Dysfagian kuntoutuksen vuosikymmen Laakson sairaala

3.10.2014 Liisa Hakalahti ja Karoliina Passinen

Seulontatestit Puheterapeutin kliininen arvio

Tavoitteet

Sisältö

Anamneesi

Yleisstatus

Sensomotoriset toiminnot

Koesyöttö/ruokailun seuranta

Kliinisen arvion testejä Bedside-testien käytettävyys ja luotettavuus

Nielemishäiriön toteamisessa käytettävät menetelmät ovat karkeasti jaoteltuna:

Seulontatestit

Kliininen arvio (puheterapeutin suorittamana)

Instrumentaaliset menetelmät

Tavallisimmin lääkärin tai hoitajan tekemä Tavoitteena

Erotella karkeasti nielemisvaikeudet Määritellä tarvitseeko potilas tarkemman nielemisen arvion

▪ puheterapeutin konsultaatiotarve Tarvitseeko potilas nesteytystä/letkuruokintaa

Käytäntö kirjava, Suomessa ei standardoitua testiä Seulontatestejä:

Burke Water Swallowing Test (DePippo ym. 1994) 3 oz water swallow test ( DePippo ym. 1992, Suiter & Leder 2008) Standardized Swallowing Assessment, SSA (Perry 2001) The Toronto Bedside Swallowing Screening, TOR-BSST (Martino ym. 2009) Bedside Swallowing Assessment, BSA (Smithard ym. 1996, 1997

Seulontatestejä Suomessa: Nielemisen arvio (Pietilä ym. 2006) AVH-potilaan nielemisen arvio (Haapala ym. 2006)

Kliinisen arvion tavoite

Havaita ja eritellä piirteet, jotka viittaavat dysfagiaan ja kohonneeseen aspiraatioriskiin

Alustava nielemishäiriön diagnoosi

Lisätutkimusten tarpeen määrittely

Ravitsemustavan määrittely

Kuntoutussuunnitelman pohja

Kliinisen testin tulisi olla

Yksinkertainen suorittaa

Toistettavissa

Luotettava

Kliinisessä tutkimuksessa tulisi arvioida seuraavia asioita:

Potilaan anamneesi

Yleisstatus , ko-operaatio, lääkitys

Kasvojen ja suun alueen sensoriikka ja toiminta

Laryngeaalinen sensoriikka ja toiminta

Syljen käsittely, limaisuus

Koesyöttö/ruokailun seuranta

Ruokailun ohjaus, mahdollinen ruokailun apuvälineiden tarve → ft,tt-konsultaatio

Vaurion sijainti ja laajuus

Mahdollinen intubaatio, trakeostomia

Toipumisen nopeus

Kuumepiikit, keuhkostatus

Lääkitys

Saturointi, lisähapen tarve

Ravitsemus

Vireystila

Ko-operaatio ja ohjeiden noudattaminen

Tulehdusarvot ja keuhkostatus

Lääkitys

Ravitsemus

Kasvojen symmetria Kasvojen alueen sensoriikka Oraalimotoriikka

Suun ja nielun alueen refleksit Palataalinen refleksi Kielenkannan supistumisrefleksi Laryngeaalinen refleksi Kurkunpään kohoaminen Refleksikaaren koordinaatio ja kesto

Suun kunto

Syljen eritys ja laatu

Syljen refleksiivinen/tahdonalainen käsittely

Laryngeaalinen toiminta:

Yskiminen:

▪ Refleksiivinen

▪ Tahdonalainen

Fonaation kesto ja laatu

Suun sisäosan sensoriikka

▪ kosketustunto

▪ kylmä-kuuma erottelu

▪ makujen erottelu

Sakeuttamaton vesi

(3ml) 5ml - 10ml

Vedennielemistesti: 1,5dl vettä (normaalitulos 7-14sek)

Sosemaiset ruokabolukset 5ml ja ylöspäin mehukeitto piltti jogurtti

Ruuan koostumus ja boluskoko Ruuan ottaminen suuhun Boluksen käsittely suussa Pureskelu Nielaisun aloitus Kurkunpään kohoaminen ja laskeutuminen niellessä Ruuan käsittelyn ja nielemisen kesto Yskiminen ja rykiminen (myös viiveellä) Nielemisyritykset (yksi vs. useita/bolus) Näkyvä bolusresiduaali nielemisen jälkeen Äänen laatu nielemisen jälkeen

Cervical auscultation Saturaatiomittaus FEES

Lisäksi yhteistyössä tt/ft kanssa

Ruokailuasento

Tarve ruokailun ohjaamiseen

Ruokailun apuvälineet

Maailmalla runsaasti erilaisia Myös Suomessa käytännöt erilaisia eri hoitopaikkojen välillä Muutamia bedside-testejä maailmalta:

The Northwestern Dysphagia Patient Check Sheet, CBA (Logemann, 1999)

Daniels ym. 2000 Sensory Oral Peripheral Examination, SOPE (Stefanakos, 2006) Bedside Swallowing Assessment, BSA (Smithard ym., 1996, 1997)

Suomessa esim.

Kasvojen ja suun alueen häiriöiden tutkimus- ja hoitosuunnitelma (Kukkonen ja Sjögren, 1999)

Suun, nielun ja kurkunpään kliininen tutkimus (Sala & Söderholm, 1994)

Yksittäisten kliinisten merkkien todettu ennustavan dysfagiaa ja aspiraatioriskiä varsin luotettavasti Dysfonia

Dysartria

Poikkeava gag-refleksi (kiistanalainen)

Tuntopuutokset kurkunpään/nielun alueella

Poikkeava tahdonalainen ja/tai refleksiivinen yskä

Äänenlaadun muutokset nielemisen jälkeen

Kliinisten piirteiden määrä erottelee myös luotettavasti dysfagian vaikeusastetta

Ongelmana A-luokan näytön puuttuminen, koska tutkimukset arvioivat vain yhtä muuttujaa nielemisen vaikeudesta

Bedside-arvio vs. instrumentaaliset menetelmät Aspiraatioriski voidaan tunnistaa bedside tutkimuksella 40-70%:n

todennäköisyydellä

Pelkän bedside-arvion riskinä Kohonnut aspiraatioriski/ hiljainen aspiraatio

VFG/Fees Oraalisen vaiheen ongelmat alidiagnosoituvat

Luotettavin yhdistelmä on kattava bedside-arvio ja VFG/Fees (hiljaisen aspiraation pois-sulkeminen)

Daniels, S. K., Ballo, L. A., Mahoney, M. C., & Foundas, A. L. (2000). Clinical predictors of dysphagia and

aspiration risk: Outcome measures in acute stroke patients.

DePippo KL, Holas MA, Reding MJ. Validation of the 3-oz water swallow test for aspiration following stroke. Arch

Neurol. 1992;49:1259-1261.

De Pippo, K. L., Holas, M. A., & Reding, M. J. (1994). The Burke Dysphagia Screening Test:Validation of its use in

patients with stroke. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 75, 1284–1286

Martino, R., Silver, F., Teasell, R., Bayley, M., Nicholson, G., Streiner, D. L., & Diamant, N. E.(2009). The Toronto

Bedside Swallowing Screening Test (TOR-BSST): Development and validation of a dysphagia screening tool for

patients with stroke. Stroke, 40, 555–561

Perry, L. (2001). Screening swallowing function of patients with acute stroke. Part II: Detailed evaluation of the

tool used by nurses. Journal of Clinical Nursing, 10, 474–481.

Sala, E. & Söderholm, S. (1994). Suun, nielun ja kurkunpään kliininen tutkimus. Nielemishäiriöt

aikuisneurologisissa sairauksissa

Suiter, D.M., & Leder, S.B. (2008).Clinical utility of the 3-ounce water swallow test. Dysphagia, 23, 244–250

Smithard, D.C., ym. (1996, 1997). http://www.speakingofspeech.info/medical/BedsideSwallowingEval.pdf