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Artigo Original
EXPERI~NCIA PRELIMINAR COM PRÓTESE DE DACRON KNITTED DUPLAMENTE AVELUDADA IMPREGNADA DE COLÁGENO BOVINO EM CIRURGIA ARTERIAL RESTAURADORA.
Pedro Cesare Cavini Ferreira • Bruno Vicente Massagli •• Mareio Leopoldi ••• Ronaldo Biscaro ••••
Os autores descrevem sua experiência preliminar com prótese de dacron impregnada de colágeno bovino no tratamento da doença art:rial obstrutiva a orto-ilíaca. Chamam a atençao para o fácil manuseio da prótese e apontam as vantagens do uso da mesma. Ressaltam o menor uso de hemoterapia transoperatória e a diminuição do tempo de cirurgia levando a um melhor pós-operatório imediato. Em 31 casos houve um óbito (3.2%) e uma taxa de perviedade de 96.8% em 36 meses. Concluem que essa nova prótese é uma valiosa opção na cirurgia reconstrutiva do segmento aortoiliofemoral.
Unitermos: prótese vascular, arteriosclerose obliterante, doença oclusiva aortoilíaca.
Trabalho, realizado no Serviço de Cirurgia Vascular e An· giologia Clínica do Hospital e Maternidade Jundiaí - SP.
• Chefe do Serviço. TE AMO SBACV, FICS. •• Co-responsável pelo Serviço. TE CBC.
••• Assistente do Serviço. •••• Residente do Serviço.
CIR. VASCo ANG. 4(3); 27, 30, 1988
INTRODUÇÃO
o uso de prótese arterial sintética teve seu aparecimento efetivo com VOORHESS e JARETSKY em 1952 que utilizaram o Vinyon N em cirurgia arterial restauradora (9).
Mas foi na década de 60 que a cirurgia arterial teve seu grande desenvolvimento, com o advento das próteses de Dacron, largamente utilizadas por DEBAKEY(3) consolidando o conceito de prótese porosa e sua integração ao organismo hospedeiro.
Com o intuito de aumentar e melhorar essa integração surgiram as próteses aveludadas e a seguir as duplamente aveludadas.
Devido à alta porosidade, essencial para promover migração fibroblástica e perfeita integração prótese-hospedeiro, todas essas próteses construídas em Dacron tricotado necessitam de elaborados procedimentos de precoagulação por ocasião de seu implante.
Com o objetivo de, preservando as vantagens de flexibilidade e fácil manuseio cirúrgico do Dacron tricotado, criar uma nova prótese que necessitasse de menor consumo de sangue no trans-operatório, recentemente foi desenvolvido e lançado no mercado um novo material, o Dacron Knitted duplamente aveludado e impregnado de colágeno bovinoC') • Esse novo material incorpora todas as vantagens das próteses de alta porosidade enteriormente desenvolvidas à impermeabilidade, assegurada pela impregnação com colágeno, na ocasião de seu implante.
o presente trabalho apresenta nossa experiência preliminar na utilização dessa nova prótese no Brasil.
(*) Microvel Double Velour with Hemashield,
Meadox MedicaIs Inc.
MATERIAL E MÉTODOS
Durante os anos de 1985 e 1986 trinta e um pacientes portadores de lesões oclusivas no segmento aortofemoral foram submetidos a cirurgia arterial restauradora com a prótese de Dacron impregnada de colágeno. Desses pacientes, 25 ~r~m do sexo masculino (80.64%) e 5 do sexo femmmo (16.13%). A média de idade foi de 56.9 anos, com extremos de 49 e 71. Vinte pacientes (64.5%) eram da raça branca e onze eram (35.4%) da raça negra. Relativamente às patologias associadas, o diabetes esteve presente em 25.8%, a hipertensão arterial em 48.3% a cardiopatia aterosclerótica em
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Pedro Cesare Cavini Ferreira e cols.
38.7% e (:j. doença pulmonar obstrutiva crônica em 3.2% dos casos (tabela 1).
Patologia n. %
Diabetes mellitus 8 25.8% Hipertensão arterial 15 48.3% Cardiop. Arteriosc. 12 38.7%
D.P.O.C. 1 3.2%
Tabela 1 Patologias Associadas
Enxerto de. dacrom impregnada de colageno
É importante ressaltar que todos os procedimentos cirúrgicos citados foram realizados mediante as técnicas cirúrgicas clássicas já padronizadas não tendo havido nenhuma inovação (1,8). Todas as derivações aorto-bifemorais, aorto-aórticas e aortoilíacas foram realizadas sob anestesia geral e o cross over femoro-femora! e as arterioplastias sob bloqueio anestésico epidural.
RESULTADOS
Os resultados foram analisados sob quatro aspectos principais:
1) Manuseio da prótese 2) Hemoterapia transoperatória
Com ~i{;"«Çãôctnrrg~~vg-_~ __ -.C~LfQssíveis complicações, intra ou pós-operatórias -----pacienfes foram para a cirurgia em virtude de atribuíveis ao uso dessa prótese
claudicação intermitente limitante, em 19.3% a 4) Perviedade dos enxertos· a .longo prazo. indicação foi por "limb salvage" e 16.1% apresentavam doença aterosclerótica aneurismática (tabela 2).
Indicação n. %
Claudicação 20 64.5
"Limb Salvage" 6 19.3
AneurismJ*) 5 16.1
Total 31 100.0
(*) Um caso (3.2%) aneurisma roto. Tabela 2 Indicação Cirúrgica
Relativamente às cirurgias realizadas, 16 pacientes foram para "by pass" ~ aorto-bifemoral, 2 pacientes para "by pass" aorto bi-ilíaco, 6 para "cross over", femoro-femoral, 2 para by pass aorto aórtico e em 3 se utilizou a prótese em estudo para "patch" em arterioplastias (tabela 3).
Cirurgia n. %
aorto-bifemoral 16 51.6 aorto-bi-ilíaco 2 6.4 aorto-aórtico 2 6.4
femoro-femoral cruzado 6 19.3 arterioplastia 5 16.1
TOTAL 31 100.0
Tabela 3 Cirurgia Realizada
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Relativamente ao manuseio' da prótese deve-se ressaltar que a mesma não ofereceu nenhuma dificuldade para sua utilização na cirurgia proposta e realizada, sendo de textura macia, boa acomodação ao leito receptor e de fácil execução das anastomoses, não tendo sido notada dificuldade à penetração da agulha de sutura nem tendência ao esgarçamento da borda de sutura, tão comum de se observar nos enxertos woven. Se compararmos a facilidade do manuseio cirúrgico dessa prótese com as outras existentes no mercado, a conclusão é que esse material comportase como uma prótese de Dacron knitted duplamente aveludada comum, sendo que a impregnação por colágeno em nada interfere nas características do manuseio cirúrgico.
A diferença fundamental entre essa prótese e os enxertos atualmente em uso reside no segundo aspecto analisado, o da necessidade de hemoterapia transoperatória. Observamos uma nítida diminuição das transfusões sanguíneas intraoperatórias, dada a eliminação dos procedimentos de precoagulação. Assim, a nossa equipe de anestesistas utilizava numa derivação aortobifemoral cerca de 2 a 3 unidades de 500 ml de sangue quando da utilização de próteses de dacron knitted comuns; com a nova prótese essa necessidade caiu para 1 unidade de 500 ml apenas por ocasião do declampeamento final do ato cirúrgico, levando-se o paciente facilmente à estabilização dos parâmetros referenciais cardiovasculares. No enxerto aorto-aórtico eletivo utilizou-se apenas 1/2 unidade -de sangue (250 ml) e, nos demais procedimentos não se utilizou sangue algum. A única exceção foi um ca:so de aneurisma roto para a cavidade abdominal em paciente de 71 anos e que apesar de prontamente operada (by-pass aortoaórtico) veio a falecer no pós-operatório imediato e exigiu a reposição de 4.500 ml de sangue durante o ato cirúrgico, não em função do
CIR. VASCo ANG. 4(3); 27, 30, 1988
Pedro Cesare Cavini Ferreira e.co/s.
uso da prótese mas sim em função da patologia apresentada. Isso significou em nossa casuística um percentual, de mortalidade de 3.2. Se comparada ao enxerto woven, essa prótese apresenta a inestimável vantagem de uma muito melhor flexibilidade e é em muito superior com relação ao manuseio cirúrgico, permitindo anastomoses muito mais perfeitas e seguras, mesmo em território ruim para a sutura como pode ocorrer na aorta abdominal pela presença de placas ateromatosas calcificadas.
Não houve, em nossa casuística, nenhuma complicação intra-operatória nem pós-operatória a curto ou longo prazo atribuível ao uso desse novo material. Pelo contrário, consideramos que essa prótese nos traz muita segurança pela ausência de pré-coagulação, pelo total afastamento da temível eventualidade da descoagulação de ramo da prótese ou pela possibilidade de coagulopatia de consumo, sempre temível nos doentes politransfundidos (tabela 4).
Cirurgia hemotransfusão
Aorto-bi-femoral 1 unido Aorto-bi-ilíaco 1 unido Aorto-aórtico eletivo 0.5 unido Aorto-aórtico urgência(*) 9 unido "cross over" femoral O unidades Arterioplastias (patch) O unidades
(*) Aneurisma roto.
(500 ml) (500 ml) (250 ml)
(4.500 ml)
Tabela 4 Hemoterapia intra-operatória
Quanto à perviedade a longo prazo não tivemos nesses 36 meses nenhum caso de trombose, determinando um índice de perviedade de 96.8 com o "life table" (figura 1) .
100%
96.8 96.8 96.8 96.8
50
12 24 36 meses
(figura 1)
C/R. VASCo ANG. 4(3); 27, 30, 1988
Enxerto de dacrom impregnada de co/ageno
DISCUSSÃO
o objetivo deste trabalho foi a avaliação de uma nova prótese arterial que incorpora em sua tecnologia a impregnação com colágeno bovino com o intuito de torná-la impermeável ao sangue no momento de seu implante sem, contudo abrir mão das vantagens determinadas pela alta porosidade e integração ao hospedeiro do dacron knitted duplamente aveludado. Essa prótese deve segundo seus próprios fabricantes, comportar-se como o clássico dacron tricotado duplamente aveludado, incorporando as vantagens de impermeabilidade no ato do implante. O revestimento de colágeno, segundo os fabricantes, se reabsorve plenamente ao cabo de 90 dias, permitindo a migração fibroblástica de modo idêntico ao dacron tricotado comum, dando origem a uma neoíntima tão bem fixada como se se tratasse de uma prótese de rotina. Daí talvez a razão de nossos resultados a longo prazo, coincidindo com os de outros autores (1, 2, 5, 6, 7). Fica portanto suficientemente e~clarecido que a avaliação dessa prótese deve dirigir-se para os períodos intra-operatório e pósoperatório imediatos. Quanto ao período intraoperatório, o comportamento dessa prótese deve ser analisado quanto ao seu manuseio e possíveis benefícios ao paciente. Quanto ao manuseio, conforme já citamos, esse material não apresentou qualquer dificuldade. ao seu implante. Uma maior flexibilidade e facilidade de manuseio, que acreditamos ter observado em alguns casos devem ser lançados como conceitos subjetivos sem possibilidades de quantificação, pelo que a conclusão é que o comportamento desse enxerto, sob este aspecto é idêntico ao dacron tricotado comum. Em nossa observação, ainda que num número reduzido de casos, o grande benefício reside na economia de hemoterapia trans-operatória e, pelo abandono das técnicas de precoagulação, na diminuição do tempo cirúrgico, opinião essa não compartilhada por alguns(4)mas concordante com outros autores(5). Em nossa experiência o uso de sangue no transoperatório foi reduzido pela metade, e em alguns casos a 1/3 do normalmente utilizado nos implantes de próteses comuns. Esse fato assume relevante importância em casos de pacientes com patologia cardíaca, renal, hepática ou distúrbios de coagulação graves, onde a hemotransfusão pode se tornar problemática. A isso se acrescente a real economia dos fatores de coagulação do paciente, prevenindo ou até mesmo evitando temíveis complicações devido ao consumo desses elementos. Deve-se ainda ressaltar o risco menor de contaminação que o paciente sofre, dado o uso de menor quantidade de sangue, mormente em nosso meio onde o problema da contaminação pela hepatite, doença de Chagas, sífilis e até mesmo a imunodeficiência adquirida assume relevante importância.
Uma indicação bastante I precisa dessa nova prótese é naqueles doentes onde se prevê grande
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Pedro Cesare Cavini Ferreira e co/s.
perda sanguínea, como na cirurgia do aneurisma fissurado ou roto,(7) em que pese o fato de termos sido infelizes no único caso constante em nossa casuística.
No que tange ao pós-operatório imediato, pudemos notar melhora sensível em nossos pacientes com respeito à estabilização dos parâmetros cardiovasculares, respiratórios e renais, o que atribuímos ao menor uso de hemotransfusão e principalmente ao menor tempo cirúrgico.
Concluindo, em que pese a nossa pequena casuística, a prótese impregnada de colágeno bovino comporta-se a longo prazo como uma prótese de dacron tricotado duplamente aveludada comurri; apresenta no entanto as vantagens da impermeabilidade ao sangue no momento de seu implante o que contribui para a diminuição da duração total do ato operatório, economia dos fatores de coagulação do paciente, menor necessidade de hemotransfusão e maior proteção do paciente quanto à contaminação transfusional, constituindo pois uma valiosa opção no tratamento cirúrgico da doença aterosclerótica aorto-ilíaca.
SUMMARY
EXPERIENCE WITH A COLLAGEN COATED DOUBLE VELOUR DACRON KNITTED PROSTHESIS FOR AORTlC BY-PASS
The authors present their experience with a new arterial prosthesis for surgery of aorticdisease. This new material, a knitted dacron double ve/our, made impermeable to blood by impregnation with bovin collagen, is as easy to use as knitted dacron. It results in a smaller surgical time with better post-operative recu-peration of the patient and minimize blood transfusion the surgical procedurr.
They have studied31 patients with a 36 months follow up, with a death rate of 3.2% and a patency of 96.8%. The authors concludded that this new material "Microvel Double Velour with Hemashield" is a good option for restorative arterial surgery of the aortic occlusive disease, in selected cases.
Uniterms:Vascular prosthesis, arteriosc/erosis obliterans, oclusive aorto-iliac disease.
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Enxerto de dacrom impregnada de colageno
REFERtNCI.AS BIBLIOGRAFICAS
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5) HARJOLA, P.T., VERKKALA, K, KEfONEN, P., 'Hemashield double velour bifurcation graft in vascular surgery' Angio. Archiv. BD 9: 55-58, 1985.
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7) RAITHEL,D.,NOPPENEY,T.H.,SCH-WEIGERH.,MEISfER, P., KASPRZAK, P.M. 'Early experience with the Meadox collagen prasthesis for aortofemoral reconstruction.' Angio. Arch. BD 9: 49-51, 1985
8) BAIRD, R.J., JOHNSTON, KW., WALKER, P., WEISEL, R.D., VERN, C. 'Aortoiliofemoral disease' In Samuel ' E. Wilson et aI., 'Vascular Surgery - Principies and Practice' capo 25. McGraw HiII inc 1987.
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CIR. VASCo ANG. 4(3); 27, 30, 1988