CAG61‒4 A4 19.08 943 19.08

この手引きでは、「申込書」の記入要領・記入例をご案内しています。

「記入の手引き」申込書

満16歳以上20歳未満の方は、法定代理人さまとの共同名義口座をお申込ください。また、追加の書類が必要です。詳しくは、「満16歳以上20歳未満のお客さまへ」をご確認ください。

カリフォルニアアカウント・プログラム

ページ2、3、7、8、、、をご提出ください。

単独名義でお申し込みの場合 共同名義でお申し込みの場合

ページ2、3、◆4、◆5、7、8、 ◆9、、、、◆

をご提出ください。

ご提出いただくページ

1 0 0 0 0 0 5

1 9 6 1 5

1 9 6 1 5

山田 太郎

山田 太郎

ヤ マ ダ 　 　 タ ロ ウ

千代田区丸の内 2-7-1

0 3 ×××× ××××

東京

1 9 7 3 0 8 1 9 45

1 2 3 4 5 6 70 0 1 本店

0 9 0 ××× ××××

2010山田 太郎2019

※訂正例

●ご住所・お名前● 「お名前」については

フリガナも必ずご記入ください。

● 当行へお届出の字体・お 届 出 の ご 住 所 をご記入ください。

●お申込日「お申込日」は必ずご記入ください。

●ご確認事項「ご確認事項」の内容をご確認のうえ、チェック　 ください（記入もれの場合は受付できません）。また、右側枠内にご署名ください。

●記入訂正の注意点●訂正する場合は二重線で抹消し、　ご署名で訂正してください。

●店番・店名・口座番号●通帳表紙をご確認のうえ、店番（3桁）、店名、口座番号（7桁）をご記入ください。「本人用」へはご本人さま、「共同名義人用」へは共同名義人さまの口座情報をご記入ください。

●キャッシュカードの場合は、「0005-001（店番）-1234567（口座番号）」で表示されています。●年齢年齢をご記入ください。満16歳以上20歳未満の方は、別添の「満16歳以上20歳未満のお客さまへ」をご確認ください。親権者等法定代理人との共同名義口座をお申込ください。16歳未満の方はお申込をお受付できません。

「ユニオンバンクは三菱ＵＦＪ銀行とは別の銀行であり、三菱ＵＦＪ銀行は同行の預金支払能力を保証するものではないこと」別銀行であるユニオンバンクが必ず預金の引き出しに応じることを、三菱ＵＦＪ銀行が約束するものではありません。また、同行が応じられなかった預金の引き出しについて、三菱ＵＦＪ銀行が代わりにお支払いすることを約束するものでもありません。

「日本の預金保険制度の対象ではないこと」預金保険制度とは、万が一金融機関が破綻した場合、預金者の預金などを保護するための保険制度です。カリフォルニアアカウント・プログラムで作成いただいたユニオンバンクの口座は、日本の預金保険制度の対象ではありません。

用語解説

1

2

1

2

本人確認資料「共同名義口座をご希望の場合は、共同名義人も本人確認の資料が必要となります。」

1

● 太枠線内は必ずご記入ください。

2

記入例【カリフォルニアアカウント・プログラム専用】

お客さまカードページ2 申込者ご本人分 ページ◆4 共同名義人の方分

•本人確認書類として以下の項目から有効期限内の2つの書類のコピーが必要です。•Ⓐから２種、またはⒶⒷから各１種を選び、ご提出ください。＊1

（氏名・ご住所・生年月日等を確認させていただきます。）

＊1 ❶❸❺❻の書類について、公的機関にて現住所を変更済の場合は、変更後の住所を記載した裏面コピーも必要です。

❷が日本以外のパスポートの場合は❷と❼のクレジットカードの組み合せはできません。＊2 家族カード、法人カード、コーポレートカードを除きます。

満16歳以上20歳未満の方は、親権者等法定代理人との共同名義口座をお申込みください。追加の書類が必要になります。詳しくは、「満16歳以上20歳未満のお客さまへ」をご確認ください。

❻運転経歴証明書／Certificate of Driving History

❼クレジットカード／Credit CardVISA®、American Express®、Mastercard®、DISCOVER®、JCBもしくはダイナースクラブのいずれか＊2

カードナンバーとお名前が確認できるコピーが必要です。

❽健康保険証／Health Insurance Certificateカード型健康保険証の場合で裏面に住所等の記入欄がある場合は、住所を裏面に記入のうえ、裏面のコピーもご提出ください。

Ⓑ

❶日本の運転免許証／Japanese Driver’s License

❷パスポート／Passport顔写真のページと氏名と現住所が書かれた所持人記入欄の両方のコピーが必要です。

❸住民基本台帳カード（写真付き）／Basic Residential Register Card (with photo)

❹個人番号カード／Individual Number Card表面のコピーのみ必要です。通知カードは除きます。

❺在留カードまたは特別永住者証明書／Resident Card･Special Permanent Resident Certificate日本国籍以外の方は必ずご提出ください。

Ⓐ

KYC M

CAG61‒4 カリアカ申込書「記入の手引き」 表2 【8校目】　2019.6.12

1 0 0 0 0 0 5

1 9 6 1 5

1 9 6 1 5

山田 太郎

山田 太郎

ヤ マ ダ 　 　 タ ロ ウ

千代田区丸の内 2-7-1

0 3 ×××× ××××

東京

1 9 7 3 0 8 1 9 45

1 2 3 4 5 6 70 0 1 本店

0 9 0 ××× ××××

2010山田 太郎2019

※訂正例

●ご住所・お名前● 「お名前」については

フリガナも必ずご記入ください。

● 当行へお届出の字体・お 届 出 の ご 住 所 をご記入ください。

●お申込日「お申込日」は必ずご記入ください。

●ご確認事項「ご確認事項」の内容をご確認のうえ、チェック　 ください（記入もれの場合は受付できません）。また、右側枠内にご署名ください。

●記入訂正の注意点●訂正する場合は二重線で抹消し、　ご署名で訂正してください。

●店番・店名・口座番号●通帳表紙をご確認のうえ、店番（3桁）、店名、口座番号（7桁）をご記入ください。「本人用」へはご本人さま、「共同名義人用」へは共同名義人さまの口座情報をご記入ください。

●キャッシュカードの場合は、「0005-001（店番）-1234567（口座番号）」で表示されています。●年齢年齢をご記入ください。満16歳以上20歳未満の方は、別添の「満16歳以上20歳未満のお客さまへ」をご確認ください。親権者等法定代理人との共同名義口座をお申込ください。16歳未満の方はお申込をお受付できません。

「ユニオンバンクは三菱ＵＦＪ銀行とは別の銀行であり、三菱ＵＦＪ銀行は同行の預金支払能力を保証するものではないこと」別銀行であるユニオンバンクが必ず預金の引き出しに応じることを、三菱ＵＦＪ銀行が約束するものではありません。また、同行が応じられなかった預金の引き出しについて、三菱ＵＦＪ銀行が代わりにお支払いすることを約束するものでもありません。

「日本の預金保険制度の対象ではないこと」預金保険制度とは、万が一金融機関が破綻した場合、預金者の預金などを保護するための保険制度です。カリフォルニアアカウント・プログラムで作成いただいたユニオンバンクの口座は、日本の預金保険制度の対象ではありません。

用語解説

1

2

1

2

本人確認資料「共同名義口座をご希望の場合は、共同名義人も本人確認の資料が必要となります。」

1

● 太枠線内は必ずご記入ください。

2

記入例【カリフォルニアアカウント・プログラム専用】

お客さまカードページ2 申込者ご本人分 ページ◆4 共同名義人の方分

•本人確認書類として以下の項目から有効期限内の2つの書類のコピーが必要です。•Ⓐから２種、またはⒶⒷから各１種を選び、ご提出ください。＊1

（氏名・ご住所・生年月日等を確認させていただきます。）

＊1 ❶❸❺❻の書類について、公的機関にて現住所を変更済の場合は、変更後の住所を記載した裏面コピーも必要です。

❷が日本以外のパスポートの場合は❷と❼のクレジットカードの組み合せはできません。＊2 家族カード、法人カード、コーポレートカードを除きます。

満16歳以上20歳未満の方は、親権者等法定代理人との共同名義口座をお申込みください。追加の書類が必要になります。詳しくは、「満16歳以上20歳未満のお客さまへ」をご確認ください。

❻運転経歴証明書／Certificate of Driving History

❼クレジットカード／Credit CardVISA®、American Express®、Mastercard®、DISCOVER®、JCBもしくはダイナースクラブのいずれか＊2

カードナンバーとお名前が確認できるコピーが必要です。

❽健康保険証／Health Insurance Certificateカード型健康保険証の場合で裏面に住所等の記入欄がある場合は、住所を裏面に記入のうえ、裏面のコピーもご提出ください。

Ⓑ

❶日本の運転免許証／Japanese Driver’s License

❷パスポート／Passport顔写真のページと氏名と現住所が書かれた所持人記入欄の両方のコピーが必要です。

❸住民基本台帳カード（写真付き）／Basic Residential Register Card (with photo)

❹個人番号カード／Individual Number Card表面のコピーのみ必要です。通知カードは除きます。

❺在留カードまたは特別永住者証明書／Resident Card･Special Permanent Resident Certificate日本国籍以外の方は必ずご提出ください。

Ⓐ

KYC M

CAG61‒4 カリアカ申込書「記入の手引き」 表2 【8校目】　2019.6.12

山田 太郎ヤ マ ダ 　 　 タ ロ ウ

2010山田 太郎2019

※訂正例

「6ヶ月以上の外貨預金口座の保有経験なし」、「金融業/財務・経理職等への従事（過去含む）により、投資に関する知識を培われたご経験」の両方に「なし」をご選択された場合、裏面のご確認事項の内容をご確認のうえ、必ずご署名ください。

●お取引目的●お取引目的（口座の使い方）を必ず

ご記入のうえ、チェック 　ください。 また、上記で「貯蓄/資産運用」を

選択された場合、「今回の資金の性格」、「保有金融資産額」、「外貨預金口座に関するご経験・知識」すべてを必ずご記入のうえ、チェック 　ください。

●「その他」を選択した場合は、具体的な内容を枠内にご記入ください。

●お勤め先● 「会社役員/団体役員」「会社員/団体職員」「公務員」の方は「お勤め先」の名称・フリガナ・電話番号・所在地・郵便番号をすべてご記入ください。（電話番号・所在地・郵便番号は、現在お勤めの本支店・営業所・事務所等のものをご記入ください。）

「外国政府・中央銀行その他これらに類する機関において重要な地位を占める方」の具体例や、「ご家族」の範囲については、当行ホームページをご確認ください。

●記入訂正の注意点●訂正する場合は二重線で抹消し、　ご署名で訂正してください。

「※本商品は元本欠損リスクがあるため、余裕資金での運用をお勧めしております。」元本欠損リスクとは、当初預け入れた金額よりも、引き出すときの金額が少なくなるおそれがあることです。

1

1

用語解説

●国籍● 国 籍 等をご 記 入・

チェック 　ください。

カリフォルニアアカウント・プログラム申込書

ページ7、8、、、をご提出ください。

単独名義でお申し込みの場合 共同名義でお申し込みの場合

ページ7、8、◆9、、、、◆

をご提出ください。

ご提出いただくページ

次ページ以降はUnion Bank®＊あての申込書類となります。＊ 法人名の邦訳：ユニオンバンク

3

2019 6 15山田 太郎

大手町商事（株）オオ テ マチショウジ（カ）

×× ×××× ××××

100 0004東京　　　　　千代田区大手町 1-1-1

●お名前●フリガナも必ずご記入ください。

●ご職業●ご職業を必ず１つチェック　 くだ

さい。●「 そ の 他 」を 選 択 さ れ た 方 は 、

具体的な事業・業務内容をご記入ください。

●事業内容●「個人事業主/自営業」の方は、主たる

事業内容を１つ選択してください。●「その他」を選択された方は、具体的

な事業・業務内容をご記入ください。

● 太枠線内は必ずご記入ください。

記入例【カリフォルニアアカウント・プログラム専用】

お取引時確認記録表（取引目的等）ページ3 申込者ご本人分 ページ◆5 共同名義人の方分

4

KYC M

CAG61‒4 カリアカ申込書「記入の手引き」 P3 【10校目】　2019.6.12 CAG61‒4 カリアカ申込書「記入の手引き」 P4 【8校目】　2019.6.24

山田 太郎ヤ マ ダ 　 　 タ ロ ウ

2010山田 太郎2019

※訂正例

「6ヶ月以上の外貨預金口座の保有経験なし」、「金融業/財務・経理職等への従事（過去含む）により、投資に関する知識を培われたご経験」の両方に「なし」をご選択された場合、裏面のご確認事項の内容をご確認のうえ、必ずご署名ください。

●お取引目的●お取引目的（口座の使い方）を必ず

ご記入のうえ、チェック 　ください。 また、上記で「貯蓄/資産運用」を

選択された場合、「今回の資金の性格」、「保有金融資産額」、「外貨預金口座に関するご経験・知識」すべてを必ずご記入のうえ、チェック 　ください。

●「その他」を選択した場合は、具体的な内容を枠内にご記入ください。

●お勤め先● 「会社役員/団体役員」「会社員/団体職員」「公務員」の方は「お勤め先」の名称・フリガナ・電話番号・所在地・郵便番号をすべてご記入ください。（電話番号・所在地・郵便番号は、現在お勤めの本支店・営業所・事務所等のものをご記入ください。）

「外国政府・中央銀行その他これらに類する機関において重要な地位を占める方」の具体例や、「ご家族」の範囲については、当行ホームページをご確認ください。

●記入訂正の注意点●訂正する場合は二重線で抹消し、　ご署名で訂正してください。

「※本商品は元本欠損リスクがあるため、余裕資金での運用をお勧めしております。」元本欠損リスクとは、当初預け入れた金額よりも、引き出すときの金額が少なくなるおそれがあることです。

1

1

用語解説

●国籍● 国 籍 等をご 記 入・

チェック 　ください。

カリフォルニアアカウント・プログラム申込書

ページ7、8、、、をご提出ください。

単独名義でお申し込みの場合 共同名義でお申し込みの場合

ページ7、8、◆9、、、、◆

をご提出ください。

ご提出いただくページ

次ページ以降はUnion Bank®＊あての申込書類となります。＊ 法人名の邦訳：ユニオンバンク

3

2019 6 15山田 太郎

大手町商事（株）オオ テ マチショウジ（カ）

×× ×××× ××××

100 0004東京　　　　　千代田区大手町 1-1-1

●お名前●フリガナも必ずご記入ください。

●ご職業●ご職業を必ず１つチェック　 くだ

さい。●「 そ の 他 」を 選 択 さ れ た 方 は 、

具体的な事業・業務内容をご記入ください。

●事業内容●「個人事業主/自営業」の方は、主たる

事業内容を１つ選択してください。●「その他」を選択された方は、具体的

な事業・業務内容をご記入ください。

● 太枠線内は必ずご記入ください。

記入例【カリフォルニアアカウント・プログラム専用】

お取引時確認記録表（取引目的等）ページ3 申込者ご本人分 ページ◆5 共同名義人の方分

4

KYC M

CAG61‒4 カリアカ申込書「記入の手引き」 P3 【10校目】　2019.6.12 CAG61‒4 カリアカ申込書「記入の手引き」 P4 【8校目】　2019.6.24

日 本 日 本1 9 7 30 8 1 9

0 9 0 ×××× ××××0 3 ×××× ××××

0 3 ×××× ××××

部長

t . y a m a d a ＠ o t e m a c h i . c o . j p

T A N A K A

トウキョウト チヨダク マルノウチ 2-7-1

東京 千代田区丸の内 2-7-1

東京

600

1 9 9 60 4

オオ テ マチ ショウジ（カ）

大手町商事（株）

トウキョウト チヨダクオオテマチ 1-1-1

千代田区大手町 1-1-1

（株）東三商事

東京 新宿区

2 0 1 40 1

トウキョウト シンジュククシンジュク 3-30-18

東京 新宿区新宿 3-30-18

100 0005

100 0004

山　田

タ ロ ウヤ マ ダ

太　郎

1 9 9 20 1 1 5長男

ＹＡＭＡＤＡ ＴＡＫＵＹＡ

● ご希望の預金口座の種類とユニオンバンクATMカード

（ATMカード）発行のご希望についてチェック　 ください。カード発 行を依 頼される場合、お客さまはユニオンバンクがATMカードを発注することに同意いただくことになります。

● 受 取 人 名 記 入 欄（ 任 意 記 載 事 項 ）：米国では名義人が死亡した場合に預金を お 支 払 い す る受取人（BENEFICIARY）を預金口座開設時にあらかじめ指定することが一般的です。指 定 す る 場 合 は受取人の名前（ローマ字）、続柄および生年月日をご記入ください。ご記入は任意です。ご本人および共同名義人を受取人に指定する必要はありません。

6. 現 住 所 で の 居 住 開 始時期をご記入ください。また、現住所での居住年数が3年以下の場合は、必ずそれ以前の住所をご記入ください。旧住所の 記 入 に あ たって は正 確 な 記 入をお 願 いします。

8. 日本における勤務先についてご記入ください。

「主婦」を選択した場合は、勤務先の記入は不要です。

2. 生年月日を西暦でご記入ください 。また 、国 籍および出生国をご記入ください。

5. 現住所をご記入ください。

1. お名前を姓・名の順にご記入ください。

3. ご自宅の電話番号、携帯電話番号、電子メールアドレスをご記入ください。

9. 現 在 の お 勤 め 先 で の在籍期間が3年以下の方は、それ以前の直近の お 勤 め 先 名また は学校名とその勤務先の所在都道府県名をご記入ください。

7. 該当する職業を選択して1つだけチェック　 ください。「その他」を選択した場合は、具体的な内容を枠内にご記入ください。

4. 母親の旧姓のみをアルファベットでご記入ください。電話サービス時等に、これにより本人確認をさせていただく場合がございます。

5

●記入訂正の注意点●訂正される場合は二重線で抹消し、イニシャルをご記入のうえ、訂正してください。

※訂正例

01 15 2015

01 15 1992T・Y

●記入訂正の注意点●訂正される場合は二重線で抹消し、イニシャルをご記入のうえ、訂正してください。　※「本人用」へはご本人さま、「共同名義人用」へは共同名義人さまのイニシャルをご記入ください。

※訂正例

01 15 2015

01 15 1992T・Y

記入例 カリフォルニアアカウント・プログラム申込書ページ7 預金口座と死亡時支払い先のご指定について

6

● ご本人および共同名義人の方それぞれについてご記入ください。　　● 太枠線内は必ずご記入ください。● 日本語でご記入ください（母親の旧姓のみアルファベットでご記入ください）。

● 開設する口座の種類をお選びください。

記入例ページ8 申込者ご本人分 ページ◆9 共同名義人の方分

カリフォルニアアカウント・プログラム申込書

日 本 日 本1 9 7 30 8 1 9

0 9 0 ×××× ××××0 3 ×××× ××××

0 3 ×××× ××××

部長

t . y a m a d a ＠ o t e m a c h i . c o . j p

T A N A K A

トウキョウト チヨダク マルノウチ 2-7-1

東京 千代田区丸の内 2-7-1

東京

600

1 9 9 60 4

オオ テ マチ ショウジ（カ）

大手町商事（株）

トウキョウト チヨダクオオテマチ 1-1-1

千代田区大手町 1-1-1

（株）東三商事

東京 新宿区

2 0 1 40 1

トウキョウト シンジュククシンジュク 3-30-18

東京 新宿区新宿 3-30-18

100 0005

100 0004

山　田

タ ロ ウヤ マ ダ

太　郎

1 9 9 20 1 1 5長男

ＹＡＭＡＤＡ ＴＡＫＵＹＡ

● ご希望の預金口座の種類とユニオンバンクATMカード

（ATMカード）発行のご希望についてチェック　 ください。カード発 行を依 頼される場合、お客さまはユニオンバンクがATMカードを発注することに同意いただくことになります。

● 受 取 人 名 記 入 欄（ 任 意 記 載 事 項 ）：米国では名義人が死亡した場合に預金を お 支 払 い す る受取人（BENEFICIARY）を預金口座開設時にあらかじめ指定することが一般的です。指 定 す る 場 合 は受取人の名前（ローマ字）、続柄および生年月日をご記入ください。ご記入は任意です。ご本人および共同名義人を受取人に指定する必要はありません。

6. 現 住 所 で の 居 住 開 始時期をご記入ください。また、現住所での居住年数が3年以下の場合は、必ずそれ以前の住所をご記入ください。旧住所の 記 入 に あ たって は正 確 な 記 入をお 願 いします。

8. 日本における勤務先についてご記入ください。

「主婦」を選択した場合は、勤務先の記入は不要です。

2. 生年月日を西暦でご記入ください 。また 、国 籍および出生国をご記入ください。

5. 現住所をご記入ください。

1. お名前を姓・名の順にご記入ください。

3. ご自宅の電話番号、携帯電話番号、電子メールアドレスをご記入ください。

9. 現 在 の お 勤 め 先 で の在籍期間が3年以下の方は、それ以前の直近の お 勤 め 先 名また は学校名とその勤務先の所在都道府県名をご記入ください。

7. 該当する職業を選択して1つだけチェック　 ください。「その他」を選択した場合は、具体的な内容を枠内にご記入ください。

4. 母親の旧姓のみをアルファベットでご記入ください。電話サービス時等に、これにより本人確認をさせていただく場合がございます。

5

●記入訂正の注意点●訂正される場合は二重線で抹消し、イニシャルをご記入のうえ、訂正してください。

※訂正例

01 15 2015

01 15 1992T・Y

●記入訂正の注意点●訂正される場合は二重線で抹消し、イニシャルをご記入のうえ、訂正してください。　※「本人用」へはご本人さま、「共同名義人用」へは共同名義人さまのイニシャルをご記入ください。

※訂正例

01 15 2015

01 15 1992T・Y

記入例 カリフォルニアアカウント・プログラム申込書ページ7 預金口座と死亡時支払い先のご指定について

6

● ご本人および共同名義人の方それぞれについてご記入ください。　　● 太枠線内は必ずご記入ください。● 日本語でご記入ください（母親の旧姓のみアルファベットでご記入ください）。

● 開設する口座の種類をお選びください。

記入例ページ8 申込者ご本人分 ページ◆9 共同名義人の方分

カリフォルニアアカウント・プログラム申込書

1 90 6 1 51 90 6 1 5

Taro Yamada Hanako Yamada

Taro Yamada Hanako Yamada

ブラジル

山田 太郎 山田 花子

3. 開設口座の日常の利用方法を選択肢から選んでチェック　 ください。利用が多岐にわたる場合は 該 当 す る 取 引すべてを選択してください。また、取引の頻度および取引金 額 に つ い て も選択してください。ご本人、共同名義人の各々のお取引を合算のうえ、お答えください。

2. 開設口座へ初回入金する資金の収入源を選択肢から選んでチェック　 ください。

「その他」を選択した場合は、具体的な内容を枠内にご記入ください。

1. ページ（和文・英文とも）をよくお読みになって、英語と日本語の両方でご署名ください。日本国籍以外の方は英語のご署名のみご登録ください。※署名の訂正は、受付できません。

2. W-8BENフォームページ、ページ◆の「Sign Here」に同じ字体で署名（英語もしくは日本語）をご記入ください（相違している場合は、受付できません）。

3. お名前を名・姓の順にローマ字でご記入ください。4. 署名日を西暦でご記入ください。

1. 口座を開設する目的を選択肢の中から選んでチェック　 ください。「その他」を選択した場合は、具体的な内容を枠内にご記入ください。

7

● Q1～Q3の質問すべてにお答えいただく必要がございます。● ハッキリしない場合も一番近いと思われるものをご選択ください。● 複数の選択肢が当てはまる場合はそのすべてにチェックしてください。

記入例 カリフォルニアアカウント・プログラム申込書ページ その他口座に関するご質問について

8

● 規定をよくお読みになって、ご署名ください。

記入例 カリフォルニアアカウント・プログラム申込書ページ 申込者同意のご署名

●記入訂正の注意点●訂正される場合は二重線で抹消し、イニシャル（大文字）をご記入のうえ、訂正してください。●チェックした項目を消去される場合は、二重線で抹消をお願いします。

※訂正例

T・Y

●署名記入の注意点●お申込者ご本人さま、共同名義人さまそれぞれがご署名ください。署名の訂正はできません。　※この欄にご登録いただく署名が銀行届出署名となります。今後、ユニオンバンクとお取引される際　　（入金・出金・小切手など）には同じ署名・同じ字体（英語もしくは日本語）でご署名ください。　　登録署名と異なるご署名をされた場合は、受付できません。

1 90 6 1 51 90 6 1 5

Taro Yamada Hanako Yamada

Taro Yamada Hanako Yamada

ブラジル

山田 太郎 山田 花子

3. 開設口座の日常の利用方法を選択肢から選んでチェック　 ください。利用が多岐にわたる場合は 該 当 す る 取 引すべてを選択してください。また、取引の頻度および取引金 額 に つ い て も選択してください。ご本人、共同名義人の各々のお取引を合算のうえ、お答えください。

2. 開設口座へ初回入金する資金の収入源を選択肢から選んでチェック　 ください。

「その他」を選択した場合は、具体的な内容を枠内にご記入ください。

1. ページ（和文・英文とも）をよくお読みになって、英語と日本語の両方でご署名ください。日本国籍以外の方は英語のご署名のみご登録ください。※署名の訂正は、受付できません。

2. W-8BENフォームページ、ページ◆の「Sign Here」に同じ字体で署名（英語もしくは日本語）をご記入ください（相違している場合は、受付できません）。

3. お名前を名・姓の順にローマ字でご記入ください。4. 署名日を西暦でご記入ください。

1. 口座を開設する目的を選択肢の中から選んでチェック　 ください。「その他」を選択した場合は、具体的な内容を枠内にご記入ください。

7

● Q1～Q3の質問すべてにお答えいただく必要がございます。● ハッキリしない場合も一番近いと思われるものをご選択ください。● 複数の選択肢が当てはまる場合はそのすべてにチェックしてください。

記入例 カリフォルニアアカウント・プログラム申込書ページ その他口座に関するご質問について

8

● 規定をよくお読みになって、ご署名ください。

記入例 カリフォルニアアカウント・プログラム申込書ページ 申込者同意のご署名

●記入訂正の注意点●訂正される場合は二重線で抹消し、イニシャル（大文字）をご記入のうえ、訂正してください。●チェックした項目を消去される場合は、二重線で抹消をお願いします。

※訂正例

T・Y

●署名記入の注意点●お申込者ご本人さま、共同名義人さまそれぞれがご署名ください。署名の訂正はできません。　※この欄にご登録いただく署名が銀行届出署名となります。今後、ユニオンバンクとお取引される際　　（入金・出金・小切手など）には同じ署名・同じ字体（英語もしくは日本語）でご署名ください。　　登録署名と異なるご署名をされた場合は、受付できません。

04-10-2019

Taro Yamada Japan

2-7-1 Marunouchi

Chiyoda-ku, Tokyo, 100-0005

08-19-1973

self

Japan

Taro YamadaTaro YamadaTaro Yamada

「申込者ご本人分」、｢共同名義人の方分」共通の記入見本です。

4

31

75

109

2

6

1112

1314

8

Name of individual who is the beneficial ownerお名前を名・姓の順にローマ字でご記入ください。

Country of citizenship国籍を英語でご記入ください。日本国籍の場合は

「Japan」とご記入ください。国籍が記入されていない場合、当フォームは受付できません。Permanent residence address(street,apt.or suite no.,or rural route).Do not use a P.O.box or in-care-of address.所得税を申告されている国における現住所を英語でご記入ください。

Mailing address(if different from above)郵送先住所が上記　の現住所と異なる場合のみご記入ください。郵送先住所が米国の場合、追加書類をご提出いただく必要があります。

U.S. taxpayer identification number(SSN or ITIN),if required(see instructions)米国のソーシャルセキュリティー番号、もしくは米国の納税者番号をお持ちの場合はご記入ください。

Foreign tax identifying number(see instructions)米国以外の国の納税者番号（日本居住の方は個人番号

（マイナンバー））をご記入ください。お持ちでない場合はその理由を英語でご記入ください。

Reference number(s)(see instructions)ユニオンバンクに既に口座をお持ちの場合、その口座番号をご記入ください。

Date of birth(MM-DD-YYYY)(see instructions)生年月日を「月・日・西暦年」の順にご記入ください

（例:1973年8月19日の場合 ⇒ 08-19-1973）。

記入不要

記入不要

Sign HereSignature of beneficial owner(or individual authorized to sign for beneficial owner)ページの署名と同じ字体で署名をご記入ください

（相違している場合は、受付できません）。

Print name of signerお名前を名・姓の順にローマ字でご記入ください。

Date(MM-DD-YYYY)署名日は「月・日・西暦年」の順にご記入ください

（例:2019年4月10日の場合 ⇒ 04-10-2019）。

Capacity in which acting(if form is not signed by beneficial owner)上記　 「Name of individual who is the beneficial owner」のご本人が本フォームに署名される場合は、記入不要です。

9

記入例ページ 申込者ご本人分 ページ◆ 共同名義人の方分

カリフォルニアアカウント・プログラム申込書 「W-8BENフォーム」について

○本フォームは、米国内国歳入庁（IRS）の制定フォームで、米国居住者でないことを申告するためのものです。

○米国の税法上、原則として米国市民、米国グリーンカード保持者ではない日本の居住者の場合、この開設預金口座のお受取利息について、口座の開設までに

「W-8BENフォーム」（預金口座開設申込書に組み込まれています）に必要事項をご記入のうえ、三菱ＵＦＪ銀行経由ユニオンバンクへご提出いただくことにより、源泉税が免除されます。※源泉税が免除されるには、米国内国歳入庁の要請により、必要

事項が全て正しく記載されたフォームをご提出いただく必要がございます。したがって、ご提出いただいたフォームに誤り・洩れ等があった場合には、源泉税の対象となる場合があり得ますのでご了承ください。

○この申告については、米国内国歳入庁のルールにより、３年ごとに行っていただく必要があります。更新期に近づいたところで、お客さまに、ユニオンバンクより

「W-8BENフォーム」再提出のご案内をいたしますので、それにしたがってお手続きください。

（お客さまへご案内をさせていただくためにも、現住所・郵送先を正しくご記入ください。）

○赴任等で米国に居住されることになり、米国納税者番号を取得された場合には、米国納税者番号を申告するための「W-9フォーム」をご提出いただく必要がございますので、ユニオンバンク・ジャパニーズ・カスタマーサービスユニットまでご連絡ください。

記入内容のご説明

本フォームをご提出いただく理由記入見本に記載されている番号別のご説明となります。

10

● ご本人および共同名義人の方それぞれご記入ください （お一人につき一枚ずつ必要となります）。● 本用紙は英語でご記入ください。● 「3.現住所」や「4.郵送先住所」が米国住所の場合、W-9フォームのご提出が必要となる場合があります。

●記入訂正の注意点●訂正される場合は二重線で抹消し、イニシャルをご記入のうえ、訂正してください。　※「本人用」へはご本人さま、「共同名義人用」へは共同名義人さまのイニシャルをご記入ください。

※訂正例

01 15 2015

01 15 1992T・Y

1

2

3

4

5

6

7

8

91011

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13

14

1

3

CA-005（10/13）MUFG Bank, Ltd. is not a member FDIC and its products and services ARE NOT insured by the FDIC or by any other federal government agency. ©2019 MUFG Union Bank, N.A. All rights reserved. Member FDIC. Union Bank is a registered trademark and brand name of MUFG Union Bank, N.A.

KYC M

CAG61‒4 カリアカ申込書「記入の手引き」 P9 【9校目】　2019.6.12 CAG61‒4 カリアカ申込書「記入の手引き」 表3 【8校目】　2019.1.8

04-10-2019

Taro Yamada Japan

2-7-1 Marunouchi

Chiyoda-ku, Tokyo, 100-0005

08-19-1973

self

Japan

Taro YamadaTaro YamadaTaro Yamada

「申込者ご本人分」、｢共同名義人の方分」共通の記入見本です。

4

31

75

109

2

6

1112

1314

8

Name of individual who is the beneficial ownerお名前を名・姓の順にローマ字でご記入ください。

Country of citizenship国籍を英語でご記入ください。日本国籍の場合は

「Japan」とご記入ください。国籍が記入されていない場合、当フォームは受付できません。Permanent residence address(street,apt.or suite no.,or rural route).Do not use a P.O.box or in-care-of address.所得税を申告されている国における現住所を英語でご記入ください。

Mailing address(if different from above)郵送先住所が上記　の現住所と異なる場合のみご記入ください。郵送先住所が米国の場合、追加書類をご提出いただく必要があります。

U.S. taxpayer identification number(SSN or ITIN),if required(see instructions)米国のソーシャルセキュリティー番号、もしくは米国の納税者番号をお持ちの場合はご記入ください。

Foreign tax identifying number(see instructions)米国以外の国の納税者番号（日本居住の方は個人番号

（マイナンバー））をご記入ください。お持ちでない場合はその理由を英語でご記入ください。

Reference number(s)(see instructions)ユニオンバンクに既に口座をお持ちの場合、その口座番号をご記入ください。

Date of birth(MM-DD-YYYY)(see instructions)生年月日を「月・日・西暦年」の順にご記入ください

（例:1973年8月19日の場合 ⇒ 08-19-1973）。

記入不要

記入不要

Sign HereSignature of beneficial owner(or individual authorized to sign for beneficial owner)ページの署名と同じ字体で署名をご記入ください

（相違している場合は、受付できません）。

Print name of signerお名前を名・姓の順にローマ字でご記入ください。

Date(MM-DD-YYYY)署名日は「月・日・西暦年」の順にご記入ください

（例:2019年4月10日の場合 ⇒ 04-10-2019）。

Capacity in which acting(if form is not signed by beneficial owner)上記　 「Name of individual who is the beneficial owner」のご本人が本フォームに署名される場合は、記入不要です。

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記入例ページ 申込者ご本人分 ページ◆ 共同名義人の方分

カリフォルニアアカウント・プログラム申込書 「W-8BENフォーム」について

○本フォームは、米国内国歳入庁（IRS）の制定フォームで、米国居住者でないことを申告するためのものです。

○米国の税法上、原則として米国市民、米国グリーンカード保持者ではない日本の居住者の場合、この開設預金口座のお受取利息について、口座の開設までに

「W-8BENフォーム」（預金口座開設申込書に組み込まれています）に必要事項をご記入のうえ、三菱ＵＦＪ銀行経由ユニオンバンクへご提出いただくことにより、源泉税が免除されます。※源泉税が免除されるには、米国内国歳入庁の要請により、必要

事項が全て正しく記載されたフォームをご提出いただく必要がございます。したがって、ご提出いただいたフォームに誤り・洩れ等があった場合には、源泉税の対象となる場合があり得ますのでご了承ください。

○この申告については、米国内国歳入庁のルールにより、３年ごとに行っていただく必要があります。更新期に近づいたところで、お客さまに、ユニオンバンクより

「W-8BENフォーム」再提出のご案内をいたしますので、それにしたがってお手続きください。

（お客さまへご案内をさせていただくためにも、現住所・郵送先を正しくご記入ください。）

○赴任等で米国に居住されることになり、米国納税者番号を取得された場合には、米国納税者番号を申告するための「W-9フォーム」をご提出いただく必要がございますので、ユニオンバンク・ジャパニーズ・カスタマーサービスユニットまでご連絡ください。

記入内容のご説明

本フォームをご提出いただく理由記入見本に記載されている番号別のご説明となります。

10

● ご本人および共同名義人の方それぞれご記入ください （お一人につき一枚ずつ必要となります）。● 本用紙は英語でご記入ください。● 「3.現住所」や「4.郵送先住所」が米国住所の場合、W-9フォームのご提出が必要となる場合があります。

●記入訂正の注意点●訂正される場合は二重線で抹消し、イニシャルをご記入のうえ、訂正してください。　※「本人用」へはご本人さま、「共同名義人用」へは共同名義人さまのイニシャルをご記入ください。

※訂正例

01 15 2015

01 15 1992T・Y

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CA-005（10/13）MUFG Bank, Ltd. is not a member FDIC and its products and services ARE NOT insured by the FDIC or by any other federal government agency. ©2019 MUFG Union Bank, N.A. All rights reserved. Member FDIC. Union Bank is a registered trademark and brand name of MUFG Union Bank, N.A.

KYC M

CAG61‒4 カリアカ申込書「記入の手引き」 P9 【9校目】　2019.6.12 CAG61‒4 カリアカ申込書「記入の手引き」 表3 【8校目】　2019.1.8