DYSFUNCTIONAL UTERINE BLEEDING IN EMERGENCY

MEDICINE

Latar Belakang

Perdarahan uterus abnormal merupakan masalah yang sering didapatkan pada

unit gawat darurat. Perdarahan uterus disfungsi (DUB) dapat didefinisikan sebagai

perdarahan uterus abnormal tanpa didapatkan adanya masalah organik. Perdarahan

uterus disfungsi merupakan penyebab tersering dari perdarahan uterus abnormal pada

wanita dengan usia reproduktif. Perdarahan uterus disfungsi akan mempengaruhi

masalah finansial dan kualitas hidup. Hal ini mempengaruhi kesehatan wanita tersebut

baik dari sisi medis maupun sosial.

Patofisiologi

Siklus menstruasi yang normal adalah 28 hari dan dimulai dari hari pertama

mens tersebut. Selama 14 hari pertama (fase folikular) dari siklus menstruasi, lapisan

endometrium akan mengalami penebalan akibat pengaruh dari estrogen, sebagai

respon terhadap kenaikan dari level estrogen, kelenjar pituitari akan mensekresikan

follicle-stimulating hormon (FSH) dan luteinizing hormon (LH) yang akan

menstimulasi pelepasan dari ovum pada pertengahan siklus menstruasi. Kapsul

folikular yang tersisa akan membentuk korpus luteum.

Setelah ovulasi, fase luteal akan dimulai dan ditandai dengan produksi

progesteron dari korpus luteum. Progestoren akan memicu pematangan dari dinding

uterus dan membuatnya siap untuk implantasi. Jika implantasi tidak terjadi, dengan

tidak adanya human chorionic gonadotropin (hCG), korpus luteum akan mati disertai

dengan penurunan yang sangat drastis dari level estrogen dan progesteron. Penurunan

dari hormon ini akan menyebabkan vasokonstriksi dari arteriol spiral yang berada di

endometrium. Hal ini memicu kepada menstruasi, yang mana terjadi sekitar 14 hari

setelah ovulasi ketika jaringan endometrium yang iskemik menjadi nekrosis dan

gugur.

Terminologi yang biasa digunakan untuk mendeskripsikan perdarahan uterus

abnormal:

Menorrhagia – perdarahan uterus yang memanjang (> 7 hari) atau berlebihan (>

80 ml per hari) dan terjadi pada interval yang regular.

Metrorrhagia – perdarahan uterus yang terjadi pada interval yang tidak regular

dan lebih sering terjadi dibandingkan interval yang normal.

Menometrorrhagia – perdarahan uterus yang memanjang dan berlebihan yang

terjadi pada interval yang tidak regular dan lebih sering terjadi dibandingkan

interval yang normal.

Intermenstrual bleeding – perdarahan uterus dengan jumlah beragam yang terjadi

diantara periode menstruasi yang regular.

Midcycle spotting – bercak darah yang terjadi sebelum ovulasi, biasa terjadi

akibat dari penurunan level estrogen.

Postmenopausal bleeding – perdarahan yang terjadi secara berulang pada wanita

yang telah mengalami menopausal minimal 6 bulan hingga 1 tahun setelah

penghentian siklus.

Amenorrhea – tidak terjadinya perdarahan uterus selama 6 bulan atau lebih.

Perdarahan uterus disfungsi merupakan diagnosis pengecualian. Hal ini dapat

dibagi menjadi perdarahan ovulasi dan tidak ovulasi (anovulasi), didiagnosa setelah

kehamilan, obat-obatan, penyebab iatrogenik, patologi traktus genitalia, keganasan,

dan penyakit sistemik telah disingkirkan dengan investigasi yang memadai. Sekitar

90% kasus dari perdarahan uterus disfungsi disebabkan oleh anovulasi dan 10% kasus

berasal dari siklus ovulasi.

Perdarahan uterus disfungsi akibat anovulasi berasal dari gangguan

hypothalamic-pituitary-ovarian axis yang normal dan sering terjadi pada usia

reproduktif yang ekstrim. Ketika ovulasi tidak terjadi, maka progesteron tidak akan

diproduksi untuk menstabilkan endometrium; untuk itu, proliferasi dari endometrium

akan menetap. Episode dari perdarahan akan menjadi tidak regular, dan amenorrhea,

metrorrhagia, serta menometrorrhagia sering terjadi. Perdarahan yang berasal dari

anovulasi berasal dari perubahan konsentrasi prostaglandin, peningkatan respon

endometrium terhadap prostaglandin yang memicu vasodilatasi, serta perubahan dari

struktur pembuluh darah endometrium.

Perdarahan uterus disfungsi akibat ovulasi, perdarahan akan terjadi sesuai

dengan siklus dan menorrhagia dipercaya terjadi akibat kerusakan dari mekanisme

yang melakukan kontrol dari menstruasi. Dapat disimpulkan bahwa pada wanita

dengan perdarahan uterus disfungsi akibat ovulasi, ada terjadi peningkatan dari

jumlah darah yang hilang yang berasal dari pembuluh darah yang menyalurkan nutrisi

ke endometrium mengalami vasodilatasi akibat dari menurunnya tonus dari pembuluh

darah dan prostaglandin dipercaya sebagai penyebab utama. Untuk itu, wanita

tersebut akan mengalami kehilangan darah tiga kali lebih cepat dibandingkan wanita

dengan menstruasi yang normal.

Epidemiologi

Angka kejadian

United States

Perdarahan uterus disfungsi merupakan salah satu masalah ginekologi tersering

yang terjadi. Sekitar 5% dari wanita usia 30-49 tahun akan melakukan konsultasi

kepada dokter setiap tahunnya untuk mendapatkan terapi akibat menorrhagia.

Sekitar 30% dari seluruh wanita melaporkan sedang mengalami menorrhagia.

Internasional

Tidak ada kultur yang mempengaruhi terjadinya masalah ini

Angka kematian

Kematian pada kasus ini berhubungan dengan jumlah darah yang hilang pada

menstruasi, yang dapat memicu kepada kondisi gawat dan berujung kepada syok

hemoragik. Perdarahan menstruasi yang berlebihan merupakan 2/3 dari alasan

dilakukannya histerektomi dan endoscopy endometrial destructive surgery.

Menorrhagia memiliki beberapa dampak yang buruk, yaitu anemia dan

kekurangan zat besi, penurunan kualitas hidup serta peningkatan jumlah

pembayaran kesehatan.

Ras

Perdarahan uterus disfungsi tidak dipengaruhi dengan suku bangsa; tetapi, wanita

kulit hitam memiliki angka kejadian lebih tinggi untuk leiomyoma dan hasilnya

mereka memiliki resiko lebih tinggi untuk perdarahan uterus abnormal.

Usia

Perdarahan uterus disfungsi sering terjadi pada usia reproduksi yang ekstrim, baik

ditahun permulaan atau di tahun akhir, tetapi hal ini tetap dapat terjadi di usia

berapapun pada usai reproduktif.

o Banyak kasus terjadi pada perempuan remaja selama dua tahun setelah ia

pertama kali mengalami menstruasi, ketika hypothalamic-pituitary axis

belum matang sehingga gagal untuk menerima respon dari estrogen dan

progesteron, sehingga terjadi kondisi anovulasi.

o Perdarahan uterus abnormal mengenai sekitar 50% wanita perimenopausal.

Pada periode perimenopausal, perdarahan uterus disfungsi akan timbul

sebagai gagalnya ovari akibat penurunan level hormon atau respon terhadap

hormon tersebut, sehingga menimbulkan siklus anovulasi. Pada pasien

dengan usia 40 tahun atau lebih, jumlah serta kualitas dari folikel ovari akan

berkurang. Folikel akan terus tumbuh tetapi tidak memproduksi estrogen

yang cukup sebagai respon terhadap FSH untuk memicu ovulasi. Estrogen

yang diproduksi biasa memicu breakthrough bleeding pada akhir siklus.

Presentasi

A. Riwayat

Pasien biasa datang dengan keluhan amenorrhea, menorrhagia, metrorrhagia,

atau menometrorrhagia. Jumlah dan frekuensi dari perdarahan dan durasi dari

gejala, serta hubungan dengan siklus menstruasi harus dikaji lebih lanjut.

Tanya kepada pasien untuk membandingkan jumlah pembalut atau tampon

yang digunakan dalam satu hari pada siklus menstruasi yang normal dengan

jumlah yang digunakan pada saat keluhan sekarang ini. Perkiraan

kemampuan penyerapan dari satu tampon atau pembalut adalah 20-30 ml

dari cairan vagina. Kebiasaan dari setiap wanita berbeda-beda, sehingga

jumlah pembalut atau tampon yang digunakan tidak dapat menjelaskan

dengan pasti. Pasien harus di tanya mengenai kemungkinan kehamilan.

Riwayat mengenai reproduksi juga harus dipertanyakan, beberapa hal yang

harus di tanya :

1. Usia menarke, riwayat menstruasi, dan kelancarannya.

2. Periode menstruasi terakhir, termasuk aliran, durasi, dan adanya

dismenore atau tidak

3. Perdarahan post-koitus

4. Gravida dan para

5. Riwayat aborsi sebelumnya atau terminasi kehamilan

6. Penggunaan kontrasepsi, penggunaan alat pengamat, dan aktivitas

seksual (termasuk aktivitas seksual yang sehat dan trauma)

7. Riwayat infeksi seksual atau kehamilan ektopik

Pertanyaan mengenai riwayat kesehatan medis terdiri dari :

1. Tanda dan gejala anemia atau hipovolemia (termasuk lelah, pusing, dan

pingsan)

2. Diabetes mellitus

3. Penyakit tiroid

4. Masalah endokrin atau tumor pituitary

5. Penyakit liver

6. Masalah kesehatan yang baru diderita, stress fisiologis, olahraga yang

berlebihan, atau perubahan berat badan

7. Penggunaan obat-obatan, termasuk hormone eksogen, antikoagulan,

aspirin, antikonvulsan, dan antibiotik.

8. Terapi alternative, seperti herbal dan suplemen.

Organisasi internasional seperti obstetrician/gynecologist and hematologist

telah mengeluarkan pedoman untuk membantu pada tenaga kesehatan untuk

dapat mengenali masalah perdarahan lebih baik, seperti penyakit von

Willebrand sebagai penyebab dari menorrhagia dan perdarahan postpartum

dan untuk mempersiapkan terapi yang lebih spesifik untuk masalah

perdarahan. Dalam sejarahnya, kurangnya kesadaran akan adanya masalah

dari perdarahan membuat wanita yang memiliki masalah perdarahan pada

traktus reproduksi menjadi tidak terdiagnosis. Organisasi ini telah membuat

rekomendasi mengenai bagaimana cara untuk mengenali, mengkonfirmasi,

dan menangani masalah perdarahan. Jika dicurigai adanya masalah

perdarahan, evaluasi untuk masalah koagulasi sangat dibutuhkan dan

konsultais kepada ahli hematologi juga disarankan. Adanya masalah

perdarahan harus dicurigai pada wanita dengan keluhan :

1. Menorrhagia sejak menarke

2. Riwayat keluarga dengan masalah perdarahan

3. Riwayat pribadi yang mencakup satu atau beberapa dari :

a. Terdapatnya memar tanpa ada riwayat trauma

b. Perdarahan dari rongga mulut atau traktus gastrointestinal tanpa

adanya lesi yang jelas.

c. Epistaksis dengan durasi > 10 menit

B. Pemeriksaan fisik

Tanda-tanda vital, termasuk perubahan postural harus dinilai. Penilaian awal

harus langsung menilai status volume cairan dan derajat anemia. Nilai

adanya pucat dan tidak adanya pembuluh darah konjungtiva untuk mengenali

anemia.

Penilaian abdomen harus dilakukan. Kelenjar getah bening dari femur dan

inguinal harus diperiksa. Tinja juga harus diperiksa untuk mengetahui

kemungkinan adanya darah.

Pasien dengan hemodinamik yang stabil dapat dilakukan pemeriksaan

speculum pada pelvik, bimanual, dan rektovaginal untuk mencari tahu

penyebab dari perdarahan vagina. Pemeriksaan fisik secara teliti dapat

membedakan sumber perdarahan berasal dari vagina atau rectum.

Pemeriksaan harus menilai :

1. Vagina harus diinspeksi untuk menilai tanda trauma, lesi, infeksi, atau

benda asing

2. Servik harus dilihat dan inspeksi adanya lesi, polip, infeksi, dan IUD

3. Perdaraha dari os serviks

4. Pemeriksaan rektovaginal harus dilakukan untuk menilai cul-de-sac,

dinding posterior dari uterus, dan ligament uterosacral.

Abnormalitas dari struktus uterus atau ovarium, termasuk leiomyoma atau

fibroid uterus dapat ditemukan pada pemeriksaan bimanual.

Pasien dengan kelainan pada darah harus dinilai mengenai kelainan yang ada

pada kulit yang mencerminkan adanya perdarahan. Tanda-tanda fisik yang

dapat ditemukan seperti petekiae, purpura, dan perdarahan mukosa (misal :

gusi) sebagai tambahan dari perdarahan vagina.

Pasien dengan penyakit liver yang menggambarkan terjadinya koagulopati

dapat memberikan gejala tambahan akibat dari fungsi liver yang abnormal.

Evaluasi pasien dengan spider angioma, palmar erythema, splenomegaly,

ascites, jaundice dan asterixis.

Wanita dengan polycystic ovary disease akan datang dengan tanda

hiperandrogenisme, termasuk hirsutisme, obesitas, acne, pembesaran

ovarium yang dapat dipalpasi, dan acanthosis nigricans (hiperpigmentasi

yang biasa didapat pada kulit di leher, selangkangan, dan axilla).

Hiperaktif dan hipoaktif dari kelenjar tiroid dapat menyebabkan menstruasi

menjadi irregular. Pasien dapat memiliki tingkat gangguan dari tanda-tanda

vital yang berbeda-beda, tanda pada mata, tremor, perubahan pada struktur

kulit, dan perubahan berat badan. Goiter juga dapat muncul.

C. Etiologi

Beberapa hal dipercaya dapat menyebabkan perdarahan uterus yang abnormal,

seperti :

1. Penyakit sistemik, seperti trombositopenia, hipotiroidisme, cushing disease,

penyakit liver, diabetes mellitus, dan adrenal serta gangguan endokrin

lainnya yang dapat menyebabkan perdarahan uterus abnormal.

2. Kehamilan dan masalah akibat dari kehamialan juga dapat berhubungan

dengan perdarahan vagina.

3. Trauma pada serviks, vulva, atau vagina dapat menyebabkan perdarahan

uterus abnormal.

4. Karsinoma pada vagina, serviks, uterus dan ovarium harus selalu dicurigai

pada pasien dengan riwayat dan pemeriksaan fisik yang mendukung. Kanker

endometrium dapat disertai dengan obesitas, diabetes mellitus, siklus

anovulasi, nulliparity, dan usia lebih dari 35 tahun.

5. Penyebab lain dari perdarahan uterus abnormal menyangkut masalah

structural seperti kista ovarium fungsional, cervicitis, endometritis,

salpingitis, leiomyoma dan adenomiosis. Dysplasia pada serviks atau

patologi pada traktus genitalia lainnya.

6. Polycystic ovary disease (PCOS) menyebabkan produksi estrogen yang

berlebih dan dapat menyebabkan perdarahan uterus abnormal.

7. Masalah koagulasi primer, seperti von Willebrand disease,

myeloproliferative disorders, dan immune thrombocytopenia dapat

menyebabkan perdarahan irregular.

8. Olah raga yang berlebih, stress, dan penurunan berat badan dapat

menyebabkan penekanan pada hipotalamus sehingga menyebabkan

perdarahan uterus abnormal akibat gangguan dari HPO axis.

9. Masalah perdarahan biasa disebabkan oleh pil kontrasepsi kombinasi serta

metode progestin-only untuk mengontrol kehamilan. Tetapi seiring dengan

bertambahnya waktu, maka resiko perdarahan akan semakin menurun.

Sehingga, hanya dengan konseling dan penjelasan kepada pasien pada bulan-

bulan pertama penggunaan sangat penting.

10. IUD dapat menyebabkan perdarahan vagina yang bervariasi pada beberapa

siklus awal pemasangan dan pengeluaran bercak-bercak darah juga dapat

terjadi. The progesterone impregnated IUD (mirena) jarang disertai dengan

menometrorrhagia dan biasa timbul akibat dari amenorrhea sekunder.

Diagnosis Banding

Adenomyosis

Anovulation

Anticoagulants

Antipsychotics

Cervical Cancer

Cervicitis

Coagulopathies

Early Pregnancy Loss in Emergency Medicine

Emergent Management of Abruptio Placentae

Emergent Management of Ectopic Pregnancy

Emergent Treatment of Endometriosis

Endocervical Polyp

Endometrial Carcinoma

Endometrial Polyp

Estrogen Therapy

Fibroids (leiomyomata)

Foreign body

Hydatidiform Mole

Hyperthyroidism

Hypothyroidism

Iatrogenic Cushing Syndrome

Intrauterine device

Liver disease

Mullerian Duct Anomalies

Oral contraceptives

Ovarian Cysts

Pelvic Inflammatory Disease

Placenta Previa

Platelet Disorders

Polycystic Ovarian Syndrome

Prolactinoma

Renal disease

Trauma

Vascular Surgery for Arteriovenous Malformations

Vulvovaginitis

von Willebrand Disease

Pemeriksaan Penunjang

A. Laboratorium

Saat melakukan evaluasi pada wanita dengan usia reproduksi dengan

perdarahan pervaginam, kehamilan harus disingkirkan dengan pemeriksaan

human chorionic gonadotropin pada urin dan darah.

Pada pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil , perdarahan yang

berlebihan atau gejala klinis anemia, pemeriksaan darah lengkap harus

dilakukan.

Pemeriksaan koagulasi dapat dilakukan saat ada indikasi seperti temuan pada

riwatat maupun pemeriksaan fisik dan pada pasien dengan penyakit liver atau

koagulopati lainnya.

Pada pasien yang dicurigai mengalami gangguan pada endokrin,

pemeriksaan laboratoium lainnya seperti tes fungsi tiroid dan kadar prolactin

sangat berguna, meskipun pemeriksaan ini tidak dapat dilakukan pada unit

gawat darurat.

B. Radiologi

Ultrasonography pada pelvik merupakan pemeriksaan yang penting bagi

wanita yang tidak hamil tetapi memiliki perdarahan pervaginam yang

abnormal. Hal ini dapat menunjukan penyebab dari perdarahan seperti

fibroid uterus, penebalan endometrium, atau massa fokal.

o Penebalan pada endometrium dapat mengindikasikan adanya lesi atau

estrogen yang berlebihan dan dapat juga menunjukan keganasan.

Jaringan endometrium dengan tebal < 4 mm dapat menyingkirkan

kemungkinan terjadinya hyperplasia endometrium atau kanker, dan

pemeriksaan biopsy tidak perlu untuk dilakukan sebelum

memberikan terapi.

Wanita dengan ketebalan jaringan endometrium yang normal (5-

12mm) dapat dilakukan pemeriksaan biopsy terutama ketika ia

memiliki resiko tinggi terhadap kanker endometrium.

Ketika ketebalan jaringan endometrium > 12 mm, biopsy harus

dilakukan.

o Bergantung dari seberapa bahayanya untuk mencari tahu menyebab dari

perdarahan dan pengaruhnya terhadap kondisi pasien kedepannya,

ultrasonography dapat dilakukan bagi pasien yang tidak dirawat inap

karena kebanyakan dari pasien yang tidak hamil, hasil dari

ultrasonography tidak terlalu memberi dampak pada keputusan yang

diambil pada unit gawat darurat.

Ultrasonography transvaginal dapat sangat membantu untuk mengevaluasi

kista ovarium dan cairan pada cul-de-sac.

CT scan dapat berguna untuk evaluasi primer pada penyebab lain dari akut

abdomen atau nyeri pelvik.

MRI terutama digunakan untuk menentukan derajat dari kanker.

C. Prosedur

Sebelum memberikan terapi, banyak konsultan ginekologi melakukan

pengambilan sample pada endometrium atau biopsy untuk menegakan

diagnosis patologi didalam uterus dan menyingkirkan kemungkinan

keganasan pada endometrium.

Biopsy pada endometrium dapat diindikasikan pada pasien dengan

perdarahan uterus abnormal :

1. Wanita dengan usia > 35 tahun

2. Pasien obese

3. Wanita dengan periode stimulasi estrogen berlebih yang memanjang

4. Wanita dengan anovulasi kronik.

Hysteroscopy merupakan terapi yang terbaik untuk mendeteksi lesi didalam

uterus. Tindakan ini membutuhkan pemeriksaan yang lengkap untuk

memeriksa bagian permukaan dari endometrium. Tetapi, tindakan ini dapat

pula dilakukan sebagai terapi bagi lesi yang terdeteksi dan tidak terlalu

berbahaya.

Penatalaksanaan

A. Emergency Department Care

Pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil dengan perdarahan yang tidak

terkontrol serta tanda-tanda kehilangan darah yang signifikan harus

dilakukan resusitasi secara agresif dengan salin dan darah seperti pada

penanganan tipe lain dari syok hemoragik

1. Evaluasi ABC dan nilai mana yang menjadi prioritas

2. Pasang 2 large-bore IV lines, oksigen, dan monitor cardiac

3. Jika perdarahan terus terjadi dan pasien tidak memberi respon terhadap

pemberian cairan, maka pemilihan pemberian estrogen konjugasi

(Premarin) 25 mg IV setiap 4-6 jam hingga perdarahan berhenti.

4. Pada wanita dengan perdarahan yang berat dan perdarahan uterus yang

menetap, maka tindakan dilation and curettage (D&C) penting untuk

segera dilakukan.

Combination oral contraceptive (COC) pil dapat digunakan pada wanita yang

tidak hamil dan tidak memiliki anatomi yang abnormal. Kontrasepsi oral

dapat diberikan berupa ethynyl estradiol 35mcg dua kali sehari hingga

perdarahan berhenti selama tujuh hari, dan dosis dapat diturunkan menjadi

satu pil perhari hingga pengobatan lengkap. Terapi ini dapat memberikan

manfaat tambahan seperti mengurangi dismenore dan kontrasepsi. Efek

samping yang ditimbulkan berupa mual dan muntah.

Progesterone saja dapat digunakan untuk membantu menstabilkan

endometrium yang tidak matang. Pengobatan ini biasa banyak memberi

manfaat jika diberikan pada wanita dengan perdarahan uterus disfungsi

anovulasi akibat wanita ini terus terpapar estrogen dalam jumlah yang tinggi.

Medroxyprogesterone acetate 10 mg dapat diminun satu kali sehari selama

10 hari dan akan diikut dengan withdrawal bleeding selama 3-5 hari setelah

pengobatan lengkap. Sekarang ini, belum ada fakta yang mampu

menunjukan perbandingan antara efek yang ditimbulkan pada pemberian

progesterone saja atau pada kombinasi dengan estrogen untuk terapi

perdarahan uterus disfungsi.

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) efektif untuk terapi

perdarahan uterus disfungsi dan dismenore. NSAID dapat menghambat

cyclooxygenase pada asam arakidonik sehingga dapat menghambat sintesis

prostaglandin dan meningkatkan jumlah dari thromboxane A2. Hal ini dapat

memicu vasokonstriksi dan meningkatkan agregasi platelet. Pengobatan ini

dapat mengurangi darah yang keluar sebanyak 20-50%. NSAID akan sangat

efektif jika diberikan pada hari pertama menstruasi atau sebelum menstruasi

dna dilanjutkan selama menstruasi.

Danazol dapat menciptakan lingkungan hipoestrrogenik dan

hiperandrogenik, yang dapat memicu kepada atrofi dari endometrium

sehingga menurunkan jumlah dari perdarahan. Efek samping yang dapat

ditimbulkan adalah nyeri pada otot, atrofi payudara, hisrsutism, kenaikan

berat badan, kulit berminyak, dan jerawat. Akibat efek samping yang dapat

ditimbulkan oleh androgen, maka obat ini digunakan sebagai pengobatan

pilihan kedua sebelum dilakukannya operasi dalam jangka pendek.

Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonist sangat berguna untuk

penggunaan jangka pendek yang dapat menyebabkan amenorrhea dan

memberi kesempatan kepada tubuh wanita tersebut untuk membentuk

kembali massa sel darah merah. Terapi ini akan menyebabkan hipoestrogenik

yang sama dengan menopause. Efek samping yang dapat ditimbulkan berupa

gejala menopause dan bone loss dengan penggunaan jangkan panjang.

Tranexamic acid merupakan obat antifibrinolisis yang memiliki dampak

dalam menghambat plasminogen. Obat ini akan menurunkan aktivitas dari

fibrinolysis didalam pembuluh darah endometrium untuk mencegah

perdarahan. Terapi ini efektif dalam mengurangi perdarahan pada wanita

hingga 50 % dari kasus perdarahan uterus disfungsi. Tetapi pengobatan ini

tidak diizinkan untuk pengobatan perdarahan disfungsi di United state.

B. Terapi lainnya

The American College of Obstetricians and Gynecologists mengeluarkan

pedoman untuk memberikan terapi pada perdarahan uterus abnormal yang

disertai dengan disfungsi ovulasi. Mereka mengikuti rekomendasi dan

kesimpulan dengan level B, yaitu :

The levonorgestrel intrauterine device (IUD) efektif dalam terapi perdarahan

uterus abnormal dan dapat diberikan pada berbagai usia.

Terapi medis untuk perdarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan

disfungsi ovulasi, yaitu terapi progestin dan kontrasepsi hormonal kombinasi.

Wanita yang sudah cukup memiliki anak, pada mereka yang gagal dalam

pemberian terapi medis, atau pada mereka yang memiliki kontraindikasi

terhadap terapi medis merupakan kandidat untuk histerektomi tanpa

memperhatikan serviks.

Karena perdarahan uterus abnormal berhubungan dengan disfungsi ovulasi

yang merupakan abnormalitas dari endokrin, penyakit yang mendasari

masalah ini harus diterapi secara medis bukan operasi. Terapi operasi jarang

diindikasikan untuk terapi pada perdarahan uterus abnormal yang

berhubungan dengan disfungsi ovulasi kecuali terapi medis gagal,

kontraindikasi, atau tidak dapat di toleransi oleh pasien, atau pasien memiliki

intracavitary lesion.

Penelitian oleh Ammerman and Nelson mengindikasikan kepada pasien rawat

jalan untuk pemberian terapi kombinasi berupa injeksi depo-

medroxyprogesterone acetate (150 mg) dengan medroxyprogesterone oral (20

mg) setiap 8 jam selama 3 hari yang dapat memberhentikan perdarahan uterus

abnormal secara akut. Dalam 5 hari, pasien yang mendapatkan terapi tersebut

akan mengalami pemberhentian perdarahan.

C. Konsultasi

Carilah konsultan ginekologi bagi pasien yang membutuhkan penstabilan

hemodinamik. Jika pemberian terapi secara parenteral tidak dapat

memberhentikan perdarahan vagina pada pasien dengan hemodinamik yang

tidak stabil, unit gawat darurat merupakan tempat yang tepat.

Konsultasi bagi kasus yang gawat kepada ginekologis untuk terapi operasi

sangat penting untuk pasien yang tidak ingin mengalami infertilitas dan pada

wanita yang gagal mendapatkan terapi medis. Tindakan ablasi endometrium

dan histerektomi efektif untuk terapi pada wanita perdarahan uterus disfungsi

dengan tingkat kepuasan yang tinggi.

o Ablasi endometrium dapat dilakukan dengan menggunakan laser,

electrocautery, atau rollerball. Amenorrhea dapat timbul pada 35% yang

dilakukan terapi dan penurunan aliran darah terjadi pada 45% wanita.

Walaupun kegagalan terapi meningkat seiring dengan berjalannya waktu

akibat terjadinya regenerasi endometrium. 30% wanita membutuhkan

operasi ulang setelah melakukan endometrial ablasi.

o Histerektomi merupakan terapi yang paling efektif untuk perdarahan.

Tetapi terapi ini meberikan efek samping yang lebih banyak dan lebih

sering dibandingkan terapi konservatif atau prosedur ablasi. Waktu

operasi, perawatan dirumah sakit, waktu pemulihan, serta biasa yang

harus dikeluarkan jauh lebih besar dibandingkan lainnya. Oleh karena

itu, histerektomi hanyak dilakukan pada pasien yang memilih untuk

dilakukan tindakan tersebut.

Terapi Medikasi

Tujuan dari terapi menggunakan obat-obatan ini berguna untuk mengontrol tingkat

perdarahan, menurunkan angka kematian dan mencegah komplikasi. Beberapa kelas

obat-obatan yang dapat digunakan :

A. Hormon Steroid

Golongan obat ini dapat membantu dalam mengontrol perdarahan. Beberapa

dari jenis obat ini digunakan pada kasus dengan perdarahan yang sangat berat dan

pada pasien yang tidak respon terhadap pemberian terapi cairan. Jenis obat :

1. Ethinyl estradiol 35 g dan norethindrone 1 mg (Necon 1/35, Nortrel 1/35,

Ortho-Novum 1/35, Norinyl 1+35)

Jenis obat ini dapat mengurangi sekresi dari LH dan FSH dari pituitary

dengan mengurangi jumlah dari GnRH. Pil kontrasepsi yang mengandung

estrogen dan progestin dapat dianjurkan bagi pasien dengan perdarahan

uterus disfungsi yang tidak merokor yang membutuhkan kontrasepsi. Terapi

ini juga dapat digunakan untuk menangani acute hemorrhagic uterine

bleeding tetapi tidak seefektif terapi lainnya karena terapi ini membutuhkan

waktu yang cukup lama agar progestin dapat menstimulasi proliferasi dari

endometrium. Mekanisme yang dipercaya bekerja pada terapi hormonal

dalam menangani perdarahan adalah dengan memperbaiki kemampuan

koagulasi, perubahan dari sirkulasi mikrovaskular dan perbaikan dari susuan

endotel. Pada penanganan jangka panjang dari perdarahan uterus disfungsi

dengan menggunakan terapi oral kontrasepsi kombinasi dipercaya sangat

efektif.

2. Danazol

Analog steroid sintetis, turunan dari ethisterone, dengan aktivitas

antigonadotrofi yang sangat kuat (menghambat LH dan FSH) dan aktivitas

androgen yang sangan lemah tanpa efek maskulin dan virilizing. Akan terjadi

peningkatan jumlah dari jumlah C4 sebagai komponen dari komplemen.

Dapat mendorong seluruh sisa dari hematopoietic stem cell menuju siklus

dan membuat stem sel tersebut agar lebih respon terhadap hematopoietic

growth factors. Dapat pula menstimulasi sekresi edogen dari eritropoietin.

Dapat merusak pembersihan dari immunoglobulin-coated platelets dan

mengurangi produksi autoantibodi.

Sediaan androgen tertentu dalam sejarahnya dapat digunakan untuk

menangani perdarahan yang ringan-sedang, terlebih pada pasien yang

mengalami ovulasi dengan perdarahan uterus abnormal. Sediaan ini tidak

memberikan keuntungan yang nyata jika dibandingkan sediaan lainnya dan

dapat menyebabkan efek maskulin yang tidak dapat berubah kembali pada

pasien sehingga sediaan ini jarang digunakan sekarang. Penggunaan dari

androgen dapat memstimulasi eritropoietin dan efek pembekuan darah.

Androgen dapat merubah jaringan endometrium sehingga menjadi tidak aktif

dan atrofi.

3. Estrogens, conjugated (Premarin)

Sediaan ini dapat menyebabkan vasospasme pada arteri uterine dan

dapat memberikan beberapa fungsi yang berhubungan dengan koagulasi,

yang dapat mengurangi perdarahan uterus. Penggunaan dengan dosis yang

benar dapat menyebabkan pertumbuhan yang cepat pada jaringan

endometrium yang telah luruh seluruhnya dan permukaan dari epitel.

4. Medroxyprogesterone acetate (Provera)

Terapi ini merupakan terapi pilihan bagi semua pasien dengan

perdarahan uterus disfungsi dengan tipe anovulasi. Setelah episode

perdarahan akut terkontrol, terapi in dapat digunakan juga untuk pasien

dengan jumlah endogen estrogen yang adekuat untuk menstimulasi

pertumbuhan dari endometrium. Terapi progestin pada remaja dapan

memproduksi sikrul withdrawal bleeding yang regular hingga system dari

positive feedback dapat bekerja dengan sempurna. Progestin dapat

memberhentikan pertumbuhan endometrium dan mendukung serta menata

endometrium agar dapat luruh secara terorganisir setelah withdrawal. Darah

akan berhenti dengan cepat akibat dari luruhnya endometrium hingga

mencapai lapisan basalis. Terapi ini tidak dapat memberhentikan episode

perdarahan akut, tetapi dapat memproduksi siklus perdarahan yang normal

setelah withdrawal.

B. Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs (NSAIDs)

Agen obat ini dapat mengurangi perdarahan uterus disfungsi dengan menghambat

sintesis prostaglandin. NSAIDs hanyak dikonsumi selama periode menstruasi.

Jenis obat :

1. Naproxen (Naprosyn, Aleve, Naprelan)

Untuk mengurangi nyari ringan hingga sedang. Menghambat reaksi

inflamasi dan nyeri dengan mengurangi aktivitas dari cyclooxygenase, yang

bertanggung jawab terhadap sintesis prostaglandin. NSAIDs dapat

mengurangi tekanan intragromerular dan mengurangi proteinuria.

C. Gonadotropin Releasing Hormone Analog (GnRH analog)

Agen terapi ini digunakan untuk jangka pendek dan menyebabkan amenorrhea

dan memberi kesempatan agar masa sel darah merah dapat di bentuk kembali.

Jenis obat :

1. Leuprolide Acetate (Lupron, Eligard)

Obat ini akan menekan steroidogenesis dari ovarium dan testis dengan

mengurangi jumlah dari LH dan FSH. Bekerja dengan mengurangi

konsentrasi dari reseptor GnRH dipituitary melalui receptor down regulation

dan menginduki efek postreceptor yang akan menekan pelepasan dari

gonadotropin. Setelah pelepasan dari gonadotropin maka akan diikut dengan

kenaikan dari jumlah estradiol, kemudian level dari gonadotropin akan

menurun hingga level terendah sehingga terjadi hipogonadisme. Bentuk dari

terapi ini sangat efektif dalam menyebabkan amenorrhea, sehingga akan

memutus siklus dari perdarahan yang sedang terjadi pada pasien anovulasi.

Karena penggunaan jangka panjang dari terapi ini dapat menyebabkan

osteoporosis dan efek postmenopausal lainnya, maka kebanyakan dokter

akan mengganti obat yang diberikan dengan dosis yang lebih rendah. Akibat

dari harga yang mahal dari obat ini, maka biasa terapi ini tidak digunakan

sebagai terapi lini pertama tetapi dapat digunakan untuk memberhentikan

perdahan dengan jangka waktu yang singkat, terutama pada pasien dengan

gagal ginjal atau blood dyscrasia.

Follow-Up

A. Pasien rawat jalan

Banyak pasien dengan perdarahan uterus abnormal tanpa gangguan hemodinamik

harus dirujuk kepana gynecologist untuk mendapatkan terapi definitve dengan

basis pasien rawat jalan.

B. Pasien rawat inap

Pasien dengan perdarahan uterus abnormal akut dan berat disertai dengan

hemodinamik yang tidak stabil membutuhkan konsultasi ginekologis segera dan

perawatan dirumah sakit

C. Terapi medikasi bagi pasien rawat jalan dan inap

Pasien dengan perdarahan yang berat hingga menyebabkan penurunan dari

hematocrit dapat diberikan Ferrous Sulfate tablet (325 mg TID)

Sediaan hormonal, termasuk kombinasi kontrasepsi oral dan cyclic progestin

dapat diteruskan untuk beberapa bulan dibawah pengawasan dari

gynekologis.

D. Komplikasi

Anemia (jika berat)

Adenocarcinoma uterus (jika memanjang, unopposed estrogen stimulation)

E. Prognosis

Kontrasepsi hormonal akan mengurangi perdarahan hingga 40-70% jika

digunakan jangka panjang

Walaupun terapi medis biasa digunakan pertama, lebih dari setengan wanita

dengan menorrhagia akan menjalani hysterectomy dalam jangka waktu 5

tahun atau dirujuk ke gynecologist

F. Edukasi pasien

Minta pasien untuk melanjutkan obat-obatan yang telah diberikan, walapun

perdarahan masih dapat terjadi pada bagian awal dari siklus. Pasien juga

harus diberitahu mengenai akan menstruasi yang akan terjadi setelah regimen

pengobatan selesai.

Pasien muda dengan perdarahan irregular dalam jumlah sedikit harus

dipastikan dan diobservasi sebelum pemberian dari obat-obatan. Beritahu

pasien bahwa obat-obatan tidak lagi dibutuhkan juka siklus menstruasi telah

kembali normal dan regular.

Diskusi mengenai cara pasien agar dapat menghindari stress emosional yang

berkepanjangan dan mempertahankan indeks massa tubuh.