hệ thống TEG vào trong thuật toán truyền máu của họ.

Protocol Mount Sinai

Các phép đo được sử dụng dựa trên TEG từng phần (celit có hoặc không có heparinase), cùng với đếm tiểu cầu và định lượng fibrinogen từ phòng xét nghiệm.

- Nếu giá trị R trong mẫu không có heparinase lớn hơn hai lần giá trị được phát hiện trong mẫu có heparinase thì bệnh nhân được cho protamine bổ sung.

- Nếu số lượng tiểu cầu < 100.000 và MA < 45 mm thi sử dụng thêm tiểu cầu.

- Sử dụng huyết tương tươi đông lạnh (FFP: Fresh Frozen Plasma) nếu giá trị R hoạt hóa bởi celite > 20mm, 10 phút sau khi trung hòa bằng protamin.

- Sử dụng tủa lạnh nếu fibrinogen thấp.

- Axít aminocoproic Epsion (amicar) được cho trong trường hợp tan cục đông quá mức.

Sử dụng protocol này cho thấy giảm có ý nghĩa trong việc sử dụng các sản phẩm cầm máu so với protocol truyền máu thường quy của họ.


267

2.2 Kiêm soat mau va chế phâm câm mau: hương phat triên tương lai (18)

Người ta đã nhận biết rõ rằng chảy máu sau mổ và nhu cầu tiếp theo đối với việc mổ lại để kiểm soát chảy máu đi kèm với tăng tỷ lệ bệnh và tỷ lệ tử vong sau mổ tim. Liệu pháp thay thế sử dụng hồng cầu và các chế phẩm cầm máu từ huyết tương có thể chính những sản phẩm này là những yếu tố góp phần vào tỷ lệ bệnh và tỷ lệ tử vong.

Các chỉ định lâm sàng để làm giảm tiếp xúc với máu và chế phẩm máu người cho

Mối liên hệ phức tạp giữa truyền máu, tỷ lệ bệnh và tỷ lệ tử vong là khó xác định. Người ta đã phát hiện rằng truyền máu là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với tử vong sau mổ tim. Hơn nữa, truyền tiểu cầu đi kèm với một nguy cơ cao về rối loạn chức năng tạng hoặc tử vong do những nguyên nhân chưa rõ. Sự điều biến miễn dịch (Immune modulation) có thể đóng một vai trò quan trọng, vì loại bạch cầu trong máu người cho có thể làm giảm tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân trưởng thành hoặc sơ sinh bị bệnh nặng. Do tính phức tạp của các vấn đề này, người ta khuyên nên thận trọng để tránh truyền máu trừ khi cần thiết và nên sử dụng những phương pháp có sẵn, an toàn và đơn giản để làm giảm khả năng bệnh nhân cần truyền máu trong mổ tim.

Các chỉ định hợp lý để giảm tiếp xúc máu

Người ta nhận thấy rằng số người cho máu đang giảm dần, khoảng 6% mỗi năm và có thể tiếp tục giảm rõ.

Khuynh hướng này có thể do nhiều yếu tố, tuy nhiên việc bàn luận tiếp tục trong cộng đồng liên quan đến bênh Creutzfeldt-Jacob biến thể (vCJD: variant Creutzfeldt-Jacob disease) phải được xem là một thành tố đóng góp có ý nghĩa. Một số ước tính đặt ra sự giảm toàn bộ người cho có thể xảy ra vào khoảng 50% do việc đưa vào sau cùng một test sàng lọc về vCJD.

Vấn đề còn lại được xem xét là khuynh hướng này có khả năng được đảo ngược hay không, ngay cả với sự tiến bộ của ý thức liên hệ cộng đồng gia tăng và các biện pháp về luật được đưa vào để làm giảm giới hạn tuổi người cho. Điều này phải được xem là đối lập với sự gia tăng được dự đoán về nhu cầu đối với máu và các sản phẩm cầm máu xấp xỉ 4,9% vào năm 2008.

Vai trò thật sự đối với phân tích TEG như là cơ sở cho một phương pháp hợp nhất vào việc kiểm soát cầm máu. Thông tin là chìa khoá đối với toàn bộ quy trình này, và bất kỳ công nghệ nào mà không cung cấp thông tin liên quan vì những thất bại khoa học hoặc logic thì chỉ phục vụ để làm nặng nề thêm một nhiệm vụ kiểm soát lâm sàng phức tạp sẵn có.

2.3 Cac phương phap lam giam mât mau (21)

- Các chiến lược cơ học,

- Các chiến lược dược lý,

- Các phương pháp tiền phẫu và

- Các phương pháp gây mê.


268

2.4 Cac phương phap dược ly

Liệu pháp dược lý là một thành phần trong chiến lược giảm thiểu mất máu và truyền máu trong mổ tim lồng ngực. Không gì có thể ảnh hưởng kỹ thuật ngoại khoa tỉ mỉ, tuy nhiên trong một số trường hợp mất máu không thể tránh khỏi. Cả hai loại aprotinin và axít tranexamic là những chất chống tiêu sợi huyết đã được sử dụng rộng rãi trong lĩnh vực này để làm giảm mất máu.

2.5 Aprotinin

Đây là một chất ức chế men serin protease không đặc hiệu (ức chế plasmin ở liều thấp, kallikrein ở liều cao, và ức chế protein C hoạt hoá và thrombin); cùng với các đặc tính chống tiêu sợi huyết của nó, thuốc có hiệu quả trong việc dự phòng hoạt hoá tiểu cầu bằng cách ngăn cản thụ thể 1 hoạt hoá protease được hoạt hóa bởi thrombin (PAR1: Thrombin activated protease – activated receptor 1) và dường như ảnh hưởng đến các đích chống viêm mới làm ngăn cản sự di trú của bạch cầu.

Tính hiệu quả phụ thuộc liều trên một phạm vi rộng của phẫu thuật, và phác đồ liều cao làm giảm nhu cầu máu và chảy máu quanh cuộc mổ vào khoảng 2/3 lần; tuy nhiên, các tác dụng phụ đã được báo cáo, và do kết quả của nghiên cứu BART gần đây, hiện nay việc sử dụng thường quy của nó đã bị ngăn cản (precluded).

2.6 Axít tranexamic

Axit tranexamic là một chất chống tiêu sợi huyết tổng hợp có hiệu quả ngăn cản sự tương tác giữa plasminogen với fibrin thông qua sự tương tác với các phần còn lại lysine. Người ta đã chứng tỏ có giảm mất máu và truyền máu nhưng không giảm với mức tương tự như aprotinin. Thuốc ít có bằng chứng về liều tối ưu hoặc an toàn.

Các nghiên cứu so sánh các thuốc chống tiêu sợi huyết

Liệu pháp chống tiêu sợi huyết đã được nghiên cứu rộng rãi ở các bệnh nhân mổ tim, với 3 phép phân tích lồng ghép (meta-analyses) làm thuận lợi cho việc sử dụng của chúng liên quan đến việc giảm tiếp xúc với máu đồng loại và giảm mất máu sau mổ. Cộng tác Cochrane đã nhận ra 7 nghiên cứu so sánh aprotinin với axit tranexamic. Cộng tác này đã cho thấy một xu hướng không có ý nghĩa để hưởng lợi ở nhóm aprotinin. Duy nhất một trong 3 thử nghiệm đã báo cáo sử dụng máy thu tế bào máu (cell salvage).

Ở Southampton, Anh, 186 bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên vào một trong 3 nhóm điều trị cùng với ICS. Protocol điều trị aprotinin là 2 triệu đơn vị ức chế kallikrein (m kiu) khi bắt đầu phẫu thuật, 2 m kiu vào thời điểm chạy mồi THNCT, và 0,5 m kiu mỗi giờ; nhóm TEA nhận 5g (bảng 2).


269

Bảng 2: Các kết quả nghiên cứu so sánh các đặc tính tiết kiệm máu (blood – saving) của các thuốc chống tiêu sợi huyết

Bệnh nhân Khối hồng cầu FFP Khối tiểu cầuNhóm chứng 27 32 24Nhóm TEA 20 14 10Nhóm Aprotinin 8 4 3Số đơn vị Khối hồng cầu FFP Khối tiểu cầuNhóm chứng 101 80 38Nhóm TEA 60 32 16Nhóm Aprotinin 17 14 5

Các tác dụng phụ khác biệt không có ý nghĩa giữa các nhóm, và kết luận được rút ra là phác đồ dược lý trong cuộc mổ hiệu quả nhất để sử dụng với ICS là aprotinin. Một phân tích đơn giản về chi phí dựa trên giá máu ở Anh đã chứng tỏ rằng một trong hai loại thuốc chống tiêu sợi huyết đã làm giảm chi phí trung bình ở mỗi bệnh nhân vào khoảng 150 bảng Anh.

Gần đây, thử nghiệm ở Canada “Bảo tồn máu bằng cách sử dụng các thuốc chống tiêu sợi huyết: Một thử nghiệm ngẫu nhiên ở một quần thể phẫu thuật tim” (BART: Blood conservation using Antifibrinolytics: A Randomized Trial in a Cardiac Surgery Population) đã đình chỉ tiến hành nghiên cứu sau khi nhiều bệnh nhân nhận aprotinin đã chết trong vòng 30 ngày đầu của thử nghiệm này, khi so với những bệnh nhân nhận các thuốc chống tiêu sợi huyết khác như axit Epsilon aminocaproic hoặc axit Tranexamic. Điều này có thể là một vấn đề đặc biệt của phẫu thuật mạch vành off-pump, nhưng hội đồng đã loại ra.

2.7 Yếu tô VIIa tai tô hợp

Yếu tố VIIa (Novoseven) đã được chấp thuận để điều trị bệnh hemophilia có yếu tố ức chế. Trong những năm gần đây, người ta quan tâm nhiều đến việc sử dụng yếu tố VIIa trong xuất huyết nặng ở những bệnh nhân không phải hemophilia.

89% những bệnh nhân có phẫu thuật phức tạp không phải mạch vành sử dụng THNCT sẽ có truyền máu đồng loại. FVIIa đã được sử dụng trên cơ sở bệnh nhân được chỉ định để cầm máu ở những bệnh nhân chảy máu nặng sau khi nhận nhiều đơn vị máu và chế phẩm máu.

Kartoutis đã đưa ra protocol Toronto cho những bệnh nhân mổ tim lớn tuổi nếu mất máu > 2 lít sau mổ 2 giờ hoặc bệnh nhân nhận nhiều hơn 4 đơn vị khối hồng cầu, đã trải qua mất máu trong phòng mổ làm cản trở việc đóng xương ức, mất máu > 100 ml/giờ ở ICU hoặc mất máu không đáp ứng với điều trị thường quy.

Trong số 4630 bệnh nhân trải qua THNCT, 655 (14%) đáp ứng các tiêu chuẩn, và trong nhóm này, 114 bệnh nhân nhận ít nhất một liều FVIIa. Nghiên cứu thuần tập này có một tập hợp toàn bộ nguy cơ cao hơn và thường gặp hơn là có các quy trình phẫu thuật phức tạp và thời gian THNCT dài hơn. Những bệnh nhân nhận ≤ 8 đơn vị


270

máu được xếp vào nhóm điều trị sớm. Các biến cố tác dụng phụ được ghi nhận là 24% ở nhóm không điều trị, 30% ở nhóm điều trị sớm và 60% ở nhóm điều trị muộn. Tuy nhiên, có nhiều hiệu quả làm bế tắc mà nếu xem xét kỹ, gợi ý rằng FVIIa có thể đi kèm với những kết quả tốt hơn nếu cho sớm.

Kết luận là nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, đa trung tâm đáng tin cậy được chấp nhận. Nhiều kiểm toán (audits) tương tự đã được công bố từ Uc, Mount Sinai (New York), Illinois và Chicago.

Ở Anh, Diprose và cs đã mô tả một nghiên cứu pilot gồm 20 bệnh nhân được phẫu thuật phức tạp và có nhiều khả năng bị chảy máu quá mức. Những bệnh nhân này được sử dụng một cách ngẫu nhiên với FVIIa hoặc giả dược sau THNCT và sau khi trung hòa heparin. Chỉ 2 trong số 10 bệnh nhân ở nhóm FVIIa được truyền máu đồng loại so với 8 ở nhóm giả dược (p = 0,037). Ở nhóm FVIIa, 13 đơn vị máu hoặc chế phẩm máu được sử dụng so với 103 đơn vị ở nhóm giả dược. Những bệnh nhân bị bệnh động mạch vành được loại khỏi nghiên cứu. Không có tác dụng phụ nào được phát hiện, tuy nhiên, hiện nay chi phí thuốc đã làm hạn chế việc sử dụng FVIIa theo kiểu này (23).

2.8 Cac chế phâm cô đặc phưc hợp prothrombin (PCCs: Prothrombin complex concentrates)

Despotis đã đo mối liên quan giữa những thay đổi cầm máu về tiểu cầu và những yếu tố đông máu ở những bệnh nhân trải qua THNCT. Những bệnh nhân không chảy máu có số lượng tiểu cầu trung bình > 100.000 và không có yếu tố phụ thuộc vitamine K nào (II, VII, IX và X) giảm xuống dưới 40%. Những bệnh nhân có chảy máu vi mạch (microvascular bleeding) có trung bình thời gian THNCT hơn 1 giờ so với nhóm không chảy máu vi mạch, và các yếu tố đông máu của họ thấp hơn 10-30%.

Vì vậy, protocol Wessex khuyến cáo đo INR như một phần của protocol của họ, khuyên sử dụng FFP hoặc PCCs. PCCs là một chế phẩm cô đặc thể tích thấp của các yếu tố II, VII, IX và X, mà hiện nay được khuyến cáo sử dụng đối nghịch khẩn cấp trong trường hợp sử dụng thuốc chống đông đường uống (warfarin) và ngày càng được sử dụng nhiều như một sản phẩm thay thế nhanh chóng có thể tích thấp của FFP trong mổ tim.

3. Đanh gia lâm sang tiên phâu (25):

Thầy thuốc nên dự đoán và lập kế hoạch trước về tình huống mà có thể cần truyền máu và cố gắng làm giảm khả năng bệnh nhân sẽ thật sự cần truyền máu.

Xác định những bệnh nhân đặc biệt về cầm máu nên đưa vào:

- Chẩn đoán rối loạn chảy máu: những rối loạn chảy máu không được chẩn đoán trước là rất phổ biến và có thể dẫn đến sử dụng nhiều hơn máu người cho nếu không biết bệnh trước khi mổ. Xem xét những vấn đề đặc biệt về tiền sử chảy máu là việc xác định tiền phẫu chuẩn.

- Xác định việc sử dụng thuốc hiện tại của bệnh nhân, khả năng của thuốc có


271

khuynh hướng làm tăng chảy máu và tác động đến sự phục hồi không: nhiều thuốc sử dụng phổ biến làm tăng thời gian chảy máu (aspirin, NSAIDs, coumarins). Một trong số các thuốc này có thể được ngừng trước khi mổ, những thuốc khác có thể cần được tiếp tục sử dụng, nhưng nhóm phẫu thuật cần phải nhận biết về vấn đề này.

- Xác định những vấn đề mà có thể cần sự can thiệp của các chuyên gia (ITP, PTP).

- Niềm tin của bệnh nhân (ví dụ Jehovan’s Witnesses).

4. Chân đoan rôi loan chay mau

Mặc dù hầu hết các khiếm khuyết cầm máu ở những bệnh nhân nhập viện là mắc phải, nhưng những rối loạn di truyền nhẹ tiềm ẩn chỉ có thể biểu hiện ở bệnh viện, như bệnh hemophilia thể nhẹ (thiếu yếu tố VIII), bệnh hemophilia B thể nhẹ (thiếu yếu tố IX), và hemophilia C thể nhẹ (thiếu yếu tố XI), tất cả những bệnh nhân này có APTT kéo dài. Nếu những bệnh nhân được phát hiện bị hemophilia thì cần có một chuyên gia huyết học khuyến cáo về cách điều trị tốt nhất cho bệnh nhân. Việc điều trị thay đổi từ sử dụng DDAVP trước mổ và thuốc chống tiêu sợi huyết sau mổ đến việc cung cấp các liều đều đặn của yếu tố thay thế tái tổ hợp mà có thể được theo dõi bằng TEG. Nếu không thông báo trước, các yếu tố thay thế tái tổ hợp có thể không có sẵn ở tất cả các bệnh viện ngoài giờ hành chánh.

5. Đanh gia thuôc đang sư dung

Các thuốc chống tiểu cầu

Clopidrogel gây ức chế tiểu cầu qua một cơ chế khác với aspirin, và sau khi đặt stent, hai thuốc này thường được sử dụng phối hợp. Đã có bằng chứng cho thấy rằng nguy cơ xuất huyết gia tăng khi hai thuốc này được sử dụng đồng thời. Số lượng bệnh nhân sử dụng các thuốc chống tiểu cầu ngày càng gia tăng. Tất cả các thuốc như NSAIDs, dipyridamole, aspirin và clopidogel đều có liên quan đến tăng mất máu phẫu thuật. Một cách lý tưởng, các thuốc này nên được ngừng trước khi phẫu thuật để cho phép chức năng tiểu cầu trở về bình thường.

Thời gian đào thải thuốc để bảo đảm chức năng tiểu cầu bình thường là khác nhau. NSAIDs cung cấp sự ức chế cyclooxygenase có hồi phục, và hiệu quả chống tiểu cầu của thuốc này là phụ thuộc vào thời gian bán huỷ (thường nhiều giờ). Aspirin và clopidrogel dẫn đến ức chế không hồi phục sự ngưng tập tiểu cầu trong quãng đời tiểu cầu (khoảng 10 ngày). Các thuốc này cần được ngừng trong 7 ngày để tin chắc là có chức năng tiểu cầu đầy đủ. Tuy nhiên, việc cân nhắc kỹ phải được xem xét đối với các nguy cơ đi kèm với việc ngừng sử dụng các thuốc này ở những bệnh nhân phẫu thuật.

Nhiều bệnh nhân đang biểu hiện sự tái tưới máu mạch vành khẩn cấp sau khi đã thất bại với các thủ thuật đặt stent động mạch vành. Những bệnh nhân này thường được sử dụng aspirin hoặc clopidrogel. Xuất huyết trong quá trình phẫu thuật về sau có thể là một vấn đề lớn. Trong trường hợp này, sử dụng các thuốc TEG mới là rất hữu ích, vì 15% bệnh nhân có chức năng tiểu cầu bình thường mặc dù điều trị với các


272

thuốc chống tiểu cầu, và ở nhiều người khác thì mức độ rối loạn chức năng tiểu cầu có thể khác nhau.

Clopidrogel là một tiền thuốc (pro-drug). Chất chuyển hoá hoạt động tuần hoàn trong khoảng 18 giờ sau liều cuối cùng, và có thể ức chế bất kỳ tiểu cầu nào (nội sinh hay được truyền vào) hiện diện trong suốt thời gian này. Tốt nhất là phẫu thuật nên được trì hoãn ít nhất 24 giờ sau liều clopidrogel cuối cùng.

Phẫu thuật ở những bệnh nhân đang được điều trị bằng clopidrogel trong 7 ngày nên được trì hoãn, khi có thể. Nếu phẫu thuật là một cấp cứu thật sự thì nên chuẩn bị tiểu cầu để truyền và cân nhắc việc sử dụng aprotinin. Trì hoãn mổ 24 gìơ sau liều cuối của clopidrogel sẽ cải thiện sự đáp ứng đối với truyền tiểu cầu.

Warfarin

Với một bệnh nhân điều trị chống đông đường uống, ngừng warfarin 3 ngày trước khi mổ là đủ và bắt đầu liều duy trì thông thường vào buổi tối sau phẫu thuật. Nếu họ có van tim cơ học hoặc có tiền sử huyết khối tĩnh mạch thì giai đoạn này nên được bảo vệ bằng heparin. Sau khi ngừng warfarin, nếu INR trước mổ > 2,5 thì các liều nhỏ vitamin K (1-2 mg) có thể được sử dung.

Các kỹ thuật gây mê để làm giảm mất máu (19, 23)

Có một số điều cơ bản mà các nhà gây mê và phẫu thuật viên có thể làm để làm giảm mất máu trong quá trình mổ:

- Đặt bệnh nhân ở tư thế sao cho giảm thiểu lượng máu tĩnh mạch đến phẫu trường.

- Sử dụng các chất co mạch tại chỗ,

- Sự nối tiếp của một thủ thuật nhiều giai đoạn (ví dụ trong thủ thuật cầu nối động mạch vành, một phẫu thuật viên lấy tĩnh mạch hiển trong khi một bác sĩ khác mở ngực và chuẩn bị. Người thu tĩnh mạch hiển cần ở gần vị trí mổ trước khi tiến lên hỗ trợ phẫu thuật ở ngực).

- Cũng có một số thủ thuật mà có thể giúp làm giảm mất máu như:

+ Dự phòng cao huyết áp,

+ Giảm thiểu thời kỳ hạ nhiệt và

+ Hạ huyết áp


273

IV. Kết luân

Xuất phát từ thực tế các yêu cầu phẫu thuật về tim mạch ngày càng tăng và việc đầu tư các cơ sở vật chất, trang thiết bị máy móc, ngày càng được tăng cường; cùng với việc đào tạo các cán bộ chuyên sâu ngày càng phát triển, đã dẫn tới chất lượng điều trị ngày càng tốt.

Đi đôi với sự phát triển lâm sàng ở các trung tâm điều trị lớn, thì việc đầu tư về cận lâm sàng cũng là 1 vấn đề quan trọng. Không thể chỉ có phẫu thuật giỏi mà còn cần các labo đông – cầm máu với các hiểu biết đầy đủ để ứng dụng, cùng với các trung tâm truyền màu phải phát triển để cung cấp các sản phẩm máu phù hợp. Đó là 1 bộ ba gắn kết, cùng với gây mê hồi sức phối hợp nhịp nhàng, ăn ý, trở thành một “bộ tứ” quyết định kết quả trong phẫu thuật lồng ngực tim mạch. Đặc biệt trong các phẫu thuật cầu nối động mạch vành có sử dụng THNCT, đã cho thấy có thể gây ra:

- Hoạt hóa tiêu sợi huyết

- Rối loạn chức năng tiểu cầu

- Giảm số lượng tiểu cầu và giảm nồng độ các yếu tố đông – máu.

Các rối loạn trên, gần đây đã được giới thiệu các phương tiện xét nghiệm đông máu “tại giường” (near patient) đã làm thuận lợi hơn nhiều việc đánh giá, kể cả máy ghi đàn hồi cục máu (TEG) Hemoscope.

Hậu quả các rối loạn trên đây dẫn tới chảy máu biểu hiện sau mổ bằng các mức độ mất máu khác nhau. Hai nguyên nhân chính là:

- Do phẫu thuật thất bại về khâu buộc cầm máu tại vị trí phẫu thuật

- Không do phẫu thuật do tổn thương các con đường đông máu bởi:

Do chỉnh thủ thuật trong trường hợp này do THNCT (vòng tuần hoàn về hậu quả của nó trên sự cầm máu)

Trung hòa heparin không hoàn toàn bằng Protamin sulphate

Do sử dụng các thuốc chống tiểu cầu

Do rối loạn cầm máu có sẵn (trên bệnh nhân bị bệnh Hemophilia, Von Willebrand)

Sử dụng thuốc chống đông đường uống không được “chuyển đổi”

Từ đó cần thiết phải sử dụng máu và chế phẩm máu để kiểm soát các tình trạng mất máu, trong đó có thuật toán truyền máu dựa trên TEG. Từ kinh nghiệm của thế giới với những tiến bộ trong những năm gần đây, chúng tôi muốn thông tin với các bạn lâm sàng và các ban chuyên ngành HHTM tham khảo, chắc chắn sẽ học hỏi tham khảo được nhiều vấn đề bổ ích.


274

TÀI LIỆU THAM KHẢO

I. Tiếng Viêt

1.Nguyễn Quốc Anh và cs (2006) nhận xét kết quả gây mê mổ tim dưới tuần hoàn ngoài cơ thể trong 4 năm tại BV Bạch Mai, Y học thực hành, (10), tr.25 - 28

2.Nguyễn Quốc Kính (2005), Xác định các yếu tố nguy cơ của rối loạn chức năng thận trong tuần hoàn ngoài cơ thể, Tạp chí nghiên cứu Y học, 34 (2), tr.63 – 67.

3.Trần Thị Kiệm, Nguyễn Quốc Anh và cs, Nhận xét kết quả gây mê mổ tim có tuần hoàn ngoài cơ thể trong 4 năm tại BV Bạch Mai, Y học lâm sàng, tr.149 – 154.

4.Nguyễn Ngọc Minh, Phan Thị Thùy Hoa và cs (2001), Nhận xét về phác đồ đông máu, đánh giá hiệu quả điều trị kháng đông trong mổ tim hở tại BVTW Huế, Các báo cáo khoa học – Hội thảo lần thứ 4 Huyết học tại Tp. HCM, tr.20

5.Nguyễn Ngọc Minh(2007) Bài giảng huyết học truyền máu sau ĐH, NXB Y học Hà Nội.

6.Hồ Thị Thiên Nga (2006) Nhận xét 1 số biến đổi huyết học ở bệnh nhân mổ tim với THNCT tại BV Việt Đức, Tạp chí Y học thực hành, (545) tr.7-11.

7.Hồ Thị Thiên Nga (2008) Giá trị của 1 số xét nghiệm đông máu trong dự đoán chảy máu sau mổ tim với THNCT, Tạp chí Y học Việt Nam 348 - Kí yếu công trình nghiên cứu KH HHTM, Nha Trang tháng 4/2008, tr.744 - 752

8.Nguyễn Thị Nga, Đỗ Mai Dung (2002) Đánh giá việc sử dụng máu trong mổ tim có THNCT (1997 – 2000) Tạp chí Ngoại khoa (1), tr.31 - 35

9.Bùi Đức Phú (2000), Phẫu thuật điều trị tim bẩm sinh có hỗ trợ THNCT tại BVTW Huế, Thời sự Y dược học (10), tr.241 – 244.

10.Bùi Đức Phú, Trần Thúc Khang (2004), Áp dụng hệ thống đánh giá nguy cơ phẫu thuật tim của châu Âu trong phẫu thuật tim hở tại BVTW Huế, Tạp chí Ngoại khoa(2, tr. 15–21.

11.Đồng Sĩ Sằng (2007), Nghiên cứu các rối loạn cầm máu ở bệnh nhân tim bẩm sinh, mổ tim hở tại BVTW Huế, Luận văn Thạc sĩ Y học – Trường ĐH Y dược Huế, tr.4 – 20.

12.Đồng Sĩ Sằng và cs (2008) Đánh giá chức năng tiểu cầu ở bệnh nhân tim bẩm sinh phẫu thuật tim hở tại BVTW Huế. Tạp chí Y học Việt Nam tập 348,tr. 792 – 802.

13.Hoàng Thị Anh Thư (2010) Nghiên cứu sự biến đổi các chỉ số huyết học trên bệnh nhân mổ tim hở dưới THNCT tại TT Tim mạch BVTW Huế, Luận văn Thạc sĩ Y học–ĐH Y dược Huế.

14.Trần Quyết Tiến (2003) phẫu thuật tim bẩm sinh tại BV Chỡ Rẫy (2000 – 2002), Nghiên cứu Y học Tp.HCM (1), tr.69 – 73.

15.Hồ Huỳnh Quang Trí(2003) Kết quả bước đầu của phẫu thuật bắc cầu nối tại Viện tim Tp.HCM, Kỉ yếu các đề tài KH Hội nghị tim mạch miền Trung mwor rộng lần 2.tr.248-249


275

II.Tiếng Anh

16.Mack MJ, Pfister A, Bachand D, et al (2004). Comparison of coronary bypass surgery with anh without cardiopul-monary bypass in patiens with multivessel disease. J Thorac Cardiovasc Surg ; 127:167-73

17.Avidan MS, Alcock EL, Da Fonseca J, et al (2004). Comparison of structured use of laboratory tests or nearpatient asssessment with clinical judgement in the management of bleeding after cardiac surgery. Br J Anasesth; 92 (2): 178-86

18.Diprose P, Herbertson MJ, O’Shaughnessy D, Deakin CD, Gill RS (2005). A randomised double-blind placebo-controlled trial of antifibrinolytic therapies used in addition to intra-operative cell salvage, Br J Anaesth; 94(3) 271-8.

19.Agarwal S, Coakely M, Reddy K, Riddell A, Mallett S (2004). A comparison of the platelet function analyzer and modified TEG with light transmission platelet aggregometry Anaesthesiology; 105(4): 676-83

20.Gwozdziewicz M, Nemec P, Zezula R, Novotny J (2006), Acute aortocoronary bypass thrombosis, Kardiochirurgia I Torakochirurgia Polska; 3(2): 214-16.

21.Fergusson MHA, Hébert PC, Mazer D, et al (2008). A comparison of aprotinin and lysine analogues in high-risk cardiac surgery: the BART Study. N Engl J Med;358(22) 2319-31

22.Despotis G, Avidan M, Lublin DM (2005), Off-label use surgery, Ann Thorac Surg; 80:3-5.

23.Kartoukis K, Yau TM, Riazi S, et al (2006). Determinants of complications with recombinant factor VIIa for refractory blodd loss in cadiac surgery, Can I Anaesth;53(8):802-9

24.Despotis GJ, Joist JH, Goodenough LT (1997). Monitoring of haemostasis in cardiac surgical patients: impact od point-of-care testing on blood loss and transfusion out-comes. Clin Chem; 43: 1684-96

25.Denise o’ shaughnessy and Rai Gill(2009) cardiothoracic surgery – Pratical hamostatis and thrombosis,1994 – 2007.

Documents

DUYỆT XÉT LẠI CÁC ỨNG DỤNG XÉT NGHIỆM CẦM MÁU - ĐÔNG …hoinghikhoahoc.duytan.edu.vn/Upload/Files/68a82bea-b744-4491-850e-45cd... · Vì tỷ lệ mới mắc bệnh