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Ernst Klar
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Vorlesung Chirurgie
Dysphagie
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Ösophagusdivertikel
Pulsionsdivertikel :
beruhen auf muskulären Wandschwächen
Traktionsdivertikel :
spitze Ausziehung aller Wandschichten
durch schrumpfende Nachbarprozeße
wie Lymphknoten oder Granulome (fast
ausschließlich im Bifurkationsbereich)
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Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Zenker´sches Divertikel
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Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Ösophagus-
divertikel
Typ Operation Komplikation/
Aufklärungspunkte
Zervikales
Divertikel
(Zenker-Divertikel)
Standardverfahren:
Divertikelabtragung +
zervikale Myotomie
Speichelfistel,
Rekurrensparese
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Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Symptome des Zenker´schen Divertikels
Dysphagie
kollares Druckgefühl
beim Auspressen werden unverdaute,
nicht-saure Nahrungsreste regurgitiert
Foetor ex ore
Hustenreiz
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Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Therapie des Zenker´schen Divertikels
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Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Therapie des Zenker´schen Divertikels
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Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Therapie des Zenker´schen Divertikels
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Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Ösophagusdivertikel
Typ Operation Komplikation/
Aufklärungspunkte
Parabronchiales
Divertikel
rechts-
transthorakale
Divertikelabtragung
Ösophagusleckage,
Mediastinitis,
Phrenikusverletzung
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Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Parabronchiales Ösophagusdivertikel
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Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Ösophagusdivertikel
Typ Operation Komplikation/
Aufklärungspunkte
Epiphrenisches
Divertikel
Re.-transthorakale
Divertikelabtragung,
distale Ösophagus-
myotomie
Ösophagusleckage,
Phrenikusverletzung
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Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Achalasie
Motilitätsstörung
fehlende Relaxation im Bereich des unteren
Ösophagussphinkters, Pathogenetisch Ausfall
von intramuralen Ganglienzellen
Kardiakarzinom – oft klinisches Bild einer
Achalasie, (Pseudoachalasie) deshalb multiple
endoskopische, ggf. transmukosale Biopsien
aus der Kardiaregion
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Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Achalasie
Symptome:
Dysphagie
Regurgitation
Gewichtsverlust
retrosternale Schmerzen
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Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Achalasie
Obligate Diagnostik
Gastrografinschluck
Endoskopie
unbedingt Stufenbiopsien
(Karzinomausschluß)
Manometrie
ggf. pH-Metrie
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Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Therapie der Achalasie
Konservative Behandlung
Nifedipin [Adalat] 10-20 mg sublingual vor den Mahlzeiten
Verapamil [Isoptin] 3 x 1 Tbl. vor den Mahlzeiten oder
Isorbitdinitrat [Sorbidilat] 3 x 1 Kps
neue, internistische Behandlungstechnik
Injektion von Botulinumtoxin in die Kardiaregion
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Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Therapie der Achalasie
Die Therapie der Wahl bei ungenügendem Ansprechen
ist die pneumatische Dilatation mit 200-300 mmHg
unter stationären Bedingungen.
Die Hauptkomplikation ist eine
dilatationsbedingte Ösophagusruptur,
die nach der Behandlung radiologisch ausgeschlossen
werden muß (->Gastrografin-Schluck).
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Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Therapie der Achalasie
Chirurgische Behandlung
distale Ösophagusmyotomie und Fundoplikatio
Fundoplikatio: Antirefluxmaßnahme
- transabdominell konventionell,
- laparoskopisch
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Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Therapie der Achalasie Chirurgische Behandlung
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Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Sekundäre Motilitätsstörungen
Kollagenose:
Sklerodermie, Lupus erythematodes, Polyneuropathie,
Dermatomyositis, Sjögren Syndrom ,Raynaud Syndrom
Muskelerkrankungen:
Myasthenie, Myotonische Dystrophie
ZNS-Erkrankungen:
Poliomyelitis, Stammhirnläsionen
Periphere Polyneuropathie:
Diabetes, Alkoholkrankheit, Amyloidose
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Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Ösophagitis (Refluxkrankheit)
Zurücklaufen von Mageninhalt durch den
nicht ausreichend schließenden unteren
Ösophagusverschluß (Hiatusinsuffizienz)
mit Entzündung der Speiseröhre
(Refluxösophagitis)
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Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Ursachen der Refluxösophagitis
Hiatus-Gleithernie
(Verlagerung der Kardia
und eines Teils des Magens
oberhalb des Zwerchfells)
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Chirurgische Universitätsklinik Rostock
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Gastro-Ösophageale Refluxerkrankung
Verminderter Ruhe-
tonus im UES
Erniedrigte
Gewebe-
resistenz
Geringer
Speichelfluß Verminderte
Clearance
Vorübergehende
UES-Relaxation
Verzögerte Magenentleerung
Pathophysiologie
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
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Gastro-Ösophageale Refluxerkrankung
Axiale Hernie +
Esophagitis
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
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Barrett-Ösophagus
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
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Barrett-Ösophagus
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
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GERD-Diagnostik
Obligate Diagnostik
Ösophago-Gastro-Duodenoskopie
Oberbauchsonogramm
Ösophagusmanometrie (Motilitätsstörung? Sphinkterfunktion?)
Ambulante Ösophagus pH-Metrie (pathologischer Reflux?)
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Therapie der Refluxösophagitis
Hochstellen des Bettendes
kleine Mahlzeiten, keine Mahlzeiten am späten Abend, fettarme Ernährung, kein Kaffee, kein Alkohol
Nahrungsaufnahme in sitzender Körperhaltung
Gewichtsreduktion
Medikamentöse Verbesserung der Motilität (Cisaprid)
Säuresekretionshemmer (Omeprazol)
konservativ
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
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Indikationen für die Antirefluxchirurgie
nicht erfolgreiche medikamentöse Therapie
schwerer gastrooesophagealer Reflux oder
Komplikationen (Ösophagusstrikturen, Ulcerationen,
persistierende pulmonale Symptome)
fehlende Compliance der Patienten
fehlende Bereitschaft zur
Langzeitmedikamenteneinnahme
intrathorakal gelegener Magen (“up-side-down stomach”)
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
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Indikationen für die Antirefluxchirurgie
nicht erfolgreiche medikamentöse Therapie
schwerer gastrooesophagealer Reflux oder
Komplikationen (Ösophagusstrikturen, Ulcerationen,
persistierende pulmonale Symptome)
fehlende Compliance der Patienten
fehlende Bereitschaft zur
Langzeitmedikamenteneinnahme
intrathorakal gelegener Magen (“up-side-down stomach”)
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
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GERD-Chirurgische Therapie
Standardverfahren:
Die chirurgische Standardtherapie ist die
Fundoplikatio nach Nissen/Rosetti,
vorzugsweise laparoskopisch.
Mögliche Spätkomplikationen nach Fundoplikatio
- Teleskophänomen
- Manschettenlösung
- Dysphagie bei zu enger Manschette
- Denervationssyndrom und "gas bloat"
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
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Gastro-Esophageale Refluxerkrankung
Barrett-Ösophagus
Dysplasie
Adenokarzinom
Alkalischer Reflux ?