Dysphagie: Ätiologie und Häufigkeit - mkh-bgl.de · zusätzlich eine Odynophagie vor. Dysphagie: Definition. Dysphagie: Ätiologie und Häufigkeit Dysphagie: die 4 Phasen des Schluckaktes

8. geriatrischer Ernährungstag„ZWISCHEN ESSEN UND ERNÄHRUNG KÖNNEN WELTEN

LIEGEN!“

Dysphagie:Ätiologie und Häufigkeit

Dr. H.P.Willschrei

Malteser Krankenhaus St. Josefshospital

Krefeld- Uerdingen

9. November 2016

Dysphagie: Ätiologie und Häufigkeit

Ätiologie

Häufigkeit


Jede Störung des Bolusübertritts vom Mund-Rachenraum über den Pharynx in den Ösophagus und des weiteren Transportes durch den Ösophagus in den Magen bezeichnet man als Dysphagie. Dabei wird zwischen der - oralen/pharyngealen- und der - ösophagealen Phase - des Schluckaktes und damit der Dysphagie unterschieden.

Treten beim Schlucken zudem Schmerzen auf, liegt zusätzlich eine Odynophagie vor.

Dysphagie: Definition


Dysphagie: die 4 Phasen des Schluckaktes

orale orale pharyngeale ösophagealeVorbereitungsphase Transportphase Phase Phase

Oropharyngeale Dysphagie:Störung des Schluckaktes bis zum Eintritt in den Ösophagus(kombiniert mit Hustenanfällen, Aspiration oder nasaler Regurgitation) Ösophageale Dysphagie:

Störung des Schluckaktes im Bereich des Ösophagus (thorakale Schmerzen, Regurgitation, evt. Husten, Aspiration)


Ätiologie: Dysphagie

Gebräuchlichste Einteilung:

Nach der Höhenlokalisation bzw. der Schluckphase:• Oropharyngeale Dysphagie

• Bis Eintritt in den Ösophagus• Neuromuskläre Erkrankungen: zerebrale Insulte, amyotrophische

Lateralsklerose, multiple Sklerose, Myasthenia gravis, Muskeldystrophie, M. Parkinson• Entzündungen und Tumoren im Mund-Rachen-Bereich: Stomatitis,

Tonsillitis, Pharyngitis, Abszesse, Geschwülste• Kehlkopferkrankungen: Tuberkulose, Tumoren, übergreifende

Schilddrüsenprozesse

• Ösophageale Dysphagie.• Störung im Ösophagusbereich• Akut: Verätzungen/Verletzungen des Ösophagus durch Fremdkörper/Tabletten

• Chronisch: Ösophagis-Ca, Achalasie, Schatzki-Ring, Hiatushernie, Zenker-Divertikel, Ösophagitis, Sklerodermie, übergreifende Mediastinalprozesse, Aortenbogenaneurysma


Ätiologie:

Neurogene Dysphagien Muskuläre Erkrankungen GI- Erkrankungen

- Apoplex- Neurodegenerative

Erkrankungen (z.B.M. Alzheimer)

- Erkrankungen der Basalganglien (z.B. M. Parkinson)

- Schädelhirntrauma- Tumoren

(insbesondere des Hirnstammes)

- Vitaminmangel-erkrankungen (z.B. Vitamin-B12-Mangel)

- Autonome Poly-neuropathie (z.B. Diabetes mellitus)

- Entzündliche Muskelerkrankungen (z.B. Polymyositis)

- Muskeldystrophien (z.B. okulopharyngealeMuskeldystrophien)

- Funktionsstörungen im Bereich der Zunge und Pharynx

- Mangelnde Speichelbildung

- Entzündungen im Bereich des orofazialenTraktes

- Zahn-/Prothesen-probleme

- Achalasie- Krankheiten des

Ösophagus (z.B. Divertikel, Ösophagitis, Stenosen, Karzinome)Andere häufige Ursachen

- Medikamenten-einflüsse (z.B. Benzodiazepine, Neuroleptika)

- Sarkopenie

Weitere Ursachen


Ätiologie: Dysphagie durch Medikamente

Dysphagie als Nebenwirkung von Arzneimitteln unterschätzt!

B.Marlianii: Medikamentenassoziierte Schluckstörungen. Zur Relevanz der Medikamentenanamnese für die Diagnosik neurogener Dysphagien. Forum Logopädie Heft 4 (28) Juli 2014

Mögliche Wirkstoffgruppen:

1. Neuroleptika (z.B. Haloperidol, Risperidon, Clozapin, Melperon, Pipamperon)

2. Benzodiazepine (z.B. Lorazepam, Clonazepam, Diazepam)

3. Antidepressiva (z.B. Citalopram, Mirtazepam, Venlafaxibe, Doxepin, Imipramin)

4. Anticholinergika (z.B. Oxytutynin, Propiverin, Scopolamin)

5. Muskelrelaxantien (z.B. Flupirtin, Tizanidin, Baclofen, Pridinol, Tolperison)

6. Antiparkinson-Medikamente (z.B. Levodopa, Cardidopa, Amantadin, Ropinirol)

7. Antihypertensiva (z.B. ACE-Hemmer)

8. Antiepileptika (z.B. Valproat, Carbamazepin, Phenytoin, Levitiracetam, Gabapentin)

9. Antidementiva (Cholinesterasehemmer)

10.Medikamentenindizierte Myopathie (z.B. Analgetika, Kortikosteroide, Lipidsenker)

11.GERD (auslösende Medikamente)


Medikamenteninduzierte Dysphagien

C.Schwemmle, M.Jungheim, S.Miller, D.Kühm. M.Ptok: Medikamenteninduzierte Dysphagien. Ein Überblick. HNO 2015, 64:504-519

Wirkstoffklassen und ihr „topographisches“ Wirkprofil• Zentral (meist sedierend); Dysphagie auslösend/verstärkend

• Antipsychotika (z.B. Haloperidol, Risperidon, Olanzepin...), Antikonvulsiva, Antidepressiva, Analgetika, Antiemetika)

• Zentral wirksame Medikamente mit peripherer Nebenwirkung; Xerostomie auslösend• Xerostomie (Diuretika, Opiate, Antipsychotika, Antiarrythmika, Angiotensin-II-

Rezeptor-Blocker, Alpha-Rezeptor-Blocker)• Husten (ACE-Hemmer)

• Neuromuskulär wirkende Medikamente; durch Ösophagusmotilitätsstörung oder Tonusreduktion des unteren Ösophagussphinkters eine Myopathie mit Dysphagie auslösend• Systemische Wirkweise: Glukokortikoide, Statine, Nitrate, Kalziumantagonisten• Lokale Wirkweise: Oberflächenanästhetika (Lutschtabl. gegen Halsschmerzen)

• Lokal-mukosal wirkende Medikamente („(oral) medication-induced esophagealinjury“ ; (O)MIEI, „drug-induced esophageal injury“ (DIEI)• Antibiotika, NSAR, Bisphosphonate, Sildenafil, Kalium, Eisenpräparate, Vitamin C

• Dysphagieassoziierte Medikamente mit unklarem Wirkmechanismus• L-Dopa, Digitalis


C.Schwemmle, M.Jungheim, S.Miller, D.Kühm. M.Ptok: Medikamenteninduzierte Dysphagien. Ein Überblick. HNO 2015, 64:504-519

Medikamenteninduzierte Dysphagien: welche Fragen, welche Empfehlungen?

Fragen bei der Anamneseerhebung: „Bleibt was stecken?“ „Können Sie bestimmte Speisen/Tabletten nicht schlucken?“ „Wie lange brauchen Sie für die Nahrungsaufnahme?“ „Brauchen Sie viel Flüssigkeit zum Schlucken?“

Empfehlungen zur Prävention: Vor und nach dem Tablettenschlucken ausreichend Wasser trinken (>100 ml) Kein Hinlegen für mindestens 5-10 min nach Medikamenteneinnahme Sorgfältiges Einhalten der Herstellerempfehlungen zur

Medikamenteneinnahme Tabletten mit Filmbeschichtungen bevorzugen Aufklärung der Patienten über Symptome bei medikamenteninduzierter

Ösophagitis Auswählen der „einfachsten“ Darreichungsform (Liquid, Hartkapseln, usw.)


Medikamenteninduzierte Dysphagien

„Akute Fehler bei der oropharyngealen Dysphagie lassen sich vermeiden“Ein Dysphagiemanagement sollte umfassen:• Gezielte Anamneseerhebung• Klinische und apparative Dysphagiediagnostik• Gezielte therapeutische Maßnahmen

• Ernährungsmanagement /Kostformanpassung• Medikamentenmanagement

• Anwendungsfehler bei oraler Medikamentengabe (unangemessene Veränderungen der Darreichungsformen)

• Alternativ: oral-flüssige Arzneimittelformen

„Management-Update der DGG-Arbeitsgruppe Dysphagie“


Dysphagie und Demenz (Prävalenz 30% bei > 80-Jährigen)

Ursachen von Gewichtsverlust bei Demenz

Dysphagie entwickelt sich mit zunehmender kognitiver Beeinträchtigung!

Änderung des Essverhaltensfrüh:

R. Wirth


Dysphagie und Demenz

J Am Med Dir Assoc. 2015 Aug 1;16(8):697-701. doi: 10.1016/j.jamda.2015.03.020. Epub 2015 Apr 28.

Dysphagia in Dementia: Influence of Dementia Severity and Food Texture on the Prevalence ofAspiration and Latency to Swallow in Hospitalized Geriatric Patients.Rösler A1, Pfeil S2, Lessmann H3, Höder J4, Befahr A3, von Renteln-Kruse W3.

• Rehabilitative Maßnahmen bei dementen Patienten – da oft keine aktive Mitarbeit möglich – schwierig! (Wenn Therapie – dann frühzeitig beginnen!!!).

• Wichtig deshalb eine Veränderung der Nahrungskonsistenz (Andicken von Getränken, Vermeidung von krümmeligen und gemischten Nahrungskonsistenzen).

161 demente/hospitalisierte geriatrische Patienten/30 Kontrollpersonen)


Dysphagie: (idiopath.) Morbus Parkinson

• Ca. 80% aller Parkinson-Patienten entwickeln in einem Krankheitsstadium eine Dysphagie

• Mehr als 50% der subjektiv asymptomatischen PD-Patienten zeigen bereits eine oropharyngeale Schluckstörung (bei einer entsprechenden Untersuchungstechnik)

• Die Latenz von der Entwicklung erster PD-Symptomatik bis zur Ausbildung einer schweren Dysphagie beträgt ca. 130 Monate

• Die zweckmäßigsten Prädiktoren: Hoehn und Yahr Stadium >3, Drooling, Gewichtsverlust/BMI< 20m2, bestehende Demenz

Schluckphase Häufige Zeichen

oral Repititive Pumpbewegungen der Zunge, orale Retention, posteriores Leaking(„premature spillage“), Bolusfragmentierung („peacemeal deglutition“)

pharyngeal Residuen in den Sinus piriformes und Valluculae, Aspiration bei ca. 50% der Dysphagiepatienten , somatosensorische Defizite, verminderte spontane Schluckfrequenz

ösophageal Verringerte/aufgehobene Peristaltik, multiple simultane Kontraktionen, diff.Ösophagusspasmus

Warnecke, 2014


Dysphagie und Sarkopenie („sarcopenic dysphagia“)

Sarkopenie ist ein unabhängiger Risikofaktor für Dysphagie bei hospitalisierten älteren Menschen.Geriatr Gerontol Int. 2016 Apr;16(4):515-21. Sarcopenia is an independent risk factor of dysphagia in hospitalized older people. AkagiJ, Maeda K

- beteiligt beim Schluckvorgang mindestens 40 Muskelpaare- Frage: welche Parameter für die Diagnosestellung?

- Ernährung: BMI, Screening (MNA,NRS), FOIS – Schluckfunktion im Alltag; Labor

- Sarkopenie: Handkraft; Zungenkraft, BIA (FFMI)- Alltagsfunktionen: Barthel-Index- Dysphagiescreening (EAT-10, Wassertest mit Pulsoximetrie)- Anamnese

- Interventionen: - Verbesserung der Ernährungssituation (Kalorien undProteine)

- Muskeltraining (Verbesserung der Zungenkraft und Beweglichkeit)

- Mundgesundheit fördern


Presbyphagie: Schluckstörungen im Alter

Dysphagie/Presbyphagie stellt in höherem Lebensalter einen unabhängigen Prädiktor für schwerwiegende Komplikationen der und geht mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko der Patienten einher.

Konsequenzen: Entwicklung einer Pneumonie (Pneumonierisiko bei Dysphagie

verdoppelt) Dysphagie bestimmt den Schweregrad und Verlauf der Infektion bei

wegen Pneumonie hospitalisierten geriatrischen Patienten Dysphagie führt zur Mangelernährung: hierdurch körperliche und

geistige Leistungsfähigkeit reduziert, Zunahme einer Gebrechlichkeit Schluckstörungen reduzieren Teilhabe an sozialen Aktivitäten:

Schluckstörungen sind mit Scham, Depression, soziale Isolation verknüpft > Reduzierte Lebensqualität.


(primäre) Presbyphagie: Schluckstörungen im Alter

Anatomische und neurophysiologische Veränderungen bei zunehmendem Lebensalter: Sarkopenie: beeinträchtigt die motorische Komponente des Schluckens Veränderungen des Bindegewebes: Elastizitätsverlust Veränderungen des Achsenskeletts: Änderung der Körperhaltung und des

Schluckaktes Veränderungen von Sensorik/Sensibilität: Abnahme der Körperfaser-

dichte Zentrale Steuerung: altersabhängige Modifikationen

Presyphagie: altersbedingte Veränderungen führen zu:- Verlängerter oraler Transportphase

- Verringertem Zungendruck- Verzögerter Schluckreflextriggerung

- Verzögertes Verschluss des Larynxeinganges- Vermindertes Schluckvolumen

- Vermehrten Residuen- Erhöhter Rate an Penetrationen

>>>>>>>> primäre Presbyphagie (altersphysiologische Veränderungen)

• besitzt selbst keinen Krankheitswert• Verändert jedoch die Kompensationsreserve des Schluckaktes (bei

Vorliegen von zusätzlichen krankheitsbedingten Störungen kann sich bei Älteren schneller eine schwere Dysphagie entwickeln)


Primäre und sekundäre Presbyphagie

Primäre und sekundäre Presbyphagie ( Graphik von R. Dziewas)

>>>>>>>>>> sekundäre Presbyphagie• gewinnt in Anbetracht der zunehmenden Alterung unserer Gesellschaft bei

gleichzeitig mit dem Lebensalter ansteigender Prävalenz von mit Dysphagien assoziierten Erkrankungen erheblich an Bedeutung.

PrimärePresbyphagie


Primäre und sekundäre Presbyphagie

PrimärePresbyphagie

Sarkopenie:beein-

trächtigtMotorik

Binde-gewebe:

Elastizitäts-verlust

Achsen-skelett:

Körperhal-tung und Schlucken

Sensorik+ Sensi-bilität

ZNSaltersabh.

Modifi-kationen


Sekundäre Presbyphagie(mit Krankheitswert)

Erkrankungen aus den Fachabteilungen:

Neurologie, HNO, Onkologie, Innere, Gastro-enterologie, Zahnheilkunde; Multimedikation, Frailty

(sekundäre) Presbyphagie


Ätiologie

Häufigkeit


Dysphagie: Häufigkeit


Dysphagie/Presbyphagie: Häufigkeit

Clin Interv Aging. 2016; 11: 189–208.

Oropharyngeal dysphagia in older persons – from pathophysiology toadequate intervention: a review and summary of an international expert meeting

• Ältere Menschen sind sich häufig über das Symptom „Schluck-störung“ nicht bewusst.

• Oropharyngeale Dysphagie (OD) findet sich bei 13% der Älteren und bei 51% bei Personen, die in einer Alteneinrich-tung wohnen.

• Die Prävalenz einer OD ist am höchsten bei Patienten mit neurologischen Erkrankungen und nimmt mit zunehmendem Alter und bestehender Gebrechlichkeit (Frailty) zu.

• Die Prävalenz einer OD beträgt bei den unabhängig lebenden Personen 16% in der Altersgruppe 70-79 Jahre (33% in der Gruppe der ≥ 89-Jährigen).


Dysphagie/Presbyphagie: Häufigkeit

Clin Interv Aging. 2016; 11: 189–208.

Oropharyngeal dysphagia in older persons – from pathophysiology toadequate intervention: a review and summary of an international expert meeting

• Die Prävalenz einer OD ist bei Krankenhauspatienten nochmals deutlich höher – bis zu 47% der älteren gebrechlichen Patienten mit einer akuten Erkrankung leiden an einer OD.

• In Alteneinrichtungen sind mehr als 50% der Personen von einer OD betroffen.

entscheidend:

Obwohl die oropharyngeale Dysphagie häufig zu lebensbedrohlichen Komplikationen führt, wird sie oft nicht

erkannt, untersucht und behandelt!


Dysphagie/Presbyphagie: geriatrisches Syndrom

Die vier I´s der Altersmedizin- Funktionelle Syndrome als gemeinsame Endstrecke vieler

Erkrankungen –

- Intellektueller Abbau- Immobilität- Inkontinenz- Instabilität: beeinträchtigtes Gleichgewicht

und wiederholte Stürze- Oropharyngeale Dysphagie

weit verbreitete klinische Erkrankung, multifaktoriell bedingt, assoziiert mit vielen Komorbiditäten, assoziiertmit schlechter Prognose


„Wenn Flüssigkeit geschluckt wird, geht ein Teil zur Lunge,

und von dort wird es in die Herzbeutel gefiltert,

wo es das fiebernde Herz befeuchtet und kühlt.

Der Rest der Flüssigkeit wird als Wasserausgeatmet.“

Hippokrates, 460 – 370 v. Chr.

.......wenn das ´mal so einfach wäre.

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